ABSTRAIT

La transplantation rénale est le traitement de choix pour les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. Outre le risque d'échec de l'allogreffe, les principaux obstacles à la survie sans maladie après une transplantation rénale comprennent une incidence plus élevée de cancer, d'infection et d'événements cardiovasculaires. Les facteurs de risque de résultats cliniques indésirables comprennent les comorbidités préexistantes, l'introduction d'un statut immunodéficitaire et (l'absence de) changements de mode de vie après la transplantation. En effet, l'inactivité physique et la mauvaise forme physique sont des cibles importantes à aborder pour améliorer les résultats cliniques après une transplantation rénale. Cette revue résume les preuves actuelles sur l'entraînement physique après une greffe de rein, issues d'essais contrôlés randomisés. Dans la mesure du possible, les résultats sont discutés du point de vue des résultats de base des résultats standardisés en néphrologie-transplantation, qui ont récemment été décrits comme des domaines de résultats d'une importance cruciale pour les essais chez les receveurs de greffe de rein.

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LA GREFFE DE REIN : UNE ENTITÉ SPÉCIFIQUE

La transplantation d'organes solides (SOT) a émergé d'une approche expérimentale au 20ème siècle pour être maintenant une option de traitement établie pour les patients présentant un dysfonctionnement d'organe en phase terminale. Au cours des dernières décennies, le domaine de la SOT a connu des avancées considérables dans les techniques chirurgicales et la pharmacothérapie [1]. Les obstacles restants à la survie sans maladie à long terme après SOT comprennent le rejet d'allogreffe, la malignité, l'infection et un risque cardiovasculaire (CV) extrêmement élevé [2–4]. Les facteurs de risque d'effets indésirables, dont certains sont modifiables, comprennent des conditions préexistantes, l'introduction d'un statut immunodéficitaire et (l'absence de) changements de mode de vie après la transplantation. Cela vaut pour tous les receveurs de SOT, mais les receveurs de transplantation rénale (KTR) présentent certaines caractéristiques spécifiques à la lumière desquelles la littérature existante sur la SOT doit être interprétée avec prudence.

First, about half of all incident patients with the end-stage renal disease worldwide are >65 years of age [5, 6]. This results in a higher proportion of 'older' KTRs compared with other SOT recipients. In the Eurotransplant countries, about one in four kidney transplantations is performed in a recipient >65 ans, ce qui est plutôt rare pour les transplantations cardiaques, pulmonaires et pancréatiques. Ensuite, les progrès des techniques de dialyse permettent un temps d'attente variable, parfois très long, en dialyse. Cependant, cela est contre-productif, car le temps d'attente sous dialyse a un impact négatif sur la survie post-greffe [7]. La majorité des KTR de donneurs décédés ont nécessité un temps d'attente de 2 à 4 ans, contre 0–5 mois pour les greffés du foie, du cœur et des poumons. Ce fardeau de la maladie chronique a un impact important sur la progression des conditions comorbides et la qualité de vie et se traduit par une mauvaise fonction physique, une mesure sommaire de la santé et un prédicteur indépendant de la mortalité post-transplantation [8]. Outre l'âge et les comorbidités, un autre défi spécifique pour les KTR est la fonction des organes après la transplantation. De nombreux KTR ont un débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2 1 year after transplantation, placing them in chronic kidney disease (CKD) Stage 3 or worse [9]. As such, the pre-transplant uraemic state may continue to exist, but at a decreased severity. However, KTRs are different from CKD patients without transplantation as they require immunosuppressive therapy daily. Common side effects of immunosuppressive regimens comprise hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus, nephrotoxicity, and anemia. In the long run, this immunosuppressed state places the patients at a higher risk of cancer, CV disease, and infection [10].

L'INACTIVITÉ PHYSIQUE ET LA MAUVAISE CONDITION PHYSIQUE EN TANT QUE FACTEURS DE RISQUE MODIFIABLES DE RÉSULTATS CLINIQUES INDÉSIRABLES

Un aperçu de la terminologie pertinente est donné dans le tableau 1. Une faible activité physique et une mauvaise forme physique font partie intégrante de la SOT, avec un impact débilitant sur la qualité de vie [11]. Dans les KTR, une faible activité physique est associée à une mortalité CV et toutes causes plus élevée [12, 13]. Les niveaux d'activité physique pré-transplantation prédisent la mortalité toutes causes confondues dans les KTR [14] et une plus grande activité physique dans les KTR de novo est associée à une amélioration de la fonction du greffon au cours de la première année post-transplantation [15]. Bien que les KTR améliorent modestement leur statut d'activité physique par rapport aux patients atteints d'IRC avancée, relativement peu de patients respectent les recommandations minimales [16, 17]. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande Supérieur ou égal à 150 min d'intensité modérée, Supérieur ou égal à 75 min d'intensité vigoureuse, ou une combinaison équivalente d'activité physique aérobie d'intensité modérée et vigoureuse chaque semaine [18 ]. Les niveaux d'activité physique des KTR sont inférieurs à ceux des patients du même âge atteints de polyarthrite rhumatoïde et d'arthrose [13]. Différents facteurs contribuent aux faibles niveaux d'activité physique chez les KTR, tant au niveau environnemental qu'individuel, comme la peur de blesser le greffon [16, 19]. Des comorbidités multiples et des médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes notamment) altérant la forme physique sont également en jeu [16, 20].

Conformément à l'activité physique, la forme physique ne se normalise pas complètement après la transplantation [21, 22]. Cela ajoute au cercle vicieux de l'inactivité. De nombreux KTR sont considérés comme sarcopéniques (faible force musculaire, masse musculaire et fonction/performance physique) [23, 24] et fragiles [25], ce qui peut ou non être associé à l'obésité. Après la transplantation, une augmentation de la capacité cardiorespiratoire est observée, mais la consommation maximale d'oxygène (VO2peak) reste inférieure à celle des témoins sains appariés selon l'âge [21, 26]. VO2peak est un prédicteur de mortalité potentiellement plus fort que le tabagisme, l'hypertension, l'hypercholestérolémie et le diabète de type 2 [27]. Chez les adultes en bonne santé, chaque amélioration de 1 équivalent métabolique de tâche (MET ; 3,5 mL/kg/min) du pic de VO2 est associée à une réduction de 15 % des événements CV et à une réduction de 13 % de la mortalité toutes causes confondues [28].

Compte tenu de leur relation avec les résultats cliniques indésirables, l'inactivité physique et la forme physique représentent des cibles importantes pour l'intervention dans les KTR [26, 29–32]. Dans la population générale, les bienfaits pléiotropiques de l'activité physique et de l'exercice sur la santé comprennent l'atténuation du risque CV et de cancer, ainsi que des effets bénéfiques sur la santé métabolique, musculaire, osseuse, digestive, reproductive et mentale [33–37]. L'exercice régulier à intensité modérée est également associé à des taux d'infection plus faibles, mais un exercice intense excessif peut induire un dysfonctionnement immunitaire [38].

La revue actuelle révise de manière critique les preuves disponibles sur les effets des programmes d'entraînement physique dans les KTR à partir d'essais contrôlés randomisés (ECR). La stratégie de recherche est donnée dans le tableau 2. Les interventions portant uniquement sur l'activité physique sortent du cadre de cette revue, mais les interventions d'activité physique et d'entraînement à l'exercice constituent un continuum avec un mode de vie actif durable comme objectif ultime.

EFFETS DE L'ENTRAÎNEMENT PAR L'EXERCICE : PREUVES DES ECR

Résultats d'intérêt

Dix-sept ECR (le tableau est fourni dans le fichier supplémentaire) rendent compte d'une grande variété de résultats différents et d'interventions d'exercice. L'identification basée sur le consensus des domaines de résultats d'importance critique pour les essais dans les KTR a récemment été établie par l'initiative Standardized Outcomes in Nephrology-Transplantation (SONG-Tx) [44]. Un large échantillon de patients, de membres de la famille et de professionnels de la santé a reconnu la santé du greffon, les maladies CV, le cancer, l'infection, la participation à la vie et la mortalité comme des résultats essentiels d'une importance cruciale pour tous les groupes de parties prenantes. Bien qu'un processus de sélection approfondi ait généré une liste initiale de 35 domaines de résultats à classer en fonction de leur importance, certains domaines de résultats pertinents pour le domaine de la réadaptation physique peuvent avoir été omis. Du point de vue du domaine de la réadaptation, la condition physique et le fonctionnement physique sont considérés comme des résultats importants. Les deux sont étroitement liés à la mortalité, aux maladies CV et à la participation à la vie après une transplantation rénale [12, 13, 26, 29–32, 45]. Ensuite, dans l'évaluation d'une intervention d'exercice, le signalement des blessures induites par l'exercice ou de tout autre événement indésirable est obligatoire. La figure 1 donne un aperçu schématique des effets de l'entraînement physique dans les KTR.

Long-term (>12 mois) effets de l'entraînement physique

Les résultats de SONG-Tx sont généralement des résultats à long terme, et aucun d'entre eux n'est abordé dans les études disponibles. Seuls cinq enregistrements de quatre études ont rapporté des données de suivi à ~ 12 mois après le début de l'intervention [46–50]. Fait important, dans trois des quatre études, l'intervention plutôt que le suivi lui-même était à long terme. Dans l'étude de Painter et al. [46, 50], 167 KTR ont été recrutés dans le mois suivant la transplantation pour étudier les effets de 11 mois d'entraînement aérobique à domicile par rapport aux soins habituels. L'étude était alimentée pour détecter les changements de VO2peak, qui se sont considérablement améliorés dans l'intervention par rapport au groupe témoin. Les autres critères de jugement comprenaient la force musculaire (améliorée) [46], la composition corporelle (aucun changement) [46], la qualité de vie (améliorée) [46] et les facteurs de risque CV (aucun changement) [50]. L'entraînement physique n'a pas affecté la mortalité (n =1 décès dans chaque groupe). Deux patients affectés aux soins habituels contre aucun des patients du groupe de formation ont abandonné en raison d'un rejet de greffe. Un patient en soins habituels a abandonné en raison de problèmes CV, mais aucun autre événement CV n'a été signalé. Aucun effet significatif de l'entraînement physique n'a été observé sur la fonction du greffon telle qu'évaluée avec les niveaux de créatinine.

Une autre étude d'entraînement de 12- mois par Korabiewska et al. [47] ont recruté 67 receveurs immédiatement après la transplantation pour étudier les effets d'un programme d'exercices composé d'exercices de résistance, de marche, de respiration, de coordination et de relaxation. En plus de nombreux défauts méthodologiques, cette étude n'a pas rendu compte de la mortalité, des événements CV ou de tout autre événement indésirable qui aurait pu se produire. Bien que cette étude n'ait pas inclus de rapports statistiques clairs sur la fonction du greffon, les données rapportées n'ont suggéré aucun effet de l'entraînement physique sur les niveaux de créatinine.

Une étude pilote de Tzvetanov et al. [48] ​​chez 17 KTR obèses de novo ont étudié les effets de 12 mois d'entraînement en résistance supervisé individuellement, à faible impact et à faible répétition, en conjonction avec une thérapie cognitivo-comportementale et des conseils nutritionnels. Le DFGe dans le groupe d'exercice avait tendance à s'améliorer par rapport aux soins habituels, bien qu'il n'y ait pas de différences significatives entre les groupes en termes de créatinine sérique. Aucun décès n'est survenu au cours de la période d'étude. Fait intéressant, un taux d'emploi significativement plus élevé a été observé dans le groupe d'intervention.

O'Connor et al. [49] ont étudié les effets à long terme de 3 mois d'entraînement aérobie versus entraînement en résistance versus soins habituels sur la raideur artérielle à 9 mois de suivi (12 mois après le début de l'entraînement) chez 60 receveurs de novo. L'entraînement physique et l'entraînement en résistance, en particulier, semblaient induire un effet bénéfique à long terme sur la rigidité artérielle. Il n'y a eu aucun décès dans l'échantillon. Un événement CV s'est produit à la fois dans les groupes d'aérobie et d'entraînement en résistance, mais pas dans le groupe de soins habituels. Un infarctus du myocarde a été jugé non lié à l'intervention d'exercice et s'est produit chez un participant du groupe d'entraînement en résistance qui ne respectait pas tous les médicaments. L'autre événement CV s'est produit chez un participant du groupe d'entraînement aérobique qui n'était pas conforme à l'intervention d'exercice et qui a fait l'objet d'une enquête pour un problème cardiaque préexistant. Il y a eu 11 hospitalisations non planifiées dans l'échantillon : 7 en soins habituels, 3 dans le groupe d'entraînement aérobique et 1 dans le groupe d'entraînement en résistance. Six épisodes de rejet de greffe sont survenus : 3 en soins habituels, 1 dans le groupe d'entraînement aérobie et 2 dans le groupe d'entraînement en résistance. La fonction du greffon à 12 mois post-transplantation n'a pas été rapportée.

Court terme (<12 months) effects of exercise training

Forme physique et fonction physique liées à la santé. L'exercice aérobie avec [51–54] ou sans [46, 55] entraînement en résistance améliore efficacement la condition cardiorespiratoire dans les KTR de novo et stables. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un résultat cohérent [56], certaines données suggèrent que l'entraînement en résistance à lui seul améliore la condition cardiorespiratoire chez les receveurs de novo [55] et stables [52]. Cependant, ces effets d'entraînement ont été signalés comme étant moins durables que ceux provoqués par l'exercice aérobique [49]. Des données récentes dans un petit groupe de 12 KTR suggèrent de rejeter l'entraînement par vibration du corps entier comme stratégie efficace pour améliorer la condition cardiorespiratoire [58].

De nombreuses preuves montrent également que l'entraînement en résistance, avec [47–49] ou sans [55, 57] entraînement aérobie, améliore la force musculaire, quel que soit le temps après la transplantation. Onze mois [46], mais pas 3 mois [55], d'entraînement aérobie ont été rapportés pour améliorer la force musculaire chez les receveurs de novo. L'entraînement en résistance chez les receveurs stables a amélioré l'endurance musculaire du bas du corps évaluée par le test de 60-s assis-debout (STS ; fonction physique) [57]. Chez les receveurs de novo, l'entraînement aérobie et en résistance a amélioré l'endurance musculaire du bas du corps au fil du temps [55]. Cependant, seuls les patients engagés dans 3 mois d'entraînement en résistance ont montré des répétitions STS plus importantes par rapport aux soins habituels [55]. Une brève étude portant sur la physiothérapie précoce pendant une période d'hospitalisation de 7- jours après la transplantation n'a trouvé aucun effet sur la force musculaire du haut ou du bas du corps [59].

Plusieurs ECR ont évalué la fonction physique évaluée avec le 6-test de marche min (6MWT) [54, 57, 59], 60-s STS [55, 57] et le 8-pied chronométré and go (TUG) test [57]. Le 6MWT est bien corrélé à la condition cardiorespiratoire, le 60- STS peut être considéré comme une estimation de l'endurance musculaire du bas du corps et le 8- test TUG du pied nécessite une combinaison de vitesse, d'agilité et de stabilité posturale dynamique. Par rapport aux soins habituels, la kinésithérapie précoce après transplantation n'a pas amélioré les résultats du 6MWT à la sortie de l'hôpital (7 jours post-transplantation) [59]. Cependant, 10 à 12 semaines d'entraînement en résistance, avec ou sans entraînement aérobie, ont amélioré les résultats du 6MWT dans des KTR stables [54, 57]. La résistance et l'entraînement aérobie à eux seuls ont également amélioré les résultats STS de 60- [55, 57]. Enfin, il a été démontré que l'entraînement en résistance améliorait le test 8-foot TUG [57].

Aucune étude n'a rapporté les bénéfices de l'exercice sur l'équilibre postural isolé. Bien que souvent négligée, la valeur clinique de l'entraînement physique pour réduire les chutes et les complications associées ne doit pas être sous-estimée [60, 61].

Santé du greffon. L'évaluation de la fonction du greffon a été incluse dans plusieurs études, mais jamais comme résultat principal [54, 55, 59, 62]. Deux études ont examiné l'impact d'un programme d'entraînement physique à court terme (7 jours à 5 semaines) initié immédiatement après la transplantation ; aucun effet sur les taux de créatinine n'a été observé [59, 62]. Dans l'étude de Juskowa et al. [62], aucune comparaison formelle entre les groupes n'a été rapportée. Une petite étude a rapporté un effet bénéfique d'un programme d'entraînement combiné de résistance et aérobie de 12- semaines sur la fonction rénale [54]. En effet, les niveaux de créatinine ont diminué et l'eGFR a augmenté de manière significative dans le groupe d'intervention (n =7), alors qu'une augmentation des niveaux de créatinine et une aggravation de l'eGFR ont été observées dans le groupe témoin (n =5). Bien que les auteurs décrivent une puissance post hoc de 0.9 pour détecter des changements significatifs de la fonction rénale, la diminution inexpliquée de la fonction rénale dans le groupe témoin reste quelque peu déroutante. Dans un ECR bien conçu évaluant l'entraînement aérobie à domicile (n =13) ou la résistance (n=13) sur une semaine chez des receveurs de novo (~ 7 mois après la transplantation), aucune des effets sur les taux de créatinine ou l'eGFR ont été observés par rapport aux soins habituels (n =20) [55].

Fonction CV. PA, RIGIDITÉ ARTÉRIELLE ET FONCTION AUTONOME CARDIAQUE. La PA a été rapportée dans huit études (un entraînement aérobie, deux entraînements contre résistance, quatre entraînements combinés et une vibration globale du corps), mais aucune n'a montré que l'entraînement physique module 24-h la PA ambulatoire [52] ou la PA au repos [ 48–51, 55, 56, 58]. Cependant, la pression artérielle maximale diastolique mais non systolique à l'exercice a diminué avec 6 mois d'entraînement combiné par rapport aux soins habituels [51]. un mode de livraison est supérieur à un autre et n'a pas encore fait l'objet d'une enquête formelle dans les KTR. Les programmes d'exercices à distance à domicile peuvent surmonter les obstacles au niveau des patients tels que la disponibilité limitée des programmes, les inconvénients d'assister aux cours plusieurs fois par semaine, les problèmes de transport, les risques d'infection et les coûts financiers associés aux programmes de réadaptation en établissement [93-95]. D'autre part, la réadaptation supervisée en centre peut être postulée comme étant associée à une exécution supérieure de l'intensité, du volume et de la technique d'exercice prévus. Les patients peuvent se sentir plus en sécurité et profiter de l'aspect social de la formation dans un groupe de pairs. Une forme hybride dans laquelle la réadaptation supervisée en centre est progressivement remplacée par un entraînement à domicile suivi d'une activité physique bien intégrée à la vie quotidienne peut permettre une transition en douceur vers un statut physique et actif durable.

CONCLUSION

Les grands ECR bien conçus dans les KTR portant sur les paramètres importants pour toutes les parties prenantes (résultats SONG-Tx) sont rares. Cependant, les preuves cliniques sur les effets bénéfiques l'emportent sur les données sur les dommages potentiels. L'entraînement physique dans les KTR est efficace pour améliorer la qualité de vie, la fonction physique, la condition physique (marqueurs de substitution des résultats cliniques indésirables) et certains marqueurs sélectionnés de maladies CV, tels que la fonction cardiaque autonome et la rigidité artérielle. La question de savoir si cela conduit effectivement à de meilleurs résultats de base doit être abordée dans de futures études avec un suivi à long terme. De plus, le décor a été planté pour tester et établir formellement à partir de quel type d'entraînement physique et à quelle dose (intensité, fréquence et durée) les patients tirent les plus grands avantages, en utilisant des ECR bien conçus avec une puissance suffisante. Les méthodes de la science de la mise en œuvre devraient être incluses tôt dans les projets pour accélérer le processus de traduction.

DONNÉES SUPPLÉMENTAIRES

Des données supplémentaires sont disponibles sur ckj en ligne.

REMERCIEMENTS

Les auteurs tiennent à remercier Albert Herelixka pour son assistance technique avec la figure. SDS est soutenu par la Fondation Transplantoux.

DÉCLARATION DE CONFLIT D'INTÉRÊTS

Les auteurs déclarent que la recherche a été menée en l'absence de toute relation commerciale ou financière pouvant être interprétée comme un conflit d'intérêts potentiel.

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