Traitement de la constipation - Traitement chirurgical

1. Les patients souffrant de constipation à transit lent qui échouent à un traitement conservateur complet peuvent bénéficier d’une intervention chirurgicale (niveau de preuve : C, force de recommandation : forte).

Pour la constipation réfractaire à transit lent qui échoue au traitement non chirurgical, la chirurgie est un traitement efficace. Cependant, la diarrhée postopératoire et les douleurs abdominales chroniques affecteront également la qualité de vie du patient, les indications chirurgicales doivent donc être strictement contrôlées : (1) Répondre aux critères diagnostiques de Rome IV pour la constipation fonctionnelle ; (2) Le test du transit intestinal montre un retard dans le temps de transit du côlon ; (3) ) L'évolution de la maladie est généralement supérieure ou égale à 2 ans et est inefficace après un traitement non chirurgical systématique ; (4) Exclure la constipation par obstruction sévère de l'orifice de sortie et le mégacôlon ; (5) Exclure les maladies colorectales organiques ; (6) Affecte sérieusement le travail et la vie. La volonté du patient de subir une intervention chirurgicale était claire ; (7) il n'y avait aucune contre-indication à la chirurgie selon l'évaluation mentale et psychologique.

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Les enjeux liés à la chirurgie concernent principalement l’étendue de la résection du côlon et le choix de la méthode de reconstruction intestinale. La colectomie totale ou subtotale est actuellement la technique de résection la plus reconnue. Les personnes présentant une obstruction du canal de sortie telle qu'un prolapsus intrarectal et une rectocèle accompagnées de symptômes évidents d'obstruction du canal de sortie doivent être traitées à l'avance ou un traitement correspondant en même temps [45]. La colectomie partielle doit être réalisée avec prudence en raison du taux élevé de récidive de la constipation.

2. Les patients souffrant de constipation réfractaire à transit lent peuvent bénéficier d’une colectomie totale et d’une anastomose iléorectale (niveau de preuve : B, force de recommandation : forte).

La colectomie totale avec anastomose iléorectale (TC⁃IRA) est actuellement une intervention chirurgicale couramment utilisée pour le traitement de la constipation à transit lent dans le monde. Étant donné que la totalité du côlon à transit lent du patient est retirée, le temps de transit du contenu intestinal est relativement raccourci et les symptômes de constipation des patients présentant une constipation à transit lent peuvent être considérablement améliorés. L'efficacité à long terme est élevée et le taux de récidive de la constipation est faible [46-47]. Arabi et coll. [46] ont analysé systématiquement 48 documents de 1989 à 2008. Au total, 1 046 (72 %) des 1 443 patients souffrant de constipation chronique ont subi une intervention chirurgicale TC⁃IRA, et 9 études ont rapporté un taux de satisfaction inférieur à 100 %. % et 18 études ont rapporté des niveaux de satisfaction allant de 80 % à 96 %. En 2017, Knowles et al. [48] ​​ont analysé systématiquement 40 documents de 1988 à 2015 avec un total de 2 045 patients. Parmi eux, 1 321 cas (64,6 %) dans 30 études ont subi une intervention chirurgicale TC⁃IRA, et le taux de satisfaction était de 65 %. ~100%[49⁃50]. La fréquence des défécations augmente considérablement après TC⁃IRA, ce qui permet de soulager la constipation. Cependant, les diarrhées sévères à court terme et l'incontinence fécale chez certains patients constituent les principaux problèmes et nécessitent un contrôle médicamenteux. Le nombre de défécations des patients peut être réduit à une moyenne de 4 à 5 fois par jour 1 à 2 ans après l'intervention chirurgicale, ce qui est acceptable pour la plupart des patients [49, 51-52]. Les complications à court terme les plus courantes après la chirurgie sont une occlusion intestinale inflammatoire (6,7 % -27,0 %), les complications à long terme sont une occlusion intestinale adhésive (8 %-20 %), et d'autres incluent une occlusion abdominale chronique. douleur (13,0 %-20,7 %). etc. [49, 51, 53]. Ce sont les principales raisons qui affectent la qualité de vie après la chirurgie, mais avec le temps, ces complications auront une tendance à l'amélioration significative et atteindront généralement un état satisfaisant deux ans après la chirurgie [49]. Les résultats d’une étude cas-témoins rétrospective ont montré que la chirurgie laparoscopique TC⁃IRA était significativement inférieure à la chirurgie ouverte en termes d’incidence d’occlusion intestinale postopératoire, de récidive de constipation et de diarrhée [54].

3. La colectomie subtotale associée à différentes méthodes d'anastomose est également le traitement chirurgical de choix pour la constipation à transit lent (niveau de preuve : C, force de recommandation : forte).

La colectomie subtotale est également une intervention chirurgicale courante pour le traitement chirurgical de la constipation à transit lent et est largement utilisée en Chine. Elle comprend principalement deux catégories : (1) colectomie subtotale et anastomose cæcal-rectale ou colorectale ascendante avec préservation de la valvule iléo-cæcale ; (2) colectomie subtotale et anastomose iléosigmoïde avec préservation du côlon sigmoïde distal. Les deux méthodes chirurgicales peuvent améliorer efficacement les symptômes de fréquence réduite des défécations chez les patients souffrant de constipation à transit lent, mais il existe des différences significatives dans les résultats rapportés par les différentes études, le taux d'efficacité total et le taux de satisfaction des patients allant de 39 % à 100 % [49 ]. Le premier peut atténuer dans une certaine mesure la diarrhée postopératoire intraitable car il préserve la valvule iléo-cæcale ; cette dernière préserve une partie du côlon sigmoïde, ce qui est utile pour soulager la diarrhée postopératoire, mais les deux sont susceptibles d'augmenter la récidive de la constipation postopératoire [55]. La colectomie subtotale avec préservation de la valvule iléo-cæcale comprend une anastomose colorectale ascendante latéro-latérale (opération de Jinling) [56], une anastomose termino-latérale du caecum avec rotation de 90- degrés et du rectum [57], et anastomose rétropéristaltique de l'extrémité du caecum et du rectum [58]. Certaines études pensent que la chirurgie de Jinling peut corriger à la fois des anomalies anatomiques et des troubles fonctionnels du rectum et du canal anal, et qu’elle convient aux patients présentant un transit colique principalement lent et une obstruction concomitante du canal anal [56]. Cependant, une anastomose colorectale ascendante ultra faible augmente la difficulté de l'opération et le risque de fuite anastomotique ; certaines personnes pensent que ne pas effectuer de séparation pelvienne peut éviter l'impact sur la fonction urinaire et la fonction sexuelle [59].

4. Un lavage antérograde du côlon, une iléostomie ou une chirurgie d'exclusion du côlon peuvent être envisagés lorsque les personnes âgées sont fragiles ou incapables de tolérer d'autres interventions chirurgicales, et constituent également des options dans les cas extrêmes après l'échec d'autres interventions chirurgicales (niveau de preuve : C, force de recommandation : faible).

Le lavage antérograde du côlon utilise généralement une appendicostomie ou une sonde caecale. Les rapports sur l'utilisation du lavage colique antérograde, de l'iléostomie du côlon et de la chirurgie d'exclusion du côlon chez les patients souffrant de constipation réfractaire dans une population spécifique sont pour la plupart des études observationnelles portant sur de petits échantillons. Ils ont des effets récents sur le soulagement de la constipation, mais il existe peu de données de suivi à long terme[60]. Ce type de chirurgie présente les avantages d’une opération simple, d’une durée d’opération courte et d’un traumatisme minimal. Cependant, il existe de nombreuses complications postopératoires, telles que le syndrome de l'anse aveugle après exclusion, qui peut facilement entraîner une distension abdominale et des douleurs abdominales ; un lavage antérograde peut facilement entraîner un blocage ou une sténose des trompes. Le liquide de lavage reflue ; des complications liées à l'entérostomie surviennent [61-62]. Il est généralement admis que pour les patients qui sont extrêmement faibles et incapables de tolérer une colectomie, ou qui présentent des symptômes graves d'obstruction intestinale dus à la constipation et doivent subir une colectomie sans condition, ou qui ont eu une récidive de constipation après un échec d'une intervention chirurgicale précédente et ne peuvent pas supporter une plus grande risque de chirurgie, etc., vous pouvez envisager de sélectionner des candidatures.

5. En cas de prolapsus intrarectal modéré à sévère associé à des symptômes d'obstruction du canal de sortie, la chirurgie peut être envisagée en cas d'échec du traitement conservateur (niveau de preuve : B, force de recommandation : forte).

Pour les patients présentant des symptômes sévères d’obstruction de l’orifice de sortie et chez lesquels un prolapsus intrarectal modéré à sévère est confirmé par un examen d’imagerie, la chirurgie peut être envisagée lorsque le traitement conservateur est inefficace. Les méthodes chirurgicales peuvent être divisées en deux catégories : transabdominale et transpérinéale : la chirurgie transabdominale comprend différents types de suspension ou de fixation rectale ; la chirurgie transpérinéale comprend la chirurgie de Delorme, la résection rectale transanale agrafée (STARR) ). Chacune de ces procédures présente des avantages et des inconvénients, et la sélection clinique est controversée.

L’approche laparoscopique mini-invasive est recommandée pour l’approche transabdominale. La rectopexie par diverses sutures est une intervention chirurgicale classique pour le traitement du prolapsus rectal. De nombreuses interventions chirurgicales sont rapportées dans la littérature. Les principales différences résident dans l'utilisation ou non d'un correctif et dans l'emplacement où le correctif est corrigé. Le taux de soulagement de la constipation est de 40 % à 90 % [63-64]. Parmi eux, la procédure chirurgicale représentative, la rectopexie laparoscopique ventrale par maille (LVMR), a été très appréciée ces dernières années et constitue la procédure chirurgicale préférée pour le traitement du prolapsus intrarectal par les chirurgiens colorectaux européens [65-66]. Le taux de soulagement de la constipation après LVMR est supérieur à 90 %, les nouvelles constipations sont rares et le taux de récidive est d'environ 6 % [67-68]. Les complications postopératoires du LVMR comprennent l'érosion, l'infection et le déplacement du maillage, et le taux d'incidence de l'érosion du maillage est de 2 % à 3 % [69-70]. Certaines études pensent que les parcelles biologiques peuvent réduire l'incidence de l'érosion [70]. De plus, la chirurgie LVMR peut entraîner des problèmes tels que des douleurs pelviennes et un dysfonctionnement sexuel [71]. L’efficacité de la rectopexie par patch ventral assistée par robot est équivalente à celle du LVMR [72]. La rectopexie de résection est une sigmoïdectomie réalisée sur la base d'une rectopexie [73]. Certaines études pensent que cette chirurgie peut améliorer le taux d'amélioration des symptômes de la constipation [63] ; cela n'augmentera pas l'incidence des complications postopératoires [74]. Cependant, il convient d'être prudent lors de l'utilisation de la fixation par patch afin d'éviter toute contamination peropératoire.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10% [75]. Une étude contrôlée randomisée a prouvé que la chirurgie LVMR a une meilleure efficacité à long terme que la chirurgie STARR chez les personnes âgées [75]. Cependant, une étude rétrospective portant sur 450 cas a conclu que l’amélioration globale de la constipation entre les deux méthodes chirurgicales était similaire [76]. On pense généralement que l’approche transabdominale présente un faible taux de récidive et un taux élevé d’amélioration des symptômes, mais un taux de complications légèrement plus élevé ; tandis que l'approche transpérinéale a un taux de complications plus faible, mais un taux de récidive plus élevé. Avec la popularité des chirurgies laparoscopiques et robotiques mini-invasives, l’approche chirurgicale transabdominale est de plus en plus recommandée à l’échelle internationale. Cependant, il existe des contre-indications à la chirurgie par approche transabdominale, pour ceux qui ne tolèrent pas l'anesthésie générale et pour les hommes jeunes et d'âge moyen qui se méfient de l'impact potentiel de la chirurgie sur la fonction reproductive. En cas d'affection, la chirurgie transpérinéale est également une option raisonnable. Cliniquement, la sélection individuelle doit être effectuée en fonction de la pathologie, de l'expérience et des habitudes du médecin ainsi que des demandes du patient.

6. Lorsque la rectocèle peut expliquer les symptômes cliniques d’obstruction du canal utérin et de constipation, la chirurgie peut être envisagée (niveau de preuve : B, force de recommandation : forte).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 cm lorsque les symptômes sont sévères, elle peut également être envisagée [77] ; le sac qui dépasse présente un résidu de produit de contraste et nécessite une pression manuelle sur le vagin ou les mains. L’assistance à la défécation est également une base importante pour augmenter les considérations chirurgicales [13, 78]. Les approches chirurgicales actuellement rapportées pour la rectocèle comprennent les approches transanales, transvaginales, transpérinéales et transabdominales [13, 78-83].

La réparation transanale de la rectocèle comprend la réparation transanale traditionnelle de la rectocèle, la chirurgie STARR et d'autres réparations transanales de la rectocèle par incision et agrafeuse [13, 79-83]. Les patients à risque d’incontinence anale doivent recourir à la chirurgie transanale avec prudence [13]. Selon la littérature, l’efficacité globale de la réparation traditionnelle de la rectocèle transanale est d’environ 70 % [84] ; le taux de satisfaction postopératoire global après STARR est de 68 % à 99 % [80, 85]. Le score de constipation postopératoire était significativement inférieur à celui préopératoire [80]. Les complications courantes comprennent l'urgence de la défécation, les saignements anastomotiques et les douleurs rectales. À mesure que la durée de suivi augmente, le taux de récidive de la constipation augmente [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 %, et le taux de récidive est faible [85]. Le taux d'incidence des complications de la dyspareunie rapporté dans la littérature est de 0 à 36 % [87].

L'approche transpérinéale de la réparation de la rectocèle est souvent associée à la pose d'un patch ou à une angioplastie du releveur, ce qui est particulièrement adapté aux patients présentant une rectocèle accompagnée d'une anomalie du sphincter ou d'un risque d'incontinence fécale. Le taux d'amélioration des symptômes d'obstruction de la sortie est de 70 % à 91 %. [88⁃89]. Les complications courantes comprennent l'infection de la plaie, le saignement ou l'hématome, la dyspareunie, la fistule recto-vaginale et l'érosion par patch [89-90]. Une étude ECR récente a conclu que l’approche transvaginale entraîne un meilleur taux d’amélioration de la constipation et une meilleure qualité de vie sexuelle [88].

Pour les patients présentant une rectocèle accompagnée d'anomalies anatomiques telles qu'un prolapsus rectal, une hernie péritonéale du plancher pelvien ou un prolapsus utéro-vésical, la chirurgie LVMR est recommandée [13, 78, 85, 91-92]. Certaines études pensent que par rapport à la réparation transvaginale et transanale de la rectocèle, les patients du groupe LVMR ont obtenu de meilleurs scores de qualité de vie postopératoire, une correction anatomique et des taux de récidive plus faibles [91-92].

7. Le traitement par biofeedback devrait être le premier choix en cas de constipation spastique des muscles du plancher pelvien. Un bouchon d'injection de carnitine de type A peut également être choisi. L'effet de la chirurgie sur la constipation spastique des muscles du plancher pelvien est incertain et une sélection minutieuse est nécessaire (qualité des preuves : C, force de la recommandation : forte).

Les troubles de défécation dyssynergiques (DD) typiques qui sont courants sur le plan clinique comprennent le syndrome des spasmes du plancher pelvien et le syndrome puborectal. Les manifestations cliniques des deux sont similaires et il est difficile de les distinguer en imagerie. La principale manifestation est que le sphincter anal interne et externe, le puborectal et les autres muscles du plancher pelvien ne peuvent pas se détendre ou se détendre insuffisamment lors de la défécation, voire se contracter anormalement [93]. Le taux de réussite du traitement par biofeedback se situe entre 33 % et 80 % [94-95]. Elle peut être utilisée comme méthode de traitement de premier choix et a été essayée à plusieurs reprises.

Pour les patients inefficaces dans le traitement par biofeedback, une injection périanale de carnitine de type A peut être envisagée pour un traitement fermé. Habituellement, sous la direction d'un examen anal numérique à 3 heures et à 9 heures, le muscle puborectal et/ou le sphincter anal externe sont injectés et les symptômes s'améliorent. Le taux est de 29,2 % ~ 100 %, avec une grande hétérogénéité [96]. Lorsque divers traitements conservateurs sont inefficaces, une amputation partielle des muscles puborectaux peut être tentée, mais il existe peu de rapports pertinents, l'efficacité est incertaine, il existe un certain risque d'incontinence et les indications chirurgicales doivent être strictement contrôlées [95].

8. La maladie de Hirschsprung chez l’adulte est un type particulier de constipation présentant une pathogenèse unique et des méthodes chirurgicales différentes. La présence de cette maladie doit être clarifiée lors de l'évaluation préopératoire de la constipation chronique (Niveau de preuve : B, Force de recommandation : Forte)

Le mégacôlon adulte comprend la maladie de Hirschsprung (HD) adulte et le mégacôlon idiopathique adulte (IMC). En raison de leur pathogenèse différente, les procédures chirurgicales sont différentes [97-98].

La MH est causée par un manque de cellules ganglionnaires dans le côlon distal, le plexus sous-muqueux rectal et le plexus myentérique. La chirurgie est une méthode efficace pour guérir la maladie. Le principe de base de la chirurgie est d’enlever le segment sténosé, le segment transitionnel et le segment manifestement dilaté de l’intestin. Au cours de l’opération, le tissu a été rapidement congelé et sectionné pour observer la répartition des cellules ganglionnaires dans la couche musculaire de la paroi intestinale. Les cellules ganglionnaires doivent être clairement visibles aux bords éloignés et proches de la résection avant de pouvoir réaliser une reconstruction intestinale [99].

L'IMC présente de nombreuses similitudes avec la MH, mais l'IMC n'a pas de segment intestinal manifestement étroit. Son segment intestinal dilaté est le segment intestinal malade. Le nombre de ganglions dans ce segment intestinal est réduit et dégénéré, la couche musculaire lisse de la paroi intestinale est fine et le péristaltisme intestinal est faible. Les principes du traitement chirurgical de l'IMC sont également différents de ceux de la HD. Dans le premier cas, le segment intestinal dilaté doit être réséqué. Une colectomie subtotale plus une anastomose iléorectale ou une anastomose colorectale ascendante doivent être sélectionnées. Cette dernière conserve la fonction de la valvule iléo-cæcale et peut réduire les diarrhées postopératoires. Symptômes[100].

Puisque les causes du mégacôlon adulte sont différentes, les stratégies de traitement chirurgical sont également différentes. Ce n'est qu'en effectuant une évaluation préopératoire aussi complète et détaillée que possible que nous pourrons obtenir des résultats de traitement satisfaisants.

Phytothérapie naturelle pour soulager la constipation-cistanche

Cistanche est un genre de plantes parasites appartenant à la famille des Orobanchaceae. Ces plantes sont connues pour leurs propriétés médicinales et sont utilisées en médecine traditionnelle chinoise (MTC) depuis des siècles. Les espèces de Cistanche se trouvent principalement dans les régions arides et désertiques de Chine, de Mongolie et d'autres régions d'Asie centrale. Les plantes Cistanche se caractérisent par leurs tiges charnues et jaunâtres et sont très appréciées pour leurs bienfaits potentiels pour la santé. En MTC, on pense que le Cistanche a des propriétés toniques et est couramment utilisé pour nourrir les reins, améliorer la vitalité et soutenir la fonction sexuelle. Il est également utilisé pour résoudre les problèmes liés au vieillissement, à la fatigue et au bien-être général. Bien que le Cistanche soit utilisé depuis longtemps en médecine traditionnelle, les recherches scientifiques sur son efficacité et sa sécurité sont en cours et limitées. Cependant, il est connu pour contenir divers composés bioactifs tels que des glycosides phényléthanoïdes, des iridoïdes, des lignanes et des polysaccharides, qui peuvent contribuer à ses effets médicinaux.

La poudre de cistanche, les comprimés de cistanche, les capsules de cistanche et d'autres produits de Wecistanche sont développés en utilisant la cistanche du désert comme matières premières, qui ont tous un effet bénéfique sur le soulagement de la constipation. Le mécanisme spécifique est le suivant : On pense que le cistanche présente des avantages potentiels pour soulager la constipation en raison de son utilisation traditionnelle et de certains composés qu'il contient. Bien que les recherches scientifiques portant spécifiquement sur l'effet du Cistanche sur la constipation soient limitées, on pense que de multiples mécanismes pourraient contribuer à son potentiel à soulager la constipation. Effet laxatif : Le cistanche est utilisé depuis longtemps en médecine traditionnelle chinoise comme remède contre la constipation. On pense qu’il a un léger effet laxatif, qui peut aider à favoriser les selles et provoquer la constipation. Cet effet peut être attribué à divers composés présents dans le Cistanche, tels que les glycosides phényléthanoïdes et les polysaccharides. Humidification des intestins : Basé sur une utilisation traditionnelle, le Cistanche est considéré comme ayant des propriétés hydratantes, ciblant spécifiquement les intestins. Favoriser l'hydratation et la lubrification des intestins peut aider à adoucir les outils et à faciliter leur passage, soulageant ainsi la constipation. Effet anti-inflammatoire : La constipation peut parfois être associée à une inflammation du tube digestif. Cistanche contient certains composés, notamment des glycosides phényléthanoïdes et des lignanes, qui auraient des propriétés anti-inflammatoires. En réduisant l’inflammation des intestins, cela peut aider à améliorer la régularité des selles et à soulager la constipation.