Une introduction à l'assurance qualité et à l'amélioration des performances pour les soins interprofessionnels des maladies rénales chroniques : un chemin vers la certification de la Commission mixte
Mar 17, 2022
Contact : Audrey Hu Whatsapp/hp : 0086 13880143964 E-mail :audrey.hu@wecistanche.com
Résumé
Les soins interprofessionnels pour l'insuffisance rénale chronique facilitent la prestation de soins complets et de haute qualité à une population complexe à risque. Les soins interprofessionnels exigent beaucoup de ressources et nécessitent une proposition de valeur. La certification de la Commission mixte est un processus volontaire qui améliore les résultats pour les patients, fournit une validité externe à l'administration hospitalière et améliore la visibilité pour les patients et les prestataires référents. Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique décrivant l'assurance qualité et l'amélioration des performances dans l'insuffisance rénale chronique, la certification de la Commission mixte et les résultats de qualité. Au total, 440 patients ont été inclus dans l'analyse. Treize indicateurs de qualité composés d'indicateurs cliniques et de processus de soins ont été développés et mesurés sur une période de deux ans, de 2009-à 2017. Des améliorations significatives ou du moins des performances élevées et persistantes ont été noté pour des indicateurs de qualité clés tels que le contrôle de la pression artérielle (85 %), l'estimation du risque cardiovasculaire (100 %), la mesure de l'hémoglobine Alc (98 %), la vaccination (93 %), les références pour l'accès vasculaire et la transplantation (100 %), placement d'un accès permanent à la dialyse (61 %), discussion sur les directives avancées (94 %), éducation des patients en ligne (71 %) et achèvement de la documentation des visites au cabinet (100 %). Les scores élevés de satisfaction des patients (94-96 %) sont cohérents avec l'excellente qualité des soins fournis.
Mots clés : maladie rénale chronique ; soins interprofessionnels; assurance qualité
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1. Introduction
Les soins interprofessionnels (P) pour l'insuffisance rénale chronique facilitent la prestation de soins complets à une population complexe à risque. Les stratégies fondées sur des données probantes pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale chronique sont bien décrites mais ne sont pas appliquées de manière cohérente à chaque patient. Les équipes interprofessionnelles se concentrent sur la mise en œuvre de soins fondés sur des données probantes pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale chronique, éduquer les patients sur leur maladie et rationaliser la transition vers l'insuffisance rénale terminale (IRT). Il a été démontré que ces soins complets réduisent les hospitalisations [1-6], diminuent la mortalité [13A.7-9] ralentissent la progression de l'insuffisance rénale chronique [1-3,10,1l] et préparent les patients aux transitions pris en charge [4.7 8]. Malgré ces avantages, les programmes d'IP pour les maladies rénales chroniques sont difficiles à mettre en œuvre en raison du manque de ressources. Les défenseurs des soins IP devraient fournir des preuves de valeur pour justifier le coût supplémentaire puisque l'insuffisance rénale chronique consomme une part disproportionnée du financement des soins de santé dans le monde [12,13]. La certification de la Commission mixte (TJC) est un processus volontaire qui améliore les résultats pour les patients, fournit une validité externe à l'administration hospitalière et améliore la visibilité pour les patients et les prestataires référents. Dans cet article, nous décrivons le développement d'un programme d'insuffisance rénale chronique IP et la voie vers la certification spécifique à la maladie TJC dans les soins de l'insuffisance rénale chronique.
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2. Matériels et méthodes
Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique portant sur tous les patients adultes recevant des soins dans le cadre du programme d'insuffisance rénale chronique IP de juillet 2011- à 2016. Nous avons inclus tous les patients adultes atteints d'insuffisance rénale chronique recevant des soins IP. Les patients avec moins de 3 mois de suivi dans le programme ont été exclus de l'analyse. , la transplantation ou le décès ont été extraits du dossier de santé électronique (DSE). Pour analyser les données démographiques des patients et les mesures de performance pour chaque cycle de recertification, nous avons utilisé des statistiques descriptives, y compris la moyenne et l'écart type (SD) ou la médiane et la plage pour les données continues, le cas échéant, la fréquence décomptes et pourcentage pour les données catégorielles. Les statistiques descriptives ont été calculées à l'aide de la version R (3.4.2). Le comité d'examen institutionnel (IRB) pour les sujets humains a approuvé cette étude avec une dispense de consentement.
2.1. Description du programme
Le pharmacien a rédigé la proposition pour le programme d'insuffisance rénale chronique IP et a obtenu un financement du système de santé. Ce programme a été établi comme son propre centre de coûts et le financement du pharmacien est pris en charge par le système de santé pour les soins directs aux patients et l'administration du programme d'insuffisance rénale chronique. Le néphrologue et le pharmacien ont créé l'infrastructure du programme, notamment un énoncé de mission, des horaires de clinique, des descriptions de poste, des modèles de notes et des commandes standard. Notre programme institutionnel d'insuffisance rénale chronique IP a ouvert ses portes en 2007 et fournit des soins complets aux patients atteints d'insuffisance rénale chronique aux stades 2 à 5. Les patients sont référés pour des soins IP par un néphrologue ou par référence directe d'autres disciplines. Le programme n'a pas de critères de référence spécifiques; au contraire, tout patient qui, selon le médecin traitant, bénéficierait des soins de l'insuffisance rénale chronique IP est éligible. Le programme consiste en deux cliniques d'une demi-journée, qui fonctionnent dans le même espace physique que les autres cliniques de néphrologie. Les patients sont vus tous les 1 à 6 mois selon la gravité de la maladie. Les visites durent environ 90 et 45 minutes pour les nouveaux patients et les anciens patients, respectivement. L'équipe IP de base est composée d'un néphrologue/directeur médical, d'un pharmacien/administrateur de programme, d'une infirmière, d'un diététiste, d'un travailleur social et d'un coordonnateur de l'éducation des patients. Les soins interprofessionnels sont fournis en fonction des lignes directrices de l'établissement sur l'insuffisance rénale chronique et documentés dans le DSE. Les lignes directrices sur les maladies rénales chroniques ont été élaborées à l'aide des lignes directrices KDIGO (Kinney Disease Improving Global Outcomes), de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), des lignes directrices sur l'hypertension de la Commission nationale mixte, des lignes directrices sur les soins du diabète de l'American Diabetes Association, des lignes directrices de l'American Heart Association ainsi que des références primaires et tertiaires [ 14-69]. Celles-ci ont été approuvées par notre comité de pharmacie et de thérapeutique institutionnel et mises à jour annuellement.
Les patients reçoivent de nombreux services en plus des soins de néphrologie traditionnels tels que l'évaluation des risques cardiovasculaires, des conseils diététiques sur l'alimentation de l'insuffisance rénale chronique, la perte de poids, les vaccinations, l'arrêt du tabac, le bilan et la gestion des médicaments, les horaires de médicaments personnalisés, l'aide aux questions d'assurance et de transport ainsi comme aide à la transition des soins vers la greffe, la dialyse ou l'hospice (annexe A). L'éducation des patients est fournie lors de chaque visite sur une base individuelle, par le biais de vidéos éducatives en ligne et dans une salle de classe. Les sujets éducatifs comprennent une introduction à l'insuffisance rénale chronique, aux médicaments et à l'insuffisance rénale chronique, à l'alimentation, aux réseaux de soutien social, aux modalités de remplacement rénal et à la transplantation.
Chaque membre de l'équipe a des rôles et des responsabilités définis pour optimiser les soins aux patients. Tous les membres de l'équipe PI reçoivent une orientation sur le programme et les lignes directrices institutionnelles sur l'insuffisance rénale chronique. Les membres de l'équipe sont initialement évalués pour leurs compétences et doivent démontrer une compétence et une formation continues chaque année. La compétence est évaluée verbalement et par la démonstration des compétences, le cas échéant. Les membres de l'équipe répondent aux questions sur les mini-scénarios de cas pour tester leurs connaissances sur la stadification de l'insuffisance rénale chronique, les objectifs généraux de soins basés sur le stade de l'insuffisance rénale chronique, les paramètres de laboratoire et les aliments riches en phosphore et en potassium. Des compétences telles que la mesure de la tension artérielle ou l'administration de médicaments sont évaluées par démonstration. Les sujets contemporains en matière de soins des maladies rénales chroniques sont passés en revue lors d'un doublage de journal mensuel obligatoire. Le directeur médical et l'administrateur du programme effectuent des évaluations annuelles des performances de tous les membres de l'équipe en tenant compte des commentaires sur les 360-degrés des membres de l'équipe.
2.2. Conception du programme d'évaluation de la qualité et d'amélioration de la performance (QAPI) et du registre des maladies rénales chroniques
L'équipe IP a déterminé des indicateurs de qualité appropriés comprenant des mesures cliniques, de processus et financières telles que le contrôle de la pression artérielle (TA), la prévalence de l'accès vasculaire permanent au début de la dialyse, les taux de vaccination, l'éducation des patients, entre autres (tableau 1). Ces mesures ont été choisies en fonction de leur importance pour retarder la progression de l'insuffisance rénale chronique, rationaliser les transitions dans les soins, améliorer l'expérience des patients et s'appliquer à la majorité de la population du programme. Chaque indicateur de qualité a été défini, la ligne de base et les cibles ont été établies et des stratégies ont été élaborées pour atteindre les objectifs cibles. Par exemple, nous avons défini le contrôle de la TA comme le pourcentage de patients atteignant la TA cible selon les directives du Comité national conjoint. Nous avons établi notre taux de contrôle de base et fixé un objectif d'amélioration. Les stratégies pour atteindre l'objectif comprenaient la formation d'un assistant médical sur la réalisation d'une mesure de la pression artérielle, la fourniture de moniteurs de pression artérielle à domicile et de journaux aux patients pour la surveillance à domicile, l'éducation des patients et le suivi téléphonique des infirmières pour les patients souffrant d'hypertension non contrôlée.
Nous avons développé un registre des maladies rénales chroniques, le DSE, permettant la notification automatisée des résultats des maladies rénales chroniques. Les données sont extraites électroniquement et présentées dans un tableau de bord QAPI, qui est examiné mensuellement par l'équipe IP et soumis à TJC. Toutes les valeurs aberrantes sont examinées en détail lors de la réunion d'équipe mensuelle et de nouvelles stratégies pour atteindre les objectifs sont développées au besoin.
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3. Résultats
Au total, 440 patients reçoivent actuellement des soins dans le cadre du programme d'insuffisance rénale chronique IP. Les données démographiques sont résumées dans le tableau 2.
L'âge moyen de la population est de 64,2 ± 14,5 ans, 55% sont des hommes et la majorité sont blancs avec 24% de patients hispaniques comme deuxième origine ethnique. La majorité des patients sont au stade 3 des maladies rénales chroniques (51 %), suivi du stade 4 (24 %) et du stade 5 (17 %). Environ la moitié des patients sont diabétiques et 92 % souffrent d'hypertension.
Avant la première certification en 2010, nous avons choisi les indicateurs de qualité suivants :(1) contrôle de la pression artérielle (pression artérielle systolique et diastolique médiane, pourcentage de patients avec une PAS inférieure ou égale à 130 mmHg, pourcentage de patients avec une PAS inférieure ou égale à égale à 140 mmHg), (2) hémoglobine médiane, (3) dépistage pour l'orientation appropriée des patients vers la chirurgie vasculaire et la transplantation et(4) pourcentage de patients ayant reçu une formation sur l'insuffisance rénale chronique dans les 3 mois suivant l'inscription à la clinique (tableau 3).
Nous avons collecté 6 mois de données sur ces mesures pour la certification initiale. La plage de pression artérielle systolique médiane était de 127-137 mmHg,36-44 % des patients avaient une PAS inférieure ou égale à 130 mmHg et 56-76 % des patients avaient une PAS inférieure ou égale à 140 mmHg. Quatre-vingt-huit à 100 % des patients ont été orientés de manière appropriée vers une chirurgie vasculaire ou une transplantation. Le pourcentage de patients qui ont reçu en classe une formation sur les maladies rénales chroniques au cours des 3 premiers mois suivant leur arrivée à la clinique a régulièrement augmenté, passant de 33 % à 50 %. Nous avons reçu la certification spécifique à la maladie pour l'insuffisance rénale chronique sans résultats d'amélioration et nous avons été notés comme le premier programme aux États-Unis avec cette désignation. Après avoir reçu notre certification, notre enquêteur nous a invités à présenter les résultats de notre programme à la conférence Quality Net pour les Centers for Medicare et Medicaid.
Lors du premier cycle de recertification 2011-2013, nous avons retenu les indicateurs suivants :(1) PAS inférieure ou égale à 130 mmHg (2) taux de vaccination contre le pneumocoque (3) discussion des directives anticipées(4)taux d'annulation des visites en cabinet (tableau 4).
Un contrôle strict de la PAS inférieure ou égale à 130 mmHg a été atteint chez 47-58 % des patients et une PAS inférieure ou égale à 140 mmHg a été obtenue chez 74-85 % des patients. La vaccination contre le pneumocoque comprenait Prevnar 13 et Pneumovax 23 et le taux est passé rapidement de 49 % au premier trimestre à 93 % au dernier trimestre du cycle, tout comme le pourcentage de patients qui ont discuté des directives préalables avec notre travailleur social, de 29 % à 94 % sur une période de deux ans. Nous n'avons pas été en mesure de maintenir une diminution du taux d'annulation des visites au cabinet après une baisse initiale de 28 % à 19 %.
Dans le deuxième cycle de recertification 2013-2015, nous avons choisi les indicateurs de qualité suivants :(1) PAS inférieure ou égale à 130 et 140 mmHg (2) pourcentage de patients commençant une hémodialyse (HD) avec FAV ou greffe artério-veineuse (AVG) , (3) jours médians entre la référence et le premier rendez-vous à la clinique des maladies rénales chroniques et (4) pourcentage de notes de bureau fermées dans le DSE dans les 48 heures (tableau 5).
En décembre 2013, la Commission nationale mixte a publié de nouvelles directives recommandant un objectif de pression artérielle de s140 mmHg et nous avons décidé d'arrêter de suivre l'objectif de PAS de s130 mmHg. Nous avons atteint un contrôle de la PAS inférieur ou égal à 140 mmHg chez 79-85 % des patients. Le pourcentage de patients commençant la dialyse avec AVF ou AVG variait de 25 à 100 % selon les trimestres avec une moyenne globale de 77 %. Le temps d'attente médian entre l'aiguillage et le premier rendez-vous à la clinique d'insuffisance rénale chronique variait de 7 à 37 jours. Le pourcentage de clôture des billets dans les 48 h est passé de 45 % à 100 %
Lors du troisième cycle de recertification 2015-2017, les indicateurs de qualité suivants ont été choisis : (1) visionnage par le patient de vidéos d'éducation en ligne, (2) poursuite de l'indicateur d'accès à la dialyse permanente, (3) commande d'hémoglobine Alcetous les 6 mois pour les patients atteints de diabète , et (4) estimation et documentation du risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) (tableau 6).
Quinze vidéos d'éducation des patients ont été créées pour améliorer l'observance du traitement, les soins personnels et les résultats cliniques pour les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Les membres de l'équipe de la maladie rénale chronique, y compris le néphrologue, le pharmacien, le diététiste et le travailleur social, ont chacun créé plusieurs vidéos de 5-15 minutes sur des sujets spécifiques liés aux soins aux patients atteints de maladie rénale chronique qui ont été examinées par tous les membres de l'équipe. Les vidéos ont été tournées en anglais dans un studio de production situé sur le campus principal de l'université. L'ensemble du processus de planification et de tournage de la vidéo a pris trois mois. Une fois la production de vidéos terminée. Un lien vers les vidéos a été partagé par e-mail, messagerie des patients DSE et affiché sur le site Web du programme de maladie rénale chronique. Une brochure annonçant les vidéos a été créée et distribuée aux patients de la clinique et par la poste. Pour les patients sans ordinateur, accès Internet ou téléphone portable, un DVD a été distribué dans une clinique ou la vidéo a été lue pour le patient sur les ordinateurs de la clinique. Chaque patient a été interrogé sur les vues vidéo lors de la visite au bureau et cela a été documenté dans le DSE à l'aide de champs intelligents pour l'extraction électronique des données. Il y a eu une augmentation abrupte et constante du pourcentage de patients visionnant nos vidéos d'éducation en ligne de 0 à 71 %. surpassant notre population de patients. Les vidéos avec les vues les plus élevées comprenaient du contenu ; (1) symptômes de la maladie rénale (132 710 vues), (2) stades de la maladie rénale (91 265 vues) et (3) valeurs de laboratoire de la maladie rénale (18 615 vues).
Pour les autres indicateurs de qualité, le pourcentage d'accès permanent à la dialyse au début de la dialyse était de 0-100 % (médiane de 61 %) et le nombre de patients commençant la dialyse était faible, allant de 0-3 par mois. Le test d'hémoglobine Alc était élevé au départ à 90 % et est resté constamment élevé avec une plage de 89-98 %. Le risque d'ASCVD n'était pas systématiquement documenté dans les notes de visite au cabinet au départ. Après la mise en œuvre d'un calculateur automatisé d'estimation des risques ASCVD dans le DSE, nous avons démontré une augmentation immédiate de la documentation à 82 % au premier trimestre de mise en œuvre et une augmentation ultérieure à 100 % de la documentation. Nous avons reçu une recertification sans résultats d'amélioration et des commentaires positifs sur le développement réussi de l'éducation en ligne pour les patients atteints de maladie rénale chronique.
La satisfaction des patients a été mesurée à l'aide des sondages The Consumer Assessment of Health Providers and Systems administrés par Press Ganey et recueillis pour chaque cycle de certification et de recertification. De 2012 à aujourd'hui, le pourcentage d'enquêtes où les patients ont répondu "oui, définitivement" sur une échelle de 3-points pour leur probabilité de recommander le programme et le domaine de communication avec le médecin était d'environ 94 % et 96 %, respectivement.
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4. Discussion
Dans cette étude, nous avons démontré que les soins IP pour l'insuffisance rénale chronique pouvaient être mis en œuvre et maintenus sur une longue période dans un établissement universitaire. Le processus d'obtention de la certification TJC est éducatif et gratifiant. Il offre l'occasion d'examiner le rendement du programme et d'identifier les lacunes dans les soins. La certification TJC garantit un processus continu de développement de mesures de qualité, de mise en œuvre d'interventions pour atteindre les objectifs du programme et de mesure des résultats. Contrairement à d'autres organismes de réglementation, la certification TJC offre aux programmes la possibilité de déterminer leurs propres mesures de performance significatives. Au cours des huit dernières années, nous avons défini et mesuré 13 indicateurs de qualité pour la prise en charge des maladies rénales chroniques. Dans l'ensemble, nous avons pu améliorer la performance sur la majorité des indicateurs de qualité ou au moins maintenir la haute performance. La plupart des indicateurs ont été retirés à la fin du cycle de recertification. Certains ont été considérés comme essentiels aux soins de l'insuffisance rénale chronique et ont été poursuivis dans des cycles supplémentaires.
4.1.Contrôle de la pression artérielle
Le contrôle de la pression artérielle est resté une mesure de performance pendant 3 cycles de recertification car il est essentiel pour prévenir la progression de l'insuffisance rénale chronique et nous avons trouvé une opportunité d'amélioration de la performance. En moyenne, le contrôle de la pression artérielle a été atteint chez 81 % des patients, lorsque nous avons ciblé un objectif plus strict (<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">
Atteindre une tension artérielle cible en clinique s'est avéré difficile. Pour améliorer le contrôle de la pression artérielle, toute l'équipe IP s'est engagée dans de nombreux aspects. Nos assistants médicaux ont des évaluations annuelles des compétences sur les mesures précises de la pression artérielle et s'assurent que les mesures de la pression artérielle élevée sont répétées et enregistrées. Le diététiste donne des conseils sur la restriction alimentaire en sodium et éduque les patients sur la façon de lire les étiquettes des aliments. Le pharmacien évalue l'adhésion aux médicaments, les effets indésirables des antihypertenseurs et optimise la thérapie. Les infirmières effectuent un suivi téléphonique de routine sur les mesures de la pression artérielle à domicile pour les patients dont les mesures cliniques ne sont pas conformes. Le travailleur social évalue les ressources financières et s'attaque aux obstacles à l'accès aux médicaments et fournit un tensiomètre gratuit aux patients qui en ont besoin. Le médecin passe en revue les recommandations de l'équipe, résume un plan qui optimise le régime antihypertenseur et comprend les principes d'un mode de vie sain (exercice régulier, régime pauvre en sodium, limitation de la consommation d'alcool, etc.). Plus de 90 % de nos patients surveillent et consignent leur tension artérielle à domicile , ce qui facilite l'ajustement des médicaments en fonction des lectures à domicile. Un nombre important de patients souffrent d'hypertension de la blouse blanche, de sorte que l'utilisation des lectures cliniques sous-estime le véritable contrôle de la pression artérielle [28, 70]. Avec la mise en œuvre et l'engagement accru des patients dans le DSE, il peut devenir possible de rendre compte des performances en fonction des lectures à domicile. Les futures initiatives de contrôle de la pression artérielle incluent la saisie par les patients de leurs lectures à domicile dans le portail MvChart de l'EPIC EHR à l'aide de leur appareil mobile ou de leur ordinateur portable afin que les valeurs soient enregistrées et exploitables. Nous n'avons pas encore mis en œuvre cette initiative sur la pression artérielle en raison d'un manque de matériel et de ressources pédagogiques pour éduquer les patients sur cette déclaration électronique.
4.2.Éducation
L'éducation sur l'insuffisance rénale chronique est essentielle pour permettre aux patients de participer activement à leurs soins et a été associée à une diminution des hospitalisations et de la mortalité [1,3-5,7,8,11]. Dans un essai prospectif, randomisé et contrôlé d'une intervention éducative sur la maladie rénale chronique IP, le groupe de soins IP a montré un retard significatif dans l'initiation de la thérapie de dialyse par rapport au groupe de soins habituels (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">
4.3. Accès vasculaire
La création d'un accès permanent en temps opportun pour la dialyse chronique est compliquée par de nombreux facteurs cliniques et psychosociaux, ce qui en fait une mesure de qualité importante mais difficile. L'utilisation de la FAV pour HD est associée à une mortalité et une morbidité améliorées et à un coût inférieur par rapport à l'utilisation d'un cathéter veineux central [10, 72, 85]. Au cours de la dernière décennie, le taux d'utilisation de la FAV chez les patients dialysés prévalents s'est considérablement amélioré, passant d'environ 35 % à 65 % I80]. Cependant, au début de la dialyse, l'utilisation de la FAV continue d'être très faible avec plus de 80 % des patients commençant la dialyse à l'aide d'un cathéter tunnel [80. Le début urgent de la dialyse continue d'être trop fréquent et contribue probablement à une mortalité et une morbidité élevées au cours des 6 premiers mois du début de la dialyse, en particulier chez les patients de plus de 65 ans [80].
Au début de l'élaboration de notre programme, nous avons connu des retards importants entre l'aiguillage des patients vers la chirurgie vasculaire et la visite proprement dite et/ou la mise en place d'un accès vasculaire permanent. Afin de répondre à cette problématique, nous avons créé une clinique conjointe Maladie rénale chronique-chirurgie vasculaire, programmée une fois par mois, où les patients qui avaient une maladie rénale chronique avancée pouvaient voir le néphrologue et le chirurgien lors d'une même visite. Cette coordination des soins s'est traduite par une évaluation de l'accès vasculaire et une intervention chirurgicale en temps opportun. En moyenne, 77 % des patients ont commencé la HD avec une FAV fonctionnelle au cours du premier cycle 2-an et 61 % au cours du deuxième cycle. L'un des défis que nous avons rencontrés avec cet indicateur de qualité est le petit nombre de patients qui passent du stade 5 de l'insuffisance rénale chronique à la MH, ce qui rend difficile la comparaison et la tendance des données d'un mois à l'autre ou la démonstration d'une amélioration significative. Nos résultats sont similaires à ceux d'autres études démontrant des taux de FAV plus élevés de 45,2-68,4 % chez les patients recevant des soins d'insuffisance rénale chronique IP, contre 4,8-58,8 % dans les groupes de soins habituels [1, A4,86,87]. Malgré une éducation complète et des soins IP, certains patients commenceront la MH avec un cathéter tunnelisé pour plusieurs raisons, notamment (1) l'orientation tardive des patients atteints d'insuffisance rénale chronique avancée et de faible statut socio-économique, (2) la dialyse urgente pour une lésion rénale aiguë dans les patients qui avaient auparavant une maladie rénale chronique modérée (non avancée) au départ et (3) les patients qui choisissent initialement la dialyse péritonéale, mais qui commencent par la HD en raison d'une détérioration aiguë imprévue de la santé. {20}} h après la mise en place du cathéter DP) pour résoudre ce dernier problème.
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4.4. Transplantation
Les taux de survie des patients atteints d'IRT sont bien meilleurs pour ceux qui subissent une transplantation rénale que pour ceux qui reçoivent une dialyse chronique [80]. Notre programme garantit l'orientation en temps opportun des candidats appropriés vers le programme de transplantation une fois que le DFG approche 20 mLmiry1,73 m2. D'après notre expérience, les patients de notre programme IP d'insuffisance rénale chronique obtiennent de meilleurs résultats en matière de santé (c. non reporté). Cependant, nous n'avons pas mesuré et comparé nos ratios d'aiguillage vers l'inscription à ceux des soins de néphrologie habituels. Certains patients reçoivent une transplantation rénale préemptive tandis que d'autres commencent à attendre avant le début de la dialyse (Le, une fois que le DFG est inférieur à 20 mL/min/1,73 m²）. Pour faciliter l'orientation vers la transplantation, nous avons travaillé avec le programme de transplantation et l'équipe informatique pour permettre l'affichage clair et visible de l'état de la liste des greffes dans le DSE de chaque patient.
4.5. Vaccination
Les vaccinations sont l'une des stratégies de prévention sanitaire les plus bénéfiques pour réduire la morbidité et la mortalité associées aux infections transmissibles. Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique devraient recevoir un vaccin annuel contre la grippe, le pneumocoque et l'hépatite B [71]. Nous nous sommes concentrés sur la vaccination contre le pneumocoque plutôt que sur l'hépatite B puisque notre taux de base pour la vaccination contre l'hépatite B était élevé alors qu'il y avait une possibilité d'amélioration du taux de vaccination contre le pneumocoque. Pour améliorer cette mesure, nous nous sommes assurés de la documentation précise des antécédents de vaccination par le pharmacien pour chaque patient et nous avons rationalisé le processus de commande de vaccins. Nous avons connu une forte augmentation des administrations de vaccins contre le pneumocoque, passant d'un niveau de référence de moins de 50 % à plus de 90 % des patients à la fin du cycle de notification.
4.6.Directives avancées
Au cours du processus de recertification, il est possible de discuter du retrait des mesures et de l'adoption de nouvelles mesures de qualité. Notre enquêteur de la Commission mixte a estimé que les prestataires de la clinique de maladie rénale chronique IP sont dans une position unique pour discuter des transitions dans les soins et des préférences des patients et a suggéré que nous commencions à suivre les discussions sur les directives préalables avec nos patients. La discussion des directives préalables peut être inconfortable, en particulier dans un contexte de soins ambulatoires et avec des patients plus jeunes. Notre travailleur social se sentait le mieux préparé et placé pour mener les discussions avec les patients. Malgré nos inquiétudes perçues concernant cette mesure, nous avons pu engager des conversations sur les directives avancées chez 90 % des patients, ce qui représente une amélioration significative par rapport à une valeur de référence inférieure à 30 %. En 2015, les dépenses de Medicare ont dépassé 64 milliards de dollars pour les bénéficiaires atteints d'insuffisance rénale chronique et 34 milliards de dollars pour les coûts de l'IRT totalisant plus de 98 milliards de dollars [80]. Le coût est disproportionnellement élevé pour les patients dialysés au cours de la dernière année de leur vie. Discuter des directives avancées avec les patients en prédialyse et en dialyse est essentiel pour sélectionner les interventions médicales qui correspondent aux préférences des patients tout en réduisant les coûts inutiles pour la société.
4.7. Risque de maladie cardiovasculaire
Les maladies cardiovasculaires (MCV) restent la principale cause de décès aux États-Unis et dans la plupart des autres pays développés [88]. Parmi les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, le décès par MCV est beaucoup plus fréquent que la progression vers l'IRT. L'insuffisance rénale chronique a été identifiée comme un facteur de risque indépendant de MCV, même après ajustement pour les conditions comorbides habituelles [74]. Le risque de MCV augmente à mesure que le DFG diminue [80,89]. L'évaluation du risque est essentielle compte tenu de la prévalence élevée et du pronostic plus sombre après un événement CV chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique par rapport à la population générale (c. pour cent pour le stade de l'insuffisance rénale chronique4-5[80] Estimation du risque de MCV chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique compliquée en raison de la présence de facteurs de risque cardiaques traditionnels et non traditionnels, des calculateurs de risque en ligne et sur smartphone ont été développés par l'American College of Cardiology, disponible : http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (dernier accès : 625/18). Nous avons travaillé avec l'équipe informatique pour mettre en œuvre un calculateur électronique de risque AsCVD dans le DSE, ce qui entraîne une augmentation rapide et abrupte de la documentation de ce risque important de zéro à 100 % d'ici la fin du cycle de déclaration. Les patients présentant un risque élevé d'ASCVD reçoivent une attention supplémentaire n en termes d'éducation sur l'importance des modifications du mode de vie, de la prise en charge médicale appropriée et de l'orientation vers la cardiologie.
4.8. Autres indicateurs
Pour d'autres indicateurs, nous avons réussi à faire passer le taux d'achèvement de la documentation des visites au cabinet dans le DSE dans les 48 heures suivant la visite au cabinet de moins de 50 % à environ 100 % mois. Nous n'avons pas beaucoup amélioré certaines mesures de processus comme le taux d'annulation des cliniques ou l'accès aux soins en raison de nombreux facteurs indépendants de notre volonté.
4.9.Défi
Le coût initial d'une équipe IP est le plus grand défi pour la mise en œuvre et le maintien des soins IP pour les maladies rénales chroniques. Le modèle standard de rémunération à l'acte aux États-Unis ne rembourse pas de nombreux membres de l'équipe autres que les médecins ou les professionnels de pratique avancée (médecins auxiliaires). Les diététiciens sont remboursés par Medicare pour l'évaluation des patients atteints d'insuffisance rénale chronique de stade 4, bien que nous ayons rencontré des difficultés logistiques avec la planification des patients pour deux visites distinctes (avec le médecin et le diététicien) au cours de la même visite d'insuffisance rénale chronique, l'obtention d'une autorisation d'assurance pour chaque visite avec le diététiste et en référant un médecin au diététiste pour chaque visite subséquente. Medicare rembourse 6 séances de formation sur les modalités de dialyse, mais ces séances doivent être d'une durée d'au moins 30 minutes et dispensées par un médecin ou un médecin auxiliaire. Les services de gestion de la pharmacothérapie fournis par le pharmacien ne sont pas remboursables dans le cadre de la structure actuelle de l'assurance-maladie puisque la visite d'insuffisance rénale chronique se fait en collaboration avec le médecin. Les services des travailleurs sociaux ne sont pas remboursables à moins que des conseils ne soient fournis pour un problème de santé mentale. Cependant, les programmes IP de maladie rénale chronique ont le potentiel de créer des revenus en aval ou indirects en augmentant le nombre de patients ambulatoires commençant la dialyse, plus de patients commençant la dialyse avec un accès permanent, plus d'utilisation de la DP, de meilleures références pour la transplantation de rein vivant et, par conséquent, des taux plus élevés de transplantation. Tous ces éléments contribuent à compenser le coût des soins IP ou même à rendre les programmes IP d'insuffisance rénale chronique rentables.
En 2015, Medicare ESRDexpenditure/person/year était de 88 750 S pour un patient HD, 575 140 pour un patient PD et 34 084 $ pour un patient greffé [80]. Les patients qui reçoivent une dialyse avec AVF ont un coût total/membre/an inférieur à ceux avec des cathéters HD [80]. Plus récemment, Lin et ses collègues ont évalué le rapport coût-efficacité d'un programme théorique d'insuffisance rénale chronique IP par rapport aux soins habituels d'insuffisance rénale chronique chez les bénéficiaires de l'assurance-maladie U, S atteints d'insuffisance rénale chronique de stade 3 et 4 entre l'âge de 45 et 84 ans, The Le modèle de résultats a montré qu'un programme IP de maladie rénale chronique financé par Medicare pouvait être rentable en réduisant le besoin de RRT et en prolongeant la vie [13].
L'espace peut également poser un défi lors de l'élaboration d'un nouveau programme. Nous avons d'abord obtenu de l'espace en partageant le même espace de clinique et la même allocation de temps que les cliniques de néphrologie générale. Cela n'a pas été aussi difficile par rapport à l'obtention d'un nouvel espace dans le cadre de nos objectifs d'expansion du programme. Nous avons du mal à obtenir de nouveaux espaces pour ajouter des cliniques supplémentaires dans d'autres emplacements géographiques afin de mieux servir notre population diversifiée de patients.
4.10.Limites de notre étude
Il existe plusieurs limites à notre étude. Il s'agit d'une étude descriptive observationnelle évaluant l'impact de la certification et de la recertification de la Commission mixte sur les résultats cliniques et le processus de soins des patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Puisqu'il n'y avait pas de groupe témoin dans cette étude, il est possible que les résultats cliniques obtenus dans ce programme puissent être obtenus dans une clinique médicale. Cependant, plusieurs membres de l'équipe ont dirigé bon nombre des projets d'amélioration de la qualité (c.-à-d. taux de vaccination par le pharmacien, directives anticipées par un travailleur social, accès permanent à la dialyse par un néphrologue) et il est peu probable qu'un seul membre de l'équipe puisse tout faire. Cette approche partagée était essentielle à notre succès et ce degré d'amélioration de la qualité ne serait probablement pas maintenu sur une longue période dans une clinique basée sur un médecin. Deuxièmement, certains des patients référés à notre programme ont reçu des soins dans la clinique de néphrologie générale avant d'être référés et il est possible que les soins antérieurs aient eu un impact sur leurs résultats, mais ce biais peut avoir été dans les deux sens pour les résultats d'intérêt. Enfin, le les résultats peuvent ne pas être généralisables aux programmes non universitaires étant donné les différences dans les ressources informatiques, la population de patients et les membres de l'équipe IP. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comparer les résultats et la rentabilité des soins IP aux soins habituels de l'insuffisance rénale chronique et pour évaluer la faisabilité de la diffusion de ce modèle de soins à d'autres établissements.
Extrait de cistanche
5. Conclusions
La certification de la Commission mixte nécessite l'élaboration et la mise en œuvre de solides plans d'assurance qualité et d'amélioration des performances. La prestation de soins pour les maladies rénales chroniques implique un ensemble de processus complexes et les améliorations dans les mesures des résultats sont mieux réalisées en utilisant une approche basée sur l'équipe où des soins de haute qualité sont une priorité pour tous les membres de l'équipe IP. L'obtention de la certification n'est pas une tâche simple, elle nécessite un leadership fort, un dévouement, un engagement de temps et un soutien institutionnel avec la récompense d'une validation externe reconnue à l'échelle nationale de l'excellence des soins aux patients que nous servons.
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