Trois arguments fondés sur le préjudice en faveur d'une obligation morale de vacciner Partie 1

Abstrait

Une raison particulièrement forte de vacciner contre les maladies transmissibles, basée sur des considérations de préjudice, est de contribuer à la réalisation de l'immunité collective au niveau de la population. Nous soutenons, cependant, que l'immunité collective seule est insuffisante pour dériver une forte obligation morale fondée sur le préjudice de vacciner en toutes circonstances puisque l'obligation s'affaiblit considérablement bien au-dessus et bien en dessous du seuil d'immunité collective. Le document propose deux arguments supplémentaires fondés sur le préjudice qui, avec l'argument de l'immunité collective, consolident notre obligation morale.

Premièrement, nous soutenons que les individus devraient eux-mêmes viser à ne pas exposer les autres à un risque de préjudice et que cette considération devient plus forte plus il y a de personnes non vaccinées, c'est-à-dire plus nous sommes en dessous de l'immunité collective. Deuxièmement, nous élaborons sur deux raisons pragmatiques de vacciner au-delà de la réalisation de l'immunité collective, à propos de l'instabilité des taux de vaccination et de l'hétérogénéité de la population, et soutenons que la vaccination au-dessus du seuil devrait servir de mesure de précaution pour renforcer l'immunité collective. Nous montrons également que les considérations de préjudice ont une primauté normative dans l'établissement de cette obligation sur les considérations d'équité. Bien que parfaitement fondées, les considérations d'équité sont, au pire secondaires, ou au mieux complémentaires aux considérations de préjudice.

Des mesures préventives peuvent améliorer l'immunité et renforcer le système immunitaire humain. Voici quelques mesures préventives courantes : 1. Maintenez un mode de vie sain, notamment de saines habitudes alimentaires, un sommeil suffisant et une activité physique appropriée. 2. Évitez l'exposition à des environnements nocifs, tels que le tabagisme, la consommation excessive d'alcool, l'exposition à des substances toxiques, etc. 3. Faites-vous vacciner pour prévenir les maladies. Les vaccins peuvent aider le corps à produire des anticorps et à renforcer l'immunité. 4. Maintenez de bonnes habitudes d'hygiène personnelle, notamment en vous lavant fréquemment les mains et en évitant tout contact avec des personnes malades. 5. Effectuez des examens physiques réguliers et des examens pour détecter et traiter rapidement tout problème. En conclusion, les mesures préventives peuvent aider à renforcer l'immunité et à rendre le corps plus fort, réduisant ainsi le risque de contracter des maladies. On peut voir que nous devons également améliorer notre immunité. Cistanche a un effet significatif sur l'amélioration de l'immunité. La cendre de viande contient une variété d'ingrédients biologiquement actifs, tels que des polysaccharides, deux champignons, Huang Li, etc. Ces ingrédients peuvent stimuler le système immunitaire. Différents types de cellules dans le système augmentent leur activité immunitaire.

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Mots clés

Préjudice · Immunité collective · Infectiosité · Précaution · Seuils.

Introduction

En raison d'une baisse considérable de la couverture vaccinale des enfants (34 % sur 5 ans), le comté de Dubrovnik-Neretva, dans le sud de la Croatie, a connu une importante épidémie de rougeole en 2018 [31]. Pour Dubrovnik, le chef-lieu, une petite ville d'environ 40 000 citoyens, avec plus de 2 200 enfants non vaccinés, une telle évolution était alarmante pour les futures estimations de santé publique.

Pour que l'immunité collective soit rétablie, les niveaux de couverture vaccinale devaient augmenter de façon spectaculaire. Pourtant, avec des niveaux au plus bas, de nombreux parents de la ville de Dubrovnik auraient pu suggérer, au moment de l'épidémie, que leur obligation de vacciner leurs enfants était réduite en force, maintenant que la population était si loin de réaliser immunité collective. Leurs contributions à la vaccination collective manquaient d'importance pour la prévention de futures épidémies, selon l'objection, étant donné que peu d'autres parents coopéraient et que la population générale était si loin du seuil d'immunité collective.

Dans le débat éthique sur la vaccination contre les maladies transmissibles, les considérations de préjudice sont couramment exprimées à travers la notion d'immunité collective (par exemple, [12, 29]). Bien que l'immunité collective soit une méthode inestimable pour prévenir et réduire les dommages au niveau de la population, elle reste à elle seule insuffisante pour en déduire une obligation morale forte de vacciner contre les maladies transmissibles. Cet article propose deux arguments supplémentaires basés sur les dommages, qui montrent que nos obligations de vacciner sont fortes même lorsque la population est bien en dessous d'un seuil d'immunité collective, ou bien au-dessus de celui-ci.

Dans la première section, nous déballons la notion d'immunité collective et comment elle détermine les forces variables des obligations individuelles, compte tenu de l'évolution des niveaux de couverture vaccinale. Dans la deuxième section, nous fondons une obligation forte bien en dessous d'un seuil d'immunité collective en arguant que les individus devraient viser à ne pas exposer les autres à des risques de préjudice. Cette considération est d'autant plus forte, selon nous, que la couverture vaccinale est plus faible parce qu'il y aura par conséquent plus de personnes exposées au risque d'infection. La troisième section établit la force de l'obligation bien au-delà du seuil d'immunité collective en explorant deux raisons pragmatiques de vacciner : l'instabilité des taux de vaccination et l'hétérogénéité de la population. Ces circonstances sont importantes d'un point de vue normatif car elles ont tendance à se produire dans pratiquement n'importe quel cadre social moderne.

En combinant les trois arguments fondés sur le préjudice, le document systématise et fait avancer davantage les récits fondés sur le préjudice en faveur d'une obligation individuelle de vacciner. De plus, nous affirmons que les considérations fondées sur le préjudice détiennent une primauté normative dans l'établissement de cette obligation morale. Il y a eu des propositions récentes qui fondent cette obligation sur des considérations d'équité. Bien que nous ne pensions pas que l'évaluation de l'équité soit malsaine, nous pensons qu'elle n'est au mieux que secondaire, compte tenu de la force des considérations fondées sur le préjudice.

L'obligation de réaliser l'immunité collective

Les maladies infectieuses peuvent causer des dommages importants aux populations. Par exemple, la rougeole peut se propager rapidement, infectant jusqu'à 90 % des personnes qui entrent en contact avec la maladie [3] et tuant une personne sur 5 000 cas dans les pays à revenu élevé et jusqu'à une personne sur 100 cas. dans les pays à faible revenu [25]. La variole, caractérisée par un taux de mortalité de 30 %, une transmission facile et aucun traitement connu, est une maladie encore plus mortelle [13]. La grippe infecte entre 10 et 20 % de la population lors d'une épidémie moyenne, et entre 40 et 50 % des écoliers et des pensionnaires des maisons de retraite, pour qui elle est particulièrement dangereuse [11 : 411]. D'autres maladies (diphtérie, oreillons, hépatites A et B, typhoïde, varicelle, rubéole, coqueluche, poliomyélite et maintenant COVID-19) peuvent également représenter des menaces pour la santé publique.1

Les individus ne sont pas seulement confrontés à la menace de blessures mortelles, mais en raison de la contagiosité de ces maladies, ils peuvent encore faciliter les dommages. Battin et al. soutiennent que les individus sont des vecteurs, et pas seulement des victimes de l'infection, « intégrés dans un réseau de relations biologiques » [4 : 77]. Être porteur d'agents pathogènes dangereux introduira dans la plupart des cas des obligations morales pour les individus, dans des contraintes d'exigence et de faisabilité, pour s'assurer de ne pas les propager, souvent au prix de leurs préférences. Ignorer ces obligations reviendra souvent à "agresser" ceux qui nous entourent [4 : 86]. Les obligations peuvent également incomber aux transporteurs potentiels ; certaines maladies se propageront rapidement et les individus deviendront des porteurs asymptomatiques bien avant d'avoir eu la chance de le savoir.

Certes, on peut parfois accepter d'exposer les autres à des risques sur le plan social. Par exemple, il existe un consensus écrasant dans pratiquement tous les pays sur le fait que nous ne devrions pas abandonner la conduite simplement parce qu'elle comporte un potentiel important de nuire aux personnes. En effet, la conduite automobile produit des avantages significatifs pour tout le monde [20]. Les risques de dommages graves, voire mortels, peuvent donc être jugés acceptables, en particulier lorsqu'ils sont compensés par des avantages collectifs importants, bien qu'il soit souvent difficile de faire le calcul entre ces risques et ces avantages. Cependant, les risques de dommages causés par les maladies infectieuses, comme nous le prétendons dans cet article, semblent difficilement acceptables depuis l'émergence de la vaccination.

Selon Jeffrey Ulmer et Margaret Liu, les vaccins se distinguent comme « les interventions médicales mondiales les plus efficaces et les plus rentables » [32 : 291]. C'est grâce aux campagnes de vaccination que des maladies autrefois courantes, comme la diphtérie, ont largement disparu de la conscience publique [12 : 164], tandis que certaines, comme la variole, ont même été éradiquées.2 Dans la grande majorité des cas, les vaccinations sont efficaces et sûres. , et la plupart des gens ne prennent que des risques mineurs pour leur santé lorsqu'ils sont administrés. Cela ne veut pas dire que les effets indésirables des vaccins ne sont jamais graves - le vaccin contre la grippe, par exemple, pourrait provoquer le syndrome de Guillain-Barré, qui peut entraîner une paralysie [6]. Les chances, cependant, de souffrir d'effets indésirables graves sont, dans la plupart des cas et pour la plupart des individus, considérablement plus faibles que de risquer la contraction de la maladie infectieuse. Par conséquent, les choix de vaccination et de non-vaccination comportent un risque de préjudice pour le décideur, mais un joueur prudent parierait invariablement sur la vaccination.3

Une petite minorité d'individus serait cependant prudente de ne pas miser sur les vaccins. Les experts en santé publique identifient trois groupes de personnes qui ne peuvent pas être vaccinées pour des raisons médicales et sont donc vulnérables aux maladies infectieuses : (1) les enfants trop jeunes pour être vaccinés (par exemple, les enfants ne doivent pas être vaccinés contre la rougeole avant l'âge d'un an [7 ]); (2) les personnes pour lesquelles la vaccination est inefficace (normalement identifiées comme vulnérables seulement après avoir montré des signes d'infection) ; (3) les personnes immunodéprimées ou gravement allergiques à certains vaccins (voir aussi [29 : 387, 17 : 548]). Pour les membres de ces groupes, les coûts de la vaccination sont nettement plus élevés.

Heureusement, et surtout pour des considérations de préjudice, ces groupes peuvent être protégés par les effets indirects produits lorsque d'autres sont vaccinés. Une vaccination réussie réduit la transmission d'agents pathogènes infectieux au sein de la population, ce qui réduit le risque que les personnes vulnérables soient infectées. La mesure dans laquelle la vaccination peut produire des effets indirects dépendra de la maladie infectieuse particulière - degré de transmission de l'agent pathogène, ou de la nature et de la durée de l'immunité induite par la vaccination [15 : 912] - mais des estimations peuvent être faites des taux de vaccination à atteint dans la population pour que la propagation d'une maladie soit minimisée et pour que les personnes non vaccinées soient protégées (par exemple, pour la rougeole, le taux est de 92 à 94 pour cent ). Ce théorème de seuil est souvent appelé « immunité collective ».

En supposant une population "homogènement mélangée" ([1 : 641, 15 : 911]), atteindre un seuil d'immunité collective implique que les vaccinés « serviront de barrière protectrice contre la probabilité de transmission » [22 : 264], empêchant ainsi également flambées d'infection. Il est important de noter que l'immunité collective n'est pas une garantie contre la propagation totale de l'infection, mais rend beaucoup moins probable qu'un individu infecté entre en contact avec des personnes vulnérables [12 : 162].4

En tant que bien public, l'immunité collective est à la fois non exclusive et non rivale. Si un bien est non exclusif, alors personne ne peut être exclu du bénéfice produit par le bien. Tous les membres des groupes vulnérables bénéficieront d'une protection au sein d'une population qui a réalisé l'immunité collective, mais il en sera de même pour ceux qui échappent à la vaccination pour des raisons non médicales. L'affirmation selon laquelle l'immunité collective n'est pas rivale signifie que la mesure dans laquelle une personne vulnérable (ou toute autre personne) bénéficie de l'immunité collective n'est pas affectée par la mesure dans laquelle une autre personne en bénéficie ([12 : 163-164, 17 : 548]).

Nous rejoignons les théoriciens qui soutiennent que nous avons une obligation morale collective fondée sur le préjudice de réaliser l'immunité collective (par exemple, [12, 16, 28]). Pour les individus, cela se traduit par une obligation personnelle de se faire vacciner (ou de faire vacciner ses enfants), lorsque cela n'entraîne pas de frais médicaux importants pour eux (ou leurs enfants)5. Ce faisant, l'individu contribue à l'effet collectif de minimiser le risque de préjudice pour les membres de tous les groupes vulnérables. À l'inverse, plus les individus ne parviennent pas à vacciner lorsque l'immunité collective a été réalisée, plus il est probable que le bien sera érodé et que les individus (en particulier ceux des groupes vulnérables) seront susceptibles et subiront des dommages importants.6

Les personnes vulnérables sont normalement identifiées comme appartenant à l'un des groupes que nous avons mentionnés précédemment. Mais la réalisation de l'immunité collective revêt également une importance particulière dans des circonstances précaires pour la santé publique, par exemple lorsque des infections menacent la vie publique (en raison de la saisonnalité de certaines maladies) ou lorsque des épidémies éclatent de manière inattendue et sont difficiles à contrôler [33 : 3123]. L'immunité collective protégera toute personne dans de telles circonstances qui n'a pas réussi à se protéger par la vaccination ou qui est sous-immunisée. Bien sûr, l'obligation pour les individus d'aider collectivement les personnes vulnérables en réalisant l'immunité collective ne s'appliquera pas dans toutes les circonstances de santé publique. Par exemple, les prestataires de santé publique peuvent avoir l'habitude d'offrir un mauvais service en termes de normes d'efficacité, de sécurité ou de transparence [33 : 3125]. L'exigence morale de vaccination des individus, selon nous, ne peut être faite qu'en présence d'un service médical fiable, y compris l'administration de vaccins sûrs.

Nous voulons mettre l'accent sur deux éléments clés de notre revendication. La première est que toute demande d'exemption pour ne pas contribuer à l'immunité collective, comme on l'a laissé entendre, doit être étayée par des raisons médicales bien établies, et non par des croyances religieuses ou liées au mode de vie. montrer pourquoi les croyances personnelles ou leur importance pour les détenteurs d'opinions globales devraient être insuffisantes pour obtenir une exemption. Dans cet article, nous supposerons que, normalement, les individus ne sont pas, ou ne devraient pas être autorisés à agir selon leurs croyances religieuses ou leur mode de vie si cela entraîne le risque de préjudice important pour les autres (à condition que l'action ne produise pas un avantage collectif que d'autres accepter). Étant donné que les détenteurs de croyances religieuses et de style de vie peuvent éroder le bénéfice de l'immunité collective en refusant de vacciner, ils exposent les autres à un risque de préjudice important. Il est donc inadmissible pour les individus de rejeter leur obligation morale collective de réaliser l'immunité collective sur la base de croyances religieuses et d'autres croyances liées au mode de vie. .9

Deuxièmement, nous préconisons ici spécifiquement une obligation morale, et non une obligation légale fondée sur le préjudice, de se faire vacciner. Par cela, nous ne suggérons pas que les dommages causés par la non-vaccination ne peuvent jamais être suffisants pour établir un programme de vaccination obligatoire ; au contraire, les considérations de préjudice sont souvent considérées comme le moteur le plus évident pour instituer des politiques coercitives [23].

Au lieu de cela, nous voulons dire que, premièrement, les considérations de causer et de prévenir un dommage grave devraient en elles-mêmes fortement motiver les individus dans leur comportement moral. Les individus ne devraient pas exiger la menace de se faire frapper les poignets par l'État pour qu'eux-mêmes et leurs enfants soient vaccinés. Toutefois, si cela ne suffit pas à inciter les individus, des moyens juridiques peuvent être envisagés, en tant que « plan B », pour assurer la protection des personnes vulnérables, même s'il faudrait peut-être les mettre en balance avec d'autres considérations importantes, telles que la liberté individuelle et la sécurité sociale. confiance. Deuxièmement, même si les moyens juridiques sont justifiés, les gouvernements peuvent avoir du mal à élaborer des réglementations appropriées et en temps opportun. Tel est l'état actuel de la pandémie de COVID-19. En l'absence d'un cadre juridique établi pour la vaccination contre le COVID-19, de nombreuses personnes pourraient se demander si elles doivent se faire vacciner à la lumière d'une obligation morale. Nos considérations ici offrent des orientations essentielles pour leurs décisions.

Nous allons maintenant montrer pourquoi l'obligation individuelle de se faire vacciner, si elle est uniquement motivée par la réalisation et la préservation de l'immunité collective, peut varier considérablement dans la force donnée de la couverture vaccinale dans une population. Pour bien comprendre l'effet de l'immunité collective et de chaque vaccination qui y contribue, nous devons examiner comment les contributions individuelles sont liées au seuil d'immunité collective. Jonathan Glover propose une large distinction entre (a) un seuil absolu, où un effet n'est produit que lorsque le seuil est atteint, et (b) un seuil de discrimination, où chaque incrément produit un effet mais tel qu'il est trop petit pour être remarqué à grande échelle [19 : 127]. Pour l'immunité collective, nous trouvons qu'aucune de ces deux catégories ne correspond parfaitement.

Au lieu de cela, le bénéfice de chaque vaccination pour les non-vaccinés augmente à mesure que nous approchons du seuil d'immunité collective. En d'autres termes, la valeur des augmentations culmine au seuil de cette maladie infectieuse particulière. En effet, les vaccinations individuelles, à mesure que nous approchons du seuil, ferment les «voies de la maladie» restantes qui menacent encore les non-vaccinés. Bien en deçà du seuil, en revanche, les vaccinations individuelles sont beaucoup moins significatives en elles-mêmes pour contribuer à l'effet collectif, même si leur bénéfice n'est pas totalement inexistant. 1 0

Imaginez une micro-société de dix personnes qui pourrait être menacée par une maladie infectieuse dangereuse, pour laquelle un vaccin est bien documenté, disponible et très efficace pour réduire la transmission. Imaginez que les individus X et Y sont vulnérables et ne peuvent pas être vaccinés, tandis que les personnes A à H le peuvent, et si elles le font, elles développeront toutes la même réponse positive au vaccin. Enfin, imaginez que X et Y entrent rarement, voire jamais, en contact l'un avec l'autre et ne s'infecteront pas si tout le monde se fait vacciner. Le point de départ, cependant, est que personne n'est vacciné. Si A se fait vacciner, cela profite à Y, mais pas de manière significative car ils peuvent toujours contracter la maladie de sept autres personnes, B–H. En termes numériques, la vaccination de A réduit la probabilité d'infection de 12,5 % .

Si B suit l'exemple de A, le bénéfice est à nouveau faible, mais plus important que lorsque seul A est vacciné, car il y a maintenant moins de personnes susceptibles d'infecter X et Y à la suite de la vaccination de B, c'est-à-dire que cela réduit la probabilité d'infection de 14,3 pour cent. Avance rapide jusqu'à la dernière personne vaccinant—H. Si H vaccine, en supposant que toutes les autres personnes non vulnérables ont été vaccinées avant lui, alors toutes les sources de maladie pour X et Y auront été coupées et la réduction de la probabilité d'infection aura atteint 100 %. Ainsi, la vaccination de H est la plus significative pour le bénéfice de X et Y ; bien que les personnes A à G aient diminué le risque d'infection dans la micro-société, c'est la vaccination de H qui met le sceau sur la dissuasion de la menace pour X et Y, et, selon nous, produit l'obligation morale la plus forte.

Strictement du point de vue de l'immunité collective, nous pensons que la force d'une obligation de vacciner pour le bien des personnes vulnérables devrait suivre le bénéfice que la vaccination unique produit pour elles. Puisque le bénéfice individuel de la vaccination de H pour X et Y est significativement supérieur à celui de A, H semble avoir une obligation de vacciner plus forte que A. Marcel Verweij fait allusion à ce genre de raisonnement en précisant que « si la plupart des gens renoncent à la vaccination contre la grippe , les effets sur la santé publique de mon choix de vaccination deviendront négligeables […] (I)si la non-observance est courante, mon obligation de contribuer à la prévention s'affaiblira voire s'évanouira » [34 : 329-330]. De même, Derek Parft a affirmé un jour que les individus ne devraient contribuer à un bénéfice collectif que s'ils pensaient qu'un nombre suffisant de leurs pairs agiraient de la même manière [26 : 77]. S'il n'y a pas de coordination entre les personnes potentiellement vaccinées et qu'il y a peu de contributeurs, alors du point de vue de la réalisation de l'immunité collective, les individus ont une faible obligation morale de se faire vacciner.11

Au-dessus du seuil d'immunité collective, certains pensent que l'obligation individuelle de vacciner s'évapore complètement. Angus Dawson estime qu'une fois le seuil d'immunité collective atteint, d'autres vaccinations individuelles ne produisent aucun bénéfice supplémentaire (et peuvent entraîner un coût), et ne devraient donc pas être obligatoires [12 : 171-177]. Roland Pierik affirme que, puisque l'immunité collective est suffisante pour protéger la santé publique, certaines exemptions à la vaccination pourraient être justifiées, si un système d'exemption praticable et justifiable pouvait être conçu [28 : 226-228]. Ainsi, même si nous maintenons que les individus sont obligés de vacciner juste au-dessus du seuil, pour maintenir la population « hors de l'eau », les considérations de préjudice actuelles exprimées par la valeur de l'immunité collective n'expliquent pas pourquoi les individus devraient vacciner bien au-dessus du seuil d'immunité collective.

Nous passons à l'explication de deux arguments convaincants fondés sur le préjudice qui complètent l'obligation de réaliser l'immunité collective. On part de l'obligation de vacciner en dessous du seuil.

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