Comment la fonction rénale est affectée par le remplacement de la valve aortique transcathéter (TAVR)

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Modification de la fonction rénale après remplacement valvulaire aortique transcathéter chez les patients diabétiques et/ou hypertendus

Jiaqi FAN, Changjie YU & et al.

La sténose aortique (SA) est une valvulopathie cardiaque progressive survenant principalement chez les patients âgés. Selon une enquête menée dans un comté de l'ouest, la prévalence de la SA est de près de 6,4 % chez les patients de plus de 75 ans (Carabello et Paulus, 2009).Transcathéter remplacement de la valve aortique(TAVR) est une méthode alternative pour les patients atteints de SA. Des études antérieures ont décrit comment jusqu'à 66 % des TAVI (Transcathéter remplacement de la valve aortique)les patients ont une ligne de base concomitanteun reindysfonctionnement(Ferro et al. 2015 ; Gargiulo et al. 2015). La majorité des patients peuvent bénéficier du TAVI (Transcathéter remplacement de la valve aortique)procédure avec récupération defonction rénale. Le TAVI (Transcathéter remplacement de la valve aortique) libère l'obstruction du ventricule gauche causée par une SA sévère, et l'augmentation du débit cardiaque peut être raisonnablement responsable de la récupération de lafonction rénale(Ewe et al., 2010 ; Dauerman et al, 2016).Un reindysfonctionnementest le plus souvent attribué au diabète et à l'hypertension (HTN (Chen et al, 2019). Quelques études ont rapportéun reinfonctionchanger après TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique)dans la ligne de basemaladie rénale chronique(IRC) (Beohar et al, 2017 ; Azarbal et al., 2019 ; Okoh et al., 2019). Cependant, aucune étude ne s'est focalisée surfonction rénalechanger après TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique)dans la population diabétique ou hypertendue. Par conséquent, nous avons cherché à enquêterfonction rénalechanger pendant le TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique)procédure chez les patients atteints de diabète sucré (DM) et/ou HTN.

Un total de 410 patients atteints de SA sévère consécutifs ont été inclus, qui ont subi le TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique)entre le 1er mars 2013 et le 30 mai 2019, et qui avaient des valves auto-expansibles, expansibles par ballonnet et expansibles mécaniquement. Après exclusion des patients dialysés au départ, lesun reindysfonctionnement(CKD stade 5 : taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe) de<15 ml/min),="" and="" patients="" who="" died="" within="" 48="" h,399="" patients="" were="" enrolled="" in="" the="" study.="" preoperative="" assessment="" was="" done="" comprehensively="" and=""> (Transcathéter remplacement de la valve aortique)les procédures ont été déterminées par une équipe cardiaque interdisciplinaire. Tous les patients qui ont eu un TAVI (Transcathéter remplacement de la valve aortique)ont subi des hydratations pré- et post-procédurales en fonction de leurs performances cardiaques individuelles respectives. Le sang et la glycémie étaient bien contrôlés sous la direction experte d'un spécialiste si nécessaire avant la procédure. Des informations plus détaillées sur la procédure ont été rapportées dans une étude précédente (Fan et al, 2020).

Le résultat de la présente étude a été défini selon les critères du Valve Academic Research Consortium (VARC)-2 (Kappetein et al, 2012). La collecte de données comprenait les caractéristiques de base, les données procédurales et les résultats avant la sortie. Les caractéristiques de base consistaient en des données cliniques, de laboratoire, échocardiographiques et tomodensitométriques de base.Fonction rénaledes tests ont été effectués avant et après le TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique)procédure chez tous les patients. La formule de Cockcroft-Gault a été utilisée pour le DFGe au départ et avant la sortie (24-48 heures avant la sortie) pour tous les patients.

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Selon une étude précédente, pour les patients atteints d'IRC, un changement de 10 % de l'eGFR entre la sortie et la ligne de base peut refléter une fluctuation defonction rénale(Okoh et al., 2019). Nous avons divisé les patients en trois groupes en fonction du pourcentage de variation du DFGe post-TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique):(décharge eGFR-baseline eGFR)/baseline eGFR×100 pour cent . Les patients avec une amélioration, une diminution ou aucunefonction rénalechangements représentés supérieur ou égal à 10 %, inférieur ou égal à -10 % et entre -10 % et 10 % de changements dans l'eGFR, respectivement. Les patients ont été classés comme atteints de DM et/ou d'HTN s'ils avaient été diagnostiqués avec l'une ou l'autre des conditions au départ, comme indiqué sur le formulaire de rapport de cas électronique « États diagnostiqués ».

Les variables continues suivant la distribution normale ont été présentées sous forme de moyenne ± écart-type (SD) et comparées à l'aide d'une analyse de variance (ANOVA). Sinon, les variables asymétriques ont été présentées sous forme médiane (intervalle interquartile (IQR)) et le test de Kruskal-Wallis a été utilisé. Les données catégorielles ont été présentées sous forme de nombre (pourcentage) et comparées au test du chi carré. P<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" statistical="" analysis="" was="" performed="" using="" spss="" software="" (version="" 20.0,="" spss="" inc.,="" chicago,="" illinois,="" usa)="" and="" the="" figures="" were="" created="" in="" graphpad="" prism="" (version="" 6.0,="" graphpad="" software,="" san="" diego,="" california,="">

Sur les 399 patients qui ont eu un TAVI (Transcathéter remplacement de la valve aortique)du 1er mars 2013 au 30 mai 2019, 242 (60,7 %) étaient des patients diabétiques et/ou hypertendus. Parmi ces 242 patients diabétiques et/ou hypertendus, 93 patients (38,4 %) ont montré une amélioration, 117 patients (48,3 %) n'ont montré aucun changement et 32 patients (13,2 %) ont montré une baisse de l'eGFR de plus de 10 %. autres 157 patients non diabétiques et non hypertendus, 77 patients (49,0 pour cent) ont montré une amélioration, 68 patients (43,3 pour cent) n'ont montré aucun changement et 12 patients (7,6 pour cent) ont montré une baisse de l'eGFR de plus de 10 pour cent.fonction rénalela variation entre ces patients diabétiques et/ou hypertendus et les patients non diabétiques ou non hypertendus était à la limite de la signification statistique (P-0.059). La variation de l'eGFR dans les deux groupes est illustrée à la Fig.1.

Les caractéristiques démographiques et cliniques de base des patients diabétiques et/ou hypertendus de cette étude sont présentées dans le tableau 1. Aucune différence significative n'a été observée pour l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle (IMC), New York Heart Association (NYHA)Ⅲ/IV , ou proportion de DM et/ou HTN. Les patients avec déclin et améliorationfonction rénaleavaient des scores significativement plus élevés de la Society of Thoracic Surgeons (STS) par rapport aux scores inchangésun reinfonctionpatients(7,41(3.52-10.97) et 7.04(4.52-9.91) contre 5.09(3.58-8.34), P=0.003 ). L'incidence des maladies vasculaires périphériques était plus élevée dans lesfonction rénalepatients par rapport aux patients améliorés et inchangés (40,6 % contre 26,9 % et 14,5 %, P=0.003). Les antécédents de tabagisme, de dyslipidémie, de diabète, de fibrillation auriculaire, de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), d'intervention coronarienne percutanée (PCD ou d'autres maladies cliniques) ne différaient pas significativement.un reinfonctionavait une créatinine plus élevée (93.0(74.5-121.0)vs. 75.0（61.5-94.5）vs.66.5（ 54.3-95.3）μmol/L,P<0.001）and lower="" egfr(45.0(33.9-60.3)vs.57.4="" (43.4-70.7)vs.56.6（44.2-76.8）ml/min="" per=""><0.001）than patients="" with="" unchanged="" and="" declined="">un reinfonction.

Fig.1 Pourcentages des changements estimés du taux de filtration glomérulaire (DFGe) chez les patients diabétiques et/ou hypertendus par rapport aux patients non diabétiques et non hypertendus.

Les valeurs des paramètres échocardiographiques ne différaient pas entre les trois groupes pour le gradient transvalvulaire moyen, la vitesse transvalvulaire maximale, la taille de l'oreillette gauche, la taille du ventricule gauche ou la pression systolique de l'artère pulmonaire en plus de la surface de la valve aortique et de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG).fonction rénaleles patients avaient une FEVG inférieure (55,1 % (40,9 % -62,0 %) contre 60,4 % (53,4 % -66,1 %) contre 59,9 % (52,9 % { {16}}.8 pour cent ), P=0.002) par rapport au inchangé et au déclinun reinfonctionles patients. De plus, la valeur inchangéeun reinles fonctionsles patients avaient une surface valvulaire aortique plus élevée ({{0}}.64(0.50-0.75)vs. 0.55({{1{{12} }}}.43-0.71)vs. 0,52(0.44-0.68）cm², P-0.028）par rapport aux patients dont la fonction rénale s'est améliorée et diminuée. Toutes les caractéristiques de base des patients sont présentés dans le tableau 1.

Tableau 1 Caractéristiques initiales des patients diabétiques et/ou hypertendus dans cette étude

Les trois groupes n'ont montré aucune différence dans le volume de contraste utilisé, le temps de fluoroscopie, le temps de procédure ou le séjour à l'hôpital. Le séjour en unité de soins intensifs (USI) était également comparable sans différences statistiquement significatives(1(0-1)vs.0(0-1)vs.0({{5} })d,P-=0.062. Cependant, pour la prévalence de la transfusion sanguine, la baisseun reinfonctionles patients avaient un taux plus élevé que les deux autres groupes (21,9 % contre 6,0 % contre 17,2 %, P=0,015). Le refusun reinfonctionles patients avaient une fréquence plus élevée d'implantation d'un nouveau stimulateur cardiaque (25,0 % contre 9,4 % contre 9,7 %, P-0.075) que les patients inchangés et améliorésun reinfonctiongroupes; cependant, il n'a pas atteint la signification statistique. Plus préoccupants, les patients avec déclinun reinfonctionavaient des taux plus élevés de mortalité hospitalière (12,5 % contre 1,7 % contre 0 %, P= 0.002) et de mortalité 30-d (15,6 % contre 1,7 % contre 0 % , P< 0.001),="" which="" were="" mainly="" caused="" by="" in-hospital="" (6.3%="" vs.="" 1.7%="" vs.="" 0%,="" p="0.068)" and="" 30-d="" (9.4%="" vs.="" 1.7%="" vs.="" 0%,="" p="0.009)" cardiovascular="" mortalities="" (table="" 2).="" in="" multivariable="" linear="" models,="" age,="" male,="" peripheral="" vascular="" disease,="" baseline="" lvef,="" aortic="" valve="" area,="" baseline="" left="" ventricular="" end-diastolic="" diameter="" (lvedd),="" baseline="" egfr,="" pre-discharge="" icu="" stay,="" blood="" transfusion,="" new="" pacemaker="" implantation,="" and="" unplanned="" cardiopulmonary="" bypass="" (cpb)="" before="" discharge="" were="" included.="" in="" these="" models,="" lvef="" (p="0.001)," baseline="" egfr=""><0.001), and="" unplanned="" cpb="" (p="0.010)" were="" the="" independent="" predictors="" of="" egfr="" change="" between="" before="" discharge="" and="" baseline="" (table="">

Tableau 2 Résultats cliniques péri-procéduraux et de suivi

À notre connaissance, il s'agit de la première étude portant sur le pronostic deun reinfonctionchangement chez les patients atteints de DM et/ou HTN subissant le TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique) procédure. Nous avons constaté que (1) a refuséun reinfonctionles patients sont significativement associés à une mortalité plus élevée à l'hôpital et à 30 j ; (2) amélioréun reinfonction, en même temps qu'un score STS plus élevé, une FEVG plus faible et une zone valvulaire aortique plus petite - est omniprésent chez les patients diabétiques et/ou hypertendus au départ, bien que sa prévalence dans la population améliorée soit inférieure à celle de la population non diabétique et non hypertendue ; (3) La FEVG, le DFGe initial et les saignements sont des prédicteurs indépendants de l'amélioration par rapport à la diminutionun reinfonctionaprès TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique).

Dans la présente étude, 38,4 % des patients diabétiques et/ou hypertendus ont présenté une amélioration de leurun reinfonctionqui était inférieur à 49,0 % chez les patients non diabétiques et non hypertendus. Des études antérieures ont observé une incidence de 52 % d'améliorationun reinfonctionchez les patients atteints d'insuffisance rénale à l'inclusion après TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique)(Beohar et al., 2017 ; Okoh et al., 2019). Bien que la procédure elle-même puisse entraîner un certain risque de lésion rénale par l'utilisation de contraste, près de la moitié des patients ont davantage bénéficié de la procédure. Ce phénomène révèle que la libération de la postcharge de pression par TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique)joue un rôle plus important dans la guérison du syndrome cardiorénal chronique de type 2 dont la cause peut être multifactorielle, par exemple en raison d'un débit cardiaque réduit, d'une pression veineuse élevée ou de l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) (Ragaswami et al., 2019). Dans notre étude, le taux observé de récupérationun reinfonctionétait plus faible chez les patients diabétiques et/ou hypertendus. Le phénomène révèle que même les patients diabétiques et/ou hypertendus, dont les comorbidités peuvent influencer la récupération deun reinfonction, a bénéficié du TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique)procédure.

La présence de DM et/ou HTN a été associée à une altération de l'autorégulation rénale, ce qui est cohérent avec une étude précédemment rapportée (Schewel et al., 2017). Le mécanisme physiopathologique peut être lié à l'influence négative du DM et/ou de l'HTN sur l'autorégulation rénale (Abuelo, 2007). Les patients SA avec une HTN non contrôlée ou contrôlée par des médicaments peuvent avoir des lésions rénales irréversibles dues à une activation excessive du SRAA et à une diminution de la résistance artériolaire afférente (Rieck et al., 2012). De plus, les patients atteints de SA atteints de DM présentaient non seulement un syndrome métabolique plus prononcé, mais également une incidence accrue d'athérosclérose généralisée (Banovic et al., 2019). Bien qu'une étude précédente de Schewel et al. (2017) n'ont trouvé aucune preuve de l'influence du DM sur l'incidence deslésion rénale aiguë(IRA), leurs données ont montré une augmentation numérique du taux d'IRA chez les patients diabétiques souffrant d'insuffisance rénale sévère (eGFR<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ).="" a="" meta-analysis="" by="" mina="" et="" al.="" (2017)="" showed="" that="" dm="" was="" associated="" with="" increased="" aki="" and="" one-year="" mortality="" after=""> (Transcathéter remplacement de la valve aortique). Dans l'ensemble, il est raisonnable d'affirmer que le taux de récupération desun reinfonctionest plus faible chez les patients diabétiques et/ou hypertendus par rapport aux études précédentes.

Okoh et al. (2019) ont constaté que le sexe féminin, le dysfonctionnement hépatique de base et la fraction d'éjection ventriculaire gauche préopératoire sont associés à une diminution ou à une amélioration immédiateun reinfonctionchez les patients atteints d'insuffisance rénale à l'inclusion. Les données de l'essai Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) 1 et du registre rapporté par Boehar et al. (2017) ont montré que le sexe féminin et la masse ventriculaire gauche de base sont des prédicteurs de diminution ou d'améliorationun reinfonction. Régression logistique multivariée dans une étude précédente d'Azarbal et al. (2019) ont constaté que les maladies pulmonaires modérées à sévères, eGFR<50 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" and="" previous="" aortic="" valve="" surgery="" are="" the="" independent="" predictors="" of="" acute="">un reinrécupération, while patients with DM, baseline anemia, and STS>6.1 sont susceptibles de développer une IRA. Bien que la population incluse soit différente, notre étude a identifié quatre facteurs prédictifs indépendants d'amélioration ou de diminution du DFGe chez les patients diabétiques et hypertendus. Nous avons constaté que la FEVG, l'eGFR de base et une incidence plus faible de CPB non planifiée peuvent indiquer l'amélioration potentielle deun reinfonction.

Notre étude a révélé que les patients avec une FEVG plus faible peuvent être susceptibles de s'améliorerun reinfonctionaprès TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique). Cette découverte soutient le concept selon lequel après la libération de la postcharge de pression, la FEVG récupère et l'état de faible perfusion dans le rein est éliminé. Par conséquent, on peut observer que les patients à faible FEVG avaient une plus grande prévalence d'améliorationun reinfonction. Nos résultats sont similaires aux résultats précédents. Les patients à faible DFGe étaient plus susceptibles de développerun reinfonctionamélioration et des scores STS plus élevés peuvent augmenter le risque deun reinfonctionblessure (Azarbal et al., 2019). Ainsi, l'évitement clinique de TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique)dans ces gravesun reindysfonctionnementpatients peuvent ne pas être raisonnables compte tenu de l'énorme potentiel d'amélioration dans ce groupe à haut risque. De plus, il est raisonnable qu'une incidence plus faible de CPB non planifiée pendant le TAVR (Transcathéter remplacement de la valve aortique)procédure peut aider à la récupération deun reinfonction. La CEC non planifiée est l'une des complications péri-opératoires graves associées à l'IRA après une chirurgie cardiaque (Fischer et al., 2002). L'exposition du sang à des surfaces tapissées non endothéliales pendant la CEC peut induire une réponse inflammatoire systémique, une coagulopathie, une hémodilution, la génération de thrombine, une réaction inflammatoire et des saignements postopératoires entraînant une diminutionun reinfonction(Thongprayoon et al., 2015).

Les résultats de la présente étude ont montré la relation entre le déclinun reinfonctionchangement et mortalité plus élevée chez les patients diabétiques et/ou les patients ayant subi une TAVI (Transcathéter remplacement de la valve aortique). L'étude précédente d'Okoh et al. (2019) ont montré que les mortalités hospitalières, 30-d et à un an étaient associées à une diminutionun reinfonctionchanger de manière significative. Notre étude a confirmé que l'effet délétère sur la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire persistait chez les patients diabétiques et/ou hypertendus.

Cette étude est une étude monocentrique rétrospective avec de grandes différences dans le nombre de patients (93 vs 117 vs 32 patients), et donc il y a encore certaines limites intrinsèquement présentes dans une telle étude. Patients avec un DFGe initial de<15 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" those="" on="" dialysis="" were="" excluded="" from="" the="" present="" study="" because="" the="" fluctuations="" in="" egfr="" of="" these="" diabetic="" and/or="" hypertensive="" patients="" were="" not="" accurate.="" the="" present="" study="" only="" considered="" an="" immediate="" improvement="" change="" as="" improved="" or="" declined="">un reinfonctionmodification de l'eGFR définie par la valeur de pré-décharge. Le suivi à long terme n'a pas été pris en compte dans notre étude, ce qui aurait été précieux pour une étude plus approfondie afin de voir s'il persisterait également à long terme. L'étude n'est probablement pas suffisamment puissante pour détecter des différences dans certains paramètres cliniques dans l'amélioration ou la diminutionun reinfonctiongroupes par rapport au groupe qui n'a connu aucun changement pour un nombre limité de patients. De plus, en tant qu'étude rétrospective, le traitement antihypertenseur et antidiabétique, l'hémoglobine Alc ou la situation de contrôle sanguin n'étaient pas enregistrés dans les bases de données. Nous avons utilisé une définition cliniquement significative de l'eGFR amélioré ou diminué ; cependant, d'autres définitions telles que l'augmentation ou la diminution absolue de la créatinine sérique de 0.3 mg/dL pourraient également être utilisées comme définition VARC (Kappetein et al, 2012).

La fréquence de récupération deun reinfonctionchez les patients atteints de SA symptomatique sévère diabétiques et/ou hypertendus est inférieure à celle observée chez les patients non diabétiques et non hypertendus. Près de 40 % des patients diabétiques et/ou hypertendus connaissent une amélioration intermédiaire après le TAVI (Transcathéter remplacement de la valve aortique). Les patients dont la fonction rénale est dégradée ont de moins bons résultats en matière de mortalité, principalement en termes de mortalité cardiovasculaire.