Interventions de médecine traditionnelle chinoise pour la préservation de la fertilité dans les maladies associées au déclin de la fonction ovarienne pendant la période de fécondation in vitro

La fécondation in vitro et le transfert d'embryons (FIV-ET) sont devenus la principale option de traitement pour les patientes souffrant d'infertilité associée à un déclin de la fonction ovarienne. La préservation de la fertilité de ces patients est devenue un point chaud de la recherche. La médecine traditionnelle chinoise (MTC) peut intervenir à différentes étapes de la FIV-ET, soit en tant que traitement complet autonome, soit en combinaison avec la FIV-ET, en appliquant une approche thérapeutique par phases. La MTC peut aider la FIV-ET à différentes étapes comme suit :

Phase pré-cycle: Identifier la cause profonde et y remédier, en améliorant la fonction de réserve ovarienne.

Phase de régulation négative: Régule le foie et la rate, harmonise le Yin et le Yang et atténue les symptômes d'un faible taux d'œstrogène.

Phase d’induction de l’ovulation: Tonifiant les reins et l'essence, favorisant la circulation sanguine et débloquant les méridiens-améliorant la quantité et la qualité des follicules et réduisant les effets indésirables.

Phase post-transfert: Renforcer les reins et la rate, réchauffer les reins et nourrir la réceptivité de l'endomètre en améliorant le sang.

En employant des thérapies spécifiques à la MTC telles que l'acupuncture, la pression du point auriculaire, l'application de points d'acupuncture, le lavement à base de plantes, la thérapie diététique, etc., elle peut améliorer la quantité et la qualité des ovules matures, améliorer la réceptivité de l'endomètre et optimiser les résultats de la procréation assistée. De plus, la MTC peut atténuer les effets néfastes des technologies de procréation assistée et améliorer le taux de réussite de la FIV-ET.

Mots-clés: Maladies liées au déclin de la fonction ovarienne; réserve ovarienne diminuée; insuffisance ovarienne prématurée ; insuffisance ovarienne prématurée ; préservation de la fertilité;Médecine traditionnelle chinoise; période de fécondation in vitro

 

 

 

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Maladies associées au déclin de la fonction ovarienne : états pathologiques, infertilité et interventions de MTC pendant la FIV

Les maladies associées au déclin de la fonction ovarienne reflètent trois états pathologiques distincts. Les premières manifestations comprennent des menstruations fréquentes ou peu fréquentes, qui évoluent progressivement vers une réduction du flux menstruel ou une aménorrhée, souvent accompagnée d'infertilité. Pour les patientes infertiles souffrant de telles pathologies, une évaluation précoce de la fertilité et des conseils sont essentiels. Si nécessaire, la fécondation in vitro et le transfert d'embryons (FIV-ET) doivent être utilisés.

FIV-ETconsiste à récupérer les ovules des ovaires féminins, à les féconder avec du sperme in vitro et à cultiver les ovules fécondés pendant 3 à 5 jours. Les embryons, au stade de clivage ou de blastocyste, sont ensuite transférés dans la cavité utérine pour l'implantation et le développement fœtal. Communément appelé « bébés éprouvettes », la FIV-ET est devenue une intervention essentielle contre l'infertilité [1].

À l’échelle mondiale, 8 à 12 % des couples en âge de procréer souffrent d’infertilité [2]. Chaque année, la technologie de FIV-ET est utilisée pour résoudre des problèmes tels que les faibles taux de réponse ovarienne, la mauvaise qualité des embryons, les faibles taux de grossesse clinique et les complications telles queSyndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO). L'incidence du SHO léger est de 20 à 33 %, tandis que celle du SHO modéré à sévère survient dans 3 à 8 % des cas. Pour les femmes à haut risque, comme celles qui ont des ovaires polykystiques ou un rendement ovocytaire élevé après le prélèvement, le risque de SHO est encore plus élevé [4].

La médecine traditionnelle chinoise (MTC) offre des avantages significatifs et des caractéristiques distinctes pour lutter contre le déclin de la fonction ovarienne pendant la période de FIV. La MTC joue un rôle actif dans la préservation de la fertilité des patients. Cet article passe en revue les concepts de base du déclin de la fonction ovarienne, de la pathogenèse et des principes de traitement de la MTC, ainsi que de l'évaluation de la fertilité, résumant les interventions de MTC au cours des différentes étapes de la FIV-ET. L’objectif est de fournir de nouvelles stratégies thérapeutiques pour des traitements complets et par phases de MTC afin de préserver la fertilité de ces patients.

 

Aperçu des maladies associées au déclin de la fonction ovarienne

Les maladies associées au déclin de la fonction ovarienne comprennentRéserve ovarienne diminuée (DOR), Insuffisance ovarienne prématurée (POI), etInsuffisance ovarienne prématurée (POF).

DORfait référence à une réduction de la quantité et/ou de la qualité des ovocytes dans les ovaires, accompagnée d'une diminutionHormone anti-müllérienne (AMH)niveaux, réduitsNombre de follicules antraux (AFC), et élevéHormone folliculo-stimulante (FSH)niveaux [5]. La DOR entraîne une réduction de la fertilité mais n'est pas définie par l'âge, l'étiologie ou l'état menstruel. Selon les enquêtes épidémiologiques, les taux de prévalence maximaux de DOR sont respectivement de 3,8 %, 6,0 %, 11,0 % et 28,6 % pour les femmes âgées de 20 à 24 ans, de 25 à 29 ans, de 30 à 34 ans et de 35 à 39 ans [6].

POIfait référence au déclin de la fonction ovarienne survenant avant l’âge de 40 ans, caractérisé par des menstruations peu fréquentes ou absentes, des taux élevés de gonadotrophines (FSH > 25 U/L) et une baisse fluctuante des taux d’œstrogènes [5]. Une méta-analyse a révélé un taux de prévalence mondial de 3,5 % pour les POI, les pays en développement affichant un taux plus élevé (5,3 %) que les pays développés (3,1 %). La prévalence des POI a augmenté au cours des 20 dernières années [7].

FOPest le stade final du déclin ovarien avant l'âge de 40 ans, se manifestant par des menstruations peu fréquentes évoluant vers une aménorrhée, avec des taux de gonadotrophines élevés (FSH > 40 U/L) et une diminution des taux d'œstrogènes. La POF s'accompagne souvent de symptômes de périménopause [5].

En raison des pressions professionnelles et familiales croissantes, ainsi que des facteurs environnementaux et immunitaires, l’incidence du déclin de la fonction ovarienne tend vers un âge plus jeune. S'il n'est pas traité, le DOR peut évoluer vers le POI en 1 à 6 ans, conduisant finalement au POF [8].

Compréhension de la médecine traditionnelle chinoise (MTC) sur le déclin de la fonction ovarienne

Les textes historiques de MTC n'enregistrent pas directement les maladies associées au déclin de la fonction ovarienne. Cependant, en fonction de leurs manifestations cliniques, ces affections peuvent être classées sous des termes tels que"règles précoces", "retard de règles", "menstruations rares", "aménorrhée", "arrêt précoce des règles", "infertilité", et"symptômes de la périménopause".

DansGynécologie de Fu Qingzhu, on note :
"L'eau céleste d'une femme cesse à l'âge de sept fois sept ans. Cependant, certaines femmes connaissent un arrêt précoce des menstruations avant cet âge, ce qui est souvent confondu avec une carence sanguine et une aménorrhée, alors qu'en fait cela est dû à la stagnation du Qi dans le cœur, le foie et la rate."
Ce texte met l'accent sur le rôle des reins dans la menstruation, affirmant que le traitement pour l'arrêt précoce des menstruations devrait se concentrer sur l'insuffisance rénale tout en s'attaquant à la stagnation du Qi dans le cœur, le foie et la rate.

Du point de vue de la MTC,DOR, POI et POFreprésentent différentes étapes du déclin de la fonction ovarienne, mais leur pathogénie principale réside danscarence en essence rénale. Une carence en essence rénale entraîne une production inadéquate de Qi et de sang, entraînant une déficience duChongetRenles méridiens et la Mer de Sang, qui ne déborde pas à temps. Cela se manifeste par des menstruations retardées ou rares, voire une aménorrhée. Une carence en essence rénale entraîne également une baisse du Qi rénal, perturbant l’équilibre du Yin et du Yang dans les reins. Cela entraîne des symptômes tels que des bouffées de chaleur, des sueurs nocturnes et une chaleur cinq centraux, couramment observés chezsyndromes périménopausiques. Since the kidneys govern reproduction, kidney Qi deficiency and inadequate nourishment of theChongetRenles méridiens nuisent à la fertilité.

Philosophie du traitement MTC

Dans la pratique clinique, le traitement ne doit pas uniquement se concentrer sur la reconstitution de l’essence des reins. Le diagnostic doit être basé sur l’insuffisance rénale comme cause fondamentale tout en tenant compte des affections coexistantes. Les femmes modernes sont confrontées à des pressions croissantes du travail et de la famille, ainsi qu'aux attentes sociétales en matière de fécondité, qui se traduisent souvent par desStagnation du Qi du foie. Les praticiens modernes et renommés de la MTC ont des connaissances diverses sur l'étiologie et la pathogenèse de ces affections :

Chen Huinong: Estime que le déclin de la réserve ovarienne provient d'une carence rénale en Yin en tant que racine et d'un déséquilibre rénal Yin-Yang en tant que cadre global, impliquant le cœur, le foie et la rate. Le traitement comprend nourrir le sang et le Yin, reconstituer l'essence, harmoniser le Yin et le Yang, apaiser et nourrir le foie, tonifier la rate et revigorer la circulation sanguine. Chen souligne également que le POI est causé par un épuisement précoce de « l'eau céleste », attribué aux dommages du Yin dans les trois brûleurs, à la perte de régulation dans la Mer de la Moelle et à un déficit de l'eau.ChongetRenméridiens [9-10].

Xiao Chenglong (Maître national MTC): Souligne que le POF résulte d'une insuffisance rénale, insuffisanteMéridien de Chongfonction et une carence en sang dans la Mer de Sang [11].

Xia Guicheng (Maître national MTC): Associe le cœur au brûleur supérieur, car il gouverne l'esprit et correspond aux fonctions cérébrales comme l'hypothalamus et l'hypophyse. Il affirme qu'une simple supplémentation rénale est insuffisante et propose le concept de« disharmonie cœur-rein »comme pathogénie primaire. Le traitement se concentre sur l’harmonisation du cœur et des reins, en mettant l’accent sur l’apaisement du cœur pour nourrir le Yin [12-14].

Liu Minru (Maître national MTC): Attribue le déclin de la fonction ovarienne à des déficiences en Qi rénal (Yin et Yang des reins) et en essence rénale, combinées à une stagnation des canaux du cœur, du foie et de la rate [15]. Liu identifie des syndromes courants tels qu'une déficience rénale en Yin avec stagnation du Qi hépatique, une déficience rénale en Yang avec un dysfonctionnement du Yang de la rate, une déplétion hydrique des reins avec une déficience du sang cardiaque et une déficience en essence rénale avec un vide de la Mer de Moelle [16].

Xu Runshan (Maître national MTC): Suggère que le POI est souvent causé par une déficience congénitale du Qi rénal, un travail ou un accouchement excessif, des troubles émotionnels et d'autres facteurs conduisant à un dysfonctionnement du foie, de la rate et des reins. Cela entraîne une carence en Qi et en sang dans leChongetRenméridiens, stase du sang dans les méridiens et finalement dysfonctionnement duAxe rein-eau céleste-Chong et Ren-utérus.

 

Dysfonctionnement de l'axe Chong-Ren-utérus et évaluation de la fertilité chez les patientes présentant un déclin de la fonction ovarienne

Évaluation de la fertilité pour les patientes présentant un déclin de la fonction ovarienne

Pour les patientes présentant un déclin de la fonction ovarienne, une évaluation et des conseils en matière de fertilité doivent être effectués le plus tôt possible, en tenant compte de facteurs tels que l'âge, les taux d'hormones sériques, les antécédents médicaux et les maladies primaires associées. Si nécessaire, une intervention de fécondation in vitro (FIV) doit être envisagée, car elle est cliniquement significative pour préserver la fertilité. L’évaluation et l’orientation précoces de la fertilité sont particulièrement importantes pour les patientes plus âgées [18-19].

Âgeest un facteur critique affectant la fonction de réserve ovarienne. À mesure que l’âge augmente, la fonction mitochondriale diminue, entraînant une diminution de la fertilité. Les rapports sur les technologies de procréation assistée (TAR) indiquent que parmi tous les cycles de traitement, 36,2 % des patients ont moins de 35 ans, 23,4 % ont entre 35 et 37 ans, 20,7 % ont entre 38 et 40 ans, 9,5 % ont entre 41 et 42 ans et 10,1 % ont plus de 42 ans. En 2021, l’âge moyen des patients sous TAR aux États-Unis était de 36,3 ans [20].

Les recherches montrent que le taux de fausses couches naturelles chez les femmes enceintes âgées de 35 à 45 ans peut atteindre 40 %, et atteindre 60 à 65 % pour les femmes de plus de 45 ans [21]. De plus, chez les femmes de plus de 35 ans sous TAR, le taux de fausses couches précoces lors de nouveaux cycles est de 38,81 % [22].

Pour relever ces défis, le"Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l'infertilité chez les femmes d'âge avancé"[23] et le"Directives chinoises de pratique clinique pour les technologies de procréation assistée chez les femmes infertiles d'âge avancé"[18] recommandent une évaluation de la fonction ovarienne et un examen complet de l'infertilité pour les femmes âgées de 35 ans ou plus qui tentent de concevoir sans succès depuis six mois ou plus sans contraception. Si nécessaire, un TARV est suggéré pour raccourcir le délai jusqu'à la grossesse. Pour les femmes âgées de 40 ans ou plus, une évaluation immédiate de la réserve ovarienne et un examen d'infertilité sont recommandés, avec une intervention directe de FIV pour augmenter les chances de grossesse. Un dépistage génétique préimplantatoire (PGS) et des conseils avant la grossesse sur les risques liés à un âge maternel avancé sont également conseillés lorsque cela est nécessaire.

Les deux lignes directrices [18, 23] reconnaissenthormone anti-Müllérienne (AMH)comme biomarqueur pour évaluer la fonction ovarienne. Les niveaux d'AMH sont classés en trois plages pour indiquer l'état de la réserve ovarienne et la réponse aux médicaments :

AMH < 1,0 ng/mL: Indique une réserve ovarienne de base faible, suggérant une faible réactivité ovarienne potentielle.

AMH 1,0 à 3,5 ng/mL: Suggère une bonne réactivité à la stimulation des gonadotrophines.

AMH > 3,5 ng/mL: Prédit une réactivité élevée à l'hyperstimulation ovarienne contrôlée (COH), nécessitant une surveillance étroite des modifications ovariennes pendant la COH pour prévenir le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).

Cependant, il existe un désaccord quant à l'utilisation deinhibine B (INHB)comme marqueur de la fonction ovarienne. La première ligne directrice suggère que l'INHB est plus sensible que la FSH pour l'évaluation de la fonction ovarienne, tandis que la seconde ligne directrice ne recommande pas l'INHB en raison de son coût élevé et de sa fiabilité controversée.

Actuellement, les indicateurs cliniques les plus couramment utilisés pour l’évaluation de la fonction ovarienne sontFSH et AMH. Bien que le test INHB soit coûteux et que son rôle en tant que marqueur de la fonction ovarienne reste controversé, il n’est pas largement utilisé en pratique clinique. De plus, leRapport FSH/LHpeut également servir de marqueur de réserve ovarienne. Lorsque le rapport FSH/LH dépasse 3,6, il existe une forte probabilité d'une mauvaise réactivité ovarienne, augmentant le risque d'annulation du cycle.