Sous-types cliniques de lésions rénales aiguës

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est un syndrome courant, en particulier chez les patients gravement malades. Le diagnostic actuel d'IRA est basé sur la détérioration aiguë de la fonction rénale qui se manifeste par une augmentation de la créatinine et/ou une diminution du débit urinaire. Cependant, la définition de ce syndrome comprend une variété de caractéristiques cliniques différentes, une physiopathologie, une étiologie et des facteurs de risque différents, et différents résultats à court et à long terme. Le regroupement de toutes les AKI peut masquer des processus physiopathologiques propres à des populations spécifiques d'IRA, et la découverte de ces sous-phénotypes d'IRA peut faciliter le développement de thérapies ciblées ciblant des processus physiopathologiques uniques. Dans cette revue, nous discutons du concept de sous-phénotypes AKI, des connaissances actuelles sur les sous-phénotypes cliniques et basés sur des biomarqueurs, des interactions avec les sous-types AKI et d'autres syndromes de soins intensifs, et des implications futures et cliniques potentielles.

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Contexte

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est un syndrome courant chez les populations hospitalisées, en particulier les patients gravement malades. Elle est associée à un séjour prolongé à l'hôpital, à la réception d'une thérapie de remplacement du rein (TRK), à une perte persistante de la fonction rénale et à la mort. Le diagnostic d'IRA repose sur les caractéristiques cliniques d'une détérioration de la fonction rénale, à savoir des taux élevés de créatinine sérique et/ou une diminution du débit urinaire.

Alors que la définition actuelle de l'IRA améliore la compréhension clinique de l'IRA et promeut des concepts clés applicables à la population AKI, la combinaison de tous les patients AKI en un seul groupe peut masquer des sous-groupes qui sont plus étroitement associés aux résultats cliniques et masquer des processus physiopathologiques spécifiques à la population AKI. Plusieurs groupes de recherche ont montré qu'il existe une diversité de syndromes cliniques d'IRA et qu'une approche « taille unique » n'est peut-être pas idéale. Ainsi, l'hétérogénéité existante dans la population de patients atteints d'IRA peut expliquer pourquoi plusieurs essais cliniques n'ont pas identifié de pharmacothérapies efficaces pour prévenir ou traiter l'IRA. De plus, l'efficacité de certaines des thérapies médicamenteuses qui ont été testées peut être masquée par l'hétérogénéité existante dans la population d'essai et le manque de mesures appropriées pour détecter des résultats améliorés.

Cette revue vise à décrire le concept de sous-types d'IRA, les connaissances actuelles sur les sous-phénotypes cliniques et basés sur des biomarqueurs, les interactions des sous-phénotypes avec d'autres syndromes de soins intensifs tels que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et les implications futures et cliniques potentielles.

Le concept de sous-phénotype

Chez les patients gravement malades, plusieurs diagnostics syndromiques (ou phénotypes) sont reconnus, tels que l'IRA, le SDRA, la septicémie et le délire. Ces diagnostics comprennent une grande variété de caractéristiques cliniques différentes, différentes physiopathologies, étiologies, facteurs de risque et évolutions cliniques, et enfin, des résultats à court et à long terme très différents. Un sous-phénotype fait référence à un groupe distinct de patients au sein d'un phénotype (tel que l'IRA) qui partagent des caractéristiques communes, des facteurs de risque, la positivité d'un biomarqueur, une réponse au traitement ou un résultat, distinguant ce sous-phénotype des autres populations de patients au sein du phénotype différent. Par conséquent, il existe différentes manières de classer les patients en sous-phénotypes. Dans la pratique clinique quotidienne, il existe une longue tradition de notation de la gravité pour des sous-groupes de différents résultats (par exemple, les stades 1 à 3 d'IRA) en fonction des caractéristiques cliniques (par exemple, l'ampleur de l'augmentation de la créatinine). Cependant, l'utilisation de plusieurs variables cliniques et biomarqueurs pour classer les patients dans des sous-phénotypes biologiques plus spécifiques peut mieux refléter la physiopathologie sous-jacente et conduire finalement à des traitements ciblés.

Quelle que soit la stratégie utilisée pour les sous-phénotypes AKI, l'objectif global doit rester le même : regrouper les patients pour des implications pronostiques et/ou thérapeutiques uniques. C'est un principe central de la médecine de précision. Ainsi AKI a personnalisé la gestion.

Aspects méthodologiques

Des approches relativement nouvelles pour trouver des sous-phénotypes dans les phénotypes comprennent des méthodes de regroupement telles que l'analyse de classe latente (LCA) et le regroupement k-means. L'ACV est un modèle mixte couramment utilisé qui suppose la présence d'une variable catégorielle non observée qui divise une population hétérogène en classes latentes mutuellement exclusives (sous-groupes homogènes). Les variables observées sont utilisées pour prédire l'appartenance à ces groupes non observés ou potentiels. Comme pour les autres types de modèles statistiques, le choix des variables du modèle doit être soigneusement examiné et basé sur la question de recherche. À partir du modèle ACV ajusté, des probabilités d'appartenance à une classe sont générées et les patients sont ensuite affectés à des classes latentes. Le nombre de catégories est choisi en fonction du meilleur modèle avec le moins de catégories en utilisant divers critères. Les variables qui ont émergé au cours de l'exploration, en tant que définissants les plus forts des classes latentes, peuvent fournir des indications utiles sur le contexte physiopathologique sous-jacent.

La méthode actuelle présente également certaines limites. Premièrement, il faut se rappeler que le choix des variables tient compte de la question de recherche et des hypothèses de recherche, et à ce jour, la plupart des analyses de sous-phénotypes ont été effectuées à l'aide de bases de données existantes ou d'ensembles de données d'essais cliniques pour lesquels des variables sont disponibles. Les choix sont limités. Cela conduit également à une hétérogénéité dans les sous-phénotypes identifiés. Par conséquent, des études prospectives visant à détecter des sous-phénotypes qui reflètent la pathophysiologie hypothétique, en plus d'une validation plus poussée des sous-phénotypes découverts, aideront à trouver la combinaison optimale de variables pour définir de nouveaux sous-phénotypes. Deuxièmement, parce que l'analyse par grappes est un outil puissant pour découvrir des groupes distincts, les résultats de ces analyses doivent être interprétés avec soin pour éviter de tirer des conclusions trop optimistes sur la recherche de choses qui peuvent ne pas être présentes ou reproduites dans d'autres études. Ainsi, un bon point de départ est un protocole de recherche basé sur des hypothèses physiopathologiques plausibles. Le programme devrait également inclure le développement de méthodes cliniquement réalisables pour l'identification rapide des sous-phénotypes, par exemple, de nouvelles combinaisons de paramètres mesurés en routine avec des mesures de biomarqueurs au point de service. Même avant un essai de traitement randomisé dirigé sous-phénotypique, beaucoup de travail est nécessaire.

Sous-types cliniques d'IRA

Actuellement, les critères de définition de l'IRA sont basés uniquement sur des augmentations absolues ou relatives de la créatinine sérique ou des diminutions du débit urinaire. Par conséquent, la définition de l'IRA n'inclut pas d'informations sur la trajectoire de l'IRA, les biomarqueurs de l'IRA ou les critères de récupération rénale. De plus, il ne reconnaît pas l'importance d'un "coup" récurrent d'IRA au cours d'une hospitalisation. Cependant, l'étiologie de l'IRA est hétérogène. L'apparition de l'IRA peut varier d'un patient à l'autre en fonction du moment de la blessure, du taux de progression de l'IRA, de l'histoire naturelle de l'étiologie spécifique, des prédictions du pronostic clinique et de la gravité éventuelle. De plus, le pronostic est influencé par la fonction rénale de base, la durée de l'IRA et les interactions avec les lésions et le dysfonctionnement des organes non rénaux. De plus, la variabilité dans l'application des critères KDIGO est une source importante d'hétérogénéité, en particulier les différents résultats rapportés dans les bases de données et les études liées aux registres.

Le concept d'IRA prérénale, rénale et postrénale a une longue tradition pour stratifier l'étiologie de l'IRA et est l'une des plus anciennes approches de l'IRA sous-phénotypique. Étant donné que le diagnostic d'IRA n'explique pas l'étiologie, les outils de diagnostic traditionnels peuvent révéler des processus pathologiques tels que la microangiopathie thrombotique, la glomérulonéphrite ou l'obstruction postrénale grâce aux traitements spécifiques disponibles. En plus de cela, l'utilisation de traces de créatinine permet une approche de gestion plus personnalisée et immédiate.

1. Trajectoire AKI basée sur la créatinine

Les sous-phénotypes de l'IRA peuvent être déterminés à partir des changements fonctionnels, y compris les trajectoires de la créatinine lors du diagnostic de l'IRA (tableau 1). Dans une vaste étude observationnelle, les auteurs ont identifié des sous-phénotypes AKI distinguables et indiscernables en utilisant une seule tendance de la créatinine pour modéliser la probabilité de mortalité en fonction des trajectoires précoces des valeurs de créatinine chez les patients en soins intensifs. Une autre étude de Guitterez et al. ont décrit la trajectoire longitudinale de la créatinine de 98 sujets subissant un cathétérisme cardiaque après exposition à des produits de radiocontraste. Les auteurs ont utilisé un modèle aléatoire d'interception et de pente pour décrire la trajectoire d'augmentation de la créatinine, avec des observations limitées à 5,5 ± 5,1 jours. Cependant, la généralisabilité des trajectoires du modèle n'a pas été validée dans d'autres cohortes de patients avec une incidence élevée d'IRA. Aucune des deux études n'a utilisé de données cliniques détaillées pour identifier les sous-phénotypes du locus AKI. Une étude récente portant sur 5294 patients post-PCC a identifié 12 nouveaux sous-phénotypes de trajectoire d'IRA avec des trajectoires de créatinine sérique postopératoires distinctes au fil du temps. Dans cette étude, les auteurs ont utilisé un modèle de mélange de classes latentes pour identifier plusieurs autres caractéristiques, notamment les caractéristiques du patient et de la procédure, les complications postopératoires et les données pronostiques à long terme. Notamment, les quatre phénotypes à haut risque étaient associés à un plus grand risque de mortalité à long terme par rapport aux classes à faible risque.

Une étude méticuleuse de Smith et al. ont utilisé une approche basée sur la population pour aligner et comparer les trajectoires longues et courtes de KDIGO. En outre, ils ont utilisé une approche cliniquement orientée pour quantifier les sous-phénotypes de la trajectoire AKI, y compris l'identification des principales caractéristiques de la trajectoire AKI. Ils ont utilisé le modèle pour évaluer 6816 patients en soins intensifs qui ont développé n'importe quel stade de KDIGO AKI et ont constaté que la tendance ou la forme de la trajectoire semblait être plus associée à la mortalité hospitalière que le stade maximal de KDIGO.

2. Gravité de l'IRA

L'identification de sous-groupes de patients atteints d'IRA en fonction de la trajectoire de récupération rénale après l'apparition de l'IRA est également un paramètre cliniquement intuitif potentiellement important pour la stratification du risque d'IRA. Parmi 47 903 vétérans militaires américains adultes, les patients ont été regroupés selon la durée entre le pic de créatinine sérique et la récupération de la fonction rénale. Le résultat principal était une réduction soutenue de 40 % du taux de filtration glomérulaire estimé ou une insuffisance rénale. Les patients avec une récupération prolongée de l'IRA présentaient un risque plus élevé de perte de la fonction rénale tôt après la fin de la récupération. L'étude s'est concentrée sur l'IRA persistante dans une étude de cohorte longitudinale rétrospective de 156 699 patients hospitalisés, en USI et hors USI. L'IRA a été classée comme IRA à réversion rapide ou IRA persistante (IRA durant plus de 48 heures avec ou sans rétablissement de la fonction rénale) et comparée aux patients sans IRA. Dans l'ensemble de la cohorte et dans les sous-groupes de soins intensifs et non intensifs, l'IRA persistante sans récupération de la fonction rénale était associée à une augmentation d'environ 5- fois de la mortalité toutes causes confondues par rapport à l'absence d'IRA, indépendamment de la gravité de l'IRA.

De plus, le test d'effort au furosémide évalue la réponse mictionnelle à une seule dose intraveineuse à forte dose de furosémide. L'étude a révélé que les mauvais répondeurs étaient plus susceptibles de développer une AKI. Il a été utilisé comme méthode de stratification des patients dans les études d'intervention.

pour plus d'informations : Ali.ma@wecistanche.com