Le moment du bilan pré-transplantation pour la transplantation rénale : y a-t-il place à l'amélioration

ABSTRAIT

1. Origines

Étant donné que la survie des patients après une transplantation rénale est considérablement améliorée avec une durée de dialyse plus courte, il est recommandé de commencer le bilan de transplantation en temps opportun.

2. Méthodes

Cette étude rétrospective analyse la chronologie des actions entreprises lors de la prise en charge de patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) stade 5 qui étaient en liste d'attente pour une première greffe de rein à l'hôpital universitaire d'Anvers entre 2016 et 2019. Nous avons cherché à identifier les facteurs de risque d'une début du bilan de greffe (c'est-à-dire après le début de la dialyse) et facteurs qui prolongent sa durée.

3. Résultats

Sur les 161 patients inclus, seuls 43 % ont commencé le bilan de la greffe avant de commencer la dialyse. Nous avons identifié le nombre de jours d'hospitalisation {odds ratio [OR] 0.79 [intervalle de confiance (IC) à 95 % 0.69–0.89] ; P < 0.001}, barrières linguistiques [OU 0.20 (IC à 95 % 0.{{27 }}6–0,61 ); P=0.005] et un suivi néphrologique plus court avant le stade 5 de l'IRC [OR 0,99 (IC à 95 % 1,0–0,98) ; P=0.034] comme facteurs ayant un impact négatif significatif sur la probabilité de débuter le dépistage de greffe avant la dialyse. Le bilan a pris une médiane de 8,6 mois (intervalle interquartile 5-14) pour être complété. Le nombre de jours d'hospitalisation prolonge significativement sa durée.

4. Conclusion

Le bilan de greffe était souvent commencé trop tard et le temps nécessaire pour le terminer était étonnamment long. En commençant le bilan de greffe en temps opportun et en réduisant le temps consacré aux examens de dépistage, nous devrions être en mesure d'inscrire les patients sur la liste d'attente avant ou au moins au début de la dialyse. Nous pensons qu'un tel audit interne pourrait être utile à chaque centre de transplantation.

5. Mots clés

insuffisance rénale chronique, IRC, dialyse, ESRD, transplantation rénale, pré-dialyse.

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INTRODUCTION

La transplantation rénale est le traitement de choix des insuffisants rénaux car elle augmente la survie [1–3] et améliore la qualité de vie [4]. Le temps passé en dialyse avant la greffe semble avoir un effet négatif directement proportionnel sur la survie du patient et peut-être aussi sur la survie du greffon [5–12]. Par conséquent, il est de plus en plus recommandé de viser une transplantation préemptive, soit avec un donneur vivant, soit en s'inscrivant à temps sur la liste d'attente pour la transplantation d'un donneur décédé [13, 14].

Bien que l'inscription préemptive sur liste d'attente de greffe soit plus fréquente ces dernières années, elle n'est encore pratiquée que chez une minorité de patients [15–17]. De plus, la variabilité du moment de la référence à un centre de transplantation persiste, certains patients passant des mois à des années en dialyse avant de commencer leur évaluation pré-transplantation [16,18,19]. Les lignes directrices récemment mises à jour sur la maladie rénale : améliorer les résultats mondiaux recommandent spécifiquement l'orientation des candidats potentiels à une greffe de rein pour une évaluation au moins 6 à 12 mois avant le début prévu de la dialyse afin de faciliter l'identification et le bilan des donneurs vivants et de planifier une éventuelle transplantation préemptive [ 13]. Cependant, les données sur le moment du bilan de transplantation et le temps nécessaire pour le terminer sont rares.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

1. Conception de l'étude

Cette étude est une analyse rétrospective multicentrique évaluant la chronologie des actions entreprises lors de la prise en charge des patients en attente de leur première transplantation rénale au CHU d'Anvers en Belgique. Les soins de (pré-)dialyse de ces patients ont été effectués soit à l'hôpital universitaire d'Anvers, soit dans l'un de ses centres de référence dans la province d'Anvers (16 hôpitaux au total). Le bilan de greffe a été réalisé dans le centre référent et le patient a été référé au centre de greffe après avoir finalisé le bilan pour procéder à l'inscription sur la liste d'attente. Tous les médecins (à la fois du centre universitaire et des hôpitaux référents) ont utilisé un document d'orientation pour le bilan pré-transplantation qui a été développé par le centre universitaire et est largement basé sur les lignes directrices européennes sur les meilleures pratiques rénales (ERBP) [20].

2. Population

Entre le 1er janvier 2016 et le 12 novembre 2019, 201 patients au total étaient inscrits sur la liste d'attente anversoise des donneurs décédés transplantés rénaux. Les patients étaient exclus s'ils étaient<18 years old (n = 9) if they had received a previous renal allograft (n = 24), if they were transferred from a different transplant center (n = 4), or if there were no data available on the pre-transplant care period (n = 3). This led to a total number of 161 patients included for analysis (for the exclusion process, see Figure 1). Although this study includes only patients originally waitlisted for a deceased donor transplant, five patients who went through the standard workup for a deceased donor renal transplant were eventually transplanted with a living donor later on. Patients were followed up until 31 January 2020.

Supplément Cistanche

3. Données collectées

Sur la base de la littérature disponible, nous avons collecté un ensemble de variables dérivées du patient qui pourraient influencer le moment des soins pré-transplantation (pour plus de détails sur les définitions utilisées, voir le tableau S1 de l'annexe supplémentaire). Nous avons examiné si des examens médicaux complémentaires étaient réalisés en plus des examens de dépistage recommandés (directives ERBP) [20]. Nous avons spécifiquement enregistré les examens urologiques invasifs, les coloscopies, les gastroscopies et les échographies des artères carotides et évalué s'il y avait une indication médicale pour ces procédures, comme recommandé par les directives ERBP susmentionnées ou les directives nationales de dépistage du cancer.

Nous avons enregistré les moments clés suivants lors de la prise en charge en néphrologie prétransplantation : la date de la première visite en néphrologie, la date de la visite en néphrologie où le DFGe a été<15 mL/min/1.73 m2 for the first time (i.e. the start of CKD stage 5), date of the first medical examination performed to screen patients for eligibility for transplantation (i.e. the start of workup), date of the first access procedure for dialysis, date of the first dialysis session, date of registration on the renal transplant waiting list, and date of renal transplantation for those who were transplanted during the study period.

4. Analyse statistique

Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide de SPSS Statistics (IBM, Armonk, NY, USA). Les différences entre les groupes ont été analysées à l'aide du test U de Mann-Whitney pour les variables continues et du test du chi carré pour les variables catégorielles avec la correction de Yates pour la continuité. Lorsque les nombres examinés étaient trop petits, le test exact de Fisher a été utilisé. Une analyse de régression logistique multiple a été effectuée pour explorer l'influence des facteurs dérivés du patient sur la probabilité de commencer le bilan de transplantation avant le début de la dialyse. À cette fin, nous avons initialement inclus tous les paramètres cliniquement pertinents. Pour éviter de sur-ajuster le modèle, nous avons sélectionné un modèle final basé sur la pertinence clinique et la signification statistique en analyse univariée. Nous avons finalement inclus sept variables dans notre modèle.

Nous avons ensuite calculé le temps de bilan pour chaque patient en nombre de jours entre le premier examen de dépistage de greffe et l'inscription finale sur la liste d'attente. Pour l'analyse de régression linéaire multiple, nous avons sélectionné les variables en fonction de la pertinence clinique et de la signification statistique dans l'analyse de régression linéaire simple. Nous avons calculé R² pour évaluer dans quelle mesure la combinaison de variables indépendantes pouvait expliquer la variance du temps de traitement. Pour respecter l'hypothèse de distribution normale, nous avons utilisé une transformation logarithmique (log10) du temps de traitement dans les modèles de régression simple et multiple. Toutes les valeurs P répertoriées sont bilatérales. Notre étude était exemptée de l'approbation du comité d'examen institutionnel.

DISCUSSION

Nous avons effectué une analyse rétrospective approfondie de la chronologie des actions entreprises lors de la prise en charge des patients insuffisants rénaux éligibles à la greffe dans notre centre et notre réseau d'hôpitaux référents à Anvers, Belgique. Notre principale conclusion est que moins de la moitié (43 %) des patients ont commencé l'évaluation de la greffe avant le début de la dialyse et seulement 14 % ont été préemptivement inscrits sur la liste d'attente. Ces résultats sont comparables aux rapports des États-Unis et d'Europe. Dans une analyse monocentrique aux États-Unis analysant des données de 2004 à 2007 (n=695), Waterman et al. [19] ont observé que 60 à 83 % des patients étaient sous dialyse depuis au moins 2 ans au moment de la présentation pour l'évaluation de la greffe. Dans une analyse multicentrique de tous les centres de transplantation en Géorgie, aux États-Unis (n=1580), Gander et al. [15] ont observé que seulement 20 % des renvois pour évaluation de greffe étaient des renvois préventifs. Les données européennes concernant le taux d'enregistrement préventif sont également conformes à nos conclusions, allant de 6 % dans le rapport 2018 du registre du Réseau français d'épidémiologie et d'information rénales [21], à 7,3 % dans le rapport annuel 2016 d'Eurotransplant [22]. à 26 % dans le Réseau local d'intégration des services de santé du Nord-Ouest de 2008 à 2012 [17].

Cistanche tubulosa

L'analyse multivariée a identifié trois variables significativement associées à un début tardif du bilan de transplantation (c'est-à-dire après le début de la dialyse), qui pourraient être traitées dans une certaine mesure. Le facteur de risque le plus important était le nombre de jours d'hospitalisation depuis le stade 5 de l'IRC jusqu'au début du dépistage, représentant probablement un état de santé général moins bon. Les complications médicales sont fréquentes et pas toujours évitables chez les patients insuffisants rénaux. Néanmoins, une initiation rapide du bilan doit être encouragée même chez les patients les plus vulnérables, car les complications ont tendance à s'accumuler avec le temps passé sous dialyse. Le deuxième facteur de risque était la présence d'une barrière linguistique. Informer et préparer les patients pour la dialyse et la transplantation nécessite une communication approfondie et adaptée au patient et est plus difficile en cas de différence de langue. Particulièrement dans ce contexte, des informations précoces sur la transplantation, de préférence avant ou en même temps que la préparation de la dialyse, pourraient favoriser l'inscription sur liste d'attente en temps opportun. Le troisième facteur de risque de début tardif du bilan de greffe était une durée plus courte des soins néphrologiques de stade 5 pré-IRC. Cela était principalement dû aux renvois tardifs. Bien que ce sous-groupe soit difficile à cibler avec des mesures préventives, des efforts supplémentaires devraient viser à minimiser le temps entre le début de la dialyse et le début du bilan de greffe [16, 23, 24].

Les études portant sur le moment de l'évaluation de la greffe sont rares. Une étude française portant sur 1725 patients ayant débuté une thérapie de remplacement rénal entre 1997 et 2003 dans la région de Lorraine a identifié uniquement l'âge avancé et le traitement dans un centre qui ne pratique pas la transplantation rénale comme des facteurs significatifs réduisant la probabilité d'être mis en liste d'attente avant le début de la dialyse. 25]. La différence des facteurs de risque identifiés illustre la variabilité inter-centres des soins pré-transplantation et souligne l'importance pour chaque centre d'auditer ses performances.

Nous avons observé une durée médiane de 8,6 mois entre le début du bilan de greffe et l'inscription sur la liste d'attente, ce qui est similaire par rapport aux données limitées disponibles. Les données monocentriques françaises (n=50) de 2013 à 2014 ont rapporté une médiane de 8,1 ± 4,7 mois pour terminer l'évaluation de la greffe [26], et dans une étude américaine de 2015, Monson et al. [27] ont observé que 23,4 % des patients n'avaient pas terminé le bilan de transplantation dans l'année suivant leur première visite pré-transplantation.

Dans notre étude, le temps passé sur le bilan de greffe ne différait pas entre les patients qui ont commencé l'évaluation de la greffe avant versus après le début de la dialyse. Cependant, nous avons observé un délai médian supplémentaire de 4,2 mois entre le début de la dialyse et le début du bilan de greffe dans le dernier groupe. Cela a eu un impact considérable sur le temps d'attente total passé en dialyse avant d'être inscrit sur la liste d'attente (15,4 contre 4,6 mois). Le délai entre le début de la dialyse et le début du bilan de la greffe aurait pu avoir de nombreuses explications potentielles, telles que des complications liées à l'accès, des références tardives et l'espoir de récupération de la fonction rénale, entre autres. Cependant, il est significativement plus court que le temps observé dans le sud-est des États-Unis par Patzer et al. [16], qui ont observé un délai médian de 245 jours, soit 8 mois, entre le début de la dialyse et la référence pour l'évaluation de la greffe dans 11 862 incidents de patients dialysés entre 2016 et 2018.

Malgré notre collection élaborée de variables médicales et socio-économiques, l'analyse multivariée n'a pu identifier le nombre de jours d'hospitalisation que comme un facteur prolongeant significativement le temps nécessaire pour finaliser le bilan de transplantation. Monson et al. [27] ont effectué une analyse similaire chez 256 patients référés pour une évaluation de greffe entre 2009 et 2010 à l'hôpital universitaire de Chicago et ont observé que la nécessité de plus d'une hospitalisation était associée à des taux plus lents d'évaluation de greffe. Contrairement à nos conclusions, ils ont observé que le fait d'avoir besoin d'un grand nombre de tests médicaux était associé à des délais d'exécution plus longs. Notre modèle ne pouvait expliquer que 16 % de la variance totale du temps consacré au bilan de transplantation. Nous supposons donc qu'un temps considérable est perdu pendant la période de bilan sans explication claire et qu'il y a place à l'amélioration. De plus, le constat que d'excellents candidats à la greffe sans comorbidités ont encore besoin d'une médiane de 7 mois pour effectuer un bilan minimal suggère que le rôle du médecin est considérable. Il est probable que l'inertie des médecins et des patients et les obstacles administratifs, pratiques et logistiques se combinent pour prolonger la durée du bilan de transplantation au-delà des limites raisonnables pour de nombreux patients.

Extrait de Cistanche

Notre étude fournit une analyse détaillée du moment et de la durée du bilan de transplantation. Néanmoins, il présente plusieurs limites. Premièrement, en raison de la taille limitée de l'échantillon, notre analyse est sujette à une surestimation des différences entre les groupes et nos modèles de régression risquent de surajuster les données. Il est possible que d'autres variables connues pour être associées à un accès réduit à la transplantation rénale, notamment les comorbidités telles que les maladies pulmonaires [28, 29], les maladies cardiovasculaires [16, 28] ou le diabète [16, 28], puissent gagner en importance. dans un plus grand échantillon. Deuxièmement, malgré notre collection élaborée de variables, il nous manquait plusieurs items qui auraient également pu influencer le retard dans le bilan de la greffe (par exemple, le temps perdu sur des préalables tels que l'arrêt du tabac ou les temps d'attente pour différents examens de dépistage dans les différents hôpitaux, parmi de nombreux autres). Troisièmement, même si notre population était similaire à d'autres grands registres de transplantation concernant les comorbidités telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète et les infections intercurrentes [30], elle fournit un aperçu très détaillé des seuls soins en néphrologie belges et pourrait ne pas être généralisable. Le temps de bilan a même probablement varié entre les 16 centres impliqués dans cette étude, comme l'illustre le constat que le bilan était plus souvent débuté avant la dialyse dans le centre universitaire que dans les centres référents. Cependant, notre cohorte était trop petite pour effectuer une analyse statistique comparative intercentrique. Néanmoins, tous les centres ont utilisé un document d'orientation fourni par le centre universitaire pour harmoniser le bilan entre les centres et éviter autant que possible les examens inutiles.

Nous concluons que malgré les recommandations internationales, les patients commencent souvent l'évaluation de la greffe trop tard et le bilan prend un temps relativement long pour se terminer. Nous supposons qu'il existe une marge d'amélioration à tous les niveaux des soins rénaux pré-transplantation. L'éducation à la transplantation, avant ou en même temps que la préparation à la dialyse, devrait être une priorité absolue pour promouvoir la transplantation rénale préemptive (donneur vivant) et minimiser le temps passé en dialyse à attendre la transplantation rénale d'un donneur décédé. Des recherches innovantes ont été menées sur des moyens plus engageants et plus efficaces d'éduquer les patients [31]. Des outils technologiques permettant une éducation multilingue accessible et l'organisation d'une clinique spécifique CKD stade 5 peuvent également être intéressants [26]. La mise en place d'une mesure de contrôle de qualité externe évaluant l'éducation à la transplantation spécifique au centre [32] et les taux de référence [33] a également été proposée, ainsi que des modifications des stratégies de paiement pour les installations de dialyse [34, 35].

Le bilan de transplantation doit également être limité aux directives recommandées et des examens supplémentaires ne doivent être effectués que s'il existe une indication clinique claire. Un récent article d'opinion d'expert de l'Association européenne du rein et de l'Association européenne de dialyse et de transplantation suggère de restreindre encore plus le bilan de la greffe pour les patients plus jeunes (<40 years old) without comorbidities [36].

Nous tenons également à souligner que l'objectif d'enregistrer les patients de manière préventive ou, au plus tard, au début de la dialyse n'est pas une action futile. Bien que la durée de la dialyse soit en effet un facteur important affectant le classement d'un individu sur la liste d'attente pour la transplantation d'un donneur décédé, et donc sa chance d'être transplanté, il existe toujours un risque important d'être transplanté de manière préventive. En effet, les données du rapport annuel 2016 d'Eurotransplant montrent que 7 % des patients ont été enregistrés de manière préventive et 4,3 % des patients ont été transplantés de manière préventive avec un donneur décédé [22]. Ces statistiques sont cohérentes au fil des ans, ce qui signifie qu'environ 30 à 50 % des patients enregistrés de manière préventive ont également reçu un rein de donneur décédé de manière préventive. En d'autres termes, la recherche d'une inscription préemptive présente des avantages évidents pour nos patients et n'est pas compensée par l'impact du temps d'attente sur le classement d'un patient sur la liste d'attente.

Gélules Cistanche

En résumé, nous pensons que l'analyse du moment du début et de la durée du bilan de transplantation pourrait être utile pour chaque centre de transplantation et que ces données devraient être collectées dans des registres nationaux ou internationaux pour améliorer encore les soins que nous prodiguons à nos patients atteints d'insuffisance rénale. échec.

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Marie Dirix1, Ester Philipse1,2, Rowena Vleut1,2, Vera Hartman3, Bart Bracke3, Thierry Chapelle3, Geert Roeyen3, Dirk Ysebaert3, Gerda Van Beeumen1,3, Erik Snelders1,2, Annick Massart1,2, Katrien Leyssens1, Marie M. Couttenye1,2, Daniel Abramowicz1,2 et Rachel Hellemans1,2

1 Service de néphrologie, Hôpital universitaire d'Anvers, Anvers, Belgique,

2 Laboratoire de médecine expérimentale et de pédiatrie, Université d'Anvers, Anvers, Belgique

3 Service de chirurgie hépatobiliaire, de transplantation et endocrinienne, Hôpital universitaire d'Anvers, Anvers, Belgique