Les anciennes et les nouvelles méthodes de maladie rénale
Mar 04, 2022
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Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, et Ali J. Olyaei, PharmD
Maladie rénale chroniqueest un problème mondial. Évaluation précise defonction rénaleest important pour définir les stades de la maladie rénale et aider au dosage des médicaments. Le débit de filtration glomérulaire (GFR) est un bon indice de la santé du rein. Bien que le DFG mesuré à l'aide d'une substance exogène soit le plus précis, il est difficile à obtenir en raison du coût et des ressources. Des équations calculant la clairance de la créatinine et le DFG estimé comme mesure de la fonction rénale ont été développées en utilisant la créatinine sérique comme marqueur de la fonction rénale. Il a été démontré que les équations Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal Disease et Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration présentent des différences statistiquement significatives dans l'estimation du DFG dans diverses populations. Les ajustements de dosage de médicament basés sur les diverses équations peuvent différer. Cependant, sans données sur les résultats cliniques, il reste à déterminer si ces différences sont cliniquement significatives.
Mots clés Maladie rénale chronique;pharmacocinétique; drogues; dosage
L'insuffisance rénale chronique (IRC) est un problème de santé mondial. Aux États-Unis seulement, environ 26 millions de personnes sont touchées. On estime que jusqu'à 13 % de la population américaine a des facultés affaibliesfonction rénale, dont beaucoup ne sont pas diagnostiqués.1 En 2007, plus de 35 milliards de dollars ont été dépensés pour le programme américain Medicare d'insuffisance rénale terminale (ESRD). Une quantité disproportionnée de dollars en soins de santé est dépensée pour les personnes atteintes d'IRT. La prévalence de l'IRC et ses conséquences ont conduit à une sensibilisation accrue et à l'importance accordée au diagnostic précoce pour prévenir la progression vers l'IRT.2
De nombreux facteurs de risque peuvent conduire au développement de l'IRC, tels que l'hypertension, le diabète sucré, le tabagisme, l'hyperlipidémie et l'obésité.3,4 Les patients à haut risque de développer une IRC peuvent être identifiés tôt, et des modifications potentielles du traitement peuvent prévenir l'aggravation de l'IRC.fonction rénaleet la progression vers la maladie.Maladie du reinla progression est associée à une morbidité et une mortalité importantes.57 Les patients atteints de maladie rénale souffrent souvent d'anémie, de malnutrition, de maladies osseuses, de neuropathie, de déséquilibres calciques et phosphoreux et de maladies cardiovasculaires. La prise en charge des maladies associées à l'IRC peut améliorer les résultats. Par exemple, un meilleur contrôle de l'hypertension dans les cas d'IRC a entraîné une diminution de 15 à 40 % des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde et de l'insuffisance cardiaque. Cependant, les maladies cardiovasculaires restent la principale cause de décès dans l'IRT. La stratification des patients dans les catégories à haut risque peut offrir des avantages pour les résultats à long terme.8
La National Kidney Foundation définit l'IRC comme la présence delésions rénalesdepuis une durée supérieure ou égale à 3 mois, définie par des anomalies structurelles ou fonctionnelles, quel que soit le débit de filtration glomérulaire (DFG) diminué,9 ou alternativement, un DFG inférieur ou égal à 60 mL/min/1,73m2 pendant supérieur ou égal à 3 mois avec ou sanslésions rénales. Une fois l'IRC diagnostiquée, la stadification ultérieure dépend defonction rénaletel que défini par GFR. Une estimation précise du DFG peut être essentielle pour l'évaluation et le traitement des patients atteints d'IRC. Les individus sont classés en 5 stades de maladie rénale (tableau I). À mesure que le stade augmente, il est associé à un DFG inférieur et à une détérioration de la fonction rénale. Généralement, l'IRC peut être une maladie silencieuse. Les signes et les symptômes de la maladie rénale ne se manifestent souvent qu'au stade 3. Le diagnostic des personnes aux premiers stades de l'IRC peut identifier les patients chez qui la progression vers l'IRT peut être ralentie ou arrêtée. Bien qu'il s'agisse d'une échelle continue, les étapes sont utilisées pour aider à la classification des personnes atteintes d'IRC et à la détermination des modalités de traitement telles que le besoin potentiel d'hémodialyse ou de transplantation.10
Le DFG est un bon indice de la santé du rein. Le DFG est bien corrélé avec les caractéristiques anatomiques, fonctionnelles et pathologiques defonction rénale. Par conséquent, il est important d'estimer le DFG avec précision avec un niveau élevé de précision et de biais. L'étalon-or pour l'évaluation defonction rénaleest un DFG mesuré à l'aide d'une substance exogène comme marqueur de filtration (inuline, iohexol et I125 iothalamate). L'inuline fournit un marqueur pour le DFG mesuré car elle est filtrée par le glomérule et n'est pas sécrétée, réabsorbée ou métabolisée par le rein.11Cependant, le DFG mesuré à l'aide d'une substance exogène est coûteux et n'est pas disponible pour la surveillance de routine. La créatinine sérique a été utilisée comme méthode principale pour déterminer le DFG estimé. La créatinine est une substance endogène filtrée à travers le glomérule et subit une sécrétion tubulaire supplémentaire d'environ 10 à 20 %. Pour les patients dont la fonction rénale est normale, la clairance de la créatinine surestime le DFG de moins de 10 % à 30 % . Cependant, chez les patients atteints d'insuffisance rénale avancée, l'ampleur de la surestimation peut augmenter jusqu'à 30 %. La National Kidney Foundation recommande d'estimer le DFG à l'aide d'équations développées à l'aide de la créatinine sérique. Le développement d'équations pour prédire et estimer le DFG a été essentiel pour identifier les personnes atteintes d'insuffisance rénale. La plupart des études pharmacocinétiques cliniques, des ajustements posologiques et des recommandations reposent sur l'utilisation de la clairance de la créatinine. Dans ces études, un petit nombre de patients présentant une fonction rénale réduite, avec ou sans la maladie, ont été recrutés. Les informations résultant de ces études ne peuvent pas être directement extrapolées à l'ajustement posologique à l'aide du DFG estimé. La corrélation entre le DFG estimé et la ClCr pour le dosage des médicaments n'a pas été validée pour la plupart des médicaments chez les patients atteints d'IRC.
Fonction cistanche-rein
Il est important d'estimer avec précisionfonction rénalepour améliorer le dosage des médicaments dans l'IRC. Une posologie inappropriée du médicament peut nuire aux soins du patient. Les patients atteints d'IRC sont à risque de surexposition, de sous-traitement et de nombreuses interactions médicamenteuses et pathologiques. Il existe plusieurs variables qui affectent la pharmacocinétique des médicaments et doivent être prises en considération lorsque les médicaments sont ajustés pour l'IRC. La pharmacocinétique est l'étude mathématique de l'action des médicaments dans l'organisme.12L'IRC affecte tous les aspects de la pharmacocinétique des médicaments (tableau II). Il existe très peu de recherches sur différents aspects de la pharmacocinétique chez les personnes atteintes d'IRC. L'insuffisance rénale aiguë ou chronique altère significativement les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments les plus couramment utilisés. Les reins jouent un rôle important dans l'excrétion des médicaments actifs et de leurs métabolites pharmacologiquement actifs. Cependant, la plupart des études mettent l'accent uniquement sur la partie d'élimination rénale de la pharmacocinétique sans trop s'intéresser à l'absorption des médicaments, à la liaison aux protéines, à la distribution volumique ou au métabolisme des médicaments.13
Plusieurs équations ont été créées pour la classification et l'évaluation desfonction rénale. Les équations aident à prédire le DFG estimé en utilisant à la fois la créatinine sérique et d'autres caractéristiques individuelles. Évaluation adéquate defonction rénalejoue un rôle important dans le dosage des médicaments et le traitement des états pathologiques concomitants. Un dosage inapproprié des médicaments en fonction de la fonction rénale peut avoir des effets néfastes sur les résultats pour les patients.
CRÉATININE SÉRUM
La créatinine est un produit du métabolisme du muscle.14Par conséquent, l'excrétion de créatinine reste assez constante en l'absence d'autres facteurs tels qu'une lésion rénale aiguë, des changements de régime alimentaire et la présence de médicaments affectant l'excrétion de créatinine. Pour la mesure du DFG, la créatinine sérique est la principale méthode d'évaluation defonction rénale.L'utilisation d'équations DFG estimées basées sur la créatinine sérique est recommandée par la National Kidney Foundation. Comme ci-dessus, la créatinine est filtrée à travers le glomérule et ne subit en moyenne qu'une sécrétion tubulaire minimale. Cela permet à la créatinine sérique d'être le biomarqueur le plus précis et le plus facilement disponible pour l'estimation du DFG lorsque l'individu a un état stable.fonction rénale.L'enquête nationale sur la santé et la nutrition a révélé que la créatinine sérique augmentait avec l'âge, quel que soit le sexe ou la race.15
La mesure de la créatinine sérique est la valeur de laboratoire la plus pratique pour estimer le DFG ; cependant, la créatinine n'a pas les caractéristiques du marqueur idéal defonction rénale.Étant donné que la créatinine est dérivée de la dégradation musculaire de la créatine, elle peut être largement affectée par le régime alimentaire, l'âge, le sexe et les différences de race dans la masse corporelle.16Il a été démontré que les estimations moyennes basées sur la créatinine sérique chez les Américains d'origine mexicaine sont plus faibles et chez les Noirs non hispaniques plus élevées par rapport à la population générale des États-Unis.17De plus, l'âge peut affecter les valeurs de créatinine sérique en raison de la présence d'une masse corporelle inférieure et d'une éventuelle malnutrition chez les personnes âgées. La diminution de la masse musculaire chez les personnes âgées et les patients dénutris a un effet profond sur la créatinine sérique. Les valeurs seront probablement faussement basses par rapport à la filtration glomérulaire réelle. L'effet du régime alimentaire sur les valeurs de créatinine sérique peut également créer une mauvaise interprétation du DFG. Par exemple, les personnes qui suivent un régime principalement végétarien peuvent avoir des valeurs de créatinine sérique plus faibles. Ces effets extrinsèques sur la mesure de la créatinine sérique peuvent altérer l'évaluation de la fonction rénale. La cimétidine et le triméthoprime inhibent la sécrétion tubulaire de créatinine et peuvent provoquer des augmentations transitoires de la créatinine sérique sans affecter le DFG réel.18L'augmentation de la créatinine sérique entraînera un DFG estimé erroné. Enfin, certains médicaments tels que la cimétidine et le triméthoprime conduisent à un DFG estimé inexact basé sur une augmentation de la créatinine sérique.
Cistanche-maladie rénale
La valeur de la créatinine sérique peut également ne pas refléter la présence ou la résolution d'une lésion rénale aiguë. Lorsqu'une atteinte aiguë du rein se produit, la créatinine sérique ne reflète pas adéquatement le changement du DFG, car elle n'a pas eu le temps de s'accumuler dans le corps. Alternativement, lorsque la résolution d'unlésion rénalese produit, les valeurs de créatinine sérique sont en retard par rapport à l'amélioration defonction rénale. En cas d'insuffisance rénale aiguë, il est important de tenir compte de l'évolution temporelle et des tendances de la valeur de la créatinine sérique plutôt que d'une seule mesure de laboratoire. La tendance de la créatinine sérique associée à la mesure du débit urinaire peut être plus utile dans les situations aiguës.
Chez les personnes stablesfonction rénale, l'estimation du DFG à l'aide de la créatinine sérique et de la clairance de la créatinine reste l'évaluation de laboratoire la plus pratique. Cependant, l'utilisation de diverses équations estimant la clairance de la créatinine ou GFR aide au diagnostic et à l'orientation du traitement de chaque patient. Comme toutes les équations pour estimerfonction rénaleutiliser la créatinine sérique, toutes ces équations sont sujettes à un manque de précision complète. Il est essentiel de souligner que toutes les équations estiment uniquement la fonction rénale et ne mesurent pas le DFG chez des patients individuels.
COCKCROFT-GAULT
L'équation CockcroftGault (CG) a été développée en 1976 comme mesure de la clairance de la créatinine. Depuis sa publication et jusqu'à récemment, l'équation CG était la principale méthode d'évaluation de la fonction rénale en dehors d'une collecte d'urine de 24 heures ou d'un DFG mesuré.19 L'équation a été dérivée d'une étude incluant 249 patients, tous des hommes avec une bonne fonction rénale. Une clairance de la créatinine sur 24 heures a été évaluée par rapport à l'équation dérivée. L'équation inclut le poids du patient comme mesure de la masse corporelle, de l'âge et de la créatinine sérique.
Bien que développée à partir d'une population homogène, l'équation CG a été validée dans de nombreuses populations. Auparavant, la Food and Drug Administration a publié Guidance for industry: Pharmacokinetics in Patients with Renal Function—Study Design, Data Analysis, and Impact on Dosing and Labeling en 1998, recommandant l'équation CG comme méthode d'évaluationfonction rénaledans les études pharmacocinétiques. Cependant, une mise à jour plus récente en 2010 recommande l'utilisation de l'équation CG ou de l'équation de l'étude Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).20
ÉQUATION MDRD
L'équation MDRD a été dérivée des 1628 patients impliqués dans le groupe d'étude MDRD. Les participants à l'étude ont subi une estimation du DFG à l'aide d'une collecte d'urine sur la clairance de la créatinine sur 24 heures et d'une seule mesure de la créatinine sérique.21Plusieurs variables (c'est-à-dire le poids, la taille, le sexe, l'origine ethnique, le diabète, etc.) ont été évaluées pour déterminer l'évaluation la plus précise du DFG. Les équations finales comprenaient les caractéristiques des patients en termes d'âge, de créatinine sérique, d'azote uréique sanguin, d'albumine, de race et de sexe :
DFG=170 × [Pcr]-0.999× [Âge]-0.176
× [0.762 si le patient est une femme]
× [1,180 si le patient est noir]
× [SOLEIL]-0.170× [Alb.]0.318,
où Pcr=concentration de créatinine sérique, SUN=concentration d'azote uréique sérique et Alb=concentration d'albumine sérique. L'équation MDRD6 a ensuite été abrégée en une équation à 4 variables comprenant l'âge, le sexe, l'origine ethnique et la créatinine sérique.
DFG=186 × Scr-1.154× âge-0.203
× 0.742 [si femme]
× 1,21 [si noir].
Le National Kidney Disease Education Program (NKDEP) a lancé un programme de standardisation des dosages de la créatinine sérique.22L'équation MRDR originale a été créée sur la base des mesures de la créatinine sérique à l'aide du dosage cinétique du picrate alcalin. Le NKDEP a recommandé de standardiser les dosages de créatinine sérique par rapport à la spectrométrie de masse à dilution isotopique. Une fois la conversion effectuée, la 4-variable MDRD a été réexprimée sous la forme23
DFG=175 × Scr-1.154 × âge-0.203
× 1,212 [si noir]
× 0.742 [si femme].
Une étude a ensuite analysé le groupe d'étude MDRD et comparé les équations d'étude MDRD à 6 variables et MDRD à 4 variables avec des valeurs de créatinine sérique recalibrées. Les pourcentages de DFG estimé dans les 30 % du DFG mesuré étaient respectivement de 90 % et 91 % pour les équations à la variable 4- et à 6 variables. L'équation à 4 variables s'est avérée similaire à l'équation à 6- variables dans le groupe d'étude MDRD. Les équations MDRD à 4 variables et à 6 variables avaient des taux similaires pour détecter le DFG<60 ml/min/1.73="" m2,="" 96%,="" and="" 97%,="" respectively.="" the="" accuracy="" of="" the="" 4-variable="" equation="" compared="" with="" the="" 6-variable="" equation="" allows="" for="" a="" simpler="" calculation="" to="" determine="" the="" estimated="" gfr.="" in="" addition,="" the="" 4-variable="" equation="" may="" be="" less="" prone="" to="" errors="" based="" on="" fewer="" laboratory="" measurements="" included="" within="" the="">24
The 4variable MDRD equation has been adopted by the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI) as the primary equation for determining the estimated GFR. The use of the 4variable MDRD is now the primary method for CKD staging according to the KDOQI guidelines. Although the MDRD has been proven accurate for individuals with CKD, a study assessing the performance of the 4variable MDRD equation showed significant underestimation of the GFR in individuals with GFR >90 mL/min/17,3 m2. Le pourcentage de DFG estimé dans les 30 % du DFG mesuré dans la série CKD (individus évalués pour une maladie rénale connue ou suspectée) et la série saine (individus évalués pour un don potentiel de rein) était de 75 % et 54 %, respectivement. L'équation MDRD peut sous-estimer le DFG chez les individus en bonne santé.25
ÉPIDÉMIOLOGIE DES MALADIES RÉNALES CHRONIQUESÉQUATION DE COLLABORATION
L'équation de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKDEPI) a été développée en 2009 à partir des données de 10 études (8254 personnes) et validée à l'aide des données de 16 études (3896 personnes).26L'objectif de l'équation CKDEPI était de créer une équation plus précise que la MDRD, en particulier chez les patients avec un DFG plus élevé. L'équation utilisait les variables de créatinine sérique standardisée, d'âge, de sexe et de race. À partir des données, l'équation créée est :
DFGe=141 × min(Scr/k, 1)a
× max(Scr/k, 1)-1.209 × 0.993Âge
× 1,018 [si femelle] × 1,159 [si noir],
où Scr est la créatinine sérique, k est {{0}}.7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes, a est -0.329 pour les femmes et -0.411 pour les hommes, min indique le minimum de Scr/k ou 1, et max indique le maximum de Scr/k ou 1.
The equation was created in comparison to measured GFR using iothalamate as the exogenous filtration marker. When validated, the study populations measured GFR using iothalamate and other markers. In addition, CKDEPI compared the new equation to the standard 4variable MDRD equation. The CKD-EPI equation was shown to have less bias in individuals with GFR >60 ml/min/1,73 m2 par rapport au MDRD (3,5 contre 10,6 ml/min/1,73 m2). Dans l'ensemble, l'équation CKDEPI a estimé que le DFG était inférieur à 30 % du DFG mesuré chez 84 % de tous les individus inclus dans l'étude.
Cistanche pour améliorer la fonction rénale
COMPARAISON DES ÉQUATIONS CG, MDRD ET CKD-EPI
Le développement d'équations d'estimation du DFG a été crucial pour l'identification des patients atteints d'IRC ou à risque de développer une maladie. La création de l'équation CG a fait un grand pas en avant dans l'évaluation de la fonction rénale en incorporant les caractéristiques du patient en plus de la créatinine sérique. Il a été encore amélioré avec les équations MDRD et CKDEPI, qui incluaient la variable plus spécifique de la race en plus de l'âge, du sexe et de la créatinine sérique. Bien que la précision de l'évaluation du DFG se soit améliorée, une équation n'a pas encore été développée pour être la plus précise dans toutes les populations.
Une étude a été menée en comparant les équations CG, MDRD et CKDEPI et en mesurant le GFR à l'aide du marqueur de filtration Iiothalamate. Le biais moyen a été défini comme la différence moyenne entre le DFG estimé et le DFG mesuré et représentait avec précision le pourcentage de DFG estimé dans les 3 0 % du DFG mesuré. Dans l'ensemble, le biais moyen était le plus faible avec MDRD par rapport à CKDEPI et CG (0,8 vs 4,5 et 9,9 mL/min/1,73 m2).27La précision était la plus élevée avec l'équation CKDEPI à 84,5 % contre 81,2 % et 74,2 % pour MDRD et CG, mais pas statistiquement significative pour MDRD. Chez les patients avec GFR supérieur ou égal à 90
mL/min/1,73 m2, la précision avec l'équation CKDEPI était plus élevée mais pas, cependant, statistiquement significative par rapport aux équations MDRD et CG. Dans l'ensemble, MDRD et CKDEPI ne différaient pas dans la plupart des populations, à l'exception des patients présentant un DFG plus élevé (voir la figure 1). Chez les personnes âgées et celles de faible poids, le biais entre les équations n'était pas significativement différent. Dans ces populations, l'équation CG peut encore être une option viable pour estimerfonction rénale.
Further comparisons have been made between MDRD and CKDEPI in individuals with higher GFR. Prior to the development of the CKDEPI equation, a study was conducted comparing MDRD equations in CKD and healthy individuals. In the healthy series, the mean measured GFR was 101 ml/min/1.73 m2 compared to 72 ml/min/1.73 m2 estimated by the MDRD equation. Because of the known underestimation of the MDRD equation, laboratories report GFR as >60 ml/min/1,73 m2 pour les personnes ayant de bonnesfonction rénale. Dans l'étude originale du CKDEPI, l'équation a été comparée à la MDRD. L'équation CKDEPI était aussi précise que l'équation de l'étude MDRD. Dans l'ensemble, le DFG estimé avec l'équation de l'étude MDRD et le CKDEPI sont corrélés dans la stadification de l'IRC avec le DFG mesuré de 64 % et 69 %, respectivement. À des valeurs de DFG de 30 à 59 mL/min/1,73 m2 et plus, le CKDEPI a reclassé les patients à des valeurs plus élevées par rapport à MDRD (P < 0,001).="" pour="" les="" individus="" classés="" à="" différents="" stades="" de="" l'irc,="" tels="" que="" définis="" par="" les="" directives="" du="" kdoqi,="" par="" les="" équations="" d'étude="" ckdepi="" ou="" mdrd,="" l'équation="" ckdepi="" était="" correcte="" plus="" souvent="" que="" l'étude="" mdrd="" (63 %="" contre="" 34 %="" p="">< 0,001).="" selon="" cette="" étude,="" le="" calcul="" du="" dfg="" estimé="" à="" l'aide="" de="" l'équation="" ckdepi="" conduirait="" à="" une="" estimation="" inférieure="" de="" 1,6 %="" de="" la="" prévalence="" de="" l'irc="" aux="">22
L'étude sur le risque d'athérosclérose dans les communautés a comparé les implications de risque de l'utilisation de l'équation de l'étude MDRD et de la nouvelle équation CKDEPI. L'étude a suivi 13 905 individus sans maladie cardiovasculaire pendant un suivi médian de 16,9 ans.28Le reclassement dans une catégorie de DFG estimé plus élevé s'est produit lors de l'utilisation de l'équation CKDEPI par rapport à l'équation de l'étude MDRD. Dans les plages de 60 à 89 mL/min/1,73 m2 et de 30 à 59 mL/min/1,73 m2, 44,9 % et 43,5 %, respectivement, ont été reclassés dans une catégorie supérieure. L'étude a mesuré les rapports de risque d'incident pour chaque groupe pour les critères de jugement suivants : IRCT, mortalité toutes causes confondues, maladie coronarienne et accident vasculaire cérébral. Les participants reclassés dans une catégorie supérieure de DFG selon l'équation CKDEPI présentaient un risque plus faible pour tous les résultats par rapport à ceux qui restaient dans la catégorie inférieure en fonction des deux équations. Dans l'ensemble, l'équation CKDEPI s'est avérée avoir une amélioration nette significativement positive de la reclassification. Des résultats similaires ont été rapportés dans l'étude australienne sur le diabète, l'obésité et le mode de vie.29Les individus reclassés dans les groupes CKD supérieurs, hommes et femmes, avaient été initialement classés en stade 3a CKD (4559 mL/min/1,73m2). La prévalence australienne de l'IRC est estimée à 13,4 % à l'aide de l'équation de l'étude MDRD, contre 11,5 % à l'aide de l'équation CKDEPI. Le risque médian de maladie cardiovasculaire sur 10 ans était significativement plus élevé chez les personnes âgées de plus de ou égal à 65 ans avec une IRC de stade 3a et de plus de ou égal à 65 ans sans IRC par rapport au groupe reclassé (P < 0,001).="" de="" plus,="" les="" rapports="" de="" risque="" ajustés="" pour="" la="" mortalité="" toutes="" causes="" confondues="" étaient="" de="" 1,01="" pour="" le="" groupe="" reclassé,="" de="" 1,26="" pour="" le="" stade="" 2="" et="" de="" 2,3="" pour="" le="" stade="" 3b="" (30-44 ml/min/1,73 m2)="" par="" rapport="" aux="" personnes="" sans="" irc.="" la="" signification="" statistique="" n'a="" été="" atteinte="" que="" dans="" le="" groupe="" de="" stade="" 3b.="" la="" diminution="" de="" la="" prévalence="" pourrait="" avoir="" un="" impact="" significatif="" sur="" la="" pratique="">
DOSAGE DES MÉDICAMENTS
Les équations CKDEPI, MDRD et CG ont toutes été validées comme estimations defonction rénale. Les études pharmacocinétiques réalisées avant la normalisation des dosages de la créatinine sérique et l'utilisation de nouvelles équations peuvent entraîner des écarts de dosage. On ne sait pas lequel fournit les recommandations de dosage de médicaments les plus précises. Il est essentiel que le dosage des médicaments soit évalué en fonction des mesures defonction rénale. Les surestimations de la fonction rénale peuvent conduire à un surdosage de médicaments. Le risque potentiel d'accumulation et donc le risque accru d'effets secondaires et de toxicité pourraient nuire à la prise en charge des patients. Alternativement, les sous-estimations defonction rénalepeut conduire à un sous-dosage des médicaments et à un traitement inadéquat. Actuellement, la Food and Drug Administration (FDA) suggère que toutes les études pharmacocinétiques soient évaluées à l'aide de l'équation CG. Il a également été suggéré dans une mise à jour que l'équation de l'étude MDRD soit utilisée comme mesure de la fonction rénale. et des études pharmacocinétiques. Pendant ce temps, dans le cadre clinique, il est important d'utiliser le jugement clinique et de traiter le patient et de ne pas se concentrer sur des chiffres calculés. Il n'y a pas d'études de résultats pour montrer si l'une des équations est liée à une meilleure efficacité ou à une incidence plus faible des effets indésirables des médicaments lorsqu'elle est utilisée pour doser les médicaments. En particulier, chez les patients avec un DFG inférieur à 60 mL/min/1,73 m2, l'utilisation des équations CG, MDRD ou CKDEPI entraîne un DFG similaire avec des différences non significatives dans la discordance des doses.
Une étude menée à partir des données de 5504 participants a évalué l'équation MDRD à 4 variables par rapport au CG et au CG en utilisant le poids corporel idéal (CGIBW). Dans cette étude, comparée au DFG mesuré à l'aide d'Iiothalamate, l'équation de l'étude MDRD a montré la plus grande concordance à 78 % par rapport à CGIBWà 66 pour cent. L'évaluation des recommandations de dosage des médicaments sur la base de chacune des équations a été réalisée avec 15 médicaments couramment ajustés sur le plan rénal. La concordance la plus élevée entre la posologie du médicament et le DFG mesuré a été trouvée à l'aide de l'équation de l'étude MDRD. Le taux de concordance pour l'équation de l'étude MDRD était statistiquement significatif par rapport au CG et au CGIBW (88 % contre 85 % et 82 %, respectivement, P > 0,001).30Pour toutes les équations, la concordance était plus faible pour les médicaments avec un plus grand nombre de catégories de dosage rénal.
Une comparaison des équations MDRD et CG dans le dosage de plusieurs antimicrobiens a été évaluée dans un centre médical tertiaire utilisant 207 patients sansfonction rénale.31L'étude a comparé l'équation de l'étude MDRD à 4 variables avec plusieurs versions des équations CG, ajustées pour la créatinine sérique et le poids corporel standardisés. Les doses quotidiennes ont été calculées pour 4 antimicrobiens : céfépime, lévofloxacine, méropénème et pipéracillintazobactam. Les ajustements posologiques étaient discordants entre l'équation MDRD (non ajustée pour la surface corporelle) et CG (utilisant IBW et créatinine sérique standardisée) entre 22,8 % et 36,3 % selon le type d'antimicrobien prescrit. Dans la plupart des cas, l'équation de l'étude MDRD a entraîné des recommandations de dosage plus élevées par rapport à l'équation CG. Dans une autre étude, les doses de médicaments antimicrobiens ont été évaluées en comparant l'équation CG et l'équation de l'étude MDRD dans les deux cas aiguslésion rénaleet CKD. Sur les 325 patients recevant des antimicrobiens nécessitant un ajustement rénal, 116 avaient des recommandations posologiques différentes lors de l'utilisation de l'équation MDRD par rapport à l'équation CG. Sur les 116 patients, 115 (99,1 pour cent) avaient des doses plus élevées recommandées par l'équation de l'étude MDRD. Les ajustements de la posologie rénale avaient un taux de concordance plus élevé chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë par rapport aux recommandations dans le groupe CKD (78,7 % contre 60 %, P=0,003).32
De plus, une étude a été menée chez 409 patients atteints d'IRC pour déterminer les différences de dosage antimicrobien entrefonction rénaleéquations d'estimation.33,34 À l'origine, l'étude a été menée pour évaluer la différence dans les recommandations de dosage entre les équations CG et MDRD. L'équation de l'étude MDRD a été normalisée à la surface corporelle pour présenter les résultats en millilitres/minute. La différence moyenne defonction rénalel'évaluation entre les 2 équations était de 5,40 mL/min (P < 0,001).="" les="" taux="" de="" discordance="" des="" doses="" d'antimicrobiens="" ont="" été="" calculés="" pour="" la="" céfazoline,="" le="" céfépime,="" la="" daptomycine,="" la="" gatifloxacine,="" la="" lévofloxacine,="" le="" méropénème,="" la="" pipéracilline/tazobactam="" et="" le="" triméthoprime/sulfaméthoxazole.="" il="" a="" été="" déterminé="" que="" les="" taux="" de="" discordance="" globaux="" étaient="" de="" 20 %="" à="" 36 %="" (p="">< 0,001).="" le="" plus="" souvent,="" l'équation="" mdrd="" ne="" recommanderait="" aucun="" ajustement="" posologique,="" alors="" que="" selon="" l'équation="" cg,="" un="" ajustement="" posologique="" serait="" nécessaire="" selon="" les="" recommandations="" du="" fabricant.="" dans="" une="" analyse="" de="" suivi,="" wargo="" et="">33,34ont comparé les recommandations de dosage d'antibiotiques en utilisant la nouvelle équation CKDEPI par rapport à l'équation CG dans la même population. La différence moyenne defonction rénalepour les 2 équations était de 5,10 mL/min (P < 0,001).="" la="" discordance="" globale="" entre="" les="" équations="" ckdepi="" et="" cg="" pour="" le="" dosage="" antimicrobien="" était="" de="" 15="" %="" à="" 25="" %.="" semblable="" à="" l'étude="" précédente,="" la="" discordance="" s'est="" produite="" le="" plus="" fréquemment="" (88 %="" 96 %)="" sur="" la="" base="" de="" l'équation="" ckdepi="" ne="" recommandant="" aucun="" ajustement,="" alors="" que="" le="" fabricant="" recommanderait="" un="" ajustement="" selon="" l'équation="" cg.="" en="" comparant="" l'équation="" ckdepi="" avec="" l'équation="" mdrd,="" un="" taux="" de="" discordance="" de="" seulement="" 7="" %="" à="" 12="" %="" a="" été="">
Bien que des comparaisons dans les recommandations posologiques aient été faites entrefonction rénaleéquations d'estimation, il existe des comparaisons pharmacocinétiques limitées. Avec les recommandations de la FDA de poursuivre l'évaluation pharmacocinétique à l'aide de l'évaluation de la fonction rénale avec l'équation CG ou l'équation d'étude MDRD, il est important de prendre en compte les effets indésirables potentiels des changements de dosage sur la base d'équations alternatives.
ÂGÉ
Fonction rénaleIl a été démontré qu'elle diminue en moyenne de 1 mL/min/1,73 m2 chez les personnes de plus de 40 ans.35 Avec une diminution de la masse musculaire et des modifications de l'état nutritionnel, le patient âgé peut présenter des valeurs de créatinine sérique dans la plage de référence mais avoir un DFG diminué. Le développement récent de nouvelles équations pour l'estimation du DFG a soulevé la question de savoir quelle équation serait la plus appropriée pour évaluer la fonction rénale chez les patients âgés.
Une petite étude a été menée sur 52 personnes âgées de 68 ans et plus. Évaluation defonction rénale–les équations d'estimation ont été comparées à l'acide 51chrome éthylènediaminetétraacétique (51Cr EDTA) comme valeur de référence.36 The CG equation gave the lowest imprecision estimates compared with the MDRD study equation, 24hour creatinine clearance, and Baracskay and Jelliffe formulas. Total misclassification errors in the >50 mL/min/1,73 m2 étaient les plus faibles avec l'équation CG, suivie de la clairance de la créatinine sur 24 heures et de l'équation de l'étude MDRD. En utilisant l'analyse de régression, l'équation CG et l'équation de l'étude MDRD avaient le meilleur ajustement (r2 de 0,84 pour les deux équations). Dans une étude plus vaste portant sur 9931 patients de soins de longue durée âgés de 65 ans et plus, un écart a été mis en évidence entre les équations CG et MDRD.37DFG faible (<30 ml/min/1.73="" m2="" for="" mdrd="" and=""><30 ml/min="" for="" cg)="" in="" the="" male="" population="" was="" significantly="" higher="" when="" using="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" mdrd="" (10.3%="" vs="" 3.5%).="" in="" women,="" a="" similar="" discrepancy="" between="" calculated="" low="" gfr="" was="" reported="" (23.3%="" vs="" 4.0%).="" rates="" of="" low="" gfr="" in="" this="" population="" would="" be="" reported="" much="" higher="" based="" on="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" the="" mdrd="" study="">
An age related subgroup analysis of a larger study comparing the new CKDEPI, MDRD, and CG equations showed an age-influenced absolute bias of all equations. When compared with measured GFR, all formulas showed smaller absolute bias in higher age groups. No accuracy differences were found between the CKDEPI equation and the MDRD equation in the oldest subgroup (>60 ans). Une différence faible mais non statistiquement significative a été trouvée avec l'équation CG.27
Évaluation plus poussée des estimationsfonction rénalel'évaluation chez les personnes âgées est nécessaire pour déterminer l'équation la plus précise.
Maladie rénale de Cistanche
CONCLUSION
La plupart des études ont montré des différences statistiques mais n'ont pas évalué les différences cliniques entre les équations des études CG, MDRD et CKDEPI. En l'absence de résultats cliniques, tels que l'efficacité thérapeutique ou les effets indésirables des médicaments, on ne sait toujours pas quelle formule doit être utilisée pour l'ajustement des médicaments chez les patients atteints d'IRC. Il est important de noter que l'élimination n'est qu'un des nombreux facteurs qui doivent être pris en compte pour l'ajustement posologique. L'absorption des médicaments, la biodisponibilité, la demi-vie, la liaison aux protéines, la distribution volumique et le métabolisme des médicaments sont tout aussi importants lors de l'examen d'un ajustement posologique chez les patients atteints de CDK. Par conséquent, pour la plupart des médicaments, le jugement clinique doit informer les prestataires de soins de santé sur la manière et la quantité d'ajustement des médicaments chez les patients atteints d'IRC.
Informations financières : Aucune déclarée.
Tiré de : ' Les anciennes et les nouvelles méthodes d'évaluationFonction rénale' par Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, et Ali J. Olyaei, PharmD
---J Clin Pharmacol 2012 ;52:63S-71S
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