Exigences en matière de données et d'optimisation pour les programmes d'échange rénal

edmund.chen@wecistanche.com

Résumé

Les programmes d'échange de rein (KEP) sont des outils précieux pour augmenter les options de donneur vivanttransplantation rénalepour les patients en phase terminalemaladie du reinavec un donneur vivant immunologiquement incompatible. Maximiser les avantages d'un KEP nécessite un système d'information pour gérer les données et optimiser les greffes. Les spécifications d'entrée de données des systèmes qui se rapportent aux informations clés sur le groupe sanguin et les types d'antigènes leucocytaires humains (HLA) et les anticorps HLA sont cruciales afin de maximiser le nombre de paires appariées identifiées tout en minimisant le risque d'échecs d'appariement en raison d'un croisement positif imprévu. allumettes. Sur la base d'une enquête auprès de huit organisations nationales et une transnationaleun reinprogramme d'échange, nous discutons des exigences en matière de données pour exécuter un KEP. On note de grandes variations dans les données enregistrées par les différents KEP, reflétant des pratiques médicales différentes. De plus, nous décrivons comment le système d'information soutient la prise de décision tout au long de cesun reinprogrammes d'échange.

Introduction

Donneur vivanttransplantation rénale (LDKT) est le mode de traitement privilégié pour les patients souffrant de stade terminalmaladie du rein(ESKD). Le LDKT est associé à une survie supérieure à long terme des receveurs et des greffons par rapport aux personnes décédéesun rein1,2 Malheureusement, jusqu'à 50 % des paires donneur/receveur vivants potentiels autrement appropriées, l'incompatibilité du groupe sanguin ABO ou la sensibilisation à l'antigène leucocytaire humain (HLA) entre le donneur et le receveur sont des obstacles majeurs au LDKT.3 Une stratégie pour surmonter Les incompatibilités HLA et ABO passe par unUn reinProgramme d'échange (PEC). Dans le cas le plus simple, les KEP considèrent des paires de receveurs et de donneurs incompatibles. Deux paires sont appariées si les deux donneurs sont compatibles avec le receveur de l'autre paire. De cette façon, les deux bénéficiaires reçoivent un LDKT.4,5 Des schémas plus élaborés sont possibles, y compris des cycles de dons plus longs, des donneurs non dirigés, etc.6 Des KEP ont été établis dans de nombreux pays et permettent avec succès un grand nombre de LDKT supplémentaires.6 En raison du succès de ces KEP, de nombreux pays en sont aux premiers stades de la création de leur propre KEP.7 Il s'agit d'une entreprise difficile, qui peut être facilitée par l'apprentissage des KEP établis. Par le biais du Fonds de coopération pour la science et la technologie (COST), l'Union européenne finance la collaboration et l'apprentissage mutuel sur les KEP, en particulier par le biais du Réseau européen de collaboration sur l'action COST des KEP (ENCKEP). L'objectif de cet article est de donner un aperçu clair des exigences en matière de données et du système d'optimisation nécessaires pour gérer correctement les activités d'appariement dans un KEP. L'article est organisé de la manière suivante. Dans les deux sections suivantes, nous donnons une description profane de la compatibilité immunologique, car cela est crucial pour comprendre l'importance de certains éléments de données. Dans la quatrième section, nous discutons des éléments de données nécessaires pour exécuter un KEP. Le processus d'optimisation associé à un rein programmes d'échange est décrit dans la cinquième section. La dernière section contient les conclusions.

Mots clés:Programmes d'échange de rein, exigences en matière de données, SYSTÈMES d'information, maladie rénale, échange de rein

CISTANCHE AMÉLIORERA LES MALADIES RÉNALES/RÉNALES

Groupe sanguin et typage tissulaire déterminants de la compatibilité immunologiqueLa compatibilité immunologique receveur de greffon entre ungreffe du reincandidat (=receveur) et un donneur dépend principalement du groupe sanguin et du type de tissu HLA du donneur, et des anticorps du receveur contre le groupe sanguin et le tissu HLA. Le groupe sanguin est le premier élément à considérer dans l'évaluation de la compatibilité. Il est déterminé par la présence ou l'absence d'antigènes appelés A et B. Des combinaisons de ces antigènes définissent les quatre groupes sanguins de base O, A, B et AB. Les cellules d'un individu de groupe sanguin AB présentent à la fois les antigènes A et B. Alors que pour le groupe sanguin O, aucun des deux n'est présent. Les individus produisent des anticorps contre A ou B s'ils n'expriment pas eux-mêmes de tels antigènes. Les anticorps ABO dans le sérum se forment à un âge précoce; leur production est stimulée lorsque le système immunitaire rencontre les antigènes «manquants» du groupe sanguin ABO dans les aliments ou dans les micro-organismes. Un donateur peut généralement donner unun reinà un receveur uniquement si celui-ci ne possède pas d'anticorps dirigés contre les antigènes du donneur. Néanmoins, le taux d'anticorps anti-groupe sanguin spécifique (ABO-ab) n'est pas le même chez tous les receveurs. Certains receveurs peuvent subir des procédures de retrait ABO-ab avant la transplantation, ce qui permet la transplantation d'un greffon provenant d'un donneur avec un groupe sanguin autrement incompatible. Dans certains cas, le titre d'ABO-ab est suffisamment faible pour permettre une transplantation à travers la barrière des groupes sanguins sans élimination d'anticorps.8 Pour cette raison, les dossiers d'un receveur peuvent contenir, outre son propre groupe sanguin, également des informations sur les groupes sanguins correspondant à l'un des ensembles suivants : {{A}, {B}, {A plus B}}. Cela définit explicitement l'acceptation du groupe sanguin du greffon, qui peut être un sur-ensemble de groupes sanguins acceptés implicitement sur la base du propre groupe sanguin du receveur, comme décrit ci-dessus. Lorsqu'un greffon n'est pas compatible ABO avec un receveur particulier, mais qu'il appartient à l'un des groupes sanguins explicitement acceptés, on parle de correspondance ABO incompatible (ou correspondance ABOi).

Outre l'incompatibilité du groupe sanguin, les paires donneur-receveur peuvent également être incompatibles avec le type de tissu, si le receveur a développé des anticorps contre au moins un des antigènes qui caractérisent le type de tissu du donneur (anticorps spécifiques du donneur ou DSA). La compatibilité des types de tissus est liée aux antigènes leucocytaires humains (HLA). L'identification des antigènes HLA est appelée typage HLA. Le typage est fait pour le donneur et le receveur. Les antigènes HLA les plus pertinents pourtransplantation rénalesont HLA-A, B, C (antigènes de classe I) et HLA-DRB1, DRB3/4/5, DQA1, DQB1, DPA1, DPB1 (antigènes de classe II). Les antigènes de classe I sont exprimés sur pratiquement toutes les cellules somatiques, y compris l'endothélium, ainsi que les lymphocytes B et T, tandis que l'expression des antigènes de classe II est limitée aux lymphocytes B, cellules présentatrices d'antigènes (monocytes, macrophages et cellules dendritiques) et lymphocytes T activés. Contrairement aux anticorps ABO, les anticorps HLA sont généralement absents chez les individus normaux. La production d'anticorps est basée sur le système immunitaire rencontrant préalablement des antigènes étrangers (allosensibilisation). L'allosensibilisation survient généralement en raison d'une grossesse chez les femmes, de transfusions sanguines ou de greffes d'organes antérieures. Si le taux d'anticorps ciblant les antigènes présents dans le greffon est trop élevé, le système immunitaire du receveur est susceptible de rejeter le greffon. La probabilité de rejet peut être testée avant la transplantation d'organe avec ce que l'on appelle le « test de compatibilité croisée ». Un crossmatch consiste à placer le sérum du receveur (contenant potentiellement des anticorps anti-HLA spécifiques du donneur) sur les lymphocytes du donneur. Une réaction cytotoxique (considérée comme « positive ») suggère la présence de DSAbs préformés, indiquant une incompatibilité. Le crossmatch virtuel est le processus d'évaluation des résultats des tests d'identification des anticorps HLA pour prédire les résultats d'un crossmatch physique.

Exigences relatives aux tests d'histocompatibilité pour le KEPL'objectif du typage HLA est d'identifier les variantes de ces antigènes que possèdent le donneur et le receveur. Historiquement, le typage HLA basé sur la sérologie, qui fournit un typage HLA à faible résolution, était la norme d'or pour soutenir la transplantation d'organes solides de donneurs décédés. Cependant, plusieurs allèles (variantes de gènes) peuvent avoir la même spécificité sérologique mais provoquer une réponse anticorps différente. Les méthodes modernes de typage basées sur l'ADN peuvent distinguer les allèles individuels (variantes de gènes)9 et permettre le typage HLA à haute résolution.10 Le typage HLA est généralement conçu pour définir les différences dans les régions codantes des allèles, c'est-à-dire les variations dans les séquences d'ADN, qui entraînent des modifications de la séquence d'acides aminés de la protéine (antigène HLA). Les différences dans les allèles HLA identifient des variations dans les résidus d'acides aminés dans les positions de séquence accessibles aux anticorps sur la surface moléculaire de la molécule HLA et donc une antigénicité différente. Nous nous référons à Marsh et al.11 pour une description détaillée des désignations HLA. Une classification détaillée de HLA à basse et haute résolution du National Health Service du Royaume-Uni peut être trouvée dans le NHS.12 Le test des anticorps est effectué exclusivement chez les receveurs. Les anticorps HLA sont identifiés à l'aide de la méthode de profilage multi-analyte (Luminex), qui détecte la réaction des anticorps dans le sérum avec des antigènes particuliers situés sur des billes. La force de cette réaction est évaluée semi-quantitativement par MFI (Median Fluorescence Intensity) pour chaque bille. Sur la base de valeurs seuils prédéterminées, le MFI est souvent utilisé comme substitut pour déterminer si les antigènes sont inacceptables. Nous renvoyons à Sullivan et al.13 pour une discussion.

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Classification des anticorps réactifs (PRA) du panel et PRA calculée (cPRA)Quelquesgreffe du reinles candidats ont des anticorps contre les antigènes tissulaires HLA du donneur en raison également de la sensibilisation. Le niveau d'allosensibilisation des patients est évalué par une mesure appelée panel d'anticorps réactifs (PRA). L'ARP est calculée à partir du résultat du crossmatch basé sur la méthode de cytotoxicité. En testant le sérum d'un patient contre un panel de lymphocytes de donneurs, le PRA est le pourcentage de crossmatch positif sur un nombre total de donneurs testés. Plus le score PRA est élevé, plus le receveur est susceptible d'être incompatible avec une greffe aléatoire. Récemment, le concept de PRA calculée (cPRA) a été introduit pour surmonter certaines faiblesses de la mesure PRA traditionnelle et pour mieux utiliser les données plus sensibles produites par la technologie en phase solide. La cPRA est définie comme le pourcentage de donneurs censés avoir des antigènes HLA inacceptables pour un candidat. L'approche consiste à collecter un échantillon de phénotypes HLA donneurs et à observer directement le pourcentage de donneurs incompatibles pour chaque patient en fonction de leurs antigènes inacceptables. Sur la base de grandes bases de données de profils antigéniques, un score cPRA est ensuite calculé.14,15 Sur la base du score cPRA, un receveur peut alors être classé comme ayant un niveau élevé, intermédiaire ou faible de sensibilisation des tissus.

Exigences en matière de données pour les KEP Nous avons évalué les réponses à un questionnaire soumis aux pays participant à l'action ENCKEP COST, concernant les données enregistrées et utilisées dans leurs KEP pour élaborer une proposition sur les exigences en matière d'ensemble de données pour les registres nationaux KEP (tableau 1). Les questions de ce questionnaire se trouvent en annexe. Les éléments de données clés et leurs relations ont été identifiés grâce à ces questionnaires. La réponse la plus détaillée a été obtenue du Royaume-Uni sous la forme d'un diagramme entité-relation, illustré à la figure 1. Dans cette section, nous discutons de ces éléments de données et de ceux communiqués par d'autres pays. Comme décrit ci-dessus, les caractéristiques ABO et immunologiques du receveur et du donneur sont des facteurs majeurs pour déterminer leur (in)compatibilité. Des informations précises et détaillées sur ces caractéristiques peuvent être utilisées pour identifier des incompatibilités préliminaires, sans avoir à effectuer un test de compatibilité croisée. Les données ABO et immunologiques enregistrées varient selon les pays (tableau 1). Ces différences reflètent en partie des préférences médicales différentes, ainsi que des contraintes pratiques.

Renseignements personnels Les données personnelles sont nécessaires pour identifier sans équivoque les donneurs et les receveurs. L'ensemble minimal de données personnelles pour les donneurs et les receveurs doit contenir un numéro d'identification, le nom, le sexe, la date de naissance, l'hôpital de référence, la relation entre le donneur prévu et le receveur et leur lieu de résidence.

Données sur le groupe sanguin du donneur et les données HLA Les données suggéréesà enregistrer pour tous les donneurs sont le groupe sanguin et le typage HLA. En ce qui concerne les groupes sanguins des donneurs, le sous-typage du donneur de groupe sanguin A est recommandé dans le cas où des greffes incompatibles ABO sont envisagées dans le KEP.16 Pour les receveurs O, selon le titre anti-A, les donneurs de groupe sanguin A2 sont acceptables, mais les donneurs A1 ne le sont généralement pas. . Il existe une variabilité significative parmi les répondants sur l'ensemble de données minimal pour enregistrer les antigènes HLA. L'ajout d'un typage HLA haute résolution réduit la probabilité de correspondances croisées positives. En pratique, l'Australie et la Scandinavie enregistrent exclusivement le typage HLA haute résolution, tandis que la Belgique et le Portugal utilisent exclusivement le typage faible. L'Espagne autorise les deux résolutions pour accueillir les laboratoires HLA qui ne disposent pas d'une résolution élevée. Au Royaume-Uni, la plupart des centres rapportent à haute résolution, mais ceux-ci sont ensuite convertis en niveaux bas pour déterminer l'incompatibilité HLA. Cela nécessite que la base de données puisse gérer les deux types de données. Il existe également une grande variabilité concernant les antigènes HLA enregistrés (tableau 1). Tous les répondants enregistrent HLA-A, B, DRB1 et DQB1. La majorité enregistre également HLA-C, DRB3/4/5 et DPB1. Seuls les KEP scandinaves et australiens enregistrent tous les types HLA (y compris DQA1, DPA1).

Groupe sanguin du receveur et données HLAChaque répondant a indiqué que les receveurs doivent faire enregistrer leur groupe sanguin et leur profil d'anticorps HLA. Les KPI enregistrent généralement les anticorps anti-HLA du receveur. Pour chaque spécificité, les valeurs MFI par la technique Luminex sont enregistrées. Étant donné que les niveaux d'anticorps peuvent changer avec le temps, des tests réguliers sont nécessaires. En pratique, les intervalles entre les tests varient de 3 mois à 1 an. Les événements potentiellement sensibilisants nécessitent une mise à jour des taux d'anticorps. Certains KEP offrent la possibilité de répertorier explicitement les antigènes donneurs HLA inacceptables, même si le receveur n'a pas d'anticorps contre cet antigène particulier. Par exemple, dans le programme australien, cela est utilisé pour interdire le HLA du donneur avec un risque élevé de génération d'anticorps post-transplantation et est utilisé spécifiquement pour fournir de meilleures correspondances pour les paires compatibles dans le KEP.19 Tous les programmes utilisent la cPRA pour signaler le niveau de Sensibilisation HLA d'un receveur. La cPRA doit être calculée à l'aide d'une formule standardisée reflétant la population de donneurs dans la zone KEP. Les calculateurs d'organisations transnationales, telles qu'Eurotransplant ou Scandiatransplant, peuvent être utilisés pour homogénéiser les informations entre les pays. De plus, les receveurs doivent faire documenter leurs correspondances de groupe sanguin acceptables et leur type de tissu HLA. La majorité des répondants n'autorisent les greffes compatibles ABO qu'au sein de leur KEP ; ainsi, le groupe sanguin du receveur détermine le groupe sanguin acceptable du donneur. Les programmes australien, espagnol et britannique autorisent les greffes ABOi à faible risque via le KEP. Cette pratique exige que les groupes sanguins acceptables soient explicitement enregistrés. Parce que dans un KEP, l'appariement doit principalement éviter d'apparier des receveurs avec des anticorps HLA dirigés contre les antigènes HLA présents chez les donneurs potentiels, le typage HLA du receveur a peu de poids. Par conséquent, l'enregistrement de l'antigène HLA du receveur n'exige pas nécessairement le même niveau de typage HLA que celui requis pour les donneurs. Si l'inclusion de paires compatibles est envisagée, les receveurs doivent également être entièrement typés HLA à haute résolution. Enfin, la raison d'un appariement positif basé sur les cellules entre un receveur et un donneur dans une paire appariée identifiée par un appariement virtuel doit être enregistrée pour éviter de futurs échecs d'appariement pour la même raison.16

Informations cliniquesÉtant donné que les informations cliniques sur la situation de l'ESKD peuvent influencer la priorité des bénéficiaires, il est important d'enregistrer la durée et le type de traitement de dialyse, comme indiqué par les Pays-Bas. De plus, le statut sérologique du cytomégalovirus (CMV) des donneurs et des receveurs doit être enregistré. Cette information est importante parce que la thérapie antivirale prophylactique est utilisée, par exemple, dans les greffes CMV plus donneur à receveur CMV. De même, le statut des donneurs vis-à-vis de l'hépatite B et de l'hépatite C et une indication indiquant si les donneurs positifs pour les anticorps anti-hépatite B sont acceptables pour les receveurs sont souhaitables.6 Des informations cliniques sur l'anatomie du donneur et du receveur peuvent être importantes pour certains receveurs (en particulier ceux qui attendent une deuxième ou troisième greffe). Les règles d'attribution garantissent que les bénéficiaires ne sont pas jumelés à des donneurs incompatiblesun reinanatomie. Les données suggérées à enregistrer pour le destinataire sont le besoin de gaucheun reinseulement, artère unique, veine unique et veine longue. Les données suggérées à enregistrer pour le donneur sont celles quiun reinpeut être donné, présence d'artère double et longueur de veine pour la droiteun rein. La prise en compte de ces informations dès le début réduira le nombre de greffes annulées pour des raisons médicales après l'appariement des donneurs et des receveurs20.un reinles rendre inadaptés à tous les receveurs (kystes, anatomie des uretères). De tels donneurs ne devraient pas être acceptés au KEP et devraient être réglementés par des politiques d'acceptation, et non par des règles d'allocation (par exemple Melcher et al.21).

Donateur et receveur Dans la forme la plus basique d'un KEP, un receveur est lié à un donneur, comme l'ont rapporté la plupart de nos répondants. Cependant, des relations plus complexes sont possibles. Par exemple, il peut exister plus d'un donneur rejoignant le KEP lié à un seul receveur, ou nous pouvons envisager des donneurs non dirigés. Une forme flexible d'organisation des données des receveurs et des donneurs, permettant ces cas, consiste à envisager des structures de données séparées pour les receveurs et les donneurs. Pour les structures récipiendaires et donatrices, un élément de données est fourni. Cet élément de données montre tous les liens avec, respectivement, les donateurs et les bénéficiaires dans la base de données. Par exemple, le Royaume-Uni a déclaré utiliser un tel système.

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Consensus sur les jeux de données minimauxNous notons qu'il existe une grande variation dans les données immunologiques enregistrées par les différents pays (voir tableau 1). Ces différences reflètent généralement des pratiques médicales différentes. Par exemple, les pays autorisant les greffes ABO incompatibles par le biais de leur KEP ont besoin de données supplémentaires pour identifier les greffes ABO incompatibles qui sont réalisables. Pour cette raison, nous trouvons peu de consensus concernant un ensemble de données « minimal » requis pour exécuter un KEP, car les données jugées essentielles pour certains pays ne sont pas enregistrées par d'autres. Nous notons qu'au fil du temps, les exigences en matière de données des KEP augmentent, à mesure que des modes de transplantation supplémentaires sont incorporés. Cependant, l'ajout d'éléments de données supplémentaires à l'ensemble de données peut prendre du temps car le logiciel doit être adapté et testé. Pour cette raison, nous préconisons de concevoir les bases de données et les systèmes connexes pour prendre en compte autant d'éléments de données que possible, même s'ils ne sont pas encore pertinents pour les pratiques actuelles du KEP. De cette manière, les modifications ultérieures potentielles des politiques médicales sont moins gênées par les choix antérieurs.

Exigences d'optimisation pour les KEPPlusieurs phases sont impliquées dans l'organisation des greffes au sein d'un KEP. Premièrement, les données médicales et immunologiques sont saisies dans le système. Ces données sont ensuite analysées pour construire le modèle d'optimisation, afin de décider quelles greffes seront planifiées. Ensuite, ce modèle est résolu et les greffes proposées qui en résultent sont soumises à des tests de compatibilité croisée. Selon le KEP, une étape de recours peut alors suivre. Enfin, des rapports sont nécessaires pour permettre l'évaluation du programme. Dans cette section, nous détaillerons d'abord les parties technologiques d'un KEP, qui touchent à plusieurs ou à toutes les phases, avant d'approfondir certaines des phases individuelles.

Utilisateurs, interface utilisateur et formats de données L'authentification des utilisateurs doit être gérée conformément aux meilleures pratiques actuelles pour les services en ligne. Trois rôles distincts peuvent être présents dans un KEP : clinicien, spécialiste du typage tissulaire et administrateur. Chaque paire donneur-receveur peut être gérée par son propre clinicien, qui devrait être en mesure de visualiser et de mettre à jour tous les détails médicaux pertinents pour le donneur ou le receveur. Le clinicien doit également être en mesure de visualiser les caractéristiques d'un donneur attribué à son receveur. Les spécialistes du typage tissulaire devraient avoir un accès privilégié pour saisir et mettre à jour les données sur les groupes sanguins et HLA des donneurs et des receveurs. Les administrateurs, une autorité centrale gérant un programme, devraient être en mesure d'exécuter et d'évaluer les exécutions correspondantes. D'autres rôles possibles incluent les rôles d'administrateur système/développeur, pour la maintenance du système ou du logiciel. Ces utilisateurs peuvent être empêchés d'accéder aux données réelles, mais peuvent à la place accéder à une suite de données de test pour vérifier la fonctionnalité de tous les composants. La plupart des KEP actuels offrent une interface Web aux utilisateurs. Il présente à un utilisateur les données actuelles et fournit une méthode simple pour mettre à jour ou ajouter de nouvelles données. L'interface utilisateur peut également inclure des options d'intégrité des données et fournir des options permettant aux administrateurs de modifier certains paramètres dans les phases de modélisation et de résolution, tels que le cycle maximum ou la longueur de chaîne. L'utilisation de fichiers de données et de formats de données communs peut faciliter la collaboration entre les différents KEP. En utilisant un format de données commun, le logiciel développé pour un KEP pourrait plus facilement être adopté par d'autres si nécessaire. Les formats de données communs fournissent également des méthodes d'archivage des données à différentes phases au sein d'un KEP pour une validation ou une analyse future. La plupart des KEP existants utilisent XML ou JSON à ces fins.

Interactions avec d'autres systèmesUn KEP peut interagir avec les systèmes de donneurs décédés car un candidat à la greffe peut simultanément être inscrit sur le KEP et sur le registre de la liste d'attente des donneurs décédés. Le plus souvent, lorsqu'un receveur se voit attribuer un donneurun reingrâce à un système de don vivant, ils seront temporairement suspendus d'un système de donneur décédé. La suspension de la liste d'attente des donneurs décédés est cruciale dans un KEP pour éviter la rupture de la chaîne après le match. Les progrès récents dansun reinéchange augmentent le besoin de communication entre les systèmes. Les chaînes initiées par des donneurs décédés21,22 augmentent l'interaction entre le défunt etun reinsystèmes d'échange. En outre, avec la collaboration transnationale croissante sur les KEP,23,24 les préoccupations susmentionnées devraient également être prises en compte et traitées. Il est possible de saisir certaines données (telles que le typage HLA) directement à partir de l'équipement de diagnostic, et si de telles fonctionnalités sont disponibles, il est important de vérifier que l'équipement et la base de données peuvent communiquer.

Base de données et autres sources de donnéesLes données doivent être stockées dans une base de données fiable et sauvegardées en conséquence. L'accès aux différents types d'informations doit être contrôlé par des contrôles au niveau de l'utilisateur. Pour s'assurer que les données correctes sont stockées dans le système, la base de données peut nécessiter la vérification de la saisie des données, lorsque la saisie manuelle des données est requise. Par exemple, plusieurs KEP exigent que les mises à jour de certaines données soient vérifiées par un utilisateur indépendant. De telles procédures réduisent le risque d'erreur de transcription. Le traçage des accès et des modifications à la base de données peut également garantir l'intégrité des données. Une grande partie des données requises par un KEP sont également requises par des programmes connexes (par exemple, les programmes de donneurs décédés), afin de réduire les coûts des ressources et d'éviter les erreurs d'omission, un KEP peut soit partager une base de données commune entre ces programmes, soit des systèmes peuvent être mis en place. place pour s'assurer que toutes ces bases de données se mettent à jour en permanence. La plupart de nos répondants signalent que les données sont copiées du programme de donneur décédé (par exemple, les Pays-Bas), ou de systèmes plus intégrés où le KEP utilise la même base de données (Scandiatransplant, Royaume-Uni).

Modélisation et résolutionLe processus d'optimisation comporte trois étapes : l'analyse des données, la modélisation et la résolution. Lors de la première étape, la compatibilité préliminaire entre les receveurs et les donneurs est déterminée par un appariement virtuel pour produire un graphique de compatibilité. La modélisation est étroitement liée à la méthode de résolution. Les KEP actuels utilisent l'un des trois paradigmes suivants : énumération complète, heuristique et programmation en nombres entiers. Dans chaque cas, le problème est formulé et une solution est trouvée.25,26 La modélisation prend d'abord les données de la base de données et calcule les informations de compatibilité. Souvent, ce résultat est présenté sous la forme d'un graphe de compatibilité : un graphe où chaque sommet représente un receveur et son ou ses donneurs, et les arêtes pondérées indiquent la compatibilité entre un donneur et un receveur. Ces pondérations sont calculées à partir des attributs des donneurs et des receveurs et peuvent refléter, par exemple, les niveaux de priorité des receveurs en fonction du temps d'attente et du niveau de sensibilisation. Chaque donateur et receveur peut être représenté par un identifiant anonyme, avec seulement un ensemble minimum de données requises associées à chacun d'eux.25 Une fois qu'une série d'appariement a été modélisée, elle doit être résolue. C'est le processus par lequel une solution optimale, comprenant un ensemble d'échanges, est déterminée. L'entrée d'un solveur comprend (mais n'est pas limitée à) un graphique de compatibilité. Il existe de nombreuses façons de résoudre un modèle, et la mise en œuvre effective d'un modèle est souvent fortement liée au choix du solveur. La méthode la plus simple est une recherche exhaustive - une recherche qui trouve toutes les possibilités et les répertorie par ordre décroissant de préférence. De telles méthodes sont souvent simples à mettre en œuvre et ne nécessitent aucune bibliothèque externe. Comme toutes les solutions possibles sont répertoriées, si un crossmatch positif est détecté ultérieurement, il est simple de commencer à tester la meilleure solution suivante. Cependant, de telles méthodes auront du mal dans les grands KEP. Les plus grands KEP utilisent, en général, des progiciels de résolution dédiés - des progiciels tiers qui utilisent diverses techniques spécialisées pour trouver une meilleure solution garantie. Ces solveurs existent à la fois dans des variantes gratuites et commerciales.27–30 Sur du matériel moderne, une exécution d'appariement avec jusqu'à 200 paires donneur-receveur, convenablement modélisées, peut être résolue en moins d'une minute à l'aide de solveurs gratuits (voir Mak-Hau26 et Dickerson et al.31). Les solveurs commerciaux offrent des performances supérieures, à un coût monétaire, si nécessaire pour des programmes plus importants.

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Crossmatch final et greffesLe graphique de compatibilité est en général basé sur une évaluation préliminaire de la compatibilité immunologique. Cependant, une fois qu'une solution est proposée, un recoupement en laboratoire est généralement effectué sur les paires sélectionnées pour la greffe. Cela peut révéler des incompatibilités imprévues et empêcher les greffes associées aux paires identifiées de se poursuivre. Le risque de correspondances croisées positives peut être réduit, par exemple, en testant les anticorps DQA et DPA,17 mais aucun système ne peut garantir l'absence de correspondances croisées positives. Différents KEP peuvent avoir différentes méthodes pour résoudre ces correspondances croisées positives. Tout crossmatch positif annulera le cycle ou la chaîne auquel il appartient. Certains KEP maintiennent une liste exhaustive de toutes les solutions ou permettent un recalcul rapide des solutions. En conséquence, ils peuvent tester de manière itérative les meilleures solutions jusqu'à ce qu'ils en identifient une sans aucune correspondance croisée positive. Une telle approche est difficile à mettre en œuvre dans les plus grands KEP en raison des défis organisationnels des tests croisés. La plupart des KEP n'essaieront pas de trouver une nouvelle solution à partir d'un graphique de compatibilité mis à jour. Pour réduire les conséquences des correspondances croisées positives, les KEP peuvent recourir à certaines règles qui anticipent la possibilité d'échec.25

RapportsUne série de rapports peut fournir des informations utiles concernant l'efficacité et l'efficience à long terme d'un KEP. Ceux-ci devraient inclure, mais sans s'y limiter, le nombre de correspondances qui ont été identifiées, ainsi que les correspondances en cours de transplantation ; les niveaux cPRA des bénéficiaires du pool et de ceux auxquels unun rein; la probabilité d'appariement que les destinataires se voient attribuer unun rein; le nombre de greffes au sein de chaque groupe sanguin, et entre chaque paire de groupes sanguins et les temps d'attente en dialyse et le temps d'attente sur le programme KEP de chaque receveur a attribué unun rein.32

conclusion  

Sur la base d'enquêtes auprès des KEP associés à l'action ENCKEP COST, nous avons trouvé un consensus limité sur les exigences en matière de données. Tous les pays partagent un noyau commun comprenant l'identification du donneur et des receveurs, le groupe sanguin et certaines informations HLA (A, B, DRB1, DQB1), bien que les KEP matures indiquent que le typage étendu à haute résolution du second champ des paires donneur-receveur dans tous Les locus HLA sont pertinents pour l'évaluation correcte de la DSA. Au-delà de ce noyau, les différentes pratiques médicales employées au sein des divers KEP entraînent des besoins de données différents. Certains pays déclarent élargir les données qu'ils enregistrent à mesure que le programme arrive à maturité. De plus, l'intégration de modes de transplantation supplémentaires (ABOi, paires compatibles, etc.) nécessite des données supplémentaires. Pour cette raison, nous préconisons d'inclure autant d'éléments de données que possible, pour être en mesure de faire face aux besoins croissants de données à mesure que les pratiques médicales dans le programme changent. De plus, la disponibilité accrue des données facilite la coopération internationale avec les pays dont les programmes ont besoin de ces informations. La structure globale des systèmes d'information est similaire d'un KEP à l'autre. Cela implique généralement de collecter des données médicalement pertinentes, puis de les transformer en un modèle dont la solution est utilisée pour faire correspondre les donneurs et les receveurs dans le KEP afin d'identifier d'éventuelles greffes. De plus, ces systèmes ont souvent des options pour gérer les échecs des correspondances attribuées.