Cause de l'insuffisance rénale subaiguë : néphrite tubulo-interstitielle aiguë (TINA)

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Insuffisance rénale subaiguë chez un patient maghrébin de 40- ans

T. Chahoud-Schriefer, T. Wiech, G. Schäfer, S. Harendza

Anamnèse

Un patient de 40- ans nous a été référé pour des éclaircissements supplémentaires sur une insuffisance rénale progressive, qui avait été documentée pour la première fois quatre mois plus tôt. Après avoir quitté son pays d'origine, la femme érythréenne vivait depuis trois ans dans un refuge pour réfugiés. Un an plus tôt, elle avaitOrdinaire un reinfonctionavec une créatinine sérique de 0.8 mg/dl. En l'absence d'autres symptômes, le patient a signalé des différences chroniques. Douleur pelvienne fusionnelle qui a conduit à une présentation à la salle d'urgence locale il y a quelques semaines et a été qualifiée de colpite. Aucun médicament n'a été pris. D'après les dossiers, il existait un antécédent de tuberculose urogénitale avec une annexectomie à gauche et des adhérences de l'annexe gauche à droite. Il n'y avait pas de symptômes B.

Résultats de l'examen

La patiente se présentait apyrétique dans un état général stable et un état nutritionnel peu adipeux. Les paramètres vitaux étaient normaux. Hormis une légère douleur diffuse dans le bas-ventre, l'examen des paupières n'a révélé aucun signe significatif. Il n'y avait pas d'œdème périphérique ni d'adénopathie. Les tests de laboratoire ont montré une valeur de créatinine sérique de 2,1 mg/dl, la protéine C-réactive était de 16 mg/l et la valeur d'hémoglobine était de 11,4 g/dl. L'albuminurie dans la spomtanurine était de 2,4 g/g de créatinine. Le sédiment urinaire a montré des érythrocytes isolés sans acanthocytes ni cylindres. L'échographie abdominale a montré que les reins étaient de taille normale des deux côtés, morphologiquement, il n'y avait aucune preuve d'un trouble d'éjection des dommages et aucune corrélation n'a été trouvée pour les douleurs pelviennes qui se plaignaient par intermittence. Devant une insuffisance rénale d'origine inconnue, l'indication d'une biopsie rénale était faite. Celle-ci montrait un foyer modérément sévère, en partie des cicatrices chroniques, en partie une néphrite interstitielle indescriptible floride du cortex (Fig. 1).

Fig. 1:Examen histologique, microscopie.

(a) Dans la vue d'ensemble agrandie, on peut voir l'atrophie du tube focal dans la fibrose interstitielle (astérisques) avec des infiltrats de cellules inflammatoires, ainsi que des glomérules et des vaisseaux sanguins largement normaux (grossissement 100 : 1 ; réaction de Schiff à l'acide périodique).

(b) Au plus fort grossissement, on voit des lymphocytes et des macrophages dans cette zone, qui détruisent les tubules (diamant) et aussi sous forme de tubulite

Considérations diagnostiques différentielles

Sur la base des résultats de laboratoire et histopathologiques, il y avait une néphrite tubulo-interstitielle d'origine inconnue. Une association médicamenteuse n'a pas pu être établie lorsque l'historique des médicaments était récemment vide. En raison d'antécédents de tuberculose urogénitale, un diagnostic mycobactérien des urines a été posé. Après une période de latence de 6 semaines, la culture du complexe Mycobacterium tuberculosis a été retrouvée dans les urines. Au vu des résultats actuels, une néphrite interstitielle devait être supposée en cas de rechute de la tuberculose urogénitale précédemment connue. La biopsie rénale n'a montré aucun changement granulomateux et aucun bâtonnet résistant à l'acide.

Diagnostic

Néphrite tubulo-interstitielle lors d'une récidive de tuberculose urogénitale avec preuve culturelle du complexe Mycobacterium tuberculosis dans l'urinothérapie et évolution après une présentation infectieuse, un traitement antituberculeux 4- fois plus avec rifampicine, isoniazide plus vitamine B, éthambutol et pyrazinamide a été initié , ces deux dernières substances ont été administrées à une dose adaptée aureins, une infection par le virus de l'immunodéficience humaine ainsi que les hépatites virales B et C pourraient être exclues. La thérapie antituberculeuse a entraîné de la fatigue et des vomissements, qui ont nécessité une hospitalisation de courte durée. Après deux mois, la thérapie a été désamorcée en une double thérapie avec de la rifampicine et de l'isoniazide/vitamine Bs, et enfin, après 7 mois terminés. Malheureusement, aucune amélioration dansun reinfonctionpouvait être atteint sous traitement causal, la créatinine sérique était de 2,7 mg/dl pour la dernière fois, le taux de filtration glomérulaire calculé était de 21 ml/min. Un autre diagnostic mycobactérien des urines est resté négatif. En cas d'insuffisance rénale chronique avancée, le patient est sous surveillance néphrologique rapprochée.

Discussion sur l'épidémiologie

Néphrite tubulo-interstitielle aiguë(ATIN)se caractérise par la présence d'infiltrats inflammatoires et d'œdème tissulaire dans le tubulo-interstitium du rein en rapport avec une altération aiguë de la fonction rénale. Il s'agit d'une entité courante et, en particulier chez les patients âgés, probablement sous-diagnostiquée.aiguun reinéchec[8]. Les symptômes cliniques classiques décrits précédemment d'un syndrome d'hypersensibilité avec éruption cutanée, éosinophilie et Feber sont des tableaux cliniques symptomatiques consistant en des symptômes généraux non spécifiques tels que des températures ou une légère arthralgie ou une cédée asymptomatique complète [11].

L'incidence réelle de l'ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) est difficile à vérifier, car les études publiées sont largement basées sur des données de registre rétrospectives [10, 1l]. En outre, en particulier les patients âgés, fragiles et multimorbides qui excluent souvent l'ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) en polymédication comme les patients oncologiques sous chimiothérapie [], ne sont généralement pas biopsiés. De plus, la fréquence des biopsies varie considérablement en fonction de l'expérience et des directives du centre de traitement en Allemagne et dans le monde [12], de sorte qu'une biopsie est souvent dispensée avec ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) est une entité courante et probablement significativement sous-diagnostiquée deaiguun reinéchec

La prévalence d'une ATIN histologiquement confirmée (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) représente 0-5-2-6 % dans le monde sur la base de toutes les biopsies rénales [1l]. Si l'on regarde les biopsies qui ont été effectuées dansaiguun reinéchec, un ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) se retrouve dans 15-27 % des cas [10]. Une augmentation de l'incidence est particulièrement évidente dans le groupe d'âge de plus de 65- ans, probablement en raison d'une plus grande sensibilité du rein le plus âgé et d'une polymédication souvent associée [8]. En Europe et en Amérique du Nord, la forme d'origine médicamenteuse domine (78 %) suivie de l'ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) en lien avec une maladie systémique, alors qu'en Asie et en Afrique les causes infectieuses jouent le rôle le plus important dans la présence d'une ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) (50 % ; [11]).

Symptômes cliniques

La présentation clinique de l'ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) est très variable et, en plus des cours avec fulminantaiguun reinéchecet l'oligurie, comprend également les cas subcliniques et oligosymptomatiques. Ce n'est que dans 5-10 % des cas que la triade classique d'hypersensibilité (symptômes cutanés, fièvre, éosinophilie) peut être observée [9]. Le tableau 1 répertorie les signes cliniques les plus fréquents dans le cadre de l'ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë).

Étiologie et pathogenèse

Les causes d'un ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) peuvent être divisés en quatre groupes principaux （aTab.2）. L'ATIN d'origine médicamenteuse (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) représente plus de 75 % des cas dans le monde occidental, où un nombre diversifié et croissant de médicaments déclencheurs a été décrit [12]. Les symptômes apparaissent généralement 10-14 jours après l'exposition [12]. La période de latence est cependant variable et peut être comprise entre un jour après la prise d'antibiotiques et 18 mois après la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) [10]. L'effet est dose-indépendant et après réexposition, il y a une récidive de l'ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë). En principe, tout médicament peut induire une ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë). Cependant, les principaux coupables sont les antibiotiques et les AINS 【3】. Par ailleurs, les inhibiteurs de la pompe à protons jouent un rôle croissant du fait de leur diffusion mondiale dans le cadre de prescriptions sur indication, mais aussi du fait de leur utilisation en vente libre [11]. En raison du nombre croissant de nouveaux médicaments oncologiques, les médicaments chimiothérapeutiques, les anticorps monoclonaux et les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires entrent également de plus en plus dans la catégorie des médicaments déclencheurs 【1】.

Les principales causes médicamenteuses denéphrite tubulo-interstitielle aiguësont des antibiotiques et des AINS

La pathogenèse de l'ATIN associée à la tuberculose (TB) (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) n'est pas bien comprise. On suppose que des mécanismes immunologiques indirects jouent un rôle [4]. ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) survient souvent tardivement, c'est-à-dire dans le cadre d'une TB avancée et est souvent associée à un mauvais pronostic rénal [2]. La tuberculose est très rarement (0.5-1 %) la cause deun reinéchec[5]. Bien plus fréquente que la maladie infectieuse elle-même, la thérapie tuberculostatique médicamenteuse déclenche une ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) [7].

Diagnostic et diagnostic différentiel

Dans les tests de laboratoire, ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) spectaclesaiguun reinéchecà divers degrés de gravité. Le test urinaire révèle généralement une leucocyturie avec microhématurie et protéinurie tubulaire (α-microglobulinurie). L'éosinophilurie peut être détectée à l'aide de la coloration de Hansel (éosine au bleu de méthylène), bien que celle-ci ne soit pas spécifique d'un ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë). La présence de cylindres leucocytaires dans le sédiment urinaire est hautement suspecte pour la présence d'ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) en l'absence de signe de pyélonéphrite [9].

L'échographie révèle une taille normale à agrandiereinsavec un parenchyme comprimé de manière inhomogène. En fin de compte, la seule façon de confirmer le diagnostic est au moyen d'une biopsie rénale. Sur le plan histopathologique, il existe une infiltration tubulo-interstitielle diffuse ou focale accentuée avec des cellules inflammatoires (lymphocytes, macrophages, plasmocytes, éosinophiles) accompagnée d'un œdème tubulo-interstitiel (a fig, 1), des signes de granulomes interstitiels suggèrent une sarcoïdose ou une tuberculose. Dans de rares cas, cependant, il peuvent également être présents dans des formes médicamenteuses [10]. Lors de l'interprétation de la biopsie rénale, il est important que l'absence de granulomes n'exclue en rien la présence de TB ou de sarcoïde en raison d'éventuelles erreurs d'échantillonnage 【12. Cas d'ATIN associés à la tuberculose (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) sans présence de granulomes ont déjà été décrites [4 An ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) est une présentation possible de la tuberculose rénale qui a été décrite sans preuve de granulomes, bien que seuls quelques cas de cette présentation soient documentés dans la littérature.

En termes de diagnostic différentiel, la différenciation de la nécrose tubulaire aiguë représente le plus grand défi, cette dernière n'est jamais associée à des symptômes d'hypersensibilité et le sédiment urinaire peut être utile pour la différenciation. S'il n'y a pas d'exposition au médicament, ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) doit évaluer les causes infectieuses ainsi que l'atteinte rénale dans les maladies systémiques (tableau 2) et initier les diagnostics sérologiques et microbiologiques appropriés. Autres diagnostics différentiels moins courants d'ATIN (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) sont une atteinte rénale dans le cadre d'une maladie liée à l'immunoglobuline G4-as et le syndrome DRESS [11].

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Thérapie et pronostic

En raison de l'hétérogénéité de la maladie, les recommandations thérapeutiques doivent être faites de manière très différenciée. Malheureusement, les études randomisées et contrôlées font totalement défaut. En cas d'ATIN d'origine médicamenteuse (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë), l'identification et l'arrêt du médicament déclencheur sont les mesures de base.

Les données sur l'utilisation des stéroïdes sont basées sur des rapports de cas et des études rétrospectives 【3,6】. Des études randomisées et contrôlées fiables sur l'utilisation des stéroïdes font totalement défaut - leur utilisation est donc considérée comme controversée. Alors que certaines études documentent une récupération plus rapide et meilleure de la fonction rénale [3], le succès de la corticothérapie ne peut être confirmé dans d'autres études 【3】, même si les données sont incertaines, la corticothérapie est actuellement débutée dans la plupart des centres ( 1 mg /kg de poids corporel, diminuant sur 4-6 semaines), il ne devrait y avoir aucune amélioration de la fonction rénale dans les 3 à 5 jours suivant l'arrêt du médicament incriminé. Il existe des preuves que le démarrage précoce de la corticothérapie est associé à un meilleur résultat rénal [6].

Après l'arrêt du médicament déclencheur, dans la plupart des cas, il y a une récupération de la fonction rénale. Dans jusqu'à 40 % des cas, on n'observe cependant qu'une rémission partielle, vraisemblablement due à une transformation rapide des lésions inflammatoires en fibrose interstitielle et en atrophie tubulaire, déterminantes pour le pronostic rénal [10].

Dans le cas de déclencheurs infectieux ou de la présence d'une maladie systémique, la thérapie causale est le traitement de la maladie sous-jacente. Dans le cas de la forme d'ATIN associée à la tuberculose (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë), en particulier, un diagnostic rapide est important pour le pronostic rénal. Si insuffisance rénale avancée avec ATIN associée à la tuberculose (Néphrite tubulo-interstitielle aiguë) a déjà eu lieu (taux de filtration glomérulaire<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Insuffisance rénale sous-aiguë :Néphrite tubulo-interstitielle aiguë