Indice de performance myocardique modifié du ventricule gauche fœtal et indice de pulsatilité de l'artère rénale dans les grossesses avec oligohydramnios isolé avant 37 semaines de gestation
Mar 31, 2022
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Introduction
L'évaluation du volume de liquide amniotique fait partie intégrante de l'échographie obstétricale et les anomalies du volume de liquide amniotique sont liées à un risque accru d'issues périnatales indésirables (1). Un indice de liquide amniotique (AFI) inférieur ou égal à 5 cm ou une seule poche verticale de liquide amniotique inférieur ou égal à 2 cm est la définition la plus courante de l'oligohydramnios. Environ 0.5 % à 5 % des grossesses sont compliquées par un oligohydramnios (2). L'oligohydramnios sans anomalies structurelles et chromosomiques fœtales, infection intra-utérine, insuffisance utéroplacentaire, rupture prématurée des membranes et maladie maternelle connue est appelé oligohydramnios isolé (3). Selon la littérature, les issues obstétricales des grossesses avec oligohydramnios isolé sont controversées. Certaines études ont montré que l'oligohydramnios isolé est un facteur prédictif d'issue défavorable (4,5) tandis que d'autres n'ont pas confirmé l'association (3,6).
La fonction cardiaque fœtale peut être évaluée de manière non invasive en mesurant l'indice de performance myocardique dérivé du Doppler (MPI) (7). Une variabilité plus faible et un accord inter- et intra-observateur plus élevé ont été obtenus avec une modification améliorée de l'indice de performance myocardique (Mod-MPI) (8). Il a été démontré que des valeurs de Mod-MPI gauche plus élevées étaient associées à un dysfonctionnement ventriculaire gauche (9). Le Mod-MPI gauche a été étudié dans un certain nombre de grossesses compliquées pour évaluer le dysfonctionnement cardiaque fœtal (10-12). A notre connaissance, il n'existe aucune étude portant sur la fonction cardiaque fœtale dans l'oligohydramnios isolé.
Le composant principal du liquide amniotique est l'urine fœtale au cours des deuxième et troisième trimestres. Ainsi, une diminution du volume de liquide amniotique peut être observée secondairement à une altération du fœtus.fonction rénale (13). La perfusion artérielle rénale affecte directement le débit urinaire, qui peut être mesuré avec les paramètres Doppler de l'artère rénale. Cependant, les résultats d'études portant sur l'altération des paramètres Doppler rénaux dans les oligoamnios isolés n'étaient pas concordants et il est donc difficile d'affirmer que l'oligohydramnios isolé est associé aux paramètres Doppler de l'artère rénale (14-16).
Le but de cette étude était d'étudier si les grossesses avant 37 semaines de gestation avec oligohydramnios isolé diffèrent dans les mesures de la fonction cardiaque fœtale et les formes d'onde de la vitesse du flux de l'artère rénale de celles avec des grossesses avec du liquide amniotique normal. L'issue des grossesses entre ces deux groupes a également été comparée et la valeur du Mod-MPI gauche dans la prédiction des issues périnatales indésirables a été évaluée.
Mots clés:Oligohydramnios isolé, indice de performance myocardique, issue périnatale, prématuré, Doppler de l'artère rénale
Matériel et méthodes
Cette étude de cohorte prospective a été menée entre le 2 août017 et juin 2018 dans l'unité de l'Université d'Istanbul à Cerrahpaşa, à la Faculté de médecine de Cerrahpaşa, Département d'obstétrique et de gynécologie, Division de périnatalogie. Après approbation éthique (Université d'Istanbul-Cerrahpaşa, Comité d'éthique de la Faculté de médecine de Cerrahpaşa (numéro d'approbation : 215728), vingt-cinq grossesses avec oligohydramnios isolé entre 24 plus 0 et 36 plus 6 semaines de gestation ont été recrutées. Un AFI inférieur ou égal à 5 cm a été défini comme un oligohydramnios. Ces sujets ont été appariés avec 25 grossesses uniques en bonne santé, appariées selon l'âge gestationnel, avec un liquide amniotique normal (AFI : 8-25 cm). Les critères d'exclusion comprenaient : grossesses multiples ; prééclampsie ; diabète prégestationnel ou gestationnel ; d'autres maladies chroniques ; rupture prématurée des membranes ; retard de croissance fœtale ; infection fœtale ; anomalies structurelles ou chromosomiques ; et grossesses avec des indices Doppler pathologiques de l'artère ombilicale et utérine. Au cours de la période d'étude, Voluson E10 C4-8-D (GE Healthcare, Zipf, Autriche) des sondes à matrice courbe et convexe ont été utilisées.
Une fois le consentement éclairé obtenu, un examen détaillé de l'anatomie fœtale a été effectué et l'AFI a été calculé à l'aide de la méthode du {{0}}quadrant (1). Dans la vue apicale à quatre chambres, la porte d'échantillonnage Doppler était maintenue à 3 mm et située sur la paroi gauche de l'aorte ascendante, entre les feuillets des valves aortiques (AV) et des valves mitrales (MV). L'angle d'insonation était compris entre 0 et 300, et le balayage Doppler le plus rapide (15 cm/s) a été utilisé. Le temps de contraction isovolumétrique (ICT) a été mesuré de la fermeture MV à l'ouverture AV. Le temps d'éjection (ET) a été mesuré de l'ouverture AV à la fermeture. Le temps de relaxation isovolumétrique (IRT) a été mesuré de la fermeture AV à l'ouverture MV (Figure 1). Le Mod-MPI a été calculé à l'aide de la formule (ICT plus IRT)/ET. Trois mesures consécutives ont été effectuées et la valeur moyenne a été utilisée pour le calcul. Évaluerrénalflux sanguin artériel, un plan coronal a été obtenu et la porte Doppler était située sur le tiers proximal de larénalartères (Figure 2). L'angle d'insonation était proche de 0 degré . Trois mesures consécutives ont été effectuées pour le calcul de la moyenne gauche et droiterénalindice de pulsatilité artérielle (IP).
Les grossesses avec oligohydramnios isolé ont été suivies toutes les 2-3 semaines avec un Doppler de l'artère ombilicale jusqu'à 32 semaines de gestation et toutes les 1-2 semaines avec un test de non-stress (NST) et un Doppler de l'artère ombilicale jusqu'à 36 semaines de gestation et deux fois par semaine après. Un NST persistant non réactif a été utilisé comme indication pour l'accouchement. Le travail a été induit dans des cas isolés d'oligohydramnios à 39 semaines de gestation s'ils n'avaient pas été accouchés auparavant. Les grossesses avec liquide amniotique normal ont été suivies toutes les quatre semaines jusqu'à 36 semaines de gestation et examinées à 38 semaines et 39 semaines de gestation et deux fois par semaine par la suite jusqu'à 41 semaines de gestation. Le travail a été induit à 41 semaines de gestation s'il n'a pas été accouché avant. L'algorithme de suivi des patientes est illustré à la figure 3. La voie d'accouchement, l'âge gestationnel à la naissance, le poids à la naissance et la présence de liquide amniotique méconial à l'accouchement ont été évalués. Le critère de jugement principal était de comparer le Mod-MPI gauche et le fœtus moyenrénall'IP artériel et le résultat secondaire consistait à comparer les résultats périnataux indésirables entre les groupes. Les issues périnatales indésirables ont été définies comme le pH artériel du cordon ombilical<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, cesarean="" delivery="" for="" non-reassuring="" fetal="" heart-rate="" testing,="" transient="" tachypnea="" of="" the="" newborn="" (ttn),="" respiratory="" distress="" syndrome="" (rds),="" admission="" to="" the="" neonatal="" intensive="" care="" unit="" (nicu),="" hypoxic-ischemic="" encephalopathy="" (hie),="" and="" neonatal="">
analyses statistiquesa été réalisé avec SPSS version 20.0 (IBM Inc., Armonk, NY, USA). Les données catégorielles ont été analysées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher. Les variables numériques ont été comparées à l'aide du test t de Student ou du test U de Mann-Whitney. La corrélation de rang de Pearson a été utilisée pour évaluer la relation entre l'IPM et les issues périnatales indésirables. Une valeur p<0.05 and="" r="">0.5 ont été considérés comme statistiquement significatifs.
Résultats
Les caractéristiques cliniques des grossesses avec oligohydramnios isolé et liquide amniotique normal sont illustrées dans le tableau 1. L'âge maternel et la nulliparité n'ont montré aucune différence. L'âge gestationnel à l'échographie et les valeurs IP de l'artère ombilicale étaient similaires entre les deux groupes. Sans surprise, l'AFI moyen était significativement différent à 31 mm et 109 mm dans les groupes oligohydramnios isolé et témoin, respectivement (p<0.001). cardiac="">rénalLes paramètres Doppler artériels des grossesses avec oligohydramnios isolé et des groupes témoins sont présentés dans le tableau 2. La valeur moyenne du Mod-MPI était significativement plus élevée et l'IRT était plus long dans le groupe oligohydramnios isolé que dans le groupe témoin (p=0.001 et p=0.009, respectivement). ICT moyen, valeurs ET et moyennerénalles valeurs de l'IP artériel ne différaient pas entre les oligohydramnios isolés et les groupes témoins. Les issues périnatales dans les groupes oligohydramnios isolé et témoin sont présentées dans le tableau 3. L'âge gestationnel à la naissance et le poids à la naissance étaient significativement inférieurs (p=0.041 et p=0.001, respectivement), et les incidences de l'accouchement avant 37 semaines et la césarienne due à des tests de fréquence cardiaque fœtale non rassurants étaient significativement plus fréquents (p=0.034 et p=0.021, respectivement) chez les femmes atteintes d'oligohydramnios isolé que dans le groupe témoin . Incidences du déclenchement du travail, pH du sang de cordon artériel<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, meconium-stained="" amniotic="" fluid,="" admission="" to="" nicu,="" ttn,="" hie,="" rds,="" and="" neonatal="" death="" were="" not="" significantly="" different="" between="" the="" groups.="" preterm="" induction="" of="" labor="" was="" performed="" in="" two="" patients="" with="" isolated="" oligohydramnios="" due="" to="" non-reassuring="" fetal="" heart="" rate="" at="" 36-37="" weeks="" gestation.="" there="" was="" no="" significant="" correlation="" between="" mod-mpi="" value="" and="" adverse="" perinatal="" outcomes="" (pearson's="" p="0.112," p="">
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Discussion
Dans la présente étude, il a été observé que les grossesses avec oligohydramnios isolé avant 37 semaines étaient caractérisées par un taux plus élevé d'accouchement prématuré et un taux plus élevé d'accouchement par césarienne pour des tests de fréquence cardiaque fœtale non rassurants pendant le travail. Cependant, des issues périnatales indésirables telles que le pH du cordon artériel<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, meconium-stained="" amniotic="" fluid,="" admission="" to="" nicu,="" and="" neonatal="" death="" were="" not="" significantly="" different="" between="" the="" pregnancies="" with="" isolated="" oligohydramnios="" and="" normal="" amniotic="" fluid="" volumes.="" although="" we="" observed="" a="" higher="" rate="" of="" preterm="" delivery="" in="" the="" isolated="" oligohydramnios,="" the="" neonatal="" morbidity="" was="" similar.="" one="" possible="" explanation="" for="" this="" discrepancy="" might="" be="" the="" higher="" rate="" of="" late="" preterm="" deliveries="" at="" a="" gestational="" age="" of="" 36-37="" weeks.="" although="" it="" has="" been="" reported="" that="" isolated="" oligohydramnios="" at="" preterm="" pregnancy="" is="" associated="" with="" a="" higher="" rate="" of="" adverse="" neonatal="" outcomes,="" subgroup="" analysis="" showed="" that="" adverse="" outcomes="" were="" substantially="" related="" to="" the="" induction="" of="" delivery="" but="" not="" to="" the="" isolated="" oligohydramnios="" itself="" (6).="" melamed="" et="" al.="" (6)="" showed="" that="" the="" neonatal="" outcome="" in="" the="" isolated="" oligohydramnios="" group="" (expectant-management)="" was="" similar="" to="" that="" observed="" in="" the="" control="">
Une méta-analyse récente comprenant six études d'oligohydramnios isolés chez 27 526 femmes a montré que les grossesses avec oligohydramnios isolé avaient des taux significativement plus élevés de syndrome d'aspiration méconiale, d'accouchement par césarienne pour détresse fœtale et d'admission à l'USIN. Il a été conclu que l'oligohydramnios isolé est une découverte pathologique et qu'il n'y a pas suffisamment de données pour déterminer le moment optimal de l'accouchement afin de réduire le risque d'effets indésirables (5). Plusieurs autres études ont rapporté que les issues périnatales des grossesses avec oligohydramnios isolé étaient similaires à celles des grossesses avec liquide amniotique normal (17,18). Nos résultats appuient les études rapportant que l'oligohydramnios isolé n'est pas significativement associé à une issue périnatale indésirable (6, 17, 18). La quantité de liquide amniotique dépend derénalfiltration et production d'urine.Rénalles paramètres vélocimétriques Doppler artériels reflètent la perfusion artérielle des reins et ces paramètres peuvent être liés au niveau de liquide amniotique. Plusieurs études ont examiné la relation entre le fœtusrénalles paramètres Doppler artériels et le niveau de liquide amniotique, mais les résultats de ces études étaient incohérents (14,15,19,20). Yoshimura et al. (20) a montré querénalL'IP artériel est significativement plus élevé dans les grossesses avec oligohydramnios isolé par rapport aux grossesses avec liquide amniotique normal. Dans une autre étude, incluant 63 grossesses suivies de 16 à 41 semaines, il n'y avait pas de corrélation entre les niveaux de liquide amniotique et le fœtus.rénalartère PI (14). Benzer et al. (15) évaluérénalartèreIP dans les grossesses avec oligohydramnios à 22, 28 et 34 semaines de gestation et trouvé significativement plus élevérénalartèrePI seulement à 28 semaines de gestation, mais pas à 22 ou 34 semaines. Budunoglu et al. (16) ont rapporté querénalL'IP artériel n'était pas significativement différent entre les patientes présentant un oligohydramnios isolé et le liquide amniotique normal entre 25 et 40 semaines de gestation. Dans l'étude actuelle,rénalL'IP artériel n'était pas significativement différent entre les grossesses avant 37 semaines de gestation avec un oligoamnios isolé et un liquide amniotique normal, ce qui suggère que l'oligoamnios isolé peut ne pas être lié à une altérationrénalflux sanguin artériel.
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Les valeurs de Mod-MPI sont associées à la fonction ventriculaire gauche fœtale et sont devenues un marqueur fiable du dysfonctionnement cardiaque fœtal. Le MPI fœtal a été évalué dans plusieurs grossesses à haut risque, telles que les grossesses diabétiques et post-terme, la restriction de croissance fœtale et le syndrome de transfusion gémellaire (12,21,22). Nous avons évalué Mod MPI dans les grossesses avec oligohydramnios isolé et démontré un dysfonctionnement cardiaque subtil chez les fœtus avec oligohydramnios isolé par rapport aux témoins sains. Les niveaux de Mod-MPI plus élevés se sont révélés être principalement dus à un IRT élevé. L'IRT devient anormale dans les premiers stades de la dysfonction cardiaque et est principalement causée par une diminution de la compliance diastolique (23). La recapture du calcium des cellules myocardiques est réduite, ce qui entraîne une prolongation de la relaxation complète des cardiomyocytes et une augmentation de l'IRT (24). Sur la base des résultats de la présente étude, nous supposons qu'il peut y avoir un léger dysfonctionnement diastolique chez les fœtus présentant un oligohydramnios isolé. Cependant, il n'est pas clair si l'oligohydramnios est la cause en soi ou la conséquence d'un léger dysfonctionnement diastolique. Il n'y a qu'une seule étude qui a évalué l'association entre un volume accru de liquide amniotique et Mod-MPI dans les grossesses avec polyhydramnios isolé. Dans cette étude, le Mod-MPI était significativement plus élevé dans les polyhydramnios isolés par rapport aux témoins, et le Mod-MPI était également associé à des issues périnatales indésirables (25). Cependant, bien que le Mod-MPI ait été significativement augmenté dans les grossesses avec oligohydramnios isolé dans notre étude, nous n'avons pu démontrer aucune association entre les valeurs de Mod-MPI et les résultats périnataux indésirables chez les fœtus atteints d'oligohydramnios isolé. Notre étude suggère que l'évaluation Mod-MPI ne semble pas aider à la prise en charge des grossesses avant 37 semaines de gestation avec oligohydramnios isolé. La force de cette étude était sa conception prospective et la mesure des paramètres Doppler par un seul examinateur expérimenté. Cependant, la limite de l'étude était la petite taille de l'échantillon.
Conclusion
Les fœtus avec un oligohydramnios isolé ont une augmentation du Mod-MPI qui peut être due à un léger dysfonctionnement diastolique cardiaque fœtal. L'augmentation du Mod-MPI n'était pas associée à des issues périnatales indésirables chez les fœtus présentant un oligohydramnios isolé. D'autres études à grande échelle sont nécessaires pour étudier l'importance du Mod-MPI dans les oligohydramnios isolés.
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