Calendrier de la thérapie de soutien rénal dans l'IRA
Dec 30, 2022
Le moment optimal des soins de soutien rénaux chez les patients gravement malades atteints d'insuffisance rénale aiguë (IRA) sans complications potentiellement mortelles liées à l'IRA est controversé. Des études multicentriques, randomisées et contrôlées récentes ont remis en question la nécessité d'une initiation précoce du traitement, bien qu'une étude ait montré un avantage en termes de survie pour l'initiation précoce d'un traitement de soutien rénal, tandis que d'autres n'ont montré aucune différence de mortalité en fonction du moment de l'initiation du traitement de soutien rénal. Ces résultats reflètent l'incertitude dans la décision d'initier un traitement de soutien rénal, qui devrait idéalement être individualisé en fonction des comorbidités du patient, de la gravité de la maladie, de la trajectoire de la fonction rénale, du débit urinaire et des besoins d'équilibre hydrique et d'élimination des solutés. En plus d'économiser des ressources de santé, une approche différée peut également réduire le fardeau de la dépendance à la dialyse. Cependant, nous devons déterminer quel est le délai d'attente ainsi que les avantages et les risques associés à cette approche. Cet article passe en revue le concept de synchronisation de la dialyse dans l'IRA, évalue de manière critique les essais cliniques les plus importants sur ce sujet, discute des recherches en cours et des lacunes dans les connaissances, et définit les principales questions de recherche futures qui doivent être abordées.
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L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est courante et est associée à un risque accru d'insuffisance rénale chronique (IRC), d'insuffisance rénale, d'insuffisance cardiaque congestive, d'événements coronariens, de septicémie, d'accident vasculaire cérébral, d'hémorragie et de mortalité. L'incidence annuelle de l'IRA est de 2,000-3,000/1 million, dont 200-300 recevront une dialyse. L'incidence de la dialyse à court terme est la plus élevée chez les patients gravement malades, les patients septiques et les patients subissant une chirurgie cardiovasculaire, avec une tendance à l'utilisation accrue de la dialyse chez les patients gravement malades.
Chez les patients réfractaires au traitement médical et présentant des indications potentiellement mortelles (p. ex., hyperkaliémie, acidose métabolique, complications urémiques, surcharge volémique), une initiation rapide de la dialyse est justifiée. Malgré ces indications, le moment de l'initiation de la dialyse varie considérablement dans la pratique clinique. La dialyse doit être considérée comme une thérapie de soutien rénal (KST) car elle élimine les toxines urémiques, corrige les perturbations électrolytiques et acido-basiques, établit un équilibre hydrique pour faciliter l'administration de nutriments ou de médicaments, module les niveaux de cytokines dans les états inflammatoires et est considérée comme incorporant un multi- plate-forme de soutien d'organes pour limiter les dommages associés aux interactions d'organes. Cependant, ces considérations doivent inclure l'exposition du patient à des complications associées à l'accès vasculaire et à la dialyse, y compris les problèmes de biocompatibilité. Au cours des 10 dernières années, les débats pour et contre le moment précis du KST ont abouti à diverses directives de pratique clinique, mais leurs recommandations ont été incohérentes, sauf pour les indications d'urgence.
Considérations pour l'initiation de la thérapie KST chez les patients atteints d'IRA
indication absolue
• Symptômes ou signes d'urémie (péricardite, encéphalopathie)
• Œdème pulmonaire réfractaire (résistance diurétique)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6,5 mmol/L ou augmentation rapide ou associée à une arythmie)
• Acidose métabolique réfractaire (pH<7.2)
indications relatives
• AKI/surcharge liquidienne avec impact sur le dysfonctionnement organique associé présent ou attendu
• Nécessite une importante administration de liquides (c'est-à-dire un soutien nutritionnel, des médicaments ou des produits sanguins)
• Charge de soluté (c.-à-d. syndrome de lyse tumorale, rhabdomyolyse, hémolyse intravasculaire)
• Évolution défavorable des paramètres cliniques/IRA sévère ou anurie, faible probabilité de récupération rénale rapide
contre-indications relatives
• Pas efficace compte tenu du pronostic global (soins palliatifs, survie limitée quel que soit le KST)
• Forte probabilité de dépendance à la dialyse si la dialyse à long terme est inacceptable
Risque KST
• Complications liées à l'accès vasculaire, y compris le risque d'infection du cathéter et de thrombose
• Saignement associé à l'anticoagulation ou à la thrombocytopénie induite par l'héparine
• Risque potentiel d'instabilité hémodynamique et de détérioration à long terme de la fonction rénale
• Élimination des médicaments/vitamines hydrosolubles/oligo-éléments/électrolytes
• Problèmes de biocompatibilité
• Événements immobilisés et kinésithérapie limitée en faveur de la fonte musculaire et de la thrombose
autres facteurs
• Disponibilité du matériel et du personnel
• Préférences du patient et de sa famille/objectifs généraux du traitement
•Frais médicaux
Abréviations : IRA, lésion rénale aiguë ; KST, thérapie de soutien rénal.
Résumé des essais contrôlés randomisés récents et en cours
Au cours des 5 dernières années, 6 essais contrôlés randomisés (ECR) ont été publiés pour déterminer le moment optimal pour commencer le KST (tableau 2). Selon la sévérité de l'IRA, le stade KDIGO et les complications liées à l'IRA, l'initiation précoce ou retardée du KST a été sélectionnée. L'étude ELAIN a montré un avantage de survie dans le KST précoce par rapport au KST tardif, alors que les ECR AKIKI, IDEAL-ICU, FST et STARRT-AKI n'ont pas reproduit ces résultats. Plus récemment, l'essai AKIKI2 a montré qu'un traitement retardé était associé à de moins bons résultats.
L'essai ELAIN était un ECR monocentrique chez des patients subissant une chirurgie cardiaque pour déterminer l'efficacité d'un KST précoce (8 heures après l'IRA de stade 2 de KDIGO) par rapport à un KST retardé initié dans les 12 heures suivant l'IRA de stade 3 pour des indications urgentes ou commençant dans les délais) peut améliorer la survie des patients (tableau 2). Lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles plasmatiques (NGAL) > 150 ng/mL, et l'un des éléments suivants : sepsis sévère, utilisation de vasopresseurs, surcharge liquidienne réfractaire (définie comme une aggravation de l'œdème pulmonaire, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10 % de poids corporel) ou la survenue/la progression d'un dysfonctionnement d'un organe non rénal (score d'évaluation séquentielle des défaillances d'organes [évaluation séquentielle des défaillances d'organes, SOFA] supérieur ou égal à 2 points). L'essai a recruté 231 patients avec un score SOFA moyen de 16. Tous les patients du groupe précoce ont reçu le KST, contre 91 % dans le groupe retardé. L'intervention précoce de KST a montré une réduction absolue de 15 % de la mortalité 90-jour (39 % contre 55 % ; P=0.03) et un taux plus élevé de récupération rénale 90-jour (54 % contre 39 pour cent , P=0.02). Il convient de noter que l'essai ELAIN avait un indice de fragilité de 3, ce qui signifie que 3 décès de plus dans le groupe précoce ou 3 décès de moins dans le groupe retardé rendraient le résultat non significatif. Il n'est pas rare que les résultats d'un ECR monocentrique soient incompatibles avec ceux d'un ECR multicentrique ultérieur. Les ECR monocentriques sont connus pour rapporter une efficacité supérieure à celle des ECR multicentriques et ont une validité externe plus limitée. Avec l'ajout de NGAL comme critère d'inclusion, seuls 3 patients avec NGAL plasmatique<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.
Le premier grand essai multicentrique ECR AKIKI a inclus 620 patients gravement malades (principalement des patients atteints de septicémie) recevant une ventilation mécanique et/ou une assistance médicamenteuse vasoactive dans 31 centres en France (Tableau 2), avec un score SOFA de (11±3) Minutes. Par rapport à ELAIN, les patients du groupe précoce ont reçu le KST pas plus tôt, et les patients du groupe standard ont commencé dans les 6 heures après avoir atteint le stade 3 de l'IRA. Le groupe tardif n'a commencé le KST que lorsque les indications urgentes étaient remplies. L'essai a été conçu pour détecter une réduction absolue de la mortalité chez les patients gravement malades de 15 %, ce qui est très rare dans la pratique clinique moderne à atteindre avec une seule intervention. La mortalité à 60 jours était similaire : 49 % dans le groupe de traitement précoce et 50 % dans le groupe de traitement tardif. Notamment, 49 % des patients du groupe avancé n'avaient jamais reçu de KST. La dépendance à la dialyse à 60 jours était similaire dans les deux groupes.
L'ECR IDEAL-ICU était une 29-étude centrale en France qui a recruté 477 patients gravement malades présentant un choc septique précoce et une IRA (Tableau 2). Le KST précoce a été défini comme le démarrage du KST dans les 12 heures suivant l'IRA de stade 3 de KDIGO et le KST retardé a été défini comme le démarrage du KST au moins 48 heures après l'IRA de stade 3 de KDIGO, sauf indication absolue. Le score SOFA était de (12 ± 3) points. Lors de l'analyse intermédiaire prévue, le critère d'évaluation principal de la mortalité 90-jour était comparable entre les cohortes précoces (58 %) et tardives (54 %), et l'étude a été interrompue pour futilité. Trente-huit pour cent des patients du groupe avancé n'ont jamais subi de KST, 8 % d'entre eux sont décédés avant le KST et 29 % des patients ont récupéré suffisamment de fonction rénale pour éviter le KST.
Plus récemment, STARRT-AKI a recruté plus de 2,900 patients gravement malades atteints d'IRA KDIGO de stade 2 ou supérieur dans 15 pays (tableau 2). Cette étude a comparé une stratégie KST précoce (KST dans les 12 heures suivant la satisfaction des critères d'inclusion) à une stratégie KST standard (KST retardé sauf si l'IRA persiste pendant au moins 72 heures ou conditions traditionnelles (kaliémie supérieure ou égale à 6,0 mmol/L, pH Inférieur ou égal à 7,20, ou bicarbonate sérique inférieur ou égal à 12 mmol/L, rapport PaO2/FiO2 inférieur ou égal à 200 défini comme une insuffisance respiratoire sévère et une surcharge volémique sensorielle clinique) Le but était d'améliorer {{ survie à 16}} jours de 6 % en termes absolus. Les critères de jugement secondaires clés incluent un composite de décès ou de dépendance à la dialyse ; et un événement rénal indésirable majeur (MAKE) à 90 jours. Patients atteints d'IRC avancée (taux de filtration glomérulaire estimé [eGFR]<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.
Le score SOFA moyen dans le groupe STARRT-AKI était de (12 ± 4), l'oligurie représentait 45 % et le pourcentage de surcharge liquidienne ajusté au poids (% FO) était de 3 %. Comme dans d'autres essais, 38 % des patients du groupe avancé n'avaient jamais reçu de KST. Le délai entre l'inscription et le début du KST était de 6 heures dans le groupe de traitement précoce et de 31 heures dans le groupe de traitement tardif. Deux tiers des patients du groupe avancé ont commencé la dialyse pour des indications conventionnelles, 24 % pour une IRA d'une durée supérieure à 72 heures et 10 % pour des raisons inconnues. Le critère de jugement principal, la mortalité 90-jour, était le même dans les deux groupes (44 %). Des événements indésirables graves ont été signalés chez 0,8 % des patients. Plus d'événements indésirables ont été signalés dans le groupe précoce (23 % contre 17 % ; risque relatif [RR], 1,40 [IC à 95 %, 1.21-1.62]), principalement en raison de l'hypotension associée au KST (8,7 % précoce vs 5,6 % tardif) et hypophosphatémie (début 7,5 % vs tardif 4,2 %). Le taux de dépendance à la dialyse 90- jours dans le groupe précoce était supérieur à celui du groupe précoce (10,4 % contre 6,0 % ; RR, 1,74 [IC à 95 %, 1,24 ~ 2,43]), et le risque de réhospitalisation était également augmenté (RR, 1,23 [IC à 95 %, 1,02 ~ 1,49] ]). Une méta-analyse précédemment publiée dans STARRT-AKI a également révélé un risque plus élevé d'hypotension au début du KST.
L'essai FST était une étude pilote multicentrique visant à déterminer (1) si le FST pouvait être utilisé comme outil de dépistage chez les patients à haut risque de KST, et (2) la faisabilité de l'utilisation du FST dans un essai de synchronisation du KST. Par définition, le FST consistait en 1 mg/kg de furosémide intraveineux pour les patients naïfs et 1,5 mg/kg de furosémide intraveineux pour les utilisateurs antérieurs de furosémide. Les patients non répondeurs ont été définis comme ayant un débit urinaire < 200 ml dans les 2 heures. Dans l'essai FST, 118 patients non répondeurs ont été répartis au hasard pour recevoir un traitement précoce, commencer le traitement dans les 6 heures ou un KST standard. Dans le groupe à un stade précoce, 98 % des patients ont reçu le KST, contre 75 % dans le groupe standard. Il n'y avait pas de différence significative dans le taux de mortalité 28-jour (62 % contre 58 %, P=0.68) et le taux de dépendance au KST 28-jour entre les deux groupes.
Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 mmol/L est causalement associé à une mortalité accrue.
Que pouvons-nous apprendre de ces essais contrôlés randomisés ?
La plupart des études ont défini l'heure de début du KST en fonction du stade de l'IRA, y compris les modifications de la créatinine sérique avec ou sans débit urinaire, par rapport au moment de l'apparition de l'IRA ou des indications conventionnelles du KST. Cependant, sur la base des résultats d'essais récents, ce concept traditionnel de temps d'initiation du KST pourrait devoir être révisé. La surcharge liquidienne est généralement le principal facteur déclenchant le KST. Cependant, le pourcentage de surcharge liquidienne ajusté en fonction du poids corporel (3 % contre 7 % dans l'étude STARRT-AKI) était beaucoup plus faible que dans les études observationnelles précédentes (qui pouvaient atteindre 20 %). Ces résultats peuvent refléter l'évolution de la pratique clinique au fil des ans depuis la publication d'études observationnelles telles que le pourcentage de FO. Dans START-AKI, attendre que le pourcentage FO atteigne 7 % pour démarrer KST n'était pas plus nocif que de démarrer KST lorsque le pourcentage FO était de 3 %. Les patients avec un pourcentage sévère de FO peuvent être exclus de l'étude. Nous ne pouvons pas conclure de ces résultats qu'il est acceptable d'attendre que le pourcentage de FO atteigne 20 %. Parce que les reins sont des organes encapsulés, ils sont plus sujets à la congestion des organes et à la surcharge liquidienne. Les patients subissant une chirurgie cardiaque ou souffrant d'insuffisance cardiaque congestive peuvent représenter le phénotype clinique des patients qui bénéficieraient davantage d'un soutien rénal précoce et d'une gestion optimisée des fluides. Des analyses de sous-groupes d'essais contrôlés randomisés antérieurs incluant des patients subissant une chirurgie cardiaque et une insuffisance cardiaque congestive peuvent clarifier ces questions.
Dans la pratique clinique, certains patients des essais ELAIN, AKIKI ou IDEAL-ICU peuvent ne pas avoir été considérés comme bénéficiant du KST. Les résultats de l'étude STARRT-AKI soulignent qu'il n'existe actuellement aucun outil pour prédire la nécessité ou l'évitement de la KST chez les patients atteints d'IRA sévère cliniquement équilibrée. L'homogénéité clinique a été utilisée pour déterminer si les patients remplissaient les critères d'inclusion, et non l'intervalle de temps après que les patients aient atteint les critères d'IRA sévère. Le principe de l'équilibre clinique des pouvoirs excluait les patients jugés par les cliniciens aptes à une KST d'urgence ou dont la fonction rénale pourrait être sur le point de se rétablir (Tableau 2). Dans l'ECR STARRT-AKI, 1/3 des patients éligibles étaient considérés comme incertains quant au bénéfice de la KST et ont été inclus dans l'étude après avoir obtenu leur consentement éclairé. Dans le groupe de traitement avancé, 25 % des patients devaient commencer le traitement dans les 19 heures et 24 % pouvaient le reporter à 72 heures ou même plus. Ces résultats suggèrent qu'une approche plus dynamique est nécessaire pour quantifier la demande de KST et attendre les risques ainsi que les risques quotidiens liés au KST. Comme le montrent l'analyse de sous-groupes de patients atteints de septicémie dans STARRT-AKI et une méta-analyse précédente, le pronostic des patients gravement malades dépend davantage de maladies sous-jacentes telles que le choc septique et peut donc ne pas bénéficier d'un KST précoce.
Une méta-analyse publiée avant STARRT-AKI par Gaudry et al a rapporté que le retard dans l'initiation du traitement n'était associé à aucune différence de mortalité et était cohérent avec la sensibilité dans différents sous-groupes (âge, sexe, gravité de la maladie, septicémie et IRC). D'une analyse à l'autre, ces résultats sont restés inchangés. Ces résultats suggèrent que retarder autant que possible le KST peut entraîner une réduction substantielle du pourcentage de patients qui subissent finalement le KST. Cependant, nous devons mieux comprendre pourquoi ces patients peuvent éviter le KST. Ces raisons n'ont été suffisamment prises en compte dans aucun des essais. Dans l'essai STARRT-AKI, les auteurs ont rapporté que 12,5 % des patients sont décédés avant le KST. Comprendre les caractéristiques cliniques et le pronostic des patients sans KST est d'une grande importance pour guider les cliniciens afin d'améliorer la prise en charge des patients. Par exemple, si le débit urinaire et le pourcentage de FO différaient dans le groupe de patients au stade avancé qui ont reçu ou non du KST, et si le stress FST-isofurosémique pouvait prédire ce besoin. Cela peut également inclure les caractéristiques de base ainsi que l'évolution et l'état général de la fonction rénale. Les résultats de l'ECR BICAR-ICU suggèrent que la thérapie au bicarbonate peut éviter le KST chez les patients atteints d'acidose métabolique sévère et d'IRA, en plus d'optimiser les résultats pour les patients, et il n'est pas clair si ces résultats s'appliquent aux ECR récents.
La fonction rénale à long terme après KST est un indicateur important pour évaluer l'effet thérapeutique. Des essais observationnels ont montré qu'une MRC sous-jacente, une récupération rénale incomplète ou la présence d'une protéinurie prédisent de moins bons résultats rénaux. Significativement plus de patients atteints d'IRC ont été recrutés dans l'essai STARRT-AKI que dans les études précédentes (44 % contre 10 % dans l'essai AKIKI et 16 % dans l'essai IDEAL-ICU) (tableau 2). Dans une méta-analyse publiée avant cet ECR, aucune différence significative entre les groupes n'a été trouvée dans la dépendance au KST à la sortie, ni dans les taux de créatinine sérique aux mêmes moments, cependant, la qualité des preuves était faible. Dans une méta-analyse comprenant STARRT-AKI, l'initiation précoce du KST augmentait le risque de dépendance à la dialyse dans le sous-groupe de patients qui n'étaient pas sous dialyse continue et avaient un score SOFA supérieur à 11. Notamment, les études incluses étaient très hétérogènes et sujettes à biais.
Les informations sur les causes de décès chez les patients qui n'ont pas reçu de KST aideront à déterminer si la fourniture de KST peut modifier ces circonstances. Par exemple, l'oligurie et un pourcentage plus élevé de FO au début du KST étaient associés à de moins bons résultats dans les études observationnelles. Dans STARRT-AKI, le volume d'urine médian au début du KST était plus faible (350 mL contre 453 mL) et la surcharge liquidienne était plus fréquente (6,7 % contre 3,1 %) dans le groupe tardif par rapport au groupe précoce, mais ces résultats n'ont pas modifier le résultat global.
Alors que l'attente de la dialyse était associée à une incidence plus faible de KST, les patients recevaient le KST plus longtemps et restaient plus longtemps en USI. De plus, ces patients nécessitent une utilisation intensive de diurétiques et de médicaments pour contrôler la surcharge hydrique, l'hyperkaliémie et l'acidose. Le sulfonate de polystyrène sodique est souvent utilisé pour traiter l'hyperkaliémie en l'absence d'autres traitements. Cependant, on craint que le médicament ne favorise la nécrose intestinale, en particulier chez les patients postopératoires et chez les patients souffrant d'iléus, d'obstruction ou de maladie intestinale. De plus, l'effet de l'utilisation des médicaments sur l'allocation globale des ressources n'a pas été décrit.
Comment devrions-nous mettre à jour les directives actuelles ?
Un problème clé dans le moment optimal du KST est d'équilibrer les risques de chirurgie inutile avec le besoin d'accès vasculaire et l'échec potentiel à traiter des maladies potentiellement traitables au fil du temps. Ces concepts ont été considérés différemment dans ces essais, car ils se concentraient sur l'identification des préjudices associés aux complications du traitement et l'effet de l'initiation précoce du traitement sur les résultats. Cependant, il est tout aussi important que nous devions prendre en compte les risques d'une longue attente, car un retard dans le démarrage du traitement peut entraîner une maladie irréversible, ce qui la rend moins susceptible de bénéficier du KST.
Nous avons précédemment montré qu'un traitement différé de l'IRA sévère entraîne un risque accru de défaillance d'organe et de surcharge liquidienne associée à une mortalité plus élevée. Les résultats de l'essai AKIKI2 appuient également ces conclusions. De plus, il a été démontré que les complications liées à la gravité de la maladie sous-jacente correspondent à des risques attribuables de décès plus élevés. Par conséquent, nous avons besoin de critères spécifiques pour déterminer les limites extérieures de l'attente d'une intervention différée.
Pour les patients avec des indications urgentes de KST, les avantages attendus l'emportent généralement sur les risques potentiels s'ils sont liés à la préférence du patient et au pronostic global (Figure 1). Pour les patients avec des indications relatives pour commencer le KST, les avantages attendus et les risques potentiels doivent être évalués, et les préférences de traitement des patients ou des membres de la famille doivent être prises en compte lors de la prise de décision. Celles-ci doivent faire partie d'une décision partagée avec le patient et son substitut lorsqu'il s'agit de décider s'il convient d'initier un KST, en particulier avant que des indications urgentes ne soient satisfaites. Les ECR sur la durée du traitement KST ne comprenaient que l'hémodialyse intermittente et la thérapie continue de remplacement rénal (tableau 2). Au cours de la récente pandémie de COVID-19, certains centres médicaux se sont appuyés sur l'initiation d'urgence de la dialyse péritonéale pour sauver des vies en raison de contraintes de ressources. Par conséquent, les aspects logistiques tels que la disponibilité du personnel, des machines et des produits jetables doivent également être pris en compte dans le processus de prise de décision.
Qu'est-ce qui devrait être fait ensuite?
Nous devons repenser notre approche pour étudier le moment du KST, qui est largement déterminé par l'oligurie due à la gravité de l'IRA et aux complications basées sur les critères de créatinine sérique. L'ADQI a récemment formulé des recommandations sur les biomarqueurs AKI, soulignant la nécessité de poursuivre les recherches sur une évaluation dynamique des lésions rénales et des biomarqueurs fonctionnels dans les données cliniques afin de déterminer le moment optimal du KST. Nous avons besoin d'une compréhension claire des paramètres utilisés pour définir la période d'attente, sa durée et la meilleure façon de mettre en œuvre une thérapie ciblée pour gérer les complications de l'hyperkaliémie, de l'acidose et de la surcharge liquidienne. Le nombre et la durée des complications sont associés à des issues défavorables, il faut donc affiner les risques associés à la période d'attente pour individualiser la prise en charge des patients.
Nous avons besoin de mesures dynamiques et quantifiables pour déterminer les trajectoires individuelles des patients. De petites études ont montré que, pour la majorité des patients, le FST prédit quels patients sont susceptibles d'évoluer vers une IRA plus grave et nécessitent un KST. Dans l'essai FST, {{0}} % des patients qui ont répondu ont évité le KST, tandis que 75 % des patients qui n'ont pas répondu ont finalement eu besoin du KST. Dans une autre étude, le FST a surpassé les biomarqueurs AKI courants pour prédire le besoin de KST au début de l'IRA. À notre connaissance, 4 modèles ont été construits pour prédire la demande de KST. La période utilisée pour évaluer le modèle s'étendait des prochaines 48 heures à l'admission totale à l'hôpital, avec de bonnes prédictions (aire sous la courbe, 0.82 à 0.96). Ces modèles doivent être validés prospectivement dans d'autres cohortes.
Une autre approche actuellement en cours d'évaluation consiste à calculer le degré d'inadéquation entre la demande sur le rein et sa capacité. Le procédé comprend une évaluation de la gravité de la maladie, de l'équilibre hydrique, de la gravité de l'IRA et de la production d'urine à un moment donné, et fournit un score dynamique pour prédire l'évolution de la maladie d'un patient. Les cliniciens peuvent effectuer un traitement individualisé en fonction de l'évolution de la tendance du score d'inadéquation, distinguer les patients qui ont plus ou moins besoin de KST et en tirer profit. Les cliniciens ont la possibilité d'initier le KST si un patient éprouve des besoins progressivement accrus et une capacité réduite, ou de s'inscrire sur une liste d'attente pour les patients dont la gravité de la maladie et la fonction rénale sont améliorées. Cette approche globale renforce la pratique clinique actuelle, où les KST actuels sont souvent basés sur l'équilibre hydrique et la gravité de la maladie avec des tendances attendues d'aggravation de l'IRA et de diminution du débit urinaire. Les comorbidités du patient, ainsi que les risques et les préjudices potentiels de la chirurgie par rapport aux risques de l'attente peuvent également être pris en compte. L'approche doit être définie plus en détail par des mesures objectives et testée dans des essais cliniques pour voir si elle est associée à de meilleurs résultats et à une utilisation réduite des ressources.
En conclusion, la décision d'initier le KST est généralement individualisée, en fonction des comorbidités du patient, de la gravité de la maladie, de la fonction rénale et de la trajectoire de la diurèse, ainsi que des exigences en matière d'équilibre hydrique et de clairance des solutés. Le jugement clinique d'initier ou non le KST peut être complété par d'autres outils de stratification des risques, tels que les concepts d'inadéquation besoins-capacité, les lésions rénales et les biomarqueurs fonctionnels, et le FST, afin de fournir des interventions plus rapides et d'améliorer les résultats. Retarder le traitement peut réduire le fardeau de la dépendance à la dialyse ou réduire l'utilisation des ressources de santé. Cependant, nous devons déterminer quel est le délai d'attente ainsi que les avantages et les risques associés à cette approche. Nous avons besoin de plus de recherche dans ce domaine pour éclairer la prise en charge individualisée des patients tout en comprenant les changements dans la pratique.
pour plus d'informations :Ali.ma@wecistanche.com
