L'insuffisance rénale aiguë dans le syndrome multisystémique inflammatoire pédiatrique temporairement associé au SARS-CoV- 2 (PIMS- TS) n'est pas associée à la progression vers une maladie rénale chronique
Mar 13, 2022
CISTANCHE AMÉLIORERA LES MALADIES RÉNALES/RÉNALES
INTRODUCTION
Un nouveau syndrome affectant les enfants et les jeunes (CYP) qui présente un chevauchement clinique avec la maladie de Kawa-saki, le syndrome de choc toxique et le syndrome d'activation des macrophages a été signalé pour la première fois par le South Thames Retrieval Service à Londres, au Royaume-Uni, en avril 2020 dans le cadre de l'évolution des pandémies de SARS-CoV- 2. 1 Au Royaume-Uni, cette affection a été nommée syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique temporairement associé au SARS-CoV- 2 (PIMS- TS) et le Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) a été le premier à publier une définition de cas. 2 Les Centers for Disease Control and Prevention et l'OMS ont par la suite publié leurs propres définitions de cette affection, en la nommant syndrome inflammatoire multisystémique chez l'enfant (MISC). 3 4 En juin 2020, nous avons rendu compte de l'incidence deslésion rénale(AKI) chez les CYP hospitalisés atteints d'infections par le SARS-CoV- 2 au Great Ormond Street Hospital (Londres, Royaume-Uni). 5 Nous avons observé que l'IRA était plus fréquente dans les CYP avec le SRAS-CoV- 2 qui répondait aux critères de diagnostic du PIMS-TS, avec 73 % des cas d'IRA survenant dans cette cohorte. Ces découvertes.
Mots clés:lésion rénale; fonction rénale; dysfonctionnement rénal; un rein; rénal
MÉTHODES Conception de l'étude et participants Nous avons mené une étude observationnelle monocentrique via l'analyse des dossiers électroniques des patients à l'hôpital Great Ormond Street. Tous les patients étaient<18 years="" at="" time="" of="" hospitalisation="" and="" met="" the="" rcpch="" case="" definition="" for="" pims-="" ts="" including="" persistent="" fever="" with="" evidence="" of="" systemic="" inflammation="" and="" organ="" dysfunction.="" 2="" patients="" were="" admitted="" between="" 4="" april="" 2020="" and="" 7="" march="" 2021,="" and="" were="" retrieved="" from="" a="" primary="" site="" to="" our="" centre="" which="" acts="" as="" a="" regional="" tertiary/quaternary="" referral="">
Définition AKIComme les patients se présentaient en phase aiguë, les valeurs précédentes de la créatinine sérique (sCr) n'étaient pas disponibles pour établir la ligne de basefonction rénale. L'IRA a été définie sur la base des valeurs maximales de sCr obtenues lors de l'admission du patient par rapport aux valeurs de la limite supérieure de l'intervalle de référence (ULRI) spécifiques à l'âge publiées par la British Association of Pediatric Nephrology. 10 Réduitfonction rénale was assumed to be reversible as part of the criteria for defining AKI. AKI stage 1 was defined as sCr >1.5–2×ULRI, stage 2 as >2–3×ULRI and stage 3 as >3×ULRI. Le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) était basé sur l'équation de Schwartz révisée 11 : eGFR creat =36.5×(height (cm)/sCr (μmol/L)). 11
ProcéduresTous les patients ont subi un test SARS-CoV- 2 par PCR de transcription inverse à partir d'écouvillons nasopharyngés et des tests sérologiques utilisant des anticorps IgG contre la protéine de nucléocapside ou la protéine de pointe du SARS-CoV- 2 à partir de juin 2020 (Epitope Diagnostics ; San Diego , Californie, États-Unis). La fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) sur l'échocardiographie a été utilisée pour définir la dysfonction ventriculaire gauche : aucune supérieure ou égale à 50 %, légère 40 % -49 %, modérée 30 % -39 % et sévère<>Rénalles résultats de l'échographie ont été signalés comme non réalisés, normaux ou anormaux. Les résultats anormaux comprenaient une perte de différenciation cortico-médullaire et/ou une augmentation de l'échogénicité qui pourrait indiquer une IRA. Les comorbidités importantes sont celles pour lesquelles une prise en charge hospitalière peut être nécessaire. L'obésité n'a pas été incluse en tant que comorbidité car les données relatives à celle-ci ont été recueillies par le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC). Après la sortie de l'hôpital, les patients ont été suivis à 6–8 semaines et 6 mois dans une clinique PIMS-TS multiprofessionnelle dédiée. Les présentations avant septembre 2020 sont classées comme "premièresvague', et celles qui suivront comme 'deuxième vague'. En raison de la transmissibilité rapide de la variante Alpha à partir d'octobre 2020 au Royaume-Uni, la plupart des cas de PIMS-TS de deuxième vague ont été postulés comme étant associés à cela. Le séquençage des génotypes a été entravé par les limites de la détection du seuil de cycle minimum par PCR, car la plupart des patients se sont présentés quelques semaines après l'exposition au SRAS-CoV- 2.
CISTANCHE AMÉLIORERA LA DIALYSE RÉNALE/RÉNALE
analyses statistiquesLe principal critère de jugement était la présence d'IRA pendant l'hospitalisation. Les caractéristiques biochimiques, cliniques et démographiques de base ont été évaluées pour identifier les associations avec l'IRA. La modélisation de régression logistique univariée a évalué les chances qu'une seule variable soit associée aux stades 1 à 3 de l'IRA. La modélisation multivariée, utilisant seulement trois paramètres pour éviter le surajustement, a évalué l'association indépendante avec l'IRA sévère (stades 2-3). Les OR sont présentés avec une plage d'IC à 95 %. Le test χ² comparait les variables catégorielles et le test t de Student comparait les variables continues. Les résultats sont présentés sous forme de nombres et de pourcentages (pourcentage) pour les variables catégorielles, et de médianes et d'IQR pour les variables continues. Les analyses ont été effectuées à l'aide de Microsoft Excel V.2019 (Microsoft, Redmond, Washington, États-Unis) et du langage de programmation R (R Core Team).
RÉSULTATS Caractéristiques de baseDes données étaient disponibles pour 110 patients atteints de PIMS-TS. Les caractéristiques de base sont résumées dans le tableau 1. L'âge médian à la présentation était de 10,2 ans (IQR 7,6–12,6), 63 (57 %) étaient des hommes, 98 (88 %) étaient d'origine ethnique non blanche et le centile médian de l'IMC était de 88 (IQR 47–97). La séropositivité au SARS-CoV- 2 était présente chez 105 (95 %) et la positivité à la PCR chez 33 (30 %). La fièvre est survenue chez tous. La diarrhée et les vomissements étaient présents chez 65 (59 pour cent) et 66 (60 pour cent), respectivement. Des comorbidités étaient présentes chez 6 (5 %). La durée médiane du séjour à l'hôpital était de 8 jours (IQR 6-11) avec 98 (89 pour cent) admis directement à l'unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) pour une durée médiane de 3 jours (IQR 2-5). Un support inotrope a été nécessaire chez 84 (76 %) pour une durée médiane de 1,7 jours (IQR 1–2). Vingt-deux (20 pour cent) ont reçu une ventilation mécanique pendant une durée médiane de 2 jours (IQR 1–3). Un dysfonctionnement myocardique était présent chez 47 (43 %). Quatre (4 pour cent) avaient sous-jacentun reinanomalies à l'échographie compatibles avec des anomalies congénitales duun reinet les voies urinaires plutôt que l'IRA.
Diagnostic et stadification de l'IRAOf 110 patients, AKI was diagnosed in 33 (30%): stage 1 in 13 (12%), stage 2 in 8 (7%) and stage 3 in 12 (11%). A further 35 (45%) had peak sCr >ULRI mais pas au-delà du seuil diagnostique AKI. Aucun CYP n'était connu pour avoir sous-jacentmaladie du reinavant l'admission. Aucun requis continurénalThérapie de remplacement. Dans le groupe AKI, deux patients n'ont pas connu de normalisation de la sCr à
Comparaison des groupes non AKI et AKILes caractéristiques de base croisées avec la présence d'IRA sont résumées dans le tableau 2. L'incidence d'IRA était plus élevée chez les personnes d'origine ethnique non blanche (p=0.004), celles souffrant de détresse respiratoire (p=0 .04), ceux admis à l'USIP (p=0.016) et ceux nécessitant une ventilation mécanique (p=0.005) et une assistance inotrope (p=0.001). La durée médiane du support inotrope était plus longue dans la cohorte AKI (p=0.04). Le groupe AKI a connu des pics plus élevés de triglycérides (p=0.04), de ferritine (p=0.03), de protéine C réactive (CRP) (<0.001), d-="" dimers="" (p="0.04)" and="" n-="" terminal="" pro="" b-="" type="" natriuretic="" peptide="" (nt-="" probnp)="" (p="0.03)." additional="" data="" are="" summarised="" in="" online="" supplemental="" appendix="">
Modélisation univariée et multivariée pour AKIEn analyse univariée (tableau 3), les patients atteints d'IRA étaient prédisposés à des taux maximaux plus élevés de triglycérides (OR, 1,27 (IC à 95 %, 1,05 à 1,6) par augmentation de 1 mmol/L), CRP (OR, 1,06 (IC à 95 %, 1,02 à 1,12) par augmentation de 10 mg/L), D-dimères (OR, 1,07 (IC à 95 %, 1,03 à 1,14) par augmentation de 1 000 ng/mL) et NT-proBNP (OR, 1,03 (IC à 95 %, 1,004 à 1,07) par augmentation de 1000 pg/mL). Ils étaient plus susceptibles d'avoir besoin d'une ventilation mécanique (OR, 3,8 (IC à 95 %, 1,46 à 10,4)) et d'une assistance inotrope (OR, 15,4 (IC à 95 %, 3,02 à 281)). Un modèle multivarié (tableau 4), utilisant l'origine ethnique blanche, les triglycérides (par augmentation de 1 mmol/L) et la diarrhée comme symptôme de présentation, a montré que seuls les triglycérides étaient indépendamment associés à l'IRA sévère (stades 2-3) (OR ajusté, 1,26 (IC à 95 %, 1,04 à 1,6)).
Comparaison des présentations AKI selon le point temporel Quarante-trois(39 pour cent) patients présentés avant septembre 2020, aucun présenté en septembre et 67 (61 pour cent) présentés ci-après (figure 2). L'incidence de l'IRA ne différait pas entre les cohortes se présentant avant et après septembre 2020 (33 % contre 28,4 %, p=0.85).
Données de suiviAu moment de l'analyse des données, 50 patients (46 pour cent) avaient été suivis à 6-8 semaines et 39 (36 pour cent) à 6 mois. Quarante-six ont été inclus dans une étude de suivi PIMS-TS récemment publiée par Penner et ses collègues, mais sans se concentrer surrénal parameters or subanalysis of AKI cases. 12 Of those reviewed at 6–8 weeks (n=50), 15 were from the AKI group (45%). None had macro- albuminuria (urine albumin/creatinine ratio (ACR) >30 mg/ mmol) or haematuria on urinalysis. Median urine ACR was 1.1 mg/mmol (IQR 0.7–1.8), retinol-binding protein (RBP)/creatinine ratios was 5.8 µg/mmol (IQR 4.6–7.9) and N- acetyl-β-D- glucosaminidase (NAG)/creatinine ratio was 11 U/mmol (IQR 7.8–14.5). None had sCr values >ULRI. Parmi ceux examinés à 6 mois (n=39), 12 appartenaient au groupe AKI (36 %). Aucun n'avait de macroalbuminurie ou d'hématurie. L'ACR urinaire médian était de 4,6 mg/mmol (IQR 2,6–4,5). Les ratios RBP/créatinine et NAG/créatinine n'ont pas été réévalués à ce stade. Toutes les valeurs de sCr sont restées
DISCUSSIONNotre expérience avec PIMS-TS démontre quedysfonctionnement rénal is common. In total, 62% had a peak sCr >ULRI, et 30 % ont développé AKI. L'incidence d'IRA dans notre cohorte était supérieure à celle d'un essai multinational évaluant les admissions en USIP de tous types. 13 Seuls 98 (89 %) de nos patients ont reçu des soins au niveau de l'USIP.
l'incidence comparative de l'IRA était plus élevée. les valeurs de sCr ont culminé au moment de l'admission et se sont rapidement améliorées au cours d'un séjour à l'hôpital. La morbidité globale était pire chez les personnes atteintes d'IRA, reflétée par un plus grand besoin d'admission à l'USIP et un séjour plus long à l'USIP. L'assistance respiratoire invasive dans le groupe AKI était plus fréquente, évoquant une inflammation multisystémique plus étendue avec des pics plus élevés de réactifs de phase aiguë. Un plus grand besoin d'inotropes correspond àdysfonctionnement rénalexacerbée par un choc réfractaire aux fluides avec un pré-rénal'succès'. Les personnes d'origine ethnique noire constituaient une plus grande proportion du groupe AKI (58%) par rapport au groupe non-AKI (26%). Cependant, l'analyse univariée n'a pas soutenu une association entre l'ethnicité noire et l'IRA. Les considérations importantes sont que la définition de l'IRA dans cette étude dépend des valeurs ULRI, plutôt que de la comparaison avec le sCr de base, et que ceux d'origine ethnique noire sont connus pour avoir un sCr de base plus élevé que leurs pairs d'autres ethnies. 14 Cela risque donc de favoriser l'inclusion d'un plus grand nombre de sujets d'origine noire dans le groupe AKI.
Il existe des liens connus entre l'IRA et les disparités ethniques, bien que la mesure dans laquelle les facteurs génétiques, cliniques et socio-économiques influencent cette relation ne soit pas claire. 15 La physiopathologie du PIMS-TS est associée à une dérégulation du système immunitaire qui survient principalement après la disparition de l'infection aiguë, comme en témoigne la séropositivité chez 95 % de notre cohorte par rapport à la positivité à la PCR chez seulement 30 % . La raison pour laquelle certains CYP sont prédisposés à une telle réponse immunitaire post-infectieuse anormale reste incertaine. L'immunophénotype du trouble est distinct de celui d'autres affections similaires, telles que la maladie de Kawasaki, comme en témoignent les différences de libération de cytokines qui peuvent être secondaires à une présentation altérée de l'antigène. 16 17 Comme pour les infections aiguës par le SRAS-CoV- 2, la pathogenèse deun reinle dysfonctionnement du PIMS-TS est probablement multifactoriel avec une interaction de choc hypovolémique réfractaire aux fluides, de choc cardiogénique et de réponse hyperinflammatoire avec libération de facteurs qui induisent des lésions endothéliales vasculaires et une thrombose microvasculaire. 18 Aucun membre de notre cohorte d'IRA n'a été ressenti comme justifiant
a un reinbiopsie excluant ainsi la compréhension histopathologique deun reinparticipation et évaluation pour savoir sirénalun dépôt de complexe immun se produit. Des signes précoces de néphrite dans les infections par le SRAS-CoV- 2 peuvent être un prédicteur utile de complications telles que le syndrome de fuite capillaire et la nécessité d'une assistance respiratoire. 19 En ce qui concerne la fonction glomérulaire, les valeurs ACR urinaires étaient plus élevées dans notre cohorte AKI. Les protéines tubulaires urinaires RBP et NAG peuvent agir comme marqueurs de lésion tubulaire proximale, 20 21 mais nous n'avons observé aucune différence de protéinurie tubulaire entre les groupes, bien que cela ait été entravé par le manque d'évaluation chez 97 patients (88 %).
Certains paramètres de laboratoire étaient plus susceptibles d'être élevés chez les personnes atteintes d'IRA, bien qu'il soit difficile de différencier s'il s'agit de facteurs pronostiques deun reindysfonctionnement, ou s'ils sont élevés en tant que séquelle d'un DFG réduit. Les D-dimères, par exemple, sont des protéines libérées par la fibrinolyse, reflétant un état d'hypercoagulabilité.Rénalle dysfonctionnement prédispose à l'hypercoagulabilité et l'élimination des D-dimères se fait en partie parun rein. 22 En tant que tels, les D-dimères sont un marqueur non spécifique de l'IRA et, en outre, les niveaux peuvent être affectés par des facteurs de confusion tels que l'infection et le dysfonctionnement hépatique. Il est inattendu que le NT-proBNP soit significativement élevé dans l'IRA alors qu'il n'y avait pas de différence échocardiographique en présence d'un dysfonctionnement myocardique entre les groupes AKI et non-IRA. Cependant, la FEVG seule est un marqueur brut de la fonction VG et des mesures échocardiographiques supplémentaires, y compris des marqueurs de la fonction diastolique, peuvent avoir donné une évaluation plus sensible du dysfonctionnement du VG. 23 Notre modèle multivarié a démontré une association indépendante entre le pic de triglycérides et la probabilité de développer une IRA sévère. Les triglycérides ont été choisis pour ce modèle car l'IRA n'est pas connue pour être une cause d'hypertriglycéridémie. Il a été démontré que l'hypertriglycéridémie sévère exacerberénal dysfunction, but only in the context of acute pancreatitis. 24 However, pancreatitis is not a distinguishing feature of PIMS- TS, and serum lipase or amylase was not routinely checked due to lack of clinical indication. Hypertriglyceridaemia is also seen in glomerular dysfunction associated with nephrotic syndrome. 25 Although the AKI group had higher urine ACR values, no patients had nephrotic-range proteinuria (>200 mg/mmol) pour suggérer une atteinte glomérulaire étendue. Malheureusement, les taux de triglycérides n'ont pas été réévalués lors du suivi pour déterminer si une normalisation s'est produite. Si l'hypertriglycéridémie disparaît, on suppose que les triglycérides peuvent agir comme un réactif de phase aiguë dans le PIMS-TS où ils sont intrinsèquement liés à la prédisposition au développement de l'IRA. Si les taux de triglycérides ne se normalisent pas, l'hypertriglycéridémie peut être un facteur de risque sous-jacent d'IRA dans le PIMS-TS, ou du PIMS-TS lui-même. Parmi les autres paramètres du modèle multivarié, l'appartenance ethnique non blanche a été choisie en raison d'une proportion plus élevée d'individus non blancs présents dans le groupe AKI. La diarrhée en tant que symptôme de présentation a été incluse car il s'agit d'une cause potentielle d'IRA prérénale, mais elle n'est pas causée par un DFG réduit lui-même.
CISTANCHE AMÉLIORE L'INSUFFISANCE RÉNALE/RÉNALE
La plupart des CYP se remettront du PIMS-TS bien que des décès aient été signalés. 26 La première étude de suivi des patients atteints de PIMS-TS à 6 mois indique que les résultats cardiaques et hématologiques sont favorables mais que les troubles fonctionnels neurologiques sont fréquents. 12 Notrerénal follow-up data are reassuring so far, with sustained normalisation of sCr and no evidence of persistent nephritis. Three patients had elevated systolic BP (>90e centile) à 6 mois, mais il s'agissait de mesures cliniques automatisées qui peuvent avoir été affectées par des facteurs tels que l'effet blouse blanche Au 31 décembre 2020, la variante Alpha avait remplacé le virus de type sauvage au Royaume-Uni et était responsable des trois quarts de tous les nouveaux cas de SARS-CoV- 2. 27 Cette variante s'est depuis propagée à l'échelle mondiale en raison de sa transmissibilité accrue. 28 Nos données suggèrent que la deuxième vague subie au Royaume-Uni, supposée être propagée par la variante Alpha, n'était pas associée à une augmentationrénalpathogénicité dans les cas de PIMS-TS par rapport à la première vague. Notre étude est limitée par sa conception rétrospective monocentrique, l'acuité plus élevée des patients transférés dans notre centre en raison de sa nature tertiaire/quaternaire, le petit nombre lors du suivi et le manque de valeurs de sCr de base pour définir l'IRA. Il y avait l'évaluation limitée de plusieurs paramètres, y compris l'interleukine - 6, RBP et NAG, et aucun suivi des taux de triglycérides.
CONCLUSIONMalgré une incidence élevée d'IRA dans le PIMS-TS,rénalla récupération se produit rapidement dans le contexte de la réanimation liquidienne et des thérapies disponibles. Les résultats à court et à long terme pour les personnes atteintes d'IRA sont favorables, sans preuve de progression vers une maladie chroniquemaladie du rein.L'importance de l'hypertriglycéridémie nécessite une évaluation plus approfondie avec un suivi pour assurer la normalisation des taux.
