La mélatonine orale peut-elle être un nouvel outil de neuroprotection chez les nouveau-nés prématurés ?

Contact : Audrey Hu Whatsapp/hp : 0086 13880143964 E-mail :audrey.hu@wecistanche.com

Francesca Garofoli1, Stefania Longo1, Camilla Pisoni1* , Patrizia Accorsi2, Micol Angelini1, Salvatore Aversa3, Camilla Caporali4,5,

Sara Cociglio4, Annalisa De Silvestri6, Elisa Fazzi2,7, Vittoria Rizzo8, Chryssoula Tzialla1, Marco Zecca1 et Simona Orcesi4,5

Résumé

Contexte : Prévention deneurodéveloppementalla déficience liée à la prématurité est un défi majeur pour la santé. Malgré des soins obstétricaux et néonatals avancés, à ce jour, il existe peuneuroprotecteurmolécules disponibles. Il a été démontré que la mélatonine a des effets anti-oxydants/anti-inflammatoires et qu'elle réduit les lésions cérébrales, principalement après une encéphalopathie hypoxique-ischémique. L'étude prévue sera la première visant à évaluer la capacité de la mélatonine à atténuer les troubles cérébraux dus à une naissance prématurée.

Méthode : Dans notre étude planifiée, prospective, multicentrique, en double aveugle, randomisée contre placebo, nous recruterons, dans les 96 heures suivant la naissance, 60 nouveau-nés prématurés avec un âge gestationnel inférieur ou égal à 29 semaines plus 6 jours ; ces nourrissons seront répartis au hasard pour recevoir de la mélatonine orale, 3 mg/kg/jour, ou un placebo pendant 15 jours. Après la période d'administration, nous mesurerons les taux plasmatiques de malondialdéhyde, un produit de peroxydation lipidique considéré comme un marqueur biologique précoce de l'efficacité du traitement à la mélatonine (résultat principal). À l'âge équivalent à terme, nous évaluerons l'état neurologique (par échographie cérébrale, imagerie par résonance magnétique cérébrale, évaluations de la vision et de l'ouïe, évaluation neurologique clinique et dépistage de la rétinopathie du prématuré) ainsi que l'incidence de la bronchodysplasie et de la septicémie. Nous surveillerons égalementneurodéveloppementalrésultats au cours des 24 premiers mois de l'âge corrigé (en utilisant le test Fagan modifié d'intelligence infantile à 4–6 mois et des évaluations neurologiques et développementales standardisées à 24 mois).

Cistanche a un très bon effet neuroprotecteur

Discussion : Les survivantes de naissances prématurées présentent souventneurodéveloppementalséquelles telles que des problèmes moteurs, d'apprentissage, socio-comportementaux et de communication. Notre objectif est d'évaluer le rôle de la mélatonine en tant que neuroprotecteur au cours des premières semaines de la vie extra-utérine lorsque les prématurés sont incapables de la produire spontanément. Cette approche est basée sur la supposition que son mécanisme anti-oxydant pourrait être utile pour prévenirneurodéveloppementaldéficience. Compte tenu des morbidités à court et à long terme liées à la prématurité et des coûts financiers et sociaux de la prise en charge des prématurés, à la naissance et au fil du temps, nous suggérons que l'administration de mélatonine pourrait entraîner une économie considérable de ressources. Il s'agirait de la première étude portant sur le rôle de la mélatonine chez les nouveau-nés prématurés de très faible poids à la naissance, et elle pourrait servir de base à d'autres études sur la mélatonine en tant queneuroprotectionstratégique dans cette population vulnérable.

Enregistrement de l'essai : ClinicalTrials.gov NCT04235673. Provisoirement enregistré le 22 janvier 2020.

Mots-clés : Nouveau-né prématuré, Nourrissons, Mélatonine, Malondialdéhyde,Neuroprotection, Anti-oxydant, Développement neuro-cognitif

Effets neuroprotecteurs du cistanche

Introduction

Contexte et justification {6a}

Le taux de natalité en Italie est d'environ 552 000/an et 1 % de ces nouveau-nés sont des nourrissons de très faible poids à la naissance (inférieur ou égal à 1 500 g à la naissance) ou nés à un âge gestationnel (GA) de moins supérieur ou égal à 29 semaines plus 6 jours [1]. Les survivants de naissances prématurées présentent souvent desneurodéveloppementalséquelles, telles que des problèmes moteurs, d'apprentissage, socio-comportementaux et de communication [2–4]. Les dommages diffus de la substance blanche (MW), les défauts de connectivité et les perturbations dysmaturationnelles de la MW cérébrale et des structures de la matière grise sont maintenant reconnus comme constituant le substrat neuropathologique de ces difficultés [5]. Les résultats de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) confirment que la MW est très sensible aux blessures liées à l'accouchement prématuré [6], et des études récentes [5] ont montré que les interventions visant à prévenir ou à atténuer "l'encéphalopathie de la prématurité" (c'est-à-dire, cette combinaison de lésions MW et de perturbations structurelles de la matière grise) peut être possible.

Parmi les molécules les plus prometteuses dans ce scénario, la mélatonine (ME) peut être considérée comme un candidat de choix pour conférerneuroprotectionchez les prématurés. Cette hormone et ses métabolites sont des antioxydants très efficaces et des piégeurs de radicaux libres. La ME est métabolisée dans le foie, mais peut également être métabolisée par les radicaux libres et les oxydants et convertie en c3-hydroxyME, qui, à son tour, élimine directement les radicaux libres. Dans le cerveau, il est métabolisé en dérivés de la kynurénine, qui sont responsables de sa réponse anti-oxydante/anti-inflammatoire [7, 8]. Il a déjà été démontré que l'EM agit comme un neuroprotecteur dans l'ischémie cérébrale chez l'adulte [9], et un nombre croissant d'études ont constamment démontré que l'EM protège le cerveau en développement en prévenant la myélinisation anormale et la réaction gliale inflammatoire [10, 11] qui sont les principales causes de lésions MW [12]. L'EM s'est également avérée capable de réduire les lésions cérébrales après une encéphalopathie hypoxique-ischémique néonatale (EHI) et de prévenir les troubles liés à la prééclampsie, la restriction de croissance fœtale intra-utérine, les dommages induits par la ventilation et la dysplasie bronchopulmonaire (DBP) [13–16 ]. Dans des essais prospectifs sur des nouveau-nés atteints d'EHI [17, 18], il a été démontré que l'EM intraveineuse améliorait les résultats des lésions cérébrales et réduisait significativement les concentrations à la fois du produit de peroxydation lipidique malondialdéhyde (MDA) et de nitrite/nitrate. De plus, de nombreux essais en cours portant sur l'administration de l'EM chez les nouveau-nés (enregistrés sur ClinicalTrials.gov) rapportent l'absence d'événements indésirables (EI) liés à l'EM et confirment son utilité dans le cadre néonatal (c'est-à-dire dans l'EHI). Le fœtus ne sécrète pas de ME mais le reçoit par transfert transplacentaire, selon le schéma de sécrétion circadien maternel. La production fonctionnelle d'EM ne s'établit qu'environ 12 semaines après la naissance, bien qu'un nouveau-né allaité puisse profiter de l'EM maternelle, dont la concentration augmente la nuit [19]. À l'inverse, les prématurés ont été privés de l'EM maternelle qu'ils auraient normalement reçue au cours des dernières semaines/mois de grossesse et, de plus, leur production endogène d'hormone peut être retardée même de plusieurs mois [20]. Par conséquent, l'administration d'EM exogène au cours des premières semaines de la vie extra-utérine pourrait aider à prévenir/atténuer les effets négatifs de la prématurité sur le développement cérébral.

De plus, la pharmacocinétique de l'EM chez les prématurés [19] montre une demi-vie et une clairance prolongées et une diminution du volume de distribution. Les résultats d'une autre étude pharmacocinétique [21] ont mis en évidence la possibilité de maintenir des concentrations actives de ME dans le sang par une seule administration orale répétée toutes les 12/24 h.

Jusqu'à présent, aucune étude chez les grands prématurés n'a tenté d'évaluer la capacité de l'EM à protéger le cerveau contre les troubles induits par le stress oxydatif causés par la naissance prématurée. C'est l'objet de notre projet, car nous pensons que l'amélioration des connaissances dans ce domaine pourrait influencer, voire modifier durablement, laneurodéveloppementalrésultats chez les prématurés. À partir de la littérature pertinente sur les prématurés [19, 21] et les nourrissons nés à terme [13–18], nous avons fusionné toutes les informations disponibles sur la posologie, la voie d'administration, l'intervalle de dosage et la durée du traitement. Compte tenu de la nouveauté de l'essai, la posologie de 3 mg/kg/jour pendant 15 jours a été retenue.

avantages pour la santé cistanche: anti-maladie d'Alzheimer

Objectifs {7}

Cette étude a 3 objectifs spécifiques :

1. Mesurer, dans un échantillon de nouveau-nés prématurés, après 15 jours d'administration en aveugle de ME ou de placebo, la MDA plasmatique et sa corrélation avec la ME plasmatique (objectif principal de l'étude).

2. Évaluer à l'âge équivalent terme (TEA 40 semaines) si, après 15 jours d'administration d'EM, les nourrissons ont un meilleur résultat clinique et instrumental, comme le montre une réduction des morbidités néonatales telles que la DBP, l'infection/septicémie, la déficience auditive , une déficience visuelle (rétinopathie du prématuré (ROP) ou comportement visuel anormal), un examen neurologique anatomopathologique et une lésion cérébrale évaluée par échographie cérébrale (cUS) et IRM cérébrale.

3. Pour évaluer les nourrissonsneurodéveloppementalrésultat, en corrélant les résultats avec le traitement ME vs placebo. Plus précisément, à 4-6 mois d'âge corrigé (CA), nous évaluerons la préférence de nouveauté et la durée de fixation à l'aide du test de Fagan modifié par suivi oculaire [22], qui est modérément prédictif des capacités cognitives ultérieures ; à 18-24 mois de CA, les résultats seront évalués à l'aide de mesures anthropométriques, d'évaluations neurologiques et de développement et d'enquêtes de développement standardisées administrées aux parents.

Conception d'essai {8}

L'étude prévue aura une supériorité, une conception prospective, multicentrique, à groupes parallèles, randomisée, en double aveugle par rapport à un contrôle par placebo. Les participants seront répartis au hasard dans le groupe d'intervention ou le groupe témoin, selon un ratio de 1:1. La période d'intervention durera 15 jours. Comorbidités prématurées etneurodéveloppementalles résultats seront évalués tout au long des 24 premiers mois de CA. Le tableau 1 montre les évaluations à administrer au départ et immédiatement après l'intervention. Ce protocole d'essai est conçu conformément aux éléments du protocole standard : recommandations pour les essais interventionnels (SPIRIT) 2013.

à quoi sert le cistanche : protéger les neurones

Méthodes : participants, interventions et résultats

Cadre d'étude {9}

Le rôle du centre de coordination sera partagé par la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavie, et la Fondation IRCCS Mondino, Pavie, tandis que le centre collaborateur sera l'hôpital pour enfants ASST "Spedali Civili" de Brescia (où le comité d'éthique local approuve le processus est toujours en cours). Les nouveau-nés prématurés seront recrutés dans les 96 heures suivant la naissance dans les unités néonatales de soins intensifs (USIN) des deux centres. L'EM et le placebo seront administrés dans ces USIN. Les concentrations plasmatiques de MDA et ME seront déterminées au laboratoire du centre de coordination. Le personnel de l'USIN du centre collaborateur enverra donc des échantillons de plasma néonatal cryoconservé au centre coordonnateur. Les évaluations prévues

Tableau 1 Éléments du protocole standard : Figure des recommandations pour les essais interventionnels (SPIRIT) avec un calendrier pour le recrutement, les évaluations et les interventions

Abréviations : réponses évoquées auditives du tronc cérébral BAER, dysplasie bronchopulmonaire BDP, âge corrigé CA, liste de contrôle du comportement de l'enfant CBCL, échographie cérébrale cUS, jour J, âge gestationnel GA, mouvements généraux des GM, mois M, malondialdéhyde MDA, mélatonine ME, image de résonance magnétique IRM, NAVEG Neonatal Assessment Visual European Grid, NNNS Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale, ROP retinopathy of prematurity, W week place at TEA sera effectué à l'USIN de naissance. Des évaluations de suivi, prévues entre 4 et 6 mois et entre 18 et 24 mois de CA, seront effectuées dans les unités de neuropsychiatrie infantile de Pavie et de Brescia.

Critères d'éligibilité {10}

Trente nouveau-nés prématurés seront inscrits dans chacun des deux bras de l'étude. Les nourrissons inscrits recevront au hasard ME (3 mg/kg/jour) ou un placebo pendant 15 jours.

Les critères d'inclusion sont :

GA Inférieur ou égal à 29 plus 6 (semaines plus jours)

Capacité à recevoir 20 ml/kg/jour de lait maternel ou maternisé, dans les 96 h suivant la naissance

Consentement éclairé écrit signé par les deux parents.

Les critères d'exclusion sont :

GA > 29 plus 6 (semaines plus jours)

Incapacité à recevoir une nutrition entérale minimale

Maladies génétiques, congénitales, métaboliques et/ou TORCH

Hémorragie périventriculaire/intraventriculaire (PVH/IVH) > grade III [23] et/ou leucomalacie périventriculaire (PVL) Supérieure ou égale au grade II [24] dans les 96 h suivant la naissance (évaluée par cUS)

Consentement éclairé refusé.

Qui prendra le consentement éclairé ? {26a}

Les cliniciens de l'USIN participant à l'enquête recruteront des participants et recueilleront le consentement éclairé des deux parents. Les parents seront pleinement informés de l'étude lors d'une séance de conseil, puis recevront une fiche d'information.

Dispositions supplémentaires en matière de consentement pour la collecte et l'utilisation des données des participants et des échantillons biologiques {26b} Non applicable car aucune étude auxiliaire n'est prévue.

cistanche tubolosa

Interventions

L'explication du choix des comparateurs {6b} ME sera comparé au placebo. Actuellement, il n'y a pas d'autres molécules neuroprotectrices enregistrées pour une utilisation chez les patients en USIN.

Description de l'intervention {11a}

L'intervention consistera en l'administration en double aveugle de ME ou d'un placebo, selon une liste de randomisation. Les prématurés éligibles à l'inclusion après application de tous les critères d'inclusion et d'exclusion seront randomisés pour recevoir 3 mg/kg/jour de ME en gouttes ou la quantité équivalente de placebo en gouttes pendant 15 jours. Le coordinateur de l'étude, après avoir vérifié la liste, remettra au néonatologiste le flacon de gouttes approprié. Chaque flacon sera étiqueté « A » ou « B » — conformément au protocole d'administration en double aveugle, ni le personnel ni les patients (parents) ne sauront lequel contient l'EM et quel placebo, et indiquera également l'identité du patient, la date de la première administration, et le numéro de lot. Le néonatologiste établira et enregistrera la dose administrée chaque soir en fonction du poids du patient, mesuré quotidiennement. Une infirmière administrera les gouttes à 23 h chaque soir, après une alimentation entérale, pendant 15 jours consécutifs. Ce moment est destiné à imiter les concentrations d'EM dans le lait maternel, qui sont les plus élevées pendant la nuit.

Critères d'interruption ou de modification des interventions attribuées {11b}

L'étude peut être interrompue chez un participant à l'essai donné pour les raisons suivantes : apparition d'EI éventuellement liés à l'intervention, jugement du clinicien ou retrait du consentement des parents.

Stratégies pour améliorer l'adhésion aux interventions {11c}

L'EM/placebo sera administré pendant 15 jours, pendant l'hospitalisation en USIN, sous la supervision et la responsabilité directes des investigateurs de l'étude.

Soins concomitants pertinents autorisés ou interdits

pendant le procès {11d}

Tous les participants à l'essai recevront la norme de soins nécessaire : tous les traitements nécessaires aux patients, en fonction de leur état clinique, seront autorisés. Chaque médication ou intervention concomitante sera enregistrée par les cliniciens.

Dispositions pour les soins post-procès {30}

Un suivi clinique et instrumental est prévu jusqu'à 24 mois d'AC, comme indiqué dans la rubrique "Description de l'intervention", et fait partie de l'étude. Aucune prise en charge annexe ou spécifique post-essai n'est prévue.

extrait de cistanche tubolosa

Résultats {12}

1. Résultats pertinents pour l'objectif principal :

Une diminution statistiquement significative de la concentration plasmatique de MDA (nmol/ml) dans le groupe traité par ME après 15 jours d'administration ME/placebo, a constitué une différence entre les deux groupes.

Au même moment, une augmentation statistiquement significative de la concentration plasmatique de ME (ug/mL) a été supposée être responsable de la diminution de MDA ci-dessus, constituant une différence entre les deux groupes.

2. Résultats pertinents pour l'objectif secondaire : incidence, à 40 semaines d'AC, de :

Cas de lésions cérébrales révélées par l'échographie et l'IRM cérébrale.

Cas de ROP, déficit auditif, septicémie, BPD

Cas avec examen neurologique anormal [25], mouvements généraux anormaux (GM) [26], comportement visuel anormal, évalués à l'aide du Neonatal Assessment Visual European Grid (NAVEG) [27].

3. Résultats pertinents pour le troisième objectif :

➣ A 4–6 mois de CA :

Score de la fonction visuelle, au test de Fagan modifié [22].

➣ A 18–24 mois d'AC :

Mesures anthropométriques

Neurodéveloppementet le comportement, tel qu'évalué à l'aide des échelles de Griffiths du développement de l'enfant 3e édition [28] et de la liste de contrôle du comportement de l'enfant (CBCL) [29].

Chronologie des participants {13}

Voir le tableau 1.

Taille de l'échantillon {14}

La littérature ne contient qu'un seul article suffisamment similaire à notre étude [30] ; cet article a été pris comme source de référence pour sélectionner le résultat principal (concentration de MDA dans les deux groupes) et calculer la taille de l'échantillon pour notre étude proposée. Un total de 26 patients par groupe est jugé suffisant pour détecter, avec une puissance supérieure à 80%, une différence statistiquement significative égale à 8 nmol/ml (écart type dans les deux groupes égal à 7) entre l'hypothèse nulle (H0) de la même concentration de MDA 16 nmol/ml dans les deux groupes et l'hypothèse alternative (H1) d'une réduction de la concentration de MDA à 8 nmol/ml dans le groupe 2 (test t pour groupes indépendants avec erreur alpha=5 pourcentage ) . Compte tenu d'un taux d'abandon potentiel de 15 %, 30 nouveau-nés par groupe seront inscrits.

Tous les patients participants seront inscrits par les deux USIN participantes.

Recrutement {15}

Le recrutement se fera à la Fondazione IRCCS

Policlinico S. Matteo, Pavie, Italie (centre de coordination commun) et ASST "Spedali Civili" di Brescia, Brescia, Italie (centre participant). Le centre coordinateur a obtenu l'autorisation légale nécessaire pour démarrer l'essai plus tôt que le centre participant, qui est actuellement en attente d'approbation éthique. Les deux hôpitaux sont des centres de troisième niveau et acceptent les nouveau-nés à partir de 23 semaines d'AG. L'investigateur principal (PI) et les autres néonatologistes participant à l'essai travaillent activement dans les services, avec des horaires qui garantissent la présence constante (24h/24) du PI ou d'au moins un des co-investigateurs chargés du recrutement des patients , en informant adéquatement les parents et en suivant l'étude en cours. Les centres ont une incidence d'environ 4 à 8 patients éligibles/mois (patients ayant une AG inférieure ou égale à 29 semaines plus 6 jours, pouvant recevoir 20 ml/kg/jour de nutrition entérale dans les 96 h suivant la naissance). Cela devrait garantir le recrutement d'un total de 60 patients (y compris les abandons).

Les deux centres sont similaires en termes d'instruments disponibles et disposent tous deux d'un service dédié à la neurologie et à la psychiatrie de l'enfant. Les chercheurs impliqués dans l'étude ont des niveaux d'expertise similaires, ont suivi la même formation spécialisée et utilisent les mêmes outils méthodologiques. De plus, la plupart d'entre eux ont souvent travaillé ensemble sur d'autres projets de recherche au cours des dernières années.

Affectation des interventions : affectation

Génération de séquence {16a}

La randomisation sera générée par l'unité d'épidémiologie clinique et de biométrie (équipe ouverte) du centre de coordination, selon un ratio d'allocation de 1:1, au moyen de nombres aléatoires générés par ordinateur qui permettront des allocations de patients supplémentaires en cas de décrocheurs. La séquence de randomisation sera générée par un générateur de nombres aléatoires dans la même unité. Les IP des deux NICU répartiront séquentiellement les participants dans les deux groupes sur la base des listes générées.

Mécanisme de dissimulation {16b}

Le personnel de l'unité d'épidémiologie clinique et de biométrie générant la liste de randomisation servira d'équipe non aveugle, responsable de la génération et du stockage de la liste de randomisation et de la communication avec d'autres co-investigateurs ou avec des fournisseurs d'EM/placebo si nécessaire. Le ME/placebo sera conservé dans des flacons anonymes, portant des codes alphanumériques, des numéros de lot et des dates de péremption. Ces flacons seront consignés et stockés dans une pièce verrouillée à chaque USIN.

Mise en œuvre {16c}

Le coordinateur local de l'étude, après avoir vérifié l'éligibilité du patient et la liste de randomisation, remet le flacon de gouttes approprié au néonatologiste. Chaque flacon sera étiqueté « A » ou « B » et indiquera également l'identité du patient, la date de la première administration et le numéro de lot.

Affectation des interventions : aveugle

Qui sera aveuglé {17a}

À l'exception du personnel de l'unité d'épidémiologie clinique et de biométrie du centre de coordination, l'ensemble du personnel de l'étude (professionnels de la santé, évaluateurs des résultats et analystes des données) sera en aveugle, de même que les parents de chaque participant. L'Unité d'Epidémiologie Clinique et de Biométrie sera responsable de la levée de l'aveugle en cas de nécessité (EI sévères éventuellement liés à l'intervention).

Procédure de levée de l'aveugle si nécessaire {17b}

La levée de l'aveugle sera effectuée à la fin de l'étude. Dans des circonstances normales, tous les participants seront levés simultanément une fois la base de données complète. Une levée de l'aveugle urgente et non planifiée avant ce point sera effectuée si nécessaire pour assurer la sécurité des participants, par exemple, pour identifier le médicament impliqué lors d'une réaction aiguë. Les informations non masquées ne seront partagées qu'en cas de besoin.

Collecte et gestion des données

Plans d'évaluation et de collecte des résultats {18a}

Tous les membres du personnel de l'essai sont bien formés aux procédures de protocole et aux exigences des bonnes pratiques cliniques (BPC), des bonnes pratiques de laboratoire et des bonnes pratiques expérimentales et ont déjà travaillé sur des essais cliniques ; par ailleurs, l'essai sera suivi, tout au long de son déroulement, par l'équipe d'assurance qualité du comité d'éthique (ECQT) du centre de coordination. Tous les membres du personnel impliqués dans l'étude font partie d'une équipe clinique qui s'occupe régulièrement des nourrissons prématurés à partir de 23 semaines d'AG. Chaque opérateur impliqué dans l'évaluation des résultats a une expérience consolidée dans l'utilisation des outils choisis et a suivi une formation spécifique, le cas échéant (par exemple, pour l'évaluation des MG ou pour l'exécution du protocole NAVEG pour l'évaluation des capacités visuelles). Tous les tests, procédures et évaluations cliniques qui seront effectués sont validés. Dans le paragraphe suivant, toutes les évaluations à utiliser pour la collecte des résultats sont détaillées et appuyées par les références pertinentes, confirmant leur validation et leur utilisation actuelle.

Conception expérimentale objectif 1

Conformément à la conception à double insu et à bras parallèles de l'étude, un total de 60 nouveau-nés prématurés atteints d'AG inférieur ou égal à 29 plus 6 (semaines plus jours), s'ils sont en mesure de recevoir une alimentation entérale de 20 ml/kg/jour dans les 96 h de naissance, sera assigné au hasard pour recevoir 3 mg/kg/jour de gouttes ME, ou la quantité équivalente de gouttes placebo, pendant 15 jours. À la fin des 15 jours, nous visons à évaluer les différences de concentrations plasmatiques de MDA et de ME dans le groupe supplémenté par rapport au groupe non supplémenté et par rapport à la situation de base.

Au recrutement puis après 15 jours de traitement, 250 ul d'échantillons de plasma seront obtenus à partir de 500 ul d'échantillons de sang néonatal au moyen d'acide éthylène-diamine-tétra-acétique. Ces échantillons de plasma seront utilisés pour mesurer la concentration de MDA (nmol/ml), par chromatographie liquide à haute performance (HPLC, Chromsystems Instruments & Chemicals ; Grafelfing/Allemagne), et la concentration de ME (pg/ml), quantifiée en une analyse chromatographique par HPLC avec détection fluorimétrique [31] (une pompe LC-10AD, un détecteur de fluorescence RF-551 et un échantillonneur automatique SIL-10AD, Shimadzu Italia, Italie).

Toutes les mesures seront effectuées au laboratoire de chimie clinique du centre de coordination (Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavie, Italie).

Conception expérimentale objectif 2

Les données obstétricales et périnatales seront enregistrées pour chaque nourrisson selon les critères du Vermont Oxford Network [32]. De plus, à TEA (40 semaines), les résultats cliniques et instrumentaux seront évalués en collectant/effectuant les éléments suivants :

Mesures anthropométriques ;

Incidence et grade de ROP, mesurés par ophtalmoscopie indirecte (Ophtalmic Imaging System, RetCam 3, Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, USA) ;

Incidence des anomalies auditives, évaluée avec les réponses évoquées auditives du tronc cérébral (Otodynamics Audiology Systems, Hatfield, Herts, Royaume-Uni) ;

Incidence et gravité de l'infection/de la septicémie ;

Incidence et gravité du trouble borderline ;

Résultats de l'examen neurologique réalisé selon la méthode d'Amiel-Tison [25] ;

Évaluation des MG [26] ;

Évaluation du comportement visuel, réalisée à l'aide d'un nouvel outil standardisé (NAVEG) et explorant différents aspects de la fonction visuelle néonatale [27] ;

Administration de l'échelle neurocomportementale du réseau d'unités de soins intensifs néonatals [33] ;

Résultats cUS : PVH/IVH selon la classification de Papile [23], PVL selon la classification de de Vries [24] et dilatation ventriculaire selon Ment [34] (modèle échographique : Hitachi ALOKA Arietta V70, Hitachi Medical Systems Europe Holding AG, Zoug , Suisse, www.hitachi-medical-systems.com). Les résultats de la cUS seront également classés et regroupés selon Rademaker [35] ;

IRM cérébrale pendant le sommeil spontané, réalisée à l'aide d'un scanner IRM 1.5-Tesla (Siemens) par des radiographes ignorant l'attribution des participants au groupe placebo ou ME ; des techniques volumétriques qualitatives et quantitatives seront utilisées pour estimer les volumes cérébraux globaux et régionaux pour différents types de tissus ; l'imagerie du tenseur de diffusion sera utilisée pour évaluer l'intégrité et la maturation de la MW par le coefficient de diffusion apparent et l'anisotropie fractionnaire. L'harmonisation des scans dans les différents centres sera garantie.

Évaluation du stress parental avec des enquêtes validées, comme facteur de contrôle, afin de prendre en compte l'influence du stress parental sur le développement des enfants [33]. Cela se fera en administrant l'échelle de stress parental : unité de soins intensifs néonatals, le questionnaire sur le trouble de stress post-traumatique périnatal modifié, l'inventaire d'anxiété d'état et l'échelle de dépression postnatale d'Edimbourg. Toutes les enquêtes sont validées et seront administrées par du personnel formé.

Conception expérimentale objectif 3

Au bout de 4 à 6 mois de CA, nous collecterons/effectuerons les éléments suivants :

Mesures anthropométriques ;

examen neurologique ;

Le Fagan Test of Infant Intelligence modifié [22], qui est modérément prédictif des capacités cognitives ultérieures. Le test sera effectué à l'aide d'une nouvelle méthode innovante impliquant un suivi oculaire automatisé (Tobii TX 300, Tobii AB, publ, Danderyd, Stockholm, SE. https://www.tobiipro.com), visant à garantir précision et objectivité. La première cible est la préférence pour la nouveauté, qui est la proportion de temps que le nourrisson passe à regarder un nouveau stimulus par rapport au temps passé à regarder un stimulus présenté précédemment. La deuxième cible est la durée de fixation, c'est-à-dire la durée moyenne du regard sur un stimulus.

A 18–24 mois d'AC,neurodéveloppementalles résultats dans les deux groupes seront évalués par :

Mesures anthropométriques ; examen neurologique ; Évaluation standardisée du développement, réalisée à l'aide des échelles de Griffiths du développement de l'enfant 3e édition [28] ; Le CBCL est une enquête auto-administrée remplie par les parents [29].

Plans pour favoriser la rétention des participants et un suivi complet {18b}

Le personnel de l'essai sera responsable du suivi des patients. Au premier suivi (40 semaines d'AG), les patients seront majoritairement encore hospitalisés. Des visites de suivi ultérieures seront planifiées avec les parents. Afin d'encourager le respect des évaluations programmées, le coordinateur de l'étude téléphonera aux parents une semaine avant chaque évaluation programmée. Les parents seront également téléphonés, avec un rappel, si les patients manquent un rendez-vous.

Gestion des données {19} et confidentialité {27}

Toutes les informations liées à l'étude seront d'abord collectées dans des formulaires de rapport de cas (CRF), puis entrées dans la base de données par des membres dédiés du personnel de l'essai. Toutes les données collectées seront ensuite stockées en toute sécurité au centre de coordination. La double saisie des données par du personnel dédié assurera la correspondance entre le CRF et les données de la base de données. Les plages de valeurs des données utilisées dans l'étude seront celles des prématurés, vérifiées par un néonatologiste et par le data manager du centre coordinateur. Toutes les informations sur les participants seront stockées dans des classeurs verrouillés dans des salles sécurisées accessibles uniquement au personnel de l'étude désigné (PI, co-investigateurs, analystes de données). Tous les enregistrements contenant des noms ou d'autres identifiants personnels seront stockés séparément des enregistrements de l'étude, anonymisés et protégés par un code d'identification accessible uniquement au personnel autorisé. Les informations sur l'étude des participants ne seront pas divulguées en dehors du contexte de la présente étude sans l'autorisation écrite du participant (parents).

Plans de collecte, d'évaluation en laboratoire et de stockage des échantillons biologiques pour l'analyse génétique ou moléculaire dans cet essai/utilisation future {33}

Non applicable car aucun spécimen biologique pour analyse génétique ou moléculaire ne sera prélevé dans le cadre de cet essai.

bienfait du cistanche : protège les neurones et anti-maladie d'Alzheimer

Méthodes statistiques

Méthodes statistiques pour les résultats primaires et secondaires {20a}

En ce qui concerne l'analyse des résultats de l'essai, un test de normalité (test de Shapiro-Wilk) sera utilisé pour déterminer si les jeux de données sont bien modélisés par une distribution normale. Les variables catégorielles seront décrites sous forme de nombres et de pourcentages et comparées entre les groupes de traitement par le test du chi carré ou le test exact de Fisher. Les variables continues seront exprimées sous forme de moyenne et d'écart type ou de médiane et d'écart interquartile, et les comparaisons entre les groupes de traitement seront

fait en utilisant le test t pour les groupes indépendants ou un

test non paramétrique analogue si la variable n'est pas normalement distribuée. Une analyse multivariée potentielle sera effectuée avec des modèles de régression. Pour tenir compte de la non-indépendance des observations dans le cas où des jumeaux sont inscrits, des équations générales d'estimation (GEE) ou des modèles de régression mixtes seront utilisés. L'analyse statistique sera effectuée par l'unité d'épidémiologie clinique et de biométrie du centre de coordination à l'aide du progiciel statistique STATA (Stata, version 16 ou ultérieure, StataCorp, College Station, TX, États-Unis).

Aucune analyse intermédiaire n'est prévue car aucun problème susceptible de porter préjudice aux participants n'est anticipé.

Méthodes d'analyses supplémentaires (par exemple, analyses de sous-groupes) {20b}

Ceci n'est pas applicable. Aucune analyse supplémentaire n'est prévue.

Méthodes d'analyse pour gérer le non-respect du protocole et toute méthode statistique pour gérer les données manquantes {20c} Tous les participants randomisés, quel que soit le respect du protocole, seront analysés. Les données manquantes seront traitées avec des imputations multiples.

Plans pour donner accès au protocole complet, aux données au niveau des participants et au code statistique {31c}

Au plus tard 3 ans après la fin de l'étude (phases de suivi et d'analyse statistique incluses), nous livrerons un ensemble de données complètement anonymisé à une archive de données appropriée à des fins de partage.

Supervision et suivi

Composition du centre de coordination et du comité de pilotage de l'essai {5d}

Le personnel du centre de coordination comprend des néonatologistes et des neuropsychiatres pour enfants responsables du recrutement des patients et de l'évaluation des résultats cliniques, ainsi que du personnel de laboratoire, des chercheurs et des analystes de données chargés de stocker et de fournir le placebo et l'EM aux néonatologistes, de mesurer les biomarqueurs, de collecter les données et de compiler les CRF et la base de données. Ensemble, tous ces membres du personnel coordonneront l'activité des autres médecins et chercheurs du centre participant.

Le comité de pilotage (CP) est composé des PI de chaque centre et du "Support to Research Staff" . Les tâches du SC sont de superviser l'avancement de l'étude, d'identifier les problèmes et de mettre en œuvre les mesures correctives appropriées.

Composition du comité de surveillance des données, son rôle et sa structure hiérarchique {21a}

Dans nos hôpitaux, nous avons un personnel dédié au suivi des données qui soutient les comités d'éthique institutionnels et les IP et Co-IP ; nous nous référons en particulier à l'ECQT au centre de coordination. Ledit ECQT est externe à l'étude prévue et surveillera et auditera activement celle-ci jusqu'à la fin du suivi. Le personnel du comité de suivi des données (DMC) assurera le suivi de l'étude en cours à intervalles réguliers (2 fois par an).

De plus, nous déclarons n'avoir aucun sponsor. L'essai prévu est une étude spontanée et nous n'avons pas d'intérêts concurrents.

Signalement des événements indésirables et préjudices {22}

Tous les patients recevront un traitement pendant l'hospitalisation à l'USIN et ils seront sous surveillance médicale constante. Certains EI sont attendus en raison de la nature de la population étudiée : entérocolite nécrosante, BPD, ROP, septicémie, décès. Aucun effet indésirable n'est attendu de l'administration de ME. Différences dans les taux des EI ci-dessus dans les deux

les groupes d'étude seront considérés comme un indicateur de l'efficacité de l'EM ; ceux-ci seront dûment enregistrés et entrés dans l'analyse statistique en tant que résultat (incidence des événements) et en tant qu'EI. Tous les EI seront gérés conformément aux directives de la Conférence internationale sur l'harmonisation et des BPC. L'ensemble du personnel a été formé aux procédures et au calendrier d'enregistrement des différents types d'EI. Les effets indésirables graves et les effets indésirables graves inattendus suspectés seront enregistrés et signalés aux autorités compétentes appropriées, aux comités d'éthique et au DMC dans les 24 heures suivant leur reconnaissance.

Tous les EI mineurs seront signalés et décrits dans les CRF et la base de données, analysés statistiquement et inclus dans les résultats.

Fréquence et plans d'audit de la conduite des essais {23}

L'ECQT du centre coordinateur auditera l'étude jusqu'à la fin du suivi.

Plans pour communiquer un protocole important

modifications aux parties concernées (par exemple, participants à l'essai, comités d'éthique) {25}

Le personnel du centre de coordination est chargé de communiquer les modifications importantes du protocole aux parties concernées. Tout écart par rapport au protocole sera entièrement documenté à l'aide d'un formulaire de rapport de violation, et toutes les mises à jour du protocole seront communiquées entre les centres de coordination et participants.

Plans de diffusion {31a}

Notre objectif est de publier les résultats des essais quantitatifs et qualitatifs dans des revues scientifiques à comité de lecture. Bien qu'aucune présentation des résultats lors de conférences/séminaires ne soit prévue a priori, cette possibilité n'est pas exclue.

Discussion

La combinaison de lésions cérébrales MW et d'événements de dys-maturation, à la fois dans la MW et dans les structures neuroaxonales, résultant d'une naissance prématurée est un grave problème de santé. Les survivants de naissances prématurées souffrent souvent à long termeneurodéveloppementalséquelles, telles que des problèmes moteurs, d'apprentissage, socio-comportementaux et de communication [2–4]. Les familles aussi sont touchées par les répercussions économiques, qui augmentent sans aucun doute le fardeau psychologique qu'elles doivent supporter tout au long de leur vie. En ce qui concerne l'entité connue sous le nom d'"encéphalopathie du prématuré", il est évident que, chez les nouveau-nés très prématurés en particulier, les événements dys-maturationnels évoluent sur une longue période de temps, ce qui signifie qu'il existe une fenêtre relativement longue pour des interventions visant à les prévenir ou à les atténuer [5]. Actuellement, cependant, il y a peuneuroprotecteurmolécules disponibles pour le traitement de ces cas.

La ME est une hormone naturelle aux propriétés anti-oxydantes/anti-inflammatoires démontrées, facile à administrer (par voie orale), peu coûteuse et avec un profil de sécurité élevé. Comme nous l'avons détaillé ci-dessus, différentes études ont démontré que l'EM est un candidat pour la prévention des blessures MW et, de plus, ces nouveau-nés prématurés sont privés d'EM maternelle et également incapables de la sécréter. Ce vaste corpus de littérature [7-18] nous amène à croire fermement que l'administration d'EM exogène pourrait atténuer les effets des lésions cérébrales dues à la naissance prématurée, y compris les manifestations à long terme.

Compte tenu des morbidités possibles à court et à long terme liées à la naissance prématurée et des coûts financiers et sociaux de la prestation de soins à la population prématurée à la naissance et au fil du temps, on peut émettre l'hypothèse que l'administration de l'EM, peu après la naissance prématurée, pourrait entraîner des dommages considérables. économie des ressources sociales et économiques.

Grâce à notre étude, nous visons à suivre le développement neurocomportemental des nourrissons au cours des 2 premières années de vie. Nous nous concentrerons sur les signes et symptômes cliniques et sur les résultats instrumentaux objectifs, en comparant les cas (patients traités par ME) avec les témoins (patients traités par placebo). Déterminer si la supplémentation en ME peut être considérée comme uneneuroprotecteurcontre les lésions cérébrales, nous essaierons de déterminer quels patients et handicaps ont le plus bénéficié de la supplémentation en ME et lesquels le moins, et de comprendre pourquoi. Cette étude pourrait être une étape vers la création d'un traitement préventif adapté aux caractéristiques de chaque patient, telles que l'AG, le poids de naissance, le sexe ou d'autres variables et morbidités liées à la naissance prématurée.

Il est souligné que l'essai prévu serait la première étude portant sur le rôle de l'EM dansneuroprotectionchez les prématurés : nous prévoyons d'évaluer différents résultats (métabolites, évaluations instrumentales et cliniques), mais certaines hypothèses peuvent s'avérer partiellement démontrables. Néanmoins, nous sommes convaincus que notre essai produira des résultats qui pourraient servir de base à d'autres études sur l'administration de l'EM en tant queneuroprotectionstratégie. Un autre problème potentiel est que l'incidence des naissances prématurées peut suivre une courbe sinusoïdale irrégulière, ce qui rend impossible de planifier avec précision le taux de recrutement des participants. En cas de retard dans le recrutement du nombre requis de participants, le délai d'inscription pourra être prolongé de 12 à 18 mois. Une autre solution pourrait être de recruter des patients dans d'autres centres qui ont des USIN et des unités de neuropsychiatrie, et d'utiliser la même méthodologie d'évaluation que nous.

En conclusion, cette étude vise à évaluer les possibilitésneuroprotecteurrôle de l'EM chez les nouveau-nés très prématurés. L'administration de ME pourrait potentiellement être un moyen efficace d'atténuer les déficiences neurologiques, renforçant la thérapie de soutien complexe déjà fournie dans les USIN. De plus, ses effets préventifs pourraient également aider à réduire les coûts du système de santé national associés à la réadaptation des troubles du développement dus à une naissance prématurée.

Statut d'essai

Le protocole d'essai fait référence à la version v4– 11/2019. Le recrutement devait commencer en avril 2020, mais l'urgence actuelle liée à la maladie à coronavirus-19 l'a retardé. Soixante patients devraient être recrutés dans les 12 à 18 prochains mois et pour chaque patient recruté, le suivi durera 18 à 24 mois, avec 4 points de lecture prévus : à 15 jours, au TEA, à 4 à 6 mois de CA, et à 18–24 mois de CA. Deux mois supplémentaires peuvent éventuellement être nécessaires pour l'analyse finale des données et les étapes de rapport. Nous fournirons des rapports d'activité sur chacun des points de lecture et organiserons des réunions de suivi mensuelles pour suivre les progrès.

La première étape est de 18 mois après le début de l'étude : à ce moment-là, nous visons à avoir terminé la

recrutement des patients et réalisation des objectifs 1 et 2.

La deuxième étape est de 36 mois, date à laquelle nous espérons avoir atteint l'objectif 3, collecté les résultats finaux et terminé l'analyse statistique. Dès que les résultats finaux seront disponibles, la rédaction d'un article scientifique commencera.

Abréviations

BPD : dysplasie broncho-pulmonaire ; CA : âge corrigé ; CBCL : Liste de contrôle du comportement de l'enfant ; CRF : formulaires de rapport de cas ; cUS : échographie cérébrale ; DMC : Comité de suivi des données ; ECQT : équipe d'assurance qualité du comité d'éthique ; GA : âge gestationnel ; BPC : Bonnes Pratiques Cliniques ; GM : Mouvements généraux ; HIE : encéphalopathie ischémique hypoxique ; HPLC : Chromatographie liquide à haute performance ; HIV : hémorragie intraventriculaire ; MDA : malondialdéhyde ; ME : Mélatonine ; IRM : Image par résonance magnétique ; NAVEG : grille européenne visuelle d'évaluation néonatale ; USIN : unités de soins intensifs néonataux ;

CP : Chercheur principal ; PVH : hémorragie périventriculaire ; PVL : leucomalacie périventriculaire ; ROP : Rétinopathie du prématuré ; CS : comité de pilotage ; TEA : âge équivalent terme ; WM : matière blanche

Remerciements

Nous remercions Buona Srl en la personne de Steve Jones (Via Alfieri, 8 - 50019 Sesto Fiorentino - FI) pour la fourniture gratuite de ME (gouttes BuOna Circadiem) et de placebo, limités aux patients et à la période de l'étude.

Contributions des auteurs {31b}

FG et SO sont responsables du concept de l'étude, de la conception critique et de la rédaction du protocole. CP a contribué à la rédaction du protocole, sera responsable de la coordination d'une partie des évaluations cliniques lors du suivi et est l'auteur correspondant. SL, CT, SA et MZ seront responsables du recrutement et de l'évaluation des nouveau-nés ainsi que de l'EM et de l'administration du placebo. SO, CC, PA et EF seront responsables de laneurodéveloppementalévaluation. MA a conçu de manière critique le CRF et la base de données. L'ADS est responsable de la conception de l'insu, de la répartition aléatoire, de l'évaluation de la taille de l'échantillon et de toutes les analyses statistiques. SC a révisé de manière critique toutes les procédures expérimentales et rédigé le document. VR a vérifié la faisabilité du résultat principal et validé la méthodologie HPLC. Le ou les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

Intérêts concurrents {28}

Les auteurs déclarent n'avoir aucun intérêt concurrent.

Financement {4}

Cette publication est soutenue par des subventions du ministère italien de la Santé RC 2020 à la Fondation IRCCS Mondino, Pavie, Italie (limitée aux frais de révision et de publication en anglais). Aucun autre organisme de financement n'est impliqué dans la conception de l'étude ou dans la collecte, l'analyse et l'interprétation des données ou la rédaction du manuscrit.

Disponibilité des données et des matériaux {29}

Toutes les données générées ou analysées au cours de cette étude seront incluses dans l'article publié (et ses fichiers d'informations complémentaires).

Consentement à la publication {32}

Les parents de tous les nouveau-nés impliqués dans l'étude signeront le formulaire de consentement pour l'utilisation anonyme des données cliniques à des fins scientifiques, approuvé par le comité de bioéthique. Le centre de coordination sera le propriétaire des données et consent à la publication des résultats de l'essai prévu ainsi qu'à la publication du présent manuscrit.

Approbation éthique et consentement à participer {24}

L'agrément bioéthique a déjà été accordé par le comité de bioéthique du centre coordinateur : prot. 20180004210, Pavie, 17.01.2018 ; amendement P- 20170030405, prot. 20190114388, Pavie, 30.12.2019. Dans le cadre de l'étude, le consentement éclairé requis concerne la protection des mineurs, et le document relatif a été approuvé par le comité de bioéthique.

Détails de l'auteur

1Unité néonatale et unité de soins intensifs néonatals, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Piazzale Golgi 1, 27100 Pavie, Italie. 2Unité de Neuropsychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescence, Hôpital pour Enfants, ASST Spedali Civili de Brescia, 25123 Brescia, Italie. 3Unité néonatale et unité de soins intensifs néonatals, Hôpital pour enfants, ASST Spedali Civili de Brescia, 25123 Brescia, Italie. 4Unité de Neurologie et de Psychiatrie de l'Enfant, Département des Sciences du Cerveau et du Comportement, Université de Pavie, 27100 Pavie, Italie. 5Unité de Neurologie et Psychiatrie de l'Enfant, Fondation IRCCS Mondino, 27100 Pavie, Italie. 6Unité d'épidémiologie clinique et de biométrie, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavie, Italie. 7Département des sciences cliniques et expérimentales, Université de Brescia, 25123 Brescia, Italie. 8Laboratoire de Chimie Clinique et Département de Médecine Moléculaire, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavie, Italie.