Abstrait: L'acide hyaluronique (HA) est largement utilisé en médecine esthétique pour son action hydratante et anti-âge. Cette molécule, naturellement présente dans l'organisme, a une réponse intéressante au vieillissement, accentuée chez les patients totalement édentés. Alors que ses avantages esthétiques pour le rajeunissement du visage sont bien documentés, il y a un manque de description et d'enquête sur son utilité thérapeutique pour les patients édentés. La prise en charge de patients totalement édentés est une réalité quotidienne en pratique dentaire et nécessite une attention particulière. Le défi esthétique et fonctionnel est considérable. Le déplacement de la base osseuse est souvent marqué et le manque de soutien des tissus mous est parfois difficile à corriger avec une reconstruction prothétique. Cette revue vise à présenter les processus physiologiques apparaissant chez les patients complètement édentés et les solutions prothétiques disponibles pour recréer les fonctions orales et lutter contre le vieillissement du visage. Les réhabilitations prothétiques n'étant pas pleinement satisfaisantes pour contrebalancer l'impression de vieillissement excessif du visage, nous avons étudié les applications de l'injection d'AH dans la zone péribuccale, pour améliorer le traitement de l'édentement, et discuté des avantages et des inconvénients, par rapport aux autres produits de comblement dermique et aux thérapies de rajeunissement. Compte tenu des situations spécifiques des patients édentés, les injections dermiques d'AH permettent de corriger les pertes osseuses non compensées et les pertes de volume muqueux et semblent être thérapeutiquement bénéfiques pour traiter les patients complètement édentés, sans nécessiter de traitement de rajeunissement complet.

Le glycoside de cistanche peut également augmenter l'activité de la SOD dans les tissus cardiaques et hépatiques et réduire considérablement la teneur en lipofuscine et en MDA dans chaque tissu, piégeant efficacement divers radicaux réactifs de l'oxygène (OH-, H₂O₂, etc.) et protégeant contre les dommages à l'ADN causés par des radicaux OH. Les glycosides phényléthanoïdes de Cistanche ont une forte capacité de piégeage des radicaux libres, une capacité de réduction supérieure à la vitamine C, améliorent l'activité de la SOD dans la suspension de sperme, réduisent la teneur en MDA et ont un certain effet protecteur sur la fonction de la membrane du sperme. Les polysaccharides Cistanche peuvent améliorer l'activité de la SOD et du GSH-Px dans les érythrocytes et les tissus pulmonaires de souris sénescentes expérimentalement causées par le D-galactose, ainsi que réduire la teneur en MDA et en collagène dans les poumons et le plasma et augmenter la teneur en élastine, ont un bon effet de piégeage sur le DPPH, prolonge le temps d'hypoxie chez les souris sénescentes, améliore l'activité de la SOD dans le sérum et retarde la dégénérescence physiologique du poumon chez les souris expérimentalement sénescentes Avec la dégénérescence morphologique cellulaire, des expériences ont montré que Cistanche a la bonne capacité antioxydante et a le potentiel d'être un médicament pour prévenir et traiter les maladies du vieillissement cutané. Dans le même temps, l'échinacoside dans Cistanche a une capacité significative à piéger les radicaux libres DPPH et a la capacité de piéger les espèces réactives de l'oxygène et d'empêcher la dégradation du collagène induite par les radicaux libres, et a également un bon effet réparateur sur les dommages causés par les anions des radicaux libres thymine.

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1. Introduction

Le vieillissement facial est un phénomène naturel et incontournable, avec des effets plus visibles pour les patients complètement édentés. Le passage à l'édentement représente des handicaps physiques, psychologiques et sociaux et doit être considéré avec empathie pour redonner le sourire au patient.

L'édentulisme est facilement assimilé au vieillissement, mais il a également été prouvé qu'il est associé à la dépression et à une mauvaise santé auto-évaluée [1]. La perte de dents reflète le point final de la maladie dentaire. En 2010, 158 millions de personnes (2,3 % de la population mondiale) étaient complètement édentées. Même si la prévalence de la perte de dents sévères a diminué entre 1990 et 2010, passant de 4,4 % à 2,3 %, le fardeau de l'édentement est susceptible d'augmenter à mesure que les populations vieillissent et vivent plus longtemps [2–4]. De nos jours, les attentes esthétiques ont augmenté chez les personnes de tous âges [5]. Les situations cliniques et les attentes et plaintes des patients orienteront la restauration du sourire vers une réhabilitation prothétique fixe ou amovible. Comprendre la spécificité du vieillissement chez les patients totalement édentés est essentiel pour surmonter les changements faciaux et retrouver un sourire esthétique et fonctionnel. La perte de volume du tiers inférieur du visage est inhérente au vieillissement, due à la dégénérescence des fibres élastiques et collagènes, à la réduction du tissu adipeux et à la déshydratation cutanée. Cette perte de volume est aggravée par l'édentement, car les dents jouent un rôle important dans le soutien des lèvres et des joues, et la perte de dents n'est parfois pas complètement compensée par les prothèses [6–8]. Les limites des prothèses complètes pour restaurer la perte de tissu, ainsi que pour soutenir pleinement les lèvres et les joues, entraîneront l'apparition d'un vieillissement prématuré. Les muscles faciaux peuvent perdre une partie de leur tonus avec le vieillissement, mais la dystonie peut également survenir en raison de limitations fonctionnelles, car les prothèses artificielles sous-jacentes ne reposent que sur la muqueuse et ne sont pas attachées au squelette facial [9]. Le contour labial de la prothèse détermine la quantité de soutien apporté à la lèvre, et un soutien inadéquat des lèvres et des joues induit une mauvaise apparence faciale.

Par conséquent, il est primordial de comprendre la physiopathologie spécifique du vieillissement facial survenant avec l'édentement. Pour contrer l'impression excessive de vieillissement facial chez les patients édentés, les traitements dentaires et bucco-faciaux peuvent cibler à la fois la prosthodontie et le dynamisme et le volume des lèvres. Différentes méthodes peuvent être utilisées pour le rajeunissement non chirurgical et l'embellissement du tiers inférieur du visage, telles que les ultrasons micro-focalisés, la radiofréquence, la toxine botulique et les produits de comblement injectables [10]. Le choix thérapeutique s'orientera vers un produit ou une technique spécifique, selon l'effet recherché, les propriétés du produit, la durée d'action et l'expérience du praticien [11]. Pour le volume et le dynamisme des tissus, différentes charges injectables peuvent être utilisées, telles que l'hydroxyapatite de calcium (CaHA), le silicium permanent, le collagène ou l'acide hyaluronique (HA). L'acide hyaluronique est le produit de comblement dermique biodégradable le plus populaire, largement utilisé en médecine esthétique pour le rajeunissement du visage et l'augmentation du volume des tissus mous. C'est un polysaccharide naturel présent dans le derme et l'épiderme humains. Lorsqu'il est injecté dans le derme, son effet dure de 6 à 18 mois, selon la source, l'étendue de la réticulation et la concentration [12]. En plus de l'augmentation de volume, l'AH joue un rôle majeur dans l'hydratation du tissu conjonctif, améliore la vascularisation tissulaire et l'activité stimule les fibroblastes dermiques [13].

Cette revue vise à discuter du rôle thérapeutique potentiel de l'acide hyaluronique dans la restauration du sourire des patients édentés. Considérant les défis à relever avec la rééducation des patients complètement édentés, à partir de cas cliniques, puis d'une revue de la littérature, nous étudions la spécificité du vieillissement chez les patients complètement édentés et les possibilités thérapeutiques pour traiter l'édentement. Nous discutons de l'intérêt des injections d'acide hyaluronique pour améliorer et perfectionner la restauration prothétique.

2. Processus physiologiques des patients complètement édentés

2.1. La résorption osseuse

Les structures osseuses sont le support des tissus cutanés. Au fil du temps, ils subissent des modifications liées à des facteurs généraux, tels que le vieillissement, l'ostéoporose ou d'éventuels déficits d'absorption du calcium, ainsi qu'à des facteurs locaux, tels qu'une extraction dentaire, un traumatisme occlusal, une inadaptation des prothèses et une perte de dents non compensée au cours d'une période. période prolongée, entraînant des répercussions sur les tissus soutenus. Ces multiples paramètres varient en conséquence pour chaque patient car ils dépendent des variations génétiques individuelles. Les principales modifications sont une diminution de la hauteur antérieure de la masse faciale, corrélée à la perte des dents et à la résorption osseuse alvéolaire [6]. Avec le vieillissement, les structures osseuses subissent des modifications morphologiques et structurelles, telles que l'involution et l'atrophie. La perte des dents se traduit par l'absence de stimulation osseuse par la mastication et donc par une diminution de la densité osseuse et une perte de largeur et de hauteur de l'os alvéolaire [14]. La régénération et l'augmentation de l'os alvéolaire pourraient être nécessaires pour une restauration prothétique esthétique et fonctionnelle [15].

Au cours de la première année suivant la perte d'une dent, l'os alvéolaire est réduit d'environ 25 % de sa largeur et la résorption dans la région antérieure est généralement quatre fois plus importante à la mandibule qu'au maxillaire. La région incisive-canine maxillaire bénéficie de la présence de plusieurs muscles cutanés qui limitent la résorption antérieure. Dans les secteurs postérieurs maxillaires, la résorption osseuse alvéolaire concerne principalement les flancs vestibulaires des crêtes et se fait de manière centripète. A l'inverse, dans les secteurs mandibulaires postérieurs, la résorption est centrifuge, accentuant le déplacement antéropostérieur des maxillaires [14,16]. De plus, la hauteur de la mâchoire est réduite, du fait de l'expansion du sinus maxillaire, qui se poursuit dans le temps, entraînant une diminution de la dimension verticale et un écrasement du profil [17–19]. Le menton semble être complètement projeté vers l'avant, ce qui est responsable du profil typique de l'édentement total (Figure 1) [10].

2.2. Vieillissement des tissus mous

Les lèvres peuvent être décrites comme deux parties, l'une blanche, cutanée et périphérique, et l'autre rouge, à la partie interne, appelée vermillon. Cette partie rouge est divisée en une partie visible sèche et une partie interne humide. Les lèvres sont délimitées par l'ala nasal, les plis nasogéniens et les plis labiodentaux. Chez un patient complètement édenté, les muscles faciaux insérés sur les os structuraux ne sont plus soutenus lors de leurs contractions à cause de la perte des dents.

Parmi ceux-ci, le muscle orbicularis oris encercle la bouche, à l'intérieur des lèvres. Un manque d'appui induit une atrophie du muscle orbiculaire buccal, puis une perte de volume et une éversion des lèvres. En conséquence, la partie visible du vermillon rétrécit et les lèvres s'invaginent à l'intérieur de la cavité buccale, accentuant les ridules et les rides sur et autour des lèvres. L'abaissement des muscles de l'angle buccal (dépresseur de l'anguli oris) et des muscles dépresseurs de la lèvre inférieure (dépresseur des lèvres inférieures) accentue les plis labiomandibulaires. L'angle nasolabial augmente et le sillon labiodentaire est plus prononcé (Figure 2) [8,20–22].

3. Solutions prothétiques en réponse au vieillissement chez les patients complètement édentés

La résorption de la structure osseuse entraîne indéniablement une augmentation de la hauteur prothétique. Dans le sens horizontal, le déplacement antéropostérieur des structures osseuses complique la restauration esthétique et fonctionnelle [23,24].

En fonction de la réhabilitation prothétique, un montage prospectif permettra de visualiser et de préfigurer la future prothèse, d'en valider l'esthétique et la fonction. Lors de la réalisation de la prothèse, les étapes de réglage du modèle d'occlusion et de positionnement des dents sont essentielles, car elles vont directement influencer la projection labiale et la position des lèvres.

3.1. Importance de la dimension occlusale-verticale (OVD)

Chez les patients complètement édentés, la détermination de la relation maxillaire-mandibulaire adéquate en trois dimensions est la première et la plus importante étape [25].

Pour la dimension verticale, une sous-estimation de la hauteur de la partie inférieure du visage va accentuer les plis nasogéniens et labio-mentonniers déjà marqués et générer une stase salivaire pouvant induire des candidoses, comme une chéilite angulaire. Les prothèses précédentes peuvent guider le praticien dans la détermination de la DVO. Cependant, les repères antérieurs et postérieurs ont souvent disparu [26]. Ensuite, il s'agit de définir un accord convenant à la fois à la physiologie et à l'esthétique. Une réduction de la DVO induira une augmentation des plis cutanés et un soutien inadéquat des lèvres.

3.2. Importance du positionnement des dents prothétiques

L'appui de la lèvre supérieure est contrôlé par les incisives maxillaires coronales aux deux tiers [27]. Le type et le profil du patient guident le praticien dans le choix de la forme des incisives (triangulaire, carrée ou ovale). Leur taille, leur position sur l'arcade dentaire et l'état bombé du support des lèvres. La mise en place des dents prothétiques est minutieusement contrôlée de face et de profil [28]. La vue de face nous permet d'ajuster la symétrie et la position des incisives centrales maxillaires, l'inclinaison axiale et le rapport entre les dents. La vue de profil guide le parallélisme des courbures, le contour du bord incisif et l'appui labial passif [29,30].

Les dents prothétiques sont positionnées en fonction des exigences fonctionnelles, esthétiques et phonétiques. Les lèvres fines ou proéminentes sont plus affectées par la position du bord incisif que les lèvres épaisses ou verticales. Un profil incisif trop vestibulaire est un obstacle à la fermeture des lèvres. Dans la vue de profil, l'harmonie du tiers inférieur du visage est en corrélation avec des courbes en forme de S, suivant le point sous-nasal, la jonction des lèvres blanc-rouge et la pointe du menton.

3.3. Gencive artificielle

Lors de la rééducation d'un patient complètement édenté (fixée sur implants ou amovible), les dents prothétiques jouent un rôle central de soutien des lèvres mais ne suffisent pas à compenser le recul du muscle orbiculaire (orbicularis oris) au-dessus de la partie crânienne de la prothèse.

Le soutien des tissus mous péri-oraux peut être corrigé en utilisant les surfaces extérieures polies des prothèses, qui ont des rôles à la fois fonctionnels et esthétiques [31]. Les muscles perpendiculaires au plan d'occlusion de la prothèse ont un rôle déstabilisateur. Au contraire, les fibres musculaires parallèles à ce plan agissent positivement sur la stabilité de la prothèse. Lors de la modélisation de la gencive artificielle, un profil concave est recherché à côté du muscle orbiculaire, où les fibres sont parallèles au plan d'occlusion [32,33].

La gencive artificielle assure également le soutien de la lèvre : sa forme et son volume font partie intégrante de la réussite esthétique du sourire. Dans la réhabilitation antérieure à grande échelle, l'épaisseur de résine d'une prothèse fixe compensera la perte osseuse et le manque de soutien des tissus mous sus-jacents [8]. De plus, au niveau des renflements canins maxillaires, qui subissent une forte résorption osseuse après extraction, la résine sculptée dans l'axe des dents prothétiques va compenser l'affaissement des processus alvéolaires et remonter le sillon nasogénien et la commissure labiale (Figure 3).

Même en respectant scrupuleusement les règles théoriques et cliniques de la dimension verticale occlusale et du positionnement des dents, la réhabilitation prothétique ne peut totalement contrer l'impression d'un vieillissement excessif du visage, avec un manque de soutien des lèvres, un volume des tissus mous limité et des plis marqués. Par conséquent, il existe un besoin d'intervention thérapeutique sur les tissus mous péribuccaux, pour améliorer le traitement de l'édentement.

4. Acide hyaluronique : Thérapeutiquement pour la reconstruction dentaire et le soutien des lèvres

Dans les sociétés modernes, influencées par la publicité et les réseaux sociaux, les demandes esthétiques et les attentes des patients ne cessent d'augmenter. La quête de jeunesse grandit considérablement et pousse les chirurgiens-dentistes à devenir les architectes du sourire.

Dans la culture occidentale, l'intégration des prothèses dentaires doit être la plus naturelle possible. Cependant, une prothèse elle-même ne peut pas toujours répondre aux attentes et aux plaintes d'un patient. La conception et le design du sourire viseront non seulement la fonctionnalité mais aussi l'esthétique, en harmonie avec le visage.

4.1. Acide hyaluronique (HA)

L'acide hyaluronique (HA) est une molécule produite naturellement dans le corps humain par diverses cellules (fibroblastes, cellules synoviales, cellules musculaires et cellules endothéliales). HA est un polysaccharide naturel et un composant du derme et de l'épiderme humains. Elle recèle de nombreuses propriétés telles que l'hydratation et la souplesse de la peau, la cicatrisation, la lubrification intra-articulaire et les antioxydants, ce qui la rend essentielle au corps humain pour la souplesse de la peau et le fonctionnement des articulations. Les injections d'acide hyaluronique synthétique sont utilisées dans de nombreux domaines médicaux : les dérivés de l'AH sont les charges biodégradables les plus utilisées en Europe et aux USA [34].

L'injection de produits de comblement HA dans la zone péribuccale (plis labiaux, nasogéniens et labiomandibulaires, et sillon labiodentaire) vient compléter l'arsenal thérapeutique du patient complètement édenté lorsque les prothèses ne suffisent pas à compenser une perte osseuse trop avancée. Ces injections péri-orales doivent être considérées comme faisant partie du traitement de réhabilitation orale.

Les produits sont conditionnés sous forme de gel dans des seringues, avec des viscosités différentes, en fonction de la concentration en acide hyaluronique (Figure 4).

La viscosité sera choisie en fonction de la zone à injecter : plus visqueuse pour les sillons nasogéniens et le menton et plus fluide pour les lèvres et les petites énigmes. Plusieurs techniques sont disponibles selon la zone à corriger : injections rétro racing à l'aide d'une canule atraumatique ou injections multi-ponctions à l'aiguille. Il est impératif d'injecter avec les prothèses positionnées en bouche pour éviter une sur-correction et une distorsion du résultat final.

4.2. Particularité des patients complètement édentés

Chaque région anatomique diffère légèrement en termes de technique d'injection. L'objectif dans chaque région est d'éviter les zones dangereuses pouvant entraîner une nécrose cutanée ou une perte de vision [35]. Les plis nasogéniens marqués peuvent être comblés avec de l'HA pour restaurer le volume et déplier les tissus (Figure 5). Les commissures labiales tombantes, donnant « un air triste », peuvent être soulagées par injection sous l'extrémité de la commissure (Figure 6).

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