La valeur pour la santé de l’échange rénal et du don altruiste Ⅱ
Nov 10, 2023
Simulation du KEP néerlandais
Le premier cycle d'appariement du KEP néerlandais a été organisé début 2004. Les paramètres factuels de la simulation impliquent les données de l'ensemble des 698 couples inscrits jusqu'au 31 décembre 2016 et des 109 donneurs altruistes pris en compte dans le KEP pour la période 2003 à 2011 qui ont donné leur consentement à l'utilisation de leurs données. Au total, 399 donneurs altruistes se sont enregistrés aux Pays-Bas entre 2004 et 2016. Les données anonymisées ont été obtenues auprès de la Dutch Transplant Foundation (NTS) avec l'approbation du comité de recherche du NTS et les données des rapports annuels du NTS de 2004 à 2017. Détails sur l'obtention les probabilités de transition fondées sur des preuves et les QALY par État pour le KEP néerlandais sont présentés à l'annexe 2 des documents supplémentaires disponibles sur https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07.012. Le KEP néerlandais organise des matchs tous les 3 mois. La politique d'allocation du KEP néerlandais est basée sur une hiérarchie de priorités35,36 : (1) plusieurs greffes, (2) un certain nombre de greffes de groupe sanguin identique, (3) probabilités d'appariement des patients appariés (classement inversé), (4) la longueur de cycle et de chaîne la plus longue (classement inverse), (5) la plus petite répartition par cycle et chaîne sur les centres de transplantation, et (6) le temps d'attente le plus long, et il sélectionne l'allocation de classement la plus élevée. Voir l'annexe 2 dans les documents supplémentaires disponibles sur https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 et les études de Glorie Kristiaan et al36,37 pour la modélisation et les travaux connexes antérieurs.
Les correspondances proposées peuvent ne pas aboutir à la transplantation parce qu'un test final de compatibilité croisée entre le donneur et le receveur prévu est positif, en raison d'un échec de désensibilisation ou en raison du retrait du patient ou du donneur pour des raisons médicales, psychologiques ou autres. L'annexe 3 des documents supplémentaires disponibles sur https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 décrit la modélisation des probabilités d'échec de correspondance incluses dans le modèle de simulation. En cas d'échec de la correspondance, le modèle de simulation réexécute la politique d'allocation avec les informations de compatibilité mises à jour (en suivant les procédures standard du KEP néerlandais). Ce processus est répété jusqu'à ce qu'une correspondance réalisable soit trouvée.
Les 30 instances problématiques sont créées pour la période d'octobre 2003 à décembre 2016 à partir des données fournies en échantillonnant des patients donneurs avec remplacement parmi la population de 698 paires. Pour chaque paire échantillonnée, une date d'arrivée est tracée uniformément sur la période de simulation, correspondant à un processus d'arrivée de Poisson. Pour les simulations avec altruistes, les simulations de Monte Carlo échantillonnent uniformément 399 arrivées de donneurs altruistes à partir des données disponibles sur les donneurs altruistes avec remplacement, correspondant là encore à un processus d'arrivée de Poisson.
Étant donné que le nombre de patients des groupes sanguins B et surtout AB a été limité dans le KEP néerlandais, la probabilité de transition (fondée sur des preuves) du stade IRT aux stades LTX et DTx, telle qu'estimée à partir des données historiques, peut être inexacte. L'annexe 2 des documents supplémentaires disponibles sur https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012 présente des probabilités de transition alternatives dérivées d'un ensemble de données plus générales, et l'annexe 4 des documents supplémentaires disponibles sur https : //doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 présente les résultats de simulation pour ces probabilités de transition alternatives. Les résultats ci-dessous sont pour le cas directement basés sur les données historiques du KEP néerlandais. L'analyse considère deux ensembles de QALY et de taux d'actualisation fondés sur des données probantes, appelés scénarios « optimiste » et « pessimiste » (voir l'annexe 2 dans les documents supplémentaires disponibles sur https://doi.org/10.1016/j.jval. 2 021.07.012). Enfin, nous avons mené des analyses dans lesquelles les valeurs des paramètres pour les changements annuels des taux de survie des greffons et des patients ne sont pas basées sur des preuves tirées directement du KEP néerlandais, mais sont plutôt basées sur des moyennes européennes sur une période qui se chevauche, comme indiqué à l'annexe 4. dans
Documents supplémentaires disponibles sur https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012, section 4.4 et suivantes. Ensemble, ces analyses abordent la sensibilité à l’utilisation de preuves alternatives provenant de sources alternatives pertinentes, comme envisagé dans la discussion.
Efficacité des résultats
La première question de recherche concernant l'efficacité du KEP trouve sa réponse en résolvant (rétrospectivement) PQALY (voir l'annexe 1 dans les documents supplémentaires disponibles sur https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012) à l'optimalité et en comparant l'état de santé total résultant. (colonne « QALY avec KEP parfait » dans le tableau 1) avec le total obtenu pour la même population de patients sans correspondance (colonne « QALY sans KEP »). Les résultats pour le KEP parfait sont en gras lorsque la différence moyenne avec les résultats obtenus sans KEP sur 30 simulations est significativement différente de (au-dessus) de zéro et soulignés lorsque le résultat du test de signe 2- est significatif. La dernière ligne montre que le nombre moyen de paires appariées est égal à 436,57 des 698 paires inscrites en maximisant parfaitement les QALY réduits. Sur l'ensemble de la population de patients inscrits, le QALY actualisé par patient augmente de 4,41, passant de 6,45 à 10.86, soit une augmentation de près de 70 %. L'augmentation absolue est particulièrement importante pour les tranches d'âge de 45 à 64 ans et de 65 à 74 ans, pour les groupes sanguins A, B et AB ainsi que pour les patients peu sensibilisés (PRA 0-10). Les patients du groupe sanguin O en bénéficient moins, probablement parce qu'il y a relativement moins de donneurs compatibles (type O) (voir l'annexe 3 dans les documents supplémentaires disponibles sur https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07. .012). L'augmentation relative est la plus importante pour les groupes d'âge 65-74 et 751, bien que pour ce dernier seul le test des signes soit significatif. Étant donné que les QALY réduits pour les receveurs qui restent sans correspondance dans le KEP parfait sont plus élevés que sans KEP, le KEP parfait donne la priorité aux patients qui autrement auraient des QALY réduits restants inférieurs à la moyenne. Bien qu’il existe des différences, ces observations générales restent valables pour les probabilités de transition alternatives et les QALYS et taux d’actualisation pessimistes (annexe 4 dans les documents supplémentaires disponibles sur https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).
Analyse comparative de l'efficacité des politiques
Les résultats des simulations visant à répondre à la deuxième question de recherche sont présentés dans le tableau 2. La signification est à nouveau indiquée en caractères gras et soulignés. La deuxième colonne présente les résultats de la politique d'allocation communément rapportée à MaxTx. La troisième colonne affiche la différence avec les performances obtenues en maximisant parfaitement la valeur totale de la santé. MaxTx fournit environ 81 % du nombre de greffes du KEP parfait et plus de 83 % de la valeur totale de la santé, comblant ainsi environ 58 % de l'écart entre un KEP parfait et l'absence de KEP. La différence avec la politique parfaite n'est pas significativement différente de zéro pour les petites populations de patients âgés de 751- ans ou pour la population désormais différente et plus grande de patients non appariés.
Les résultats de la politique d'allocation néerlandaise actuellement pratiquée (néerlandais) par rapport à MaxTx sont présentés dans la quatrième colonne. Les différences sont pour la plupart faibles et non significatives, comme on pouvait s’y attendre car la priorité est de maximiser le nombre de correspondances. Fait intéressant, sur la période de simulation, le test de signe indique qu'il correspond à plus de patients que MaxTx.
La cinquième colonne présente les résultats comparatifs de la politique d'allocation qui maximise les QALY actualisées (MaxQaly). MaxQaly offre une augmentation significative de 0,19 QALY réduits pour l'ensemble de la population et atteint 85 % de la valeur de santé totale d'un KEP parfait. Il est intéressant de noter que le test de signe suggère désormais qu’il pourrait correspondre à moins de patients que MaxTx. Il améliore considérablement la valeur sanitaire des patients d'âge moyen, des patients peu sensibilisés, des patients de type O et des patients non compatibles. Ces résultats sont très similaires pour les scénarios avec d'autres probabilités de transition et des QALYS et taux d'actualisation pessimistes (annexe 4 dans les documents supplémentaires disponibles sur https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).
La valeur supplémentaire pour la santé du don altruiste
Les résultats des simulations pour répondre à la troisième question de recherche sont présentés dans le tableau 3. Avec les altruistes, la politique de transplantation maximale reproduit l'efficacité du KEP parfait sans altruistes. Les altruistes génèrent une augmentation d'efficacité de 0,73 QALY. Là encore, la politique néerlandaise obtient des résultats très comparables. La politique MaxQaly augmente les QALY réduits de 0,54 par rapport à MaxTx. Les bénéfices sont particulièrement importants pour la tranche d'âge de 45 à 64 ans, pour les patients de type O, pour les patients peu sensibilisés et pour les patients non compatibles.
Discussion et conclusion
La transplantation rénale est souvent présentée comme un moyen de sauver des vies, et les politiques d'allocation dans les KEP ont donc mis l'accent sur la maximisation du nombre de transplantations. Cela s’applique également à des pays comme le Royaume-Uni et les Pays-Bas, où le rapport coût-efficacité et, en particulier, les QALY réduits jouent un rôle formel important dans l’allocation des ressources de santé. À notre connaissance, cette étude est la première à proposer des politiques d’allocation optimisant les QALY actualisés et à évaluer les KEP et les politiques d’allocation sur la base des QALY actualisés. À cette fin, il présente une étude de cas rétrospective sur le KEP néerlandais et analyse son efficacité et l’efficience des politiques d’allocation. De plus, il aborde explicitement les effets de l’inscription de donateurs altruistes dans le KEP.
Même sans don altruiste, l’efficacité du KEP néerlandais est substantielle et significative. Dans l'attente, une politique clairvoyante et parfaite ajoute plus de 4 années de vie en bonne santé aux patients inscrits, augmentant les QALY réduits de 6,45 à 10.86. La politique simple consistant à maximiser le nombre de greffes dans chaque série de correspondances atteint 58 % de cette augmentation d'efficacité, comme c'est également le cas pour la politique néerlandaise actuelle. Il convient de noter que la politique néerlandaise actuelle cible également explicitement les mesures de performance, qui ne sont pas prises en compte dans notre étude.20
Une politique qui maximise les QALY actualisés réduit 63 % de l'écart entre un KEP parfait et l'absence de KEP, en ajoutant un 0,19 QALY actualisés attendus par rapport à la pratique actuelle ou en maximisant le nombre de transplantations. La politique ajoute 0,33 QALY réduits attendus à l’espérance de vie des patients qui restent inégalés. Cela entraîne également des améliorations significatives et substantielles pour les patients de type O, réduisant les disparités pour cette sous-population sans affecter négativement les résultats pour aucun des autres groupes sanguins. Étant donné que les différences dans le nombre de transplantations entre les politiques sont inférieures à une transplantation par an, on peut s'attendre à ce que les différences de coûts soient négligeables.
En recrutant les altruistes disponibles, le KEP néerlandais produirait la même amélioration de la valeur de la santé avec la politique actuelle ou une politique maximisant le nombre de greffes que celle obtenue par le KEP parfait sans altruistes. Nous pensons que ces améliorations peuvent être obtenues sans affecter négativement les résultats du don altruiste en dehors du KEP, étant donné que les donneurs de patients recevant une greffe d'un donneur altruiste peuvent désormais à leur tour faire un don à des patients en dehors du KEP (par exemple, sur la liste d'attente des donneurs décédés). ). Rappelant que les coûts après un don (vivant) sont les plus bas, en particulier par rapport à ceux de la dialyse9, nos résultats fournissent la preuve d'augmentations substantielles et équitables du rapport coût-efficacité pouvant être obtenues en inscrivant tous les donneurs altruistes au KEP national néerlandais.
Tout en étant prudent de généraliser les résultats du KEP néerlandais à d'autres pays, cette étude de cas rétrospective indique que les KEP qui incluent des altruistes peuvent améliorer considérablement l'espérance de vie en bonne santé pour la population mondiale croissante de millions de patients atteints d'IRT. Les résultats confirment l’urgence de développer et de faire progresser les KEP et les politiques d’allocation efficaces. En outre, ils soulèvent la question de savoir si les préoccupations juridiques et politiques restrictives l’emportent à juste titre sur les améliorations en termes de coûts, de santé et de vie pour les individus et les populations. Les résultats relativement médiocres pour les patients de type O constituent une préoccupation et un domaine de recherche plus approfondi. Une telle recherche doit prendre en compte le contexte plus large de la transplantation capturé dans le modèle de Markov, car il existe des différences dans la probabilité de recevoir une greffe en dehors du KEP. Plus généralement, la recherche sur les disparités semble être un domaine important pour des recherches plus approfondies, car les différences de valeur pour la santé obtenues pour des patients de différents groupes sanguins, âges et niveaux de sensibilisation soulèvent de nouvelles questions sur l'équité de l'allocation. Par exemple, les patients dont la valeur de santé attendue augmente, comme les patients plus âgés, devraient-ils être considérés comme moins précieux pour être jumelés ? Quelles sont les exigences de justice et d’équité qui doivent être mises en place pour optimiser la valeur de la santé plutôt que le nombre de greffes ?
Les résultats de l'analyse de sensibilité pour différents paramètres du modèle fournis à l'annexe 4 dans les documents supplémentaires disponibles sur https:// doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 confirment que le les résultats de l’étude sont assez solides pour le KEP néerlandais. Les QALY obtenus peuvent varier en termes absolus (d'une diminution de 0,7 à une augmentation de 0,25). Néanmoins, les différences d’efficacité entre les différentes politiques sont très comparables. Cette robustesse renforce la validité des conclusions ci-dessus pour le contexte néerlandais.
Une première limite de notre étude est que les KEP suivent différentes législations et réglementations dans différents pays, ce qui appelle à la prudence lors de la généralisation des résultats spécifiques de l'étude de cas néerlandaise, d'autant plus que la base de données factuelles du modèle Markov repose en grande partie sur les données néerlandaises rétrospectives disponibles. . Par conséquent, bien que nous ayons présenté plusieurs formes de base d’analyse de sensibilité unidirectionnelle, les études qui prennent en compte les valeurs futures pertinentes des paramètres et élaborent davantage la dépendance temporelle des paramètres, par exemple en ce qui concerne la probabilité de recevoir un DTx, constituent une direction importante pour faire avancer cette recherche. . De même, les données anonymisées nous ont obligés à considérer chaque personne inscrite comme représentant un nouveau patient et, par conséquent, nous n'avons pas pris en compte la récurrence des greffes par le même patient (qui pourrait être de plus en plus sensibilisé). La prudence est également justifiée lors du calcul et de l’actualisation des valeurs sanitaires dans le futur, même lorsque les fonctions de risque sont fondées sur des preuves. Nous espérons que ces limites seront considérées comme des encouragements à poursuivre la recherche plutôt que comme des obstacles à l'amélioration de la rentabilité (coût)-efficacité des KEP.
LES RÉFÉRENCES
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