Âge et risque de résultats cliniques indésirables dépendant de l'EGFR
Sep 14, 2023
ABSTRAIT
Bien que le risque relatif d'insuffisance rénale augmente avecmaladie rénale chronique grave(MRC) indépendant de l'âge, avec un âge plus avancé, le ri absolusk d'insuffisance rénaleà un horizon temporel donné devient plus petit. Dans cet article, nous passons d’abord en revue certaines mesures épidémiologiques de l’occurrence des résultats (taux ou risque absolu) et de leur association (mesures relatives : différence ou rapport des taux ou des risques). Nous soulignons que les mesures relatives doivent être présentées avec les mesures absolues pour être comprises et que le risque absolu est plus utile que le taux absolu lors de la prise de décisions de traitement. Nous appliquons ensuite ces principes à la discussion des taux absolus et relatifs ourisques d'insuffisance rénaleet décès dans toutes les catégories de personnes estiméestaux de filtration glomérulaire et âge. Enfin, nous discutons des implications des études existantes sur la question de savoir si la définition de l'IRC devrait tenir compte de l'âge.
Mots clés:âge,maladie rénale chronique, insuffisance rénale, mortalité, risque
La prévalence de l'insuffisance rénale chronique (IRC) dans la population générale augmente avec l'âge, passant de 4 % à l'âge<40 years to 47% at age 70 years and older [1], as do more severe CKD stages, characterized by lower estimated glomerular filtration rate (eGFR) and worse outcomes [2]. Understanding how age may modify the association between eGFR and adverse outcomes in people with CKD is not straightforward. In a large meta-analysis of over 2 million participants from the CKD Prognosis Consortium (CKDPC) [3], with older age the curve of the hazard ratios for mortality associated with a progressively lower eGFR versus a reference of 80 mL/min/1.73 m2 increased less steeply, while the curve of the absolute mortality rates associated with lower eGFR was steeper. In the same study, the association between eGFR and end-stage kidney disease (ESKD, defined as the initiation of kidney replacement treatment or death coded as due to kidney disease other than acute kidney injury) did not vary with age on the hazard ratio or absolute rate scales. How do we interpret these findings? Does age modify the association between eGFR and mortality? Does this study provide evidence that considerations about age are irrelevant with respect to the association between rates of ESKD and levels of eGFR? The role of age in defining CKD and assessing its prognosis has been a matter of longstanding debate [4]. Some members of the kidney community have raised concerns that the current CKD definition based on a single eGFR threshold artificially inflates the size of the population with CKD by labeling many older adults who have an age-related decline in kidney function with a disease that they do not have [5]. Existing studies on how age may modify the association between eGFR and adverse outcomes have been interpreted to support opposite views of how eGFR should be used to define CKD [6], especially in the majority of adults who are 65 years old or older and have an eGFR between 45 and 59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria [7]. In this article, we first review epidemiological measures of outcome occurrence and association.
Nous appliquons ensuite ces principes à la discussion des taux ou risques absolus et relatifs d’insuffisance rénale (avec ou sans traitement de remplacement rénal) et de décès selon les catégories de DFGe et d’âge.
MESURES ÉPIDÉMIOLOGIQUES DE FRÉQUENCE ET D'ASSOCIATION
Mesures de fréquence
La première étape pour estimer l’association entre l’exposition et le résultat consiste à mesurer la fréquence à laquelle le résultat se produit selon les niveaux d’exposition. Le taux d'incidence et la proportion d'incidence sont les mesures de résultats les plus courantes dans les études épidémiologiques cliniques. Le taux d’incidence mesure l’apparition de nouveaux cas d’une issue par unité de temps-personne. Ce taux a également été appelé taux de temps-personne, densité d'incidence, force de morbidité, taux de risque et intensité de la maladie. Ces trois derniers termes sont plus couramment utilisés pour désigner la limite à laquelle le taux d’incidence se rapproche lorsque l’unité de temps se rapproche de zéro [8]. Il convient de noter que le temps est inclus dans le dénominateur du taux d'incidence, ce qui fait du taux d'incidence une mesure de la « vitesse » du processus pathologique.
La proportion d'incidence (ou incidence cumulée) mesure la proportion d'une population à risque qui développe le résultat d'intérêt sur une période de temps spécifiée et constitue une estimation directe du risque [8]. La proportion d'incidence est sans unité et le temps n'est pas inclus dans le dénominateur de la fraction. En conséquence, le risque est une mesure de la distance totale parcourue par le processus de résultat sur un intervalle de temps spécifié. Étant donné que la proportion d’incidence augmente de façon monotone avec le temps, une référence temporelle spécifique doit être attachée à l’estimation de la proportion d’incidence.
Pour les résultats binaires non censurés,
Pour les données d'historique d'événements (survie) censurées, les méthodes non paramétriques courantes pour estimer la fonction d'incidence cumulative comprennent les estimateurs de Kaplan-Meier (quand il n'y a pas d'événements concurrents) et d'Aalen-Johansen (quand il y a des événements concurrents). Le terme risque est largement utilisé. utilisé dans la littérature médicale, bien que la mesure réelle des résultats dans une étude puisse être un taux d'incidence (vitesse), qui est souvent confondu avec le risque (distance parcourue dans un intervalle de temps). La notion de risque s'applique aux individus et aux groupes d'une population. Un risque individuel fait référence à la fréquence relative d'un événement dans un groupe d'individus (l'échantillon de l'étude) présentant des caractéristiques similaires à celles de la population cible [8]. Par exemple, si on dit à un patient qu'il a un risque de 80 % de subir un événement à l'horizon de prévision de 5- ans (risque sur 5 ans), cela signifie que s'il y avait 100 patients comme eux, 80 vivre l'événement d'ici 5 ans.
En milieu clinique, le risque est une mesure d’occurrence des résultats plus attrayante que le taux. Un patient souhaite connaître les risques de vivre un événement à un certain moment dans le futur (la maladie accumulée ou la distance parcourue à ce moment-là) plutôt que la vitesse du processus de la maladie. Par exemple, il est plus facile pour un patient de comprendre la signification d'un risque de 10 % d'accident cardiovasculaire dans 5 ans qu'un taux de 2 événements cardiovasculaires pour 100 personnes-années, ce qui entraînera le même risque à 5 ans si ce taux le taux reste constant. Au lieu de cela, un taux, comme une vitesse, varie souvent dans le temps et peut donc fournir uniquement des informations indirectes sur la distance parcourue dans un intervalle de temps. De plus, dans un contexte de risque concurrent, chaque risque dépend non seulement d’un taux de risque et d’un prédicteur linéaire (la combinaison des caractéristiques individuelles et des coefficients du modèle), mais également de tous les dangers et prédicteurs linéaires estimés. Les risques calculés en supposant qu’il n’existe pas d’autres risques concurrents sont surestimés [9, 10].
Mesures d'association
L'association (ou l'effet, en l'absence de biais et de confusion) d'un facteur ou d'une exposition sur un résultat est le changement dans la mesure du résultat (taux ou risque) à mesure que le niveau du facteur ou de l'exposition change. Les mesures d'association peuvent être la différence de taux d'incidence, le rapport de taux d'incidence, le rapport de risque, la différence de risque ou le rapport de risque (Tableau 1). Fournir uniquement des taux (ou risques) relatifs peut donner lieu à des informations trompeuses, car le rapport de deux taux (risques) peut ne pas être cliniquement significatif si le taux de référence (risque) est faible. Par exemple, un cycliste peut rouler deux fois plus vite qu'un autre cycliste, mais ils auront tous deux parcouru une très courte distance si les deux vitesses sont de 0,5 et 1 km par heure et que le trajet total est de 1{{ 10}}0 km. Si une distance significative à parcourir en 1 h est de 10 sur un total de 100 km (par exemple, un seuil de risque significatif de 10 % en 1- ans), les deux cyclistes n'auront parcouru que 0,5 à 1/100 de la distance en 1 heure. h (leur risque de 0,5 % à 1 % à 1 an est bien inférieur au seuil de risque significatif). Même si une vitesse relative de 2 est impressionnante, lorsque le rapport de vitesse est présenté avec la fraction de la distance parcourue par unité de temps par chaque cycliste par rapport au trajet total, notre interprétation change. Les cyclistes se déplacent à des vitesses différentes, mais la différence de vitesse n'a pas d'importance par rapport à la distance totale à parcourir (Fig. 1).
Les épidémiologistes cliniciens ont proposé des mesures de pertinence clinique telles que le nombre de personnes à traiter (qui est l'inverse de la différence des risques absolus) [11] pour souligner l'importance de fournir une mesure absolue de l'apparition de la maladie avec l'effet relatif lors de la présentation des résultats de un essai clinique [12]. Pourtant, dans la plupart des études épidémiologiques observationnelles, où les mêmes principes s’appliquent, trop souvent seules des mesures d’associations sont présentées (risques ou taux relatifs) [13]. Lorsque des mesures absolues sont présentées, les risques sont rarement inclus.
ÂGE ET ASSOCIATIONS ENTRE LE DFGe ET LES RÉSULTATS CLINIQUES INDÉSIRABLES
La survenue d’effets cliniques indésirables augmente généralement avec l’âge. Il est bien connu que le DFG diminue avec l’âge [14]. La plupart des études épidémiologiques sur les associations entre la fonction rénale et les effets indésirables reposent sur le DFG estimé plutôt que sur le DFG mesuré. Il est important de garder à l’esprit que l’âge est l’une des variables d’entrée utilisées pour estimer le DFG et qu’il est également inclus avec le DFGe dans la modélisation des résultats. L'impact d'une telle pratique n'est pas clair [15].
Bien qu'il soit important de prendre en compte un large éventail de résultats cliniques, les études existantes examinant les associations entre le DFGe et les résultats cliniques indésirables en fonction de l'âge se sont concentrées sur le résultat définitif de la mortalité toutes causes confondues et sur l'issue rénale la plus grave de l'insuffisance rénale, généralement définie comme l'initiation d'un traitement de remplacement rénal [3, 7, 16, 17]. Cette définition de l’insuffisance rénale classerait à tort une grande partie des personnes âgées qui ont choisi de ne pas traiter l’insuffisance rénale par thérapie de remplacement rénal [18].
Figure 1 : Une illustration du taux relatif et du risque absolu. Les cyclistes se déplacent à des vitesses différentes (rapport de vitesse de 2), mais la distance qu'ils ont parcourue en 1 h (1 et 0,5 km) n'a pas d'importance pour les deux par rapport à la distance totale de 100 km.
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