Partie 2 : Insuffisance rénale aiguë chez les patients pédiatriques hospitalisés avec une COVID aiguë-19 et syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants associés à la COVID-19

Occlusion aiguë de l'artère rénale sur rein unique : une récupération inattendue après une revascularisation tardive

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Mots clés: occlusion aiguë de l'artère rénale,revascularisation, insuffisance rénale aiguë, rein

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Sommaire

Aigurénalartèreocclusionest une cause rare deaiguun reinblessure. Dans ce rapport de cas, nous présentons un patient avec unaigurénalartèreocclusionqui a eu une récupération inattendue après une revascularisation tardive de l'artère rénale. Le patient, qui souffrait d'une artériopathie périphérique et d'unun rein, a présenté une insuffisance rénale aiguë peu de temps après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë.

La cause était initialement présumée être une nécrose tubulaire aiguë mais la persistance de l'hypertension artérielle et l'absence de récupération de la fonction rénale suggéraient la présence d'une sténose de l'artère rénale comme cause possible. Sur l'angioscanner, l'artère rénale droite était occluse, avec une revascularisation distale due aux vaisseaux collatéraux. La procédure de revascularisation, réalisée 16 jours après l'admission, a conduit à une récupération complète de la ligne de baseun reinfonction.

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Arrière plan

Aigurénalartèreocclusionest une maladie rare, avec une variété de présentations cliniques allant de la douleur aiguë classique du flanc avec hématurie et élévation de la lactate déshydrogénase (LDH) à de nombreuses autres caractéristiques non spécifiques telles que fièvre, leucocytose, nausées, douleurs abdominales, hypertension, insuffisance rénale aiguë .1, 2 Ces présentations atypiques, parfois associées à des symptômes liés à d'autres organes, peuvent retarder le diagnostic. De plus, la présentation typique d'un infarctus rénal présente les mêmes signes cliniques que la colique néphrétique, une maladie beaucoup plus fréquente. De plus, la présentation peut être différente selon que l'occlusion touche le tronc principal ou une branche de l'artère rénale, et qu'elle touche un seulun reinou unun reinavec un fonctionnement controlatéral. Les causes connues sont différentes et incluent la thromboembolie auun rein(la fibrillation auriculaire étant la cause la plus fréquente), thrombose de l'artère rénale, dissection de l'artère rénale, causes traumatiques et iatrogènes. 3

Il existe très peu de preuves pour appuyer une prise en charge spécifique deaigurénalartèreocclusion, basée principalement sur des rapports de cas individuels ou des séries de cas. De plus, le moment de la procédure de revascularisation est débattu : bien qu'il y ait un consensus général sur le fait qu'un traitement plus précoce entraîne une diminution des dommages ischémiques, il existe des données limitées sur la fenêtre interventionnelle. De nombreuses études ont rapporté de bons résultats avec la récupération de la fonction rénale même après un temps ischémique prolongé (avec des cas décrits de récupération complète après 31 jours d'anurie).

Présentation du cas

Un homme de 87- ans s'est présenté à notre service d'urgence avec un œdème pulmonaire aigu etaiguun reinblessure. Le patient était dans de très bonnes conditions physiques et cognitives mais présentait de multiples comorbidités. Ses antécédents médicaux consistaient en une hypertension artérielle, une maladie vasculaire périphérique avec antécédent d'angioplastie et de stenting des vaisseaux des membres inférieurs, un diabète sucré contrôlé uniquement par un régime alimentaire et une néphroangiosclérose chronique.un reinmaladie. Il avait aussi un solitaireun reinaprès néphrectomie gauche pour un carcinome rénal traité 20 ans auparavant, avec une valeur initiale de créatinine de 135 μmol/L, avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) de 40 ml/min/1,73 m2 selon la chroniqueUn reinFormule de collaboration sur l'épidémiologie des maladies (CKD EPI).

Il venait d'être admis en médecine générale pour une insuffisance cardiaque décompensée due à une fibrillation auriculaire tachycardique d'apparition récente. Il avait été traité avec des diurétiques intraveineux, des bêta-bloquants et un anticoagulant oral direct. Sa créatinine plasmatique trois jours avant sa sortie était de 153 μmol/L (DFGe 35 ml/min/1,73 m2).

Un jour après sa sortie, le patient est revenu avec un début aigu de dyspnée. La saturation en oxygène était de 90 % avec 2 L/min d'oxygène. La pression artérielle (TA) et la fréquence cardiaque (FC) étaient toutes deux normales (TA 135/85 mmHg et FC 75 bpm).

La radiographie thoracique montrait des signes d'œdème pulmonaire, avec des épanchements pleuraux bilatéraux. La créatinine sérique était élevée à 470 μmol/L (eGFR

9 ml/min/1,73 m2), sans anomalies électrolytiques ni acidose métabolique. Il n'y avait pas d'hématurie, ni micro ni macroscopique. Une échographie du droitun reinet la vessie a exclu une cause obstructive et a décrit unun reinavec une morphologie et une taille adaptées à l'âge (100 × 51 mm).

Le patient a été admis au service de médecine générale avec un traitement diurétique intraveineux, mais malgré ce traitement, il est resté anurique. L'anticoagulation orale directe a été remplacée par une anticoagulation thérapeutique intraveineuse avec de l'héparine non fractionnée. Par conséquent, le patient a été transféré à l'unité de soins intensifs (USI) pour commencer une hémofiltration continue. Après 5 jours de traitement continu de suppléance rénale, il est passé en hémodialyse intermittente, avec persistance d'une anurie. Au cours de son séjour à l'unité de soins intensifs, une évaluation échographique répétée a exclu des anomalies structurelles duun reinet décrit la présence d'une perfusion sanguine au niveau du hile rénal, alors que la vascularisation périphérique était difficile à échantillonner.

Le diagnostic suspecté était une nécrose tubulaire aiguë due à une hypoperfusion rénale prolongée secondaire à un faible débit cardiaque. Le patient a ensuite été transféré au service de néphrologie et a continué l'hémodialyse intermittente trois fois par semaine, sans amélioration de la fonction rénale ni récupération de la diurèse.

Après quelques jours, le patient a présenté une hypertension artérielle non contrôlée (avec des valeurs de pression artérielle systolique allant jusqu'à 190 mmHg), malgré la réintroduction de son traitement antihypertenseur à domicile, composé d'un antagoniste du calcium et d'un alpha-bloquant.

Hypertension artérielle réfractaire, associée àaiguun reinblessureet un œdème pulmonaire éclair suggéraient la présence d'une sténose de l'artère rénale. Une échodoppler a montré une suspicion de sténose sévère de l'artère rénale droite avec une accélération ostiale et un flux post-sténotique distal, suggérant une obstruction importante du flux. L'angioscanner, acquis au temps artériel uniquement, montrait une occlusion de l'artère rénale droite à son origine sur l'aorte ( Fig. 1 ) et montrait une taille normale.un reinsans signe d'œdème, absence d'infiltration graisseuse périrénale, avec arrivée distale du radiocontraste sur les branches de l'artère hilaire par vascularisation collatérale.

La décision d'effectuer l'angioplastie a été un défi. Les éléments justifiant l'intervention étaient la mise en évidence d'une circulation collatérale sur l'angioscanner et l'absence de signe clinique ou radiologique indirect d'infarctus rénal. Le scanner était considéré comme obligatoire pour confirmer le diagnostic et étudier l'anatomie vasculaire pour une planification précise de l'angioplastie. Le patient n'a jamais eu de douleur au flanc avant ou pendant l'hospitalisation et la LDH sérique était toujours dans les limites. De plus, du fait de l'occlusion réelle de l'artère, les risques d'une nouvelle aggravation de la fonction rénale étaient faibles, alors que les bénéfices d'une récupération même partielle de la fonction rénale lui auraient permis d'arrêter l'hémodialyse et auraient drastiquement changé son état de santé. qualité de vie. En revanche, l'occlusion du tronc principal de l'artère rénale droite pendant plus de 2 semaines laissait très peu d'espoir de succès technique de l'intervention et d'amélioration de la fonction rénale ; en outre, il existait un risque procédural d'événements emboliques.

Après des discussions interdisciplinaires entre les radiologues interventionnels, le néphrologue, l'angiologue, le patient et sa famille, au 16ème jour d'anurie, nous avons décidé de réaliser l'angioplastie rénale.

Traitement

L'artériographie aortique préliminaire a confirmé l'occlusion de l'artère rénale droite, avec une revascularisation distale due à la circulation collatérale, avec une prise de contraste tardive et faible dans le parenchyme rénal ( Fig. 2 ).

Après cathétérisme sélectif de l'artère rénale droite, l'injection de produit de contraste a montré un léger flux de produit de contraste dans l'artère. La présence du flux subtil dans la sténose nous a découragé d'effectuer une thromboaspiration car cela aurait pu déstabiliser la plaque d'athérosclérose. Néanmoins, même si une quantité de thrombus frais était présente, elle aurait été négligeable et n'aurait pas justifié une tentative de thromboaspiration. Compte tenu de l'ensemble du tableau clinique, notre opinion était que la sténose athéroscléreuse était l'aspect principal de la pathogenèse de laaigurénalartèreocclusionet que notre tentative de revascularisation devait se concentrer sur cela.

La sténose sévère a été traitée par stenting direct avec un stent expansible par ballonnet de 5 × 21 mm (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA).

Nous avons placé un introducteur 6F de 45 cm (CORDIS, gaine d'introducteur Brite-Tip), avec un cathéter de guidage 6F RDC (CORDIS, Vista-Brite Guiding Catheter). Nous avons utilisé un Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard type 0035 ″ pour mettre en place le cathéter de guidage et un fil de guidage 0014 ″ (Abbot, Hi-Torque Command ES) pour surmonter la sténose et mettre en place le stent. L'hémostase au site de ponction artérielle fémorale a été obtenue à l'aide d'un dispositif de fermeture (Terumo, Angio-Seal 6F).

L'angiographie réalisée après la procédure a montré un positionnement correct du stent avec un flux normal de produit de contraste dans l'artère rénale et quelques petits défauts de remplissage dans l'une des branches intraparenchymateuses, probablement dus à une embolie distale ( Fig. 3 ). Un traitement antiplaquettaire par Clopidogrel a donc été ajouté à l'anticoagulation orale.

Résultat et suivi

Le premier jour après la procédure, le patient a retrouvé un débit urinaire adéquat, la créatinine sérique a commencé à diminuer et la dialyse intermittente a pu être suspendue.

Les jours suivants, la tension artérielle s'est normalisée, nous permettant d'arrêter le traitement antihypertenseur. Le patient est ensuite sorti de l'hôpital 10 jours après la procédure, avec une créatinine de 194 μmol/L (eGFR 26 ml/min/1,73 m2).

Une visite de suivi ambulatoire était prévue un mois après la sortie. Au contrôle clinique, il était asymptomatique, avec une tension artérielle normale sans aucun traitement antihypertenseur, et une créatinine sérique de 170 μmol/L (eGFR 30 ml/min/1,73 m2).

Un suivi ultérieur près de six mois après la procédure a montré une créatinine de 149 μmol/L (eGFR 36 ml/min/1,73 m2) et le patient n'avait toujours pas besoin de traitement antihypertenseur.

Discussion

Bien que le rôle du stenting de l'artère rénale dans la maladie rénovasculaire athéroscléreuse ait été réévalué au fil du temps, 9–11 réservant la procédure à des patients soigneusement choisis,revascularisationprocédures en milieu aigu doivent encore être prises en compte lorsque le but deun reinle sauvetage est pris en compte.

Dans les réglages aigus, le timing de réussiterevascularisationn'est pas clair, mais il existe plusieurs cas où une intervention tardive a conduit à une guérison complète. 4 –8 On peut supposer que dans leun rein, comme dans le cerveau ou le cœur, il existe une zone de « pénombre ischémique », dont l'extension et la durée dépendent de différents facteurs.

Dans ce cas, nous pensons que la maladie athéroscléreuse chronique préexistante, avec une sténose sévère sous-jacente probable de l'artère rénale, a conduit à une circulation collatérale qui a réussi à maintenir la viabilité de l'organe jusqu'au traitement.

Certaines études ont démontré que chez les patients présentant une ischémie soudaine d'unun rein(par exemple occlusion embolique ou traumatique) la perte de la fonction rénale est irréversible, avec une progression rapide de l'ischémie avant que tout traitement puisse être effectué. En revanche, chez les patients présentant une occlusion thrombotique d'un vaisseau sténosé (dans le cadre d'une maladie rénovasculaire athéroscléreuse), la fonction rénale a plus de chances d'être rétablie, quel que soit le délai de diagnostic et de traitement.13

L'occlusion thrombotique survient le plus souvent dans les contextes de sténose préexistante de l'artère rénale, comme cela s'est probablement produit chez notre patient. Ces patients ont une circulation collatérale à travers les vaisseaux per pelviens, périurétéraux et capsulaires, qui se développent au cours de la progression de la sténose.14 Par conséquent, lorsque l'occlusion se produit, ces collatérales maintiennent un flux sanguin rénal qui peut améliorer la tolérance aux lésions ischémiques, en préservant la viabilité rénale. Une autre observation intéressante est le fait querevascularisationaprèsaigurénalartère occlusiondansun reinles patients transplantés ont un taux de réussite inférieur, malgré un temps ischémique relativement court, ce qui renforce l'importance de la vascularisation collatérale ou capsulaire.5

Conclusion

En conclusion, la radiologie interventionnelle enaigurénalartèreocclusiondevrait être discuté dans le but deun reinsauvetage, même dans le cadre d'une ischémie prolongée. Dans certaines circonstances, telles que la présence d'une sténose préexistante, leun reinpeut tolérer un temps d'ischémie prolongé etrevascularisationpeut rétablir la fonction rénale. Nous suggérons de discuter de chaque cas lors d'une réunion multidisciplinaire, en équilibrant les risques et les avantages d'unerevascularisationtentative, sachant qu'il existe des rapports réussis après jusqu'à 31 jours d'anurie.

Références

La source est par Ilaria Giordani et al sur Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021