Quatre modes de thérapie de remplacement du rein pour les lésions rénales aiguës

En général, une insuffisance rénale aiguë sévère (IRA) nécessite une thérapie de remplacement rénal (TRR). L'hémodialyse intermittente, la dialyse péritonéale, la thérapie de remplacement rénal continu (CRRT) et la thérapie de remplacement rénal intermittent prolongée sont quatre modes courants de RRT. Cependant, dans la pratique clinique, les médecins s'inquiètent souvent du mode RRT à utiliser pour traiter les patients atteints d'IRA.

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1. Caractéristiques des 4 modes de thérapie de remplacement rénal

Lors du choix de la RRT pour l'IRA, l'objectif principal du traitement, le trouble métabolique du patient, le degré de surcharge volémique et la stabilité de l'hémodynamique doivent être pris en compte en premier, puis combinés avec les caractéristiques techniques de la RRT pour faire un jugement et une sélection complets.

01 Hémodialyse intermittente

L'hémodialyse intermittente est une méthode d'hémodialyse traditionnelle, et c'est aussi une méthode de dialyse couramment utilisée dans le traitement de l'IRA. La durée de la dialyse est de 3 à 5 heures à chaque fois, le débit sanguin est de 200 à 300 ml/min et le débit de dialysat est de 300 à 500 ml/min. L'héparine, l'héparine de bas poids moléculaire ou l'absence d'anticoagulant peuvent être utilisés pour le traitement anticoagulant.

Avantages: (1) Il peut corriger rapidement les troubles de l'équilibre hydrique, électrolytique, acido-basique et les troubles métaboliques des molécules basses solubles dans l'eau; (2) La durée du traitement est courte et a peu d'impact sur les autres traitements et examens des patients ; (3) L'anticoagulation ne peut pas être utilisée si nécessaire (4) Le coût du traitement est relativement faible.

Inconvénients : (1) Une hypotension peut survenir lorsque le liquide est rapidement éliminé ; (2) Il existe un risque de déséquilibre de la dialyse et d'œdème cérébral ; (3) Les exigences techniques sont nombreuses et compliquées ; (4) Des équipements de traitement de l'eau par osmose inverse et des appareils de dialyse sont nécessaires et les ressources sont limitées. Il ne peut pas être mis en œuvre dans des lieux et des environnements aux conditions médicales limitées ou médiocres.

02 Dialyse péritonéale

Ces dernières années, avec l'amélioration continue et l'optimisation de la technologie de dialyse péritonéale, de plus en plus d'études cliniques ont montré que l'utilisation de la dialyse péritonéale dans le traitement de l'IRA peut atteindre un niveau satisfaisant, que ce soit en réanimation ou en salle [1] .

Avantages : (1) Fonctionnement simple, aucune exigence d'équipement, et peut être mis en œuvre dans les hôpitaux primaires ; (2) Il n'y a pratiquement pas besoin d'eau et d'électricité, et il peut toujours être utilisé même dans des environnements extrêmes et spéciaux; (3) Pas besoin de circulation extracorporelle, hémodynamique Pas affecté ; (4) Pas besoin d'anticoagulation systémique, pas de risque accru de saignement ; (5) C'est le mode de traitement le plus économique.

Inconvénients : (1) La technique de mise en place du cathéter de dialyse péritonéale est soumise à des exigences élevées ; (2) Apparition lente, vitesse de clairance relativement faible des petites molécules et clairance liquide lente; (3) Il peut affecter le mouvement du diaphragme et causer des problèmes respiratoires ; (4) Il peut y avoir une perte de protéines ; (5) Il existe un risque de péritonite; (6) Une cavité abdominale complète est nécessaire, elle ne convient donc pas aux patients subissant une chirurgie abdominale.

03 CRRT

La CRRT fait référence à une thérapie extracorporelle continue de purification du sang qui prend 24 heures ou près de 24 heures pour remplacer le mode de traitement de la fonction rénale altérée.

Avantages : (1) hémodynamique relativement stable ; (2) équilibre hydrique facile à contrôler; (3) élimination lente et continue des toxines; (4) peut être combiné avec d'autres thérapies de soutien des organes en même temps ; (5) ne nécessite pas d'équipement de traitement de l'eau.

Inconvénients : (1) Une anticoagulation continue est nécessaire et le risque de saignement est relativement élevé ; (2) Les activités du patient sont limitées, ce qui affecte les autres examens et traitements ; (3) C'est cher.

04 Thérapie de remplacement rénal intermittent prolongé

Avantages : (1) clairance lente des solutés et des fluides, similaire à la stabilité hémodynamique du CRRT ; (2) peut réduire l'utilisation d'anticoagulants; (3) raccourcir le temps de traitement des patients, ce qui est propice à d'autres traitements et examens connexes.

Inconvénients : (1) L'élimination des toxines est lente ; (2) La technique de traitement est relativement compliquée, nécessitant l'intervention d'infirmières en dialyse et une surveillance plus stricte des électrolytes est nécessaire ; (3) Les doses d'antibiotiques doivent être ajustées, en particulier pour le traitement des patients atteints d'infections bactériennes multirésistantes Les défis ci-dessus [2].

2. Pendant AKI, 4 modes peuvent être sélectionnés

À l'heure actuelle, il existe encore de nombreuses controverses cliniques quant à savoir quel RRT est le meilleur mode de traitement de l'IRA. Cependant, du point de vue de l'analyse des résultats de la mortalité des patients, il n'y a pas de différence significative entre les quatre modes RRT. Par exemple, si les patients atteints d'IRA en USI utilisent l'hémodialyse intermittente comme traitement initial, la récupération rénale peut être retardée[3] ; comparée à l'hémodialyse intermittente, la CRRT en traitement initial n'a aucun bénéfice en termes de survie ou de récupération rénale, et peut même être associée à de moins bons résultats chez les patients atteints d'une maladie moins sévère [4] ; la dialyse péritonéale était associée à la durée la plus courte d'assistance rénale et de séjour en USI ; la thérapie intermittente prolongée de remplacement rénal était associée à la durée de séjour et au nombre de jours de ventilation mécanique les plus courts ; Il n'y avait pas non plus de différences entre la CRRT et l'hémodialyse intermittente en termes d'hypotension ou d'autres complications du traitement, mais il y avait un risque accru d'hypotension et de saignement dans la modalité extracorporelle par rapport à la dialyse péritonéale.

Les séries d'evidence based medicine mentionnées ci-dessus montrent toutes que ces quatre modes de RRT ont peu de différence dans le devenir du patient. Par conséquent, en pratique clinique, quel que soit le mode choisi, il est raisonnable chez les patients gravement malades [5]. Bien que le choix de ces quatre modes soit cliniquement raisonnable, un principe important ne peut être ignoré, à savoir le "principe de la médecine personnalisée".

3. Sélectionnez les points clés : suivez les principes de la médecine personnalisée

Lorsque les patients atteints d'IRA choisissent le mode RRT, ils doivent suivre le principe de la médecine personnalisée. Ceci est principalement dû au fait que le besoin de RRT chez les patients atteints d'IRA est dynamique. Idéalement, il serait préférable d'avoir des équipements optionnels aux performances multiples. Grâce à une surveillance précise, les patients atteints d'IRA doivent être pris en compte dans tous les aspects de l'ensemble du processus de préparation, de prescription, d'initiation, de mise en œuvre, d'ajustement du programme et d'arrêt du traitement. L'état du patient, puis effectuer un traitement personnalisé, de sorte que l'effet du traitement et le pronostic du patient seront meilleurs.

Dans les zones à développement économique déséquilibré, le modèle RRT pour les patients atteints d'IRA est recommandé comme suit : (1) L'application de la technologie PD chez les patients atteints d'IRA doit être activement encouragée ; (2) Dans les unités de soins intensifs spécialisées dans les reins et les hôpitaux qui n'ont pas la capacité financière de mettre en œuvre le CRRT, des unités de soins intensifs devraient être construites. Un équipement simple de traitement de l'eau doit être envisagé pour mettre en œuvre une thérapie de remplacement rénal intermittent prolongé et une hémodialyse intermittente ; (3) Une RRT appropriée doit être mise en œuvre conformément aux directives dans les zones économiquement développées et les grands hôpitaux généraux et universitaires.

Résumer

En fait, chaque technique RRT pour le traitement de l'IRA a ses propres avantages et inconvénients. L'hémodialyse intermittente est la plus efficace pour éliminer les fluides et les solutés, c'est donc le traitement le plus efficace pour l'hyperkaliémie, l'état hypermétabolique et l'élimination des substances toxiques hydrosolubles. La meilleure technologie; Le CRRT convient le mieux aux patients présentant une hémodynamique instable et des exigences élevées en matière d'équilibre des fluides corporels ; la thérapie de remplacement rénal intermittent prolongé combine les avantages de l'hémodialyse intermittente et de la CRRT, et est une thérapie de flux sanguin qui nécessite une inspection et une thérapie physique pendant la journée La technique appropriée pour les patients présentant une instabilité dynamique ; La dialyse péritonéale est la technique de traitement la plus simple, la plus sûre et la moins chère parmi les quatre techniques, et ses avantages sont plus importants dans les environnements extrêmes. Par conséquent, dans différents états pathologiques et environnements correspondants, les patients atteints d'IRA doivent adopter le plan de traitement le plus idéal pour les objectifs de traitement spécifiques de chaque patient et procéder à des ajustements adaptatifs en fonction des changements dynamiques de la maladie, afin de répondre aux besoins des patients atteints d'IRA. à tout moment, afin d'obtenir un meilleur bon effet thérapeutique.

pour plus d'informations :ali.ma@wecistanche.com