Une maladie de disparité : maladie rénale chronique d'étiologie inconnue dans les communautés d'immigrants endémiques
Oct 11, 2023
Abstrait
Maladie rénale chronique(IRC) d'étiologie inconnue est une forme de tubulo-interstitielMRCen l’absence de facteurs de risque prédisposants traditionnels et connus. Depuis le début des années 2000, on constate une tendance émergente à marginaliser les communautés agricoles parmi les travailleurs exposés aux risques professionnels et environnementaux.MRCd'étiologie inconnue a reçu signiFin’a pas retenu l’attention ces dernières années et devient de plus en plus pertinent pour la communauté médicale australienne avec la population migrante croissante, comme l’illustre cette communication basée sur des cas.
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Un étudiant de 23- ans s'est présenté à notre service d'urgence avec des douleurs thoraciques, de la fatigue et une dyspnée. Ce patient était originaire d’un village agricole rural du Pakistan. Son examen médical au Pakistan il y a 3 ans était sans particularité. Il n’y avait aucun autre antécédent médical ou familial de maladie rénale, sans médicaments réguliers, y compris les médicaments en vente libre, les médicaments traditionnels alternatifs à base de plantes ou la consommation de drogues récréatives. À l'examen, il était hypertendu à 200/100 mmHg avec des caractéristiques cliniques incluant une rétinopathie hypertensive avec une hémorragie localisée des vaisseaux proéminents et une perte de vision du champ temporal isolée du côté droit. Par ailleurs, il était euvolémique.
L'anatomopathologie initiale révélait une insuffisance rénale chronique avancée avec une créatinine à 2779 μmol/L et une urée à 64,3 mmol/L et une anémie rénale associée avec une hémoglobine à 48 g/L. Malgré cela, il était relativement hypokaliémique à 4,0 mmol/L. Les urines présentaient une hématurie et une pyurie isomorphes modérées et un rapport albumine-créatinine urinaire de 478,8 mg/mmol. La prise en charge a procédé à la mise en place en urgence d'une hémodialyse avec un cathéter d'accès vasculaire et une réduction progressive de l'urée au fil des séances consécutives. Au cours du bilan, le dépistage de la glomérulonéphrite s'est révélé négatif. L'imagerie a révélé des reins atrophiques bilatéraux, suggérant une maladie en phase terminale. Par conséquent, aucune biopsie n'a été initialement réalisée car elle ne modifierait pas la prise en charge. Un écran de métaux lourds n'a pas été recherché, même s'il n'y a eu aucune exposition significative à des métaux lourds.
Cependant, après plusieurs semaines d'hémodialyse, il a développé une fièvre d'origine inconnue et un bilan approfondi n'a pas révélé d'origine claire. Une biopsie rénale a été entreprise pour exclure toute possibilité de néphrite inflammatoire contributive. La biopsie a révélé une néphrite tubulo-interstitielle chronique (TIN) comme pathologie prédominante. La microscopie électronique a révélé des lésions tubulo-interstitielles chroniques marquées avec des infiltrats lymphocytaires denses, tandis que l'immunofluorescence était légèrement positive pour les IgA uniquement.
Discussion
L'insuffisance rénale chronique (IRC) d'étiologie inconnue est généralement observée dans les communautés agricoles tropicales, le Sri Lanka et l'Amérique centrale étant deux des principales zones d'endémie.1 La maladie touche principalement les hommes âgés de 20 à 69 ans dans un rapport de 2 : 1 par rapport aux femmes. .
En Australie, jusqu'à présent, peu d'articles ont été publiés décrivant le phénotype clinique et pathologique de l'IRC d'étiologie inconnue. Les études sont limitées mais les populations décrites incluent les Australiens aborigènes des communautés rurales et régionales. Ces populations présentent souvent une insuffisance rénale sans cause claire ou manifeste. Les facteurs environnementaux proposés pour l'IRC d'étiologie inconnue dans les communautés autochtones comprennent la contamination par l'uranium et les nitrates présents dans de fortes concentrations de sources d'eau dans les régions éloignées.2 Un résumé de la démographie et des caractéristiques typiques de l'IRC d'étiologie inconnue dans les régions endémiques par rapport à l'IRC d'étiologie inconnue dans les communautés autochtones se trouvent dans le tableau 1 et mettent en évidence d'autres domaines d'étude nécessaires à la compréhension de notre population.
D'autres facteurs de risque décrits en Australie incluent des cas de néphropathie au plomb dans le Queensland au début des années 19003, ainsi qu'une consommation réduite de proanthocyanidine parmi un groupe de population âgée en Australie occidentale.4 Avec une population immigrée croissante, nous nous attendons à une incidence et une prévalence émergentes de cette condition en Australie qui justifie la reconnaissance des caractéristiques cliniques et pathologiques.
Notre cas illustre la présentation typique d'une maladie rénale chronique d'étiologie inconnue comme une présentation tardive d'une NIT chronique terminale avec des symptômes généralement non spécifiques. Histologiquement, une étude de 64 biopsies au Sri Lanka a montré une infiltration mononucléaire interstitielle ainsi que des caractéristiques de maladie vasculaire, notamment un épaississement fibro-intimal et une hyalinose artériolaire.5 Les revues de cas de néphropathie mésoaméricaine sont également en accord avec cette image.
Causes courantes de MRCen Australie comprennenthypertension, néphropathie diabétique, uropathie obstructiveet autremaladies glomérulaires. Cependant, le TIN diffère cliniquement de la maladie glomérulaire et cette distinction est cruciale pour identifier l'IRC d'étiologie inconnue par rapport aux autres causes d'IRC. Les patients ne sont généralement pas hypertendus aux premiers stades de la maladie et, contrairement à notre cas, une protéinurie importante est généralement rare ; cependant, il y avait des cas concomitants prouvés par biopsielésion glomérulairechez notre patient. Le TIN chronique présente également généralement une acidose métabolique hyperchlorémique hors de proportion avec un dysfonctionnement rénal et peut se manifester par une hypokaliémie relative et d'autres anomalies électrolytiques, telles que celles observées dans le syndrome de Fanconi.7 Les caractéristiques cliniques et pathologiques typiques du TIN chronique par opposition à la glomérulonéphrite sont mises en évidence. dans le tableau 2.
La nature de l'IRC d'étiologie inconnue en tant que type de NIT chronique liée à diverses causes hypothétiques se manifeste donc généralement par une présentation à un stade avancé avec des caractéristiques cliniques non spécifiques mais concernant des marqueurs sériques de dysfonctionnement rénal et électrolytique.
Tableau 2 Différencier la néphrite glomérulaire de la néphrite tubulo-interstitielle
Les théories proposées précédemment pour l'IRC d'étiologie inconnue incluaient l'exposition à la chaleur, les pesticides, l'infection et la contamination de l'eau par des métaux lourds. Bien que plusieurs associations aient été établies, il existe des limites évidentes dans la manière dont nous étudions les causes de l'IRC d'étiologie inconnue avec l'hétérogénéité des facteurs de risque étudiés d'une région à l'autre.
En ce qui concerne l'exposition à la chaleur et la déshydratation dans des environnements de travail extrêmes, il existe peu de preuves de lésions rénales aiguës en série ou d'élévations modérées répétées de la créatinine conduisant à une maladie rénale chronique à long terme.8 Une étude d'intervention au Salvador visant à améliorer les conditions de travail avec des réservoirs d'eau portables, les tentes ombragées et les périodes de repos programmées ont montré une réduction légère et non statistiquement significative de la créatinine ; cependant, le suivi a été très difficile dans le groupe témoin sans intervention.9
De même, bien qu’il existe certains liens entre l’exposition aux pesticides et les lésions rénales aiguës, il n’existe aucune preuve claire d’épidémies d’IRC d’étiologie inconnue, l’atelier international mésoaméricain sur la néphropathie concluant qu’il s’agit d’une cause improbable d’IRC d’étiologie inconnue.10 En ce qui concerne les graves métaux, plusieurs études ont révélé de faibles niveaux de métaux dans l’eau potable et/ou l’urine chez des populations d’IRC de populations d’étiologie inconnue, ce qui suggère une corrélation limitée.11
La question qui se pose est de savoir si l’IRC d’étiologie inconnue est plutôt une constellation de diagnostics avec une présentation et une histopathologie similaires ou une combinaison multifactorielle d’agressions sans un seul événement déclencheur. Les études sont principalement de nature rétrospective et sont sujettes à des biais de rappel. Malheureusement, la nature de l'IRC d'étiologie inconnue, en tant que présentation généralement tardive d'une NIT chronique terminale, ne permet pas facilement des études prospectives et des essais contrôlés randomisés. Par conséquent, il est nécessaire d’identifier les populations à risque à un stade précoce de la maladie grâce à des biomarqueurs tubulaires précoces.
Une étude portant sur 210 enfants au Nicaragua et publiée en 2020 a examiné les biomarqueurs urinaires des lésions tubulaires, notamment la lipocaline associée à la gélatinase neutrophile (NGAL), la molécule de lésion rénale-1 (KIM-1) et l'interleukine{{5}. } (IL- 18).12 Les concentrations médianes de NGAL, IL-18 et KIM-1 dans l'urine dépassaient les valeurs de référence saines, 19,5 % des patients ayant des concentrations de biomarqueurs urinaires dans le quartile supérieur pendant trois ou plusieurs biomarqueurs évalués. Environ 9 % des sujets avaient déjà un faible débit de filtration glomérulaire estimé (inférieur ou égal à 90 mL/min/1,73 m2). Une meilleure compréhension du rôle potentiel de ces biomarqueurs pourrait aider à fournir un cadre pour les processus de dépistage dans les populations à risque et permettre une intervention précoce et des politiques de santé publique préventives.
Les stratégies de gestion préventive à l’échelle de la population se concentrent sur la réduction du stress thermique et tentent d’identifier les facteurs de risque d’exposition potentiels qui peuvent être atténués. Les mesures de soutien comprennent l'utilisation de bicarbonate de sodium par voie orale pour le traitement de l'acidose métabolique aux stades 4 et 5 de l'IRC, ainsi qu'un intérêt pour le rôle de l'acide urique dans la progression de la maladie en raison de la présence fréquente d'hyperuricémie.13 Cependant, les preuves sont limitées. pour le rôle du traitement réduisant l'acide urique dans les essais cliniques de protection.6 En ce qui concerne le rôle des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) dans les maladies rénales chroniques d'étiologie inconnue, leur utilisation a déjà fait l'objet de prudence, compte tenu des inquiétudes concernant leur utilisation. déplétion volémique et déshydratation.6 Cependant, le présent cas illustre un patient qui a ensuite développé une hypertension chronique avec plusieurs lésions vasculaires qui ont bien répondu au blocage du SRAA, suggérant une hypertension médiée par la rénine comme conséquence d'une maladie rénale terminale.
Compte tenu des complications macrovasculaires à long terme de l'hypertension dans un groupe de population majoritairement jeune, cela justifierait son utilisation dans le traitement de l'IRC chez des patients d'étiologie inconnue qui développent une hypertension et chez qui la déshydratation chronique à long terme est moins un facteur de risque. Étant donné que la nature des maladies rénales chroniques d'étiologie inconnue a tendance à être répandue dans les régions rurales du monde, cela crée des problèmes d'accès aux centres d'hémodialyse, faisant souvent de la dialyse péritonéale la modalité privilégiée.14 La transplantation serait idéale dans un groupe de population par ailleurs jeune ; cependant, le risque de récidive d'une maladie rénale chronique d'étiologie inconnue après la transplantation reste inconnu, surtout si des atteintes tubulaires environnementales sous-jacentes restent présentes. Dans un groupe de population aborigène australien, nous constatons des problèmes similaires de difficulté d'accès à la dialyse mais également de manque d'accès à la transplantation, l'analyse du registre montrant que les jeunes adultes aborigènes australiens ont des taux de transplantation de seulement 56,2 %, contre 89,3 % dans un groupe équivalent non autochtone. .15
Nous avons décrit le cas d'un immigrant asiatique présentant une présentation inhabituelle à un stade avancé d'un TIN chronique dans le cadre d'un spectre international de maladies dans les pays d'endémie. En Australie, l'IRC d'étiologie inconnue est rare mais de plus en plus reconnue et applicable aux présentations tardives parmi une population immigrée croissante ainsi que parmi la population aborigène australienne. Les problèmes internationaux liés à l'accès à la thérapie de remplacement rénal correspondent également à une préoccupation socio-économique similaire pour la population australienne. Les futurs domaines d'intérêt concernant les biomarqueurs des lésions tubulaires précoces pourraient aider à générer des programmes de surveillance de la santé au travail à grande échelle pour améliorer la détection et l'intervention clinique précoce dans les groupes de population à risque.
Remerciements
Publication en libre accès facilitée par l'Université de Newcastle, dans le cadre de l'accord Wiley - Université de Newcastle via le Council of Australian University Librarians.
Les références
1 Mendley S, Levin A, Correa-Rotter R, Joubert B, Whelan E, Curwin Bet autres. Maladies rénales chroniques dans les communautés agricoles : rapport d'un atelier.Rein Int2019; 96: 1071–6.
2 Rajapakse J, Rainer-Smith S, Millar G, Grace P, Hutton A, Hoy Wet autres. Qualité de l'eau potable dangereuse dans les communautés aborigènes isolées d'Australie occidentale.Résolution géographique2018; 57: 178–88.
3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. Dimensions mondiales de la maladie rénale chronique d'étiologie inconnue (CKDu) : une néphropathie environnementale et/ou professionnelle de l'ère moderne ?BMC Néphrol2015; 16: 145.
4 Ivey K, Lewis J, Lim W, Lim E, Hodgson J, Prince R. Associations de l'apport en proanthocyanidine avec la fonction rénale et les résultats cliniques chez les femmes âgées.PLoS Un2013; 8: e71166.
5 Nanayakkara S, Komiya T, Ratnatunga N, Senevirathna S, Harada K, Hitomi Tet autres. Les lésions tubulo-interstitielles en tant que lésion pathologique majeure de la maladie rénale chronique endémique chez les agriculteurs de la province du centre-nord du Sri Lanka.Environ Health Précédent Med2011; 17: 213–21.
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