Myélinolyse pontine centrale avec syndrome d'hormone antidiurétique inappropriée induit par la carbamazépine et sa prise en charge : à propos d'un cas et revue de la littérature

Abstrait

Un traitement agressif des conditions hyper ou hypoosmolaires peut déclencher un syndrome de démyélinisation osmotique. Nous décrivons le cas d'un homme de 53- ans qui a commencé à utiliser de la carbamazépine pour traiter un trouble affectif bipolaire et a ensuite reçu un diagnostic de syndrome induit par la carbamazépine de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.

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L'état mental du patient s'est progressivement amélioré une fois l'hyponatrémie corrigée à l'aide d'une solution saline normale à 3 % et d'un traitement de soutien. Le patient s'est présenté à la clinique externe avec confusion et sensorium altéré. La tomodensitométrie cérébrale a montré une atrophie cérébrale diffuse et des altérations de la démyélinisation de l'ischémie périventriculaire, et l'imagerie par résonance magnétique a montré une section améliorée dans le tronc cérébral qui comprenait le pont, suggérant des altérations de la démyélinisation osmotique.

Une assistance ventilatoire et une thérapie de soutien ont été initiées et l'hyponatrémie a été rectifiée. Bien que le patient ait bien suivi le traitement, son pronostic était toujours sombre, il a donc été renvoyé chez lui avec des instructions de suivi.

Introduction

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mEq/L en 24 heures) d'hyponatrémie [1]. Le CPM peut également survenir en cas d'hyponatrémie légère avec des taux de correction plus lents. Cependant, cela se produit généralement lorsque la correction de la natrémie dépasse 12 mEq/L/jour [2].

Il est essentiel de prendre en compte des variables déclenchantes supplémentaires, telles que les maladies chroniques du foie, le diabète et l'alcoolisme. Bien que de nombreuses présentations aient été documentées, les patients présentent souvent des symptômes neurologiques à progression rapide et des modifications de l'état mental, de la dysphagie et de la dysarthrie [2-4]. Cette maladie progresse rapidement et est généralement mortelle. L'imagerie est utilisée pour confirmer le diagnostic et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est la modalité d'imagerie recommandée car l'hyperintensité de la substance blanche, par rapport à la tomodensitométrie (TDM), et l'hypoatténuation sont visibles sur l'IRM pondérée en T2- typique [3,4 ].

Le traitement de la cause sous-jacente est associé à des soins de soutien en guise de prise en charge. Des recherches plus récentes ont révélé une amélioration significative du pronostic, avec un résultat favorable chez environ 33-50 % des patients. En revanche, les études menées avant le milieu-1980 des années ont montré un taux de mortalité de 90-100 % . Environ 24-39 % des patients obtiennent une résolution et 16-34 % des patients sont indépendants dans toutes les activités de la vie quotidienne [5-7].

En revanche, environ 33-55 % des patients n'auront besoin d'aucun soin, auront finalement besoin d'un traitement ou décéderont. L'hyponatrémie avec hypokaliémie concomitante, 114 mmol/L d'hyponatrémie sévère et une baisse notable de la vigilance sont des indicateurs de mauvais résultats. Malgré le développement retardé du syndrome de démyélinisation osmotique, l'inversion progressive de l'hyponatrémie et la sévérité des symptômes, le CPM rend ce cas particulièrement remarquable.

De plus, la difficulté de vigilance et de suivi est accrue par l'existence d'un trouble psychiatrique concomitant

Présentation du cas

Un homme de 53- ans a été amené aux urgences avec des plaintes principales concernant une fréquence urinaire accrue, une faiblesse généralisée pendant un mois, des étourdissements et une altération du comportement au cours des trois derniers jours. Ses antécédents médicaux ont révélé un hématome sous-dural chronique pour lequel il a subi une craniectomie décompressive il y a trois ans et des antécédents de trouble affectif bipolaire au cours des 20 dernières années. Il respectait sa médication qui comprenait de la carbamazépine 300 mg deux fois par jour et du lorazépam 2 mg une fois par jour.

À l'examen physique, la pression artérielle était de 114/76 mmHg, le pouls était de 84/minute et la SpO2 était de 97 % à l'air ambiant. Il avait l'air pâle, un ictère était présent sans œdème pédieux et son score sur l'échelle de coma de Glasgow (GCS) était de 13/15. L'examen systémique était dans les limites normales. Il n'avait aucun antécédent de fièvre, de dysurie, de nycturie ou d'hématurie. Les paramètres biochimiques anormaux de routine à l'admission sont présentés dans le tableau 1. Toutes les investigations évoquaient une hyponatrémie sévère et l'osmolalité plasmatique était inférieure à 275 mOsm/kg.

Une analyse d'urine complète a révélé un sodium urinaire élevé (39 mEq/L) et une osmolalité urinaire (111 mOsm/kg). Des avis endocriniens et psychiatriques ont été obtenus. Après avoir intégré les symptômes cliniques et les examens de laboratoire, un diagnostic provisoire de syndrome d'hormone antidiurétique inappropriée d'origine médicamenteuse (SIADH) a été posé.

Immédiatement, la carbamazépine a été arrêtée et il a été pris en charge pour une hyponatrémie sévère sur 24 heures en utilisant une solution saline normale à 3 % à un taux de 0,5 mEq/L par heure et une thérapie de soutien. Il a bien répondu au traitement et le déséquilibre électrolytique a été corrigé avec succès, comme le montre le tableau 1. Il est sorti le cinquième jour de son hospitalisation après amélioration de ses symptômes cliniques. Ses médicaments psychiatriques ont également été remplacés par des comprimés d'halopéridol 2,5 mg deux fois par jour, de mélatonine 10 mg une fois par jour et de quétiapine 25 mg au besoin.

Après deux semaines de suivi, il a de nouveau présenté une confusion et une altération sensorielle, suivies de troubles de l'élocution et de difficultés à marcher. L'examen systémique a révélé une hyperréflexie, une hypertonicité dans tous les membres, un nystagmus et une ophtalmoplégie. Il a été admis à l'unité de soins intensifs et intubé en raison d'un mauvais GCS et d'un risque accru d'aspiration. Il a subi une tomodensitométrie cérébrale, qui a révélé une gliose dans les régions frontale droite et pariétale gauche et une atrophie cérébrale diffuse avec des changements de démyélinisation ischémique périventriculaire (figures 1A, 1B). L'IRM a révélé une lésion rehaussée dans le tronc cérébral, y compris le pons, suggérant des changements de démyélinisation osmotique (Figure 2).

Il a reçu une prise en charge de soutien et le déséquilibre électrolytique a été corrigé. Une approche multidisciplinaire a été adoptée dans la prise en charge du patient impliquant diverses spécialités. Il a finalement répondu au traitement et est devenu conscient le septième jour; cependant, la rigidité et l'hyperréflexie ont persisté. Il a été libéré sur des cycles continus de réadaptation physique avec des suivis réguliers.

Discussion

Le CPM est un trouble démyélinisant cliniquement variable [8]. La myélinolyse extrapontine (EPM) ou myélinolyse centrale et extrapontine sont deux termes utilisés pour décrire la condition lorsque la démyélinisation est observée en dehors du pont [9]. La gravité de la maladie peut aller de la détection asymptomatique fortuite à l'imagerie au coma ou au décès. Une combinaison typique de symptômes neuropsychiatriques tels que la labilité émotionnelle, la désinhibition et d'autres comportements étranges peut être observée.

Les symptômes neurologiques du CPM comprennent des convulsions généralisées, une confusion, une instabilité de la marche et une dysarthrie [10]. La cause la plus fréquente de CPM est une correction rapide de l'hyponatrémie chez les patients souffrant d'affections provoquant un stress électrolytique, telles que l'alcoolisme, l'immunosuppression après la transplantation, la malnutrition avec des maladies sous-jacentes, des troubles gastro-intestinaux avec des anomalies électrolytiques aiguës, le SIADH, une maladie rénale et une haute intensité. exercice [11,12].

L'hyponatrémie aiguë (développement de 48- heures) entraîne généralement une présentation plus grave du patient que l'hyponatrémie chronique (développement de plus de 48- heures). Pourtant, l'hyponatrémie chronique peut indiquer un risque plus élevé de CPM en raison de mécanismes compensatoires impliquant des pertes de soluté, ce qui expose les patients à un risque plus élevé de développer une CPM [13].

L'eau se déplace de la circulation vers le cerveau pendant la phase aiguë de l'hyponatrémie, provoquant l'expansion des cellules cérébrales [14]. Les cellules cérébrales perdent rapidement des osmolytes inorganiques pour restaurer un volume cellulaire normal en réponse à l'hyponatrémie. Le cerveau peut stocker rapidement des électrolytes pour revenir à un équilibre osmotique normal si l'état hyponatrémique est rectifié pendant cette phase aiguë. Seuls les patients les plus vulnérables, tels que les femmes menstruées et les patients souffrant d'hypoxémie, souffriront probablement de lésions cérébrales dues à une perte de volume et à des métabolites dérangés.

Si l'état hyponatrémique persiste, les cellules cérébrales doivent également évacuer les osmolytes organiques (tels que la taurine et la glutamine) et les électrolytes pour revenir complètement au volume cellulaire normal. Comparés aux électrolytes, les osmolytes organiques se déplacent beaucoup plus lentement du volume intracellulaire au volume extracellulaire [5]. Pour que le cerveau soit en équilibre osmotique avec le sang, l'osmolalité intracellulaire des cellules cérébrales doit être faible dans l'état d'hyponatrémie chronique alors que le volume des cellules cérébrales est normal [9].

L'hyponatrémie doit être corrigée lentement pour donner aux cellules cérébrales suffisamment de temps pour réacquérir les osmolytes inorganiques et organiques. La fonction de la barrière hémato-encéphalique peut parfois être altérée par le stress osmotique provoqué par la réparation rapide de l'hyponatrémie chronique, ce qui peut indiquer un relâchement des connexions étroites des cellules endothéliales vasculaires [6].

Cette procédure pourrait permettre à des produits chimiques nocifs (système du complément) d'accéder à la myéline. Il a également été suggéré que les cellules endothéliales vasculaires libèrent d'autres substances, telles que des activateurs du plasminogène et des cytokines, sous un stress osmotique qui peut endommager la myéline. Une autre explication est que la dégradation de la myéline résulte d'une altération du siphonage du potassium, qui a récemment été proposée pour d'autres maladies démyélinisantes. Ceci est soutenu par la découverte de structures ressemblant aux fibres de Rosenthal dans les astrocytes périvasculaires [15].

L'hyponatrémie est un effet secondaire potentiel de nombreux médicaments neuropsychiatriques. Environ 10-25 % des personnes atteintes de maladie mentale persistante peuvent avoir une polydipsie primaire, ce qui augmente le risque d'hyponatrémie et de décès prématuré [16]. La carbamazépine, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les antidépresseurs tricycliques, les opioïdes et la polypharmacie avec plusieurs antipsychotiques sont les principales classes de médicaments utilisés quotidiennement en neuropsychiatrie où l'hyponatrémie est un effet secondaire ou signalée après utilisation [17].

D'autres médicaments fréquemment prescrits qui augmentent le risque d'hyponatrémie comprennent les diurétiques hyposodés, le tabac, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'acétaminophène [16,17]. Une évaluation clinique approfondie et une compréhension de l'équilibre hydrique et électrolytique sont nécessaires pour décider de corriger initialement l'hyponatrémie avec une solution saline normale ou beaucoup plus lentement avec une solution saline hypertonique à 3 % pendant de courtes périodes. En cas d'hyponatrémie sévère (sodium<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Si les symptômes neurologiques sont absents, l'accent doit être mis sur un taux lent de correction du sodium avec des liquides intraveineux pour atteindre un taux qui ne dépasse pas {{0}} mEq/L par 24 heures. Pendant la perfusion de liquides, il est essentiel de surveiller les niveaux de sodium sérique toutes les quatre à six heures. Les niveaux de sodium peuvent être surveillés toutes les heures s'il y a de graves perturbations du sodium. L'objectif primordial est de corriger la natrémie à un rythme ne dépassant pas 0,5 mEq/heure [9,12].

La natrémie doit être contrôlée tout au long de la phase de stabilisation. Parce que la vasopressine est cruciale pour maintenir le bon équilibre entre le sel et l'eau, le conivaptan, un antagoniste des récepteurs V1A/V2 de la vasopressine, peut aider à traiter l'hyponatrémie euvolémique aiguë [3,15]. Après le CPM, de nouvelles thérapies pour les patients pourraient voir le jour. Il a été observé que la plasmaphérèse et l'injection intraveineuse d'immunoglobuline améliorent les résultats. Les stéroïdes, les médicaments symptomatiques pour des symptômes neurologiques ou neuropsychiatriques particuliers, et les psychothérapies ou interventions comportementales, en cas de polydipsie psychogène, sont des traitements potentiels supplémentaires.

conclusion

Le CPM avec SIADH induit par la carbamazépine est extrêmement rare, avec une morbidité et une mortalité élevées. La CPM reste une condition que les neuropsychiatres doivent connaître, en particulier compte tenu de l'utilisation de multiples médicaments neuropsychiatriques, en particulier la carbamazépine, et des maladies psychiatriques dans lesquelles l'hyponatrémie est un risque potentiel et nécessite une surveillance étroite des électrolytes sériques. La prévention est la clé car le traitement actuel aboutit rarement à un rétablissement complet.

Réfrences

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