L'APPORT DE TESTOSTÉRONE AFFECTE-T-IL LE DIAGNOSTIC DE L'INFECTION PRIMAIRE À VIH ?
Jul 20, 2023
ABSTRAIT
Le diagnostic de la primo-infection par le VIH peut être perturbé par de nombreux facteurs, notamment des médicaments tels que les stéroïdes exogènes. Nous rapportons le cas rare d'un patient de 37- ans sous traitement à la testostérone en raison du syndrome de Klinefelter. Il a présenté des symptômes généraux de fièvre, de faiblesse et de diarrhée pendant 2 semaines. Il avait également été hospitalisé deux fois avant d'être diagnostiqué séropositif. Le test ELISA VIH de quatrième génération était négatif. Le test de réaction en chaîne par polymérase en temps réel du VIH a été réalisé et a montré une charge virale plasmatique très élevée, supérieure à 107 copies/ml. Nous discutons du lien entre la thérapie androgénique de remplacement utilisée dans le syndrome de Klinefelter et le diagnostic de PHI. Ce rapport de cas illustre l'importance d'obtenir des antécédents médicaux détaillés, en particulier des maladies chroniques et des médicaments, et d'appliquer les tests de diagnostic appropriés.
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1 Introductionaspiration
La primo-infection par le VIH (PHI) est une maladie qui se développe jusqu'à six mois après l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Selon les directives de l'European AIDS Clinical Society (EACS), deux types peuvent être distingués : aigu et récent. L'infection peut être asymptomatique, compliquant davantage le diagnostic du VIH, ou symptomatique [1].
Cependant, même l'évolution symptomatique est non spécifique car elle présente un large éventail de manifestations cliniques (maladie grippale) telles que fièvre, lymphadénopathie, pharyngite, éruption cutanée maculopapuleuse, céphalées, diarrhée chronique, douleurs musculaires ou fatigue générale [2]. Cela conduit généralement à une suspicion d'infection virale des voies respiratoires supérieures, plutôt que d'infection par le VIH. Pendant cette période d'infection, la reconnaissance est complexe en raison de symptômes cliniques non spécifiques et de problèmes de diagnostic.
Dans le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), des résultats faussement positifs peuvent survenir, par exemple en raison de maladies auto-immunes, d'une grossesse ou d'infections telles que le paludisme aigu [3-5]. De plus, des résultats faussement négatifs ont été signalés en association avec l'agammaglobulinémie et les tests effectués au cours de la fenêtre sérologique. Cependant, ils peuvent également survenir au stade précoce de l'infection par le VIH car les anticorps peuvent encore être absents [6]. C'est pourquoi des résultats négatifs ou douteux pour les anticorps anti-VIH ne peuvent pas être la base pour exclure l'infection [2].
Pour faciliter le diagnostic, l'échelle Fiebig a été développée. Selon Fiebig et al. qui distinguent six stades de PHI, la quantité de copies d'acide ribonucléique (ARN) du VIH augmente aux stades I à III. Au stade I avec antigène p24 indétectable et immunoglobulines M (IgM) du VIH, le taux maximal de virémie est compris entre 104 et 105 copies/ml [7]. A ce stade, le dosage de l'ARN VIH peut être crucial car il apparaît comme le premier marqueur d'infection dans les dix premiers jours [7,8]. Le pic de virémie (supérieur à 106 copies/ml) se produit au stade III, c'est-à-dire lorsque la séroconversion des anticorps se produit [9].
C'est aussi à ce moment que les symptômes peuvent commencer [10]. De nombreux mécanismes semblent jouer un rôle important dans le contrôle de la réponse immunitaire d'un individu infecté par le VIH. Ils comprennent une production accrue d'interleukine-2 (IL-2), d'interféron-1 (IFN-1) et d'interféron- (IFN- ), cluster de différenciation 4 plus (CD4 plus ) des réponses prolifératives des lymphocytes T et un groupe d'activité des lymphocytes T de différenciation 8 plus (CD8 plus ). Ils augmentent également la synthèse de CD8 plus les facteurs de suppression des lymphocytes T et les chimiokines, les mécanismes médiés par les anticorps dépendants des récepteurs Fc (FcR) (par exemple, la cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps), nécessitant des cellules tueuses naturelles (cellules NK), des macrophages ou neutrophiles, lyse médiée par les cellules NK [10,11].
Comme mentionné précédemment, le diagnostic de l'infection par le VIH peut être perturbé par d'autres infections, la grossesse, les maladies auto-immunes, les médicaments et les stéroïdes exogènes pris par le patient [3,12,13]. La testostérone exogène est largement utilisée par les personnes ayant des niveaux d'hormones diminués, comme dans le syndrome de Klinefelter, et celles qui souhaitent améliorer leur masse musculaire et leur image corporelle. Son impact sur le système immunologique ne peut être négligé. Les androgènes, dont la testostérone, sont connus pour avoir un rôle immunosuppresseur [14].
Ils jouent un rôle important dans l'infection par le VIH car ils affectent les mécanismes cruciaux déployés contre elle. Ils diminuent l'activation des cellules dendriques et des macrophages, la production de cytokines libérées par les macrophages, les lymphocytes T helper 1 (Th1), l'IFN-1, l'IFN- et l'interleukine-12 (IL{{6} }). Ils entravent également le développement des cellules T et B et régulent le nombre de neutrophiles immunosuppresseurs.
De plus, il a été constaté que, par rapport aux femmes, les cellules dendriques plasmacytoïdes chez les hommes produisent moins d'IFN -1 en réaction à l'infection par le VIH, ce qui entraîne des charges virales plus élevées et est probablement lié aux stéroïdes anabolisants [15]. 2. Présentation de cas Nous aimerions présenter le cas d'un patient, un homme de 37- ans ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) qui prend de la testostérone exogène depuis quatorze ans en raison du syndrome de Klinefelter. Il a eu des relations sexuelles non protégées qui ont eu lieu deux semaines plus tôt. Bien que le patient ait montré des signes d'une maladie rétrovirale aiguë et ait eu une charge virale plasmatique élevée, ni les tests de dépistage du VIH de troisième et de quatrième génération ni le Western blot n'ont confirmé l'infection.
Notre patient est venu au service des urgences avec une diarrhée, une faiblesse générale et de la fièvre (jusqu'à 38,5C) pendant quatorze jours. Il avait des antécédents médicaux de syndrome de Klinefelter traité avec de la testostérone exogène (100 mg par voie intramusculaire/une fois par semaine), mais aucune autre documentation de traitement endocrinien n'était accessible. Les tests de laboratoire ont révélé une thrombocytopénie (71 000 G/l) et une leucopénie (2,5 x 103 /mm3 ). Le patient n'a pas donné son consentement à l'hospitalisation. Au bout de cinq jours, il a été admis dans un autre hôpital en raison de la détérioration de son état général. Des tests de laboratoire ont été effectués et ont montré une fois de plus une thrombocytopénie (115 000 G/l) et une leucopénie (3,3x103 /mm3).
Deux tests consécutifs de dépistage du VIH de troisième génération ont été effectués, mais les deux n'étaient pas concluants et difficiles à interpréter. Cependant, les taux élevés de certaines transaminases hépatiques étaient préoccupants, à savoir l'alanine transaminase (ALT) : 181 U/l, l'aspartate transaminase (AST) : 316 U/l, ainsi que la gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP) : 233 U/l et créatine kinase (CK) : 1449 U/l. En raison de la suspicion d'hépatite d'étiologie incertaine, le patient a été référé à un hôpital de maladies infectieuses pour un examen plus approfondi.
Là, les résultats de laboratoire pour le virus de l'hépatite A (VHA), le virus de l'hépatite B (VHB) (les anticorps anti-HBc totaux étaient négatifs, les anticorps anti-HBs : 48 mUI/ml), le virus de l'hépatite C (VHC) (anti-VHC IgM négatif), le virus d'Epstein-Barr (EBV) et le cytomégalovirus (CMV) (anti-CMV IgM négatif, anti-CMV IgG positif) étaient négatifs.
Le patient avait été vacciné contre l'hépatite B plusieurs années auparavant. Le premier test du test VIDAS®HIV DUO Ultra de quatrième génération était négatif. En raison de l'apport de testostérone, des symptômes cliniques et des rapports sexuels non protégés, il a été décidé que le test VIDAS®HIV DUO Ultra devait être répété, malgré le résultat négatif. Un deuxième test a été effectué deux jours plus tard et était très faiblement positif pour l'antigène p24. Les anticorps étaient toujours non indicatifs. Le test de confirmation Western blot du VIH était négatif. La charge virale du VIH a été évaluée et a révélé plus de 107 copies/ml, confirmée par la réaction en chaîne par polymérase (PCR) en temps réel.
Le nombre de lymphocytes T CD4 était de 351 cellules/ul, le nombre de lymphocytes T CD8 était de 68 0 cellules/ul et le rapport CD4/CD8 était de 0,52. Il n'y avait aucune anomalie dans ses examens cliniques ou l'échographie abdominale et pelvienne, à l'exception d'une rate légèrement hypertrophiée. Lors de son séjour à l'hôpital, le patient a également été diagnostiqué avec un herpès labial et un traitement a été initié (aciclovir). Après le diagnostic de l'infection par le VIH, il a reçu un traitement antirétroviral (ART) (emtricitabine, ténofovir disoproxil, raltégravir).
Le traitement a été bien toléré. En quelques jours, les symptômes se sont atténués et les taux de transaminases ont diminué. Le patient est sorti de l'hôpital. Après quatre mois de traitement antirétroviral, la charge virale a diminué à moins de 20 copies/ml (c'est-à-dire était indétectable) et le nombre de lymphocytes T CD4 a augmenté à 580 cellules/ul. Une échographie abdominale de suivi a révélé que la rate restait hypertrophiée, malgré le traitement antirétroviral.
3. Débat
Notre rapport de cas souligne l'importance de mener une histoire médicale complète pour éviter les erreurs de diagnostic PHI. Bien que dans les recherches de Fiebig, aux stades II et III, l'antigène p24 ait été détecté dans tous les échantillons, notre patient avait des résultats négatifs au test VIDAS®HIV DUO Ultra pour l'antigène p24 et les anticorps anti-VIH. Même si le test de l'antigène p24 devait être positif après environ dix-sept jours d'acquisition du VIH, il était très faiblement détectable après environ trois semaines depuis le début des symptômes [7].
Cela soulève le soupçon que la détectabilité de l'infection a été en quelque sorte retardée. De plus, selon Ananworanich et al., le nombre de CD4 plus avant l'ART est plus élevé au stade I qu'aux stades ultérieurs (508 vs 340 cellules/mm3 ) et le nombre de CD4 aussi plus/ratio CD8 plus (1,1 vs 0,7) [16]. Malgré cela, notre patient avait un faible nombre de cellules CD4 plus (351 cellules/mm3) et un faible ratio CD4 plus/CD8 plus (0,52). Selon les recherches de Koçar, la carence en androgènes améliore la réponse des lymphocytes B, tandis que le traitement de remplacement des androgènes inhibe la synthèse des immunoglobulines (IgG, IgM, IgA).
De plus, la thérapie de remplacement de la testostérone chez les patients atteints du syndrome de Klinefelter a entraîné une diminution non seulement des anticorps sériques, mais également des interleukines IL-2, IL-4 et des taux totaux de cellules T et B. De plus, il a considérablement réduit le nombre de ratios CD4 plus et CD4 plus / CD8 plus [17]. Compte tenu du caractère immunosuppresseur de la testostérone exogène utilisée par le patient en tant que personne atteinte du syndrome de Klinefelter, nous supposons que cela a pu provoquer une réaction anormale du système immunologique du patient à la primo-infection par le VIH qui s'est traduite par une charge virale élevée et un faible nombre de CD4 plus les cellules. Ces résultats diagnostiques peuvent être associés à la sévérité des symptômes du patient [18].
Les personnes atteintes de PHI hébergent un niveau élevé de virémie qui augmente le risque de propagation du virus [19]. Un diagnostic et un traitement précoces des personnes nouvellement infectées par le VIH offriraient l'avantage d'un moindre ensemencement du réservoir viral chez le patient et réduiraient la transmission ultérieure possible du virus [20]. Comme notre cas l'a montré, le diagnostic de primo-infection par le VIH peut être difficile à obtenir, par exemple en raison de l'utilisation de stéroïdes anabolisants. L'impact de la testostérone sur le système immunitaire combattant l'infection par le VIH ne peut être négligé.
4. Conclusion
Le diagnostic PHI des patients ayant pris de la testostérone nécessite une attention particulière. Pour éviter les erreurs de diagnostic, il faut envisager de faire un test PCR en temps réel au début du diagnostic de l'infection par le VIH car le test VIDAS®HIV DUO Ultra et le Western blot peuvent être négatifs. Les cliniciens doivent garder à l'esprit que la gravité de la primo-infection par le VIH varie en fonction des autres maladies et du traitement du patient.
Les références
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