Une perspective changeante pour le traitement de la maladie rénale chronique

Mots clés : maladie rénale chronique ; CKD–MBD ; hyperkaliémie; calcification vasculaire;Avantages Cistanche.

L'insuffisance rénale chronique (IRC) est aujourd'hui un énorme problème de santé dans le monde. l'incidence et la prévalence de l'IRC sont élevées et continuent d'augmenter, principalement en raison de l'obésité et du diabète, et sont associées à une morbidité et une mortalité accrues. le taux de mortalité global dû à l'IRC a augmenté d'environ 32 % au cours des 10 dernières années, ce qui en fait l'une des principales causes de décès à la croissance la plus rapide, avec le diabète et la démence. L'IRC et l'insuffisance rénale terminale (IRT) se caractérisent par le développement progressif d'une série de complications telles que l'hypertension, l'anémie par hypertrophie ventriculaire gauche [HVG], l'hyperkaliémie, l'hypervolémie, l'hyperphosphatémie avec maladie minérale et osseuse (IRC - MBD), les troubles métaboliques acidose, hyperuricémie sanguine et émaciation ; il a été démontré que toutes ces complications sont associées à des résultats indésirables et peuvent contribuer, seules ou en association, à la morbidité et à la mortalité cardiovasculaire observées dans l'IRC.

Le traitement actuel de l'IRC comprend le contrôle de la pression artérielle, le traitement de la protéinurie avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, des interventions nutritionnelles, l'évitement des néphrotoxines potentielles et de l'obésité, l'ajustement de la dose de médicaments et la réduction du risque cardiovasculaire. Les progrès récents dans notre compréhension de la physiopathologie de l'IRC, associés au développement de nouveaux agents thérapeutiques, ont conduit à un regain d'intérêt pour le traitement de l'IRC et de ses complications métaboliques associées, qui se prêtent désormais à une intervention. C'est ce qui a conduit à la création de ce numéro spécial connexe. Je suis heureux de savoir que des scientifiques du monde entier ont répondu avec enthousiasme à cette opportunité en envoyant des articles traitant de génétique, de physiopathologie et d'épidémiologie, ainsi que de nouvelles approches thérapeutiques de l'IRC.

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Des études d'association à l'échelle du génome ont identifié des centaines de variantes génétiques à des locus associés à l'IRC ; cependant, plus de 90 pour cent de ces variantes sont situées dans des régions non codantes du génome et la façon dont elles contribuent à la maladie est inconnue. La - d - mannosidase lysosomale (MANBA) est une exo-glycosidase impliquée dans la dégradation séquentielle des n -glycosyl protéoglycanes. Récemment, le gène MANBA a été proposé comme gène de gravité de la maladie rénale. Dans ce numéro, Hye-Rim Kim et al. ont évalué les effets des variants du gène MANBA sur la MRC et les traits liés à la fonction rénale en intégrant les variants liés à la MRC et les données sur les locus de traits quantitatifs d'expression rénale (eQTL) dans la cohorte de l'étude génomique et épidémiologique coréenne (KoGES). Leur étude a observé 20 polymorphismes mononucléotidiques (SNP) dans 229 SNP du gène MANBA montrant une corrélation statistiquement significative avec la MRC et les traits liés à la fonction rénale. De plus, rs4496586 avait la signification la plus élevée pour l'IRC et était corrélé à l'expression du gène MANBA dans les tubules et les glomérules. En conclusion, cette étude suggère fortement que les variants du gène MANBA sont associés à la MRC et aux traits liés à la fonction rénale.

Même si l'obésité et le diabète contribuent largement à la prévalence de l'IRC, leurs interactions avec les néphrotoxines ne sont pas entièrement comprises. Hagedoorn et al. ont étudié si les expositions liées au mode de vie (alimentation et tabagisme) contribuent aux concentrations sanguines de cadmium et de plomb et si elles sont associées à la prévalence de la néphropathie diabétique (DKD). Dans une analyse transversale de 231 patients atteints de diabète de type 2 dans la cohorte Diabetes and Lifestyle 20 (DIALECT-1), les concentrations sanguines médianes de cadmium et de plomb étaient inférieures aux valeurs de toxicité aiguë [2,94 nmol/L pour le cadmium et 0,07 μ mol/L pour le plomb, respectivement]. Cependant, chaque doublement de la concentration de plomb augmentait le risque d'albuminurie de 1,75- fois (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,11-2,74). De plus, le cadmium et le plomb étaient associés à un risque accru de diminution de la clairance de la créatinine. L'association entre le cadmium et le plomb et la prévalence de la DKD suggère qu'ils peuvent contribuer au développement de cette complication majeure du diabète.

La prédiction des lésions rénales aiguës et chroniques après chirurgie rénale reste difficile. Cela est principalement dû au manque de biomarqueurs sensibles et spécifiques pour la prédiction précoce de la progression de la MRC. le développement de l'IRT peut prendre des années et, par conséquent, des critères d'évaluation alternatifs tels que la protéinurie et la créatinine sérique ont été de plus en plus utilisés dans les tests à critères d'évaluation stricts pour prédire la progression de l'IRC. L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication courante après une néphrectomie pour carcinome à cellules rénales, et la néphrectomie radicale est associée à un risque plus élevé que la néphrectomie partielle. Plusieurs facteurs prédictifs d'IRC après néphrectomie radicale (RN) ou néphrectomie partielle (PN) ont été identifiés. Cependant, la relation entre l'IRA et la fonction rénale à long terme après une néphrectomie radicale n'a pas été entièrement évaluée. Dans une étude rétrospective de 558 patients ayant subi une néphrectomie radicale (suivi médian de 35 mois), Won Ho Kim et al. ont constaté que l'IRA s'est produite chez 43,2 % des patients et, plus important encore, chez 40,5 % des patients atteints de CKD3a. L'incidence de l'IRC d'apparition récente chez les patients atteints d'IRA était significativement plus élevée à tous les points de suivi postopératoire. L'incidence de l'IRC était significativement plus élevée chez les patients atteints d'IRA que chez les patients sans IRA à tous les points de suivi postopératoire. En conclusion, leur analyse suggère une forte corrélation entre l'IRA après néphrectomie radicale et la détérioration à long terme de la fonction rénale.

La préservation de la fonction rénale améliore le pronostic et peut être obtenue par des stratégies non pharmacologiques et des interventions pharmacologiques ciblées sur l'IRC. La goutte et l'hyperuricémie asymptomatique ont été associées à plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels chez les adultes et les patients pédiatriques atteints d'IRC. Des études in vitro et des modèles animaux soutiennent le rôle de l'acide urique dans la médiation de la toxicité hémodynamique et tissulaire, entraînant respectivement des lésions interstitielles glomérulaires et tubulaires. Cependant, l'échec de deux essais récents bien conçus à montrer un quelconque bénéfice du traitement par l'allopurinol sur les résultats rénaux jette un doute sur l'attente d'une protection rénale avec un traitement hypouricémiant. De plus, une tendance à l'augmentation de la mortalité a été observée dans le groupe interventionnel. Ruso et al. ont examiné de manière critique les résultats de tous les essais contrôlés randomisés disponibles comparant des agents hypouricémiants à un placebo ou à aucun médicament à l'étude pendant au moins 12 mois. Selon les auteurs, l'analyse de la littérature semble laisser ouverte la possibilité de démontrer les effets bénéfiques des agents réducteurs d'acide urique dans de futurs essais. Considérant que les dommages vasculaires et rénaux induits par l'acide urique ne disparaissent pas une fois établis, les patients et les enfants dont la fonction rénale est mieux préservée peuvent être mieux servis par un traitement précoce. Des essais adéquats, randomisés, contrôlés par placebo et des critères de sélection appropriés sont nécessaires pour déterminer si des populations de patients spécifiques peuvent bénéficier des agents uricosuriques.

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L'identification précoce des facteurs de risque de l'IRC et de sa progression est essentielle pour prévenir les lésions rénales et les effets indésirables. Cheng-Sheng Yu et al. appliqué des cartes thermiques en cluster et des méthodes de forêt aléatoire dans une étude de cohorte rétrospective pour fournir une visualisation interactive des patients à différents stades d'IRC. Ils ont observé que l'indice de composition corporelle (tour de taille) et certains paramètres biochimiques (acide urique, azote uréique du sang, glutamate transaminase sérique et hémoglobine glyquée) étaient significativement associés à l'IRC. Dans leur analyse, l'IRC était associée à l'obésité, à l'hyperglycémie et à la fonction hépatique. Fait intéressant, les niveaux d'hypertension et d'hémoglobine glycosylée avaient des tendances similaires dans le même groupe. Malgré les limites de l'étude (inhérentes à son approche de cohorte rétrospective et transversale), leurs données suggèrent que le regroupement des cartes thermiques peut fournir un nouveau modèle prédictif pour le risque élevé de progression rapide de la MRC.

L'augmentation continue de l'incidence de la DKD est un facteur majeur du fardeau de la CKD. La DKD est la principale cause de morbidité et de mortalité chez les diabétiques. Malgré les progrès de la thérapie néphroprotectrice du diabète, la DKD reste la complication la plus courante à l'origine de la nécessité d'une thérapie de remplacement rénal (RRT) dans le monde, et son incidence est en augmentation. Jusqu'à récemment, la prévention de la progression de la DKD reposait sur un contrôle strict de la pression artérielle (TA), l'utilisation d'inhibiteurs du système rénine-angiotensine pour réduire à la fois la PA et la protéinurie, un contrôle glycémique adéquat et un contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. Les agents plus récents qui modifient l'hémodynamique intrarénale (p. ex., les modulateurs de la voie rénine-angiotensine-aldostérone et les inhibiteurs du SGLT2) peuvent protéger le rein contre les dommages en abaissant la pression intraglomérulaire indépendamment de la pression artérielle et du contrôle glycémique, tandis que d'autres agents plus récents (p. ex., les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes) peuvent protéger le rein par leurs mécanismes antifibrotiques dans la DKD. Dans ce numéro, Gorriz et al. examiner le potentiel des agonistes des récepteurs du peptide de type glucagon-1 (GLP- 1RA) pour contrôler adéquatement la glycémie sans augmenter le risque d'hypoglycémie à plusieurs stades de la DKD ; en outre, la GLP-1RA peut prévenir le développement d'une albuminurie massive et ralentir la baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) chez les patients diabétiques, ainsi que la perte de poids, les aspects cardiovasculaires et autres aspects pronostiques rénaux offrent des avantages supplémentaires. Des essais visant à évaluer l'impact du traitement GLP-1PR sur le critère d'évaluation rénal principal de la DKD sont en cours, et certains de ces essais seront bientôt disponibles.

La maladie cardiovasculaire [CV] est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients atteints d'IRC et d'hémodialyse [HD] [11] et est étroitement associée à l'athérosclérose et à la calcification vasculaire [VC]. À mesure que la fonction rénale décline, l'incidence de la calcification vasculaire est plus élevée chez les patients atteints d'IRC, ce qui entraîne une augmentation de la mortalité. Les particules de calprotectine sérique [PPC] sont des nanoparticules colloïdales qui jouent un rôle important dans le développement et la progression de la CV. Dans ce numéro, Silaghi et al ont examiné l'utilité du test T50, un nouveau test qui mesure la conversion des CPP primaires en secondaires, indiquant les tendances de la calcification sérique, dans l'évaluation de la CV. Ils ont également fourni un examen complet de la régulation des taux sériques de CPP et ont exploré l'impact des CPP et des tendances à la calcification sur les résultats. En outre, de nouveaux sujets sont présentés concernant l'application clinique possible de T50 dans l'évaluation de la CV, en particulier chez les patients atteints d'IRC, y compris les opportunités possibles dans la gestion de la CV.

L'hyperphosphatémie est une complication fréquente de l'IRC. Même lorsque l'hyperphosphatémie sévère est cliniquement asymptomatique, elle est associée à une morbidité et à un mauvais pronostic. L'hyperphosphatémie est un facteur de risque cardiovasculaire émergent dans l'IRC et peut entraîner une calcification vasculaire. Cependant, le mécanisme par lequel l'hyperphosphatémie est associée à des complications CV n'est pas clair. Abbassian et al. ont étudié l'effet du phosphate [Pi] sur l'activité procoagulante de la libération de microvésicules endothéliales [MV] chez des rats mâles sd atteints d'IRC expérimentale ; randomisés dans des groupes riches en phosphore (1,2 %) et faibles en phosphore (0,2 % ); Les témoins opérés de manière fictive ont reçu une teneur élevée en phosphore (1,2 %). Après 14 jours, par rapport aux témoins fictifs, les rats CKD à haute teneur en phosphore avaient des MV plasmatiques totaux élevés, une expression élevée de CD144 (un composant majeur des jonctions d'adhésion endothéliales, exprimé par les cellules endothéliales au cours du développement) et une activité procoagulante accrue. Les résultats observés par Abbasian et al. dans un modèle de rat suggèrent que l'hyperphosphatémie induit une augmentation des MV procoagulants circulants, suggérant qu'un lien entre l'élévation du phosphate circulant et le risque de thrombose CKD existe.

Les effets de Cistanche sur le Rein

Chez les patients CKD et HD, une surcharge de volume et de pression finit par conduire à une HVG, qui est un facteur prédictif important d'événements CV accrus. Bien que de nombreuses études aient utilisé la pression artérielle (TA) pré-HD pour déterminer les niveaux optimaux de TA, le moment optimal et les techniques de mesure de la TA chez les patients MH ne sont pas bien établis. Dans une étude observationnelle prospective, Hiroaki et al visaient à déterminer le moment et le cadre idéaux pour la mesure de la PA ; ils ont observé une association entre l'augmentation des événements CV et l'IMVG et le gt ; 156 g/m2, par analyse de régression multiple. De plus, ils ont constaté que le pré-HBP au début de la semaine, le post-HBP à la fin de la semaine et la pression artérielle moyenne hebdomadaire (WABP) étaient indépendamment associés à l'IMVG dans une analyse de régression univariée lors du suivi. La découverte que plusieurs mesures de la pression artérielle avant, pendant et après la dialyse se sont avérées être la forme d'évaluation la plus précise suggère que dans ce contexte clinique, plusieurs mesures de la pression artérielle doivent être effectuées puis moyennées.

L'hyperkaliémie est une complication très fréquente de l'IRC avec un taux d'urgence élevé et un taux de mortalité élevé aux urgences. L'hyperkaliémie est fréquente chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique (ICC), de stades CKD 3-5 et de diabète sucré. Parmi les patients atteints d'IRC, ceux nécessitant une dialyse présentent un risque particulièrement élevé d'hyperkaliémie. Pendant longtemps, la seule option thérapeutique pour augmenter l'excrétion fécale de potassium était le polystyrène sulfonate de sodium, une résine échangeuse de cations. Ces dernières années, de nouveaux agents capables de favoriser l'élimination gastro-intestinale du potassium, à savoir le Patromax et le cyclosilicate de zirconium sodique, ont été développés et étudiés dans de grands essais, démontrant leur efficacité et leur innocuité dans différentes situations cliniques. Dans cette revue, Esposito et al. [16] passent en revue la physiopathologie de l'hyperkaliémie, mettant en évidence le mécanisme d'action et le profil clinique du Patromer et du cyclosilicate de zirconium sodique, suggérant que ces nouveaux traitements pourraient représenter une opportunité pour améliorer la prise en charge de l'hyperkaliémie aiguë et chronique.

L'évaluation de l'état cognitif, nutritionnel et fonctionnel des sujets âgés atteints d'IRC apparaît comme un nouvel outil pour stratifier le risque de développer une IRT et de mourir. De plus, l'évaluation pronostique des patients âgés atteints d'IRC est essentielle pour déterminer le processus de prise de décision clinique le plus approprié pour les patients et leurs familles. L'évaluation multidimensionnelle (MPI) peut être un aspect important dans la prédiction de la mortalité toutes causes confondues à court et à long terme chez les patients âgés atteints d'IRC. En particulier, le MPI est plus précis pour prédire la mortalité par rapport à l'eGFR seul chez les patients atteints d'IRC. Dans la présente étude, Lai et al. a étudié longitudinalement la corrélation entre l'hospitalisation et la mortalité (au moins 3 mois) chez les patients atteints d'IRC cliniquement stable (n=105) traités par MPI, thérapie conservatrice (DFGe inférieur ou égal à 60 mL/min, stade KDOQI {{ 7}}) ou thérapie de remplacement rénal (patients MH=32 ou patients PD=36). Un total de 173 patients avec un âge médian de 76 ans ont été étudiés. La durée médiane de toutes les hospitalisations était de 6 jours et le nombre de décès était de 33. Le MPI était significativement associé au nombre de jours et au nombre d'hospitalisations par an. Selon les résultats de l'étude, le MPI était corrélé au pronostic des patients atteints de maladie rénale, suggérant qu'une évaluation multidimensionnelle devrait être mise en œuvre dans ce contexte clinique.

De nombreuses questions importantes sur la prévention et le traitement de l'IRC sont abordées dans ce volume. Nous remercions les auteurs, un grand nombre de chercheurs et le personnel MDPI pour leur leadership dans la production de ce numéro spécial. Nous espérons que les lecteurs apprécieront et bénéficieront des nouvelles perspectives.

Cistanche normalisé

L'extrait de Cistanche est un complément naturel utilisé depuis des siècles dans la médecine traditionnelle chinoise pour améliorer la santé rénale, entre autres avantages. L'insuffisance rénale chronique (IRC) est une maladie progressive et irréversible qui touche des millions de personnes dans le monde. Plusieurs études ont étudié l'efficacité potentielle de l'extrait de Cistanche dans la gestion des symptômes et de la progression de l'insuffisance rénale chronique.

L'extrait de Cistanche contient une variété de composés bioactifs, notamment des échinocandines et des acétonides, dont les propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires ont été démontrées. Ces propriétés peuvent aider à protéger le rein des dommages causés par le stress oxydatif et l'inflammation, qui contribuent au développement et à la progression de l'IRC.

Une étude menée sur des rats atteints d'IRC a révélé que le traitement à l'extrait de Cistanche améliorait la fonction rénale et réduisait le stress oxydatif et l'inflammation. Une autre étude chez l'homme avec une MRC précoce a révélé que le traitement avec l'extrait de Cistanche améliorait la fonction rénale et réduisait les niveaux de marqueurs inflammatoires dans le sang.

Bien que ces études suggèrent que l'extrait de Cistanche peut avoir des avantages potentiels pour les patients atteints d'IRC, d'autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats et pour déterminer la dose et la durée optimales du traitement. De plus, il est important de noter que l'extrait de Cistanche ne doit pas être utilisé comme substitut d'un traitement ou d'un conseil médical.

En conclusion, en raison de ses propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires, l'extrait de Cistanche peut être potentiellement bénéfique pour les patients atteints d'IRC. Cependant, d'autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats et déterminer leur application optimale dans la prise en charge de l'IRC.

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Giacomo Garibotto

Département de médecine interne, Université de Gênes, 16128 Gênes, Italie