Comment définir une prescription de dialyse par hémofiltration ? Le résumé de l'expérience est là !

Le pronostic à long terme des patients hémodialysés a toujours été un enjeu important pour les médecins et les patients. Bien que le taux de survie des patients sous hémodialyse augmente, le taux de survie 5-an n'est toujours que de 41,8 % et il reste encore beaucoup à faire. Parmi eux, les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès chez les patients dialysés, représentant plus de 50 %, suivies des infections à 11 %.

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Parmi les diverses tentatives visant à améliorer le pronostic à long terme des patients sous hémodialyse, l'hémodiafiltration à haut volume et la dialyse à haut débit sont progressivement devenues d'excellentes options, mais ces options ont toujours été le clair de lune blanc dans le cœur de nombreux patients sous dialyse - l'envie de leur L'amélioration apportée par les avantages, mais aussi s'inquiète de la mauvaise tolérance causée par ses complications. Sous réserve d'une prescription raisonnable, l'hémodiafiltration (HDF) peut encore jouer un excellent rôle.

Qu'est-ce que l'hémodiafiltration ?

En général, l'avantage de l'HDF par rapport à l'hémodialyse simple (HD) réside dans l'élimination des toxines moléculaires moyennes et grandes. Dans le cas des toxines moléculaires moyennes, beaucoup ont le potentiel d'accélérer la progression de la cardiopathie athéroscléreuse

Plus précisément, HD complète principalement le processus de dialyse par le mode de diffusion, tandis que HDF a un effet convectif sur cette base, qui est à la base de sa meilleure élimination des toxines moléculaires moyennes et grandes.

Grâce à cet avantage, le nombre de patients HDF en ligne dans le monde ou dans la région Asie-Pacifique augmente rapidement, avec des taux de croissance atteignant respectivement 19 % et 26 % de 2009 à 2017, et la proportion de patients HDF dans mon pays. aux patients hémodialysés nationaux a également atteint jusqu'à 10 pour cent [1]. En prenant comme exemple les données du rapport d'enquête sur les patients hémodialysés à Shanghai de 2007 à 2014, la proportion de patients HDF est passée de 7% à 52%, et la plupart d'entre eux ont été traités une fois par semaine.

Le HDF, qui est de plus en plus accepté, est-il vraiment si bon ?

Quels sont les avantages de la dialyse par hémofiltration à haut volume ?

Dès 2007, les lignes directrices européennes sur les meilleures pratiques pour la purification du sang (EBPG) recommandaient que l'HDF en ligne puisse utiliser pleinement la perméabilité des membranes de dialyse à haut débit, et que le débit de convection soit augmenté autant que possible dans le but d'assurer sécurité[3]. Cependant, ces dernières années, les conclusions d'un certain nombre d'essais contrôlés randomisés (ECR) sur HD et HDF se sont toujours critiquées.

Cela ne signifie pas que l'HDF manque d'avantages par rapport à l'HD : l'essai CONTRAST a non seulement observé que le taux de 2 microglobuline du groupe HDF en ligne était significativement inférieur à celui du groupe HD à faible débit, mais a également réduit de manière significative le risque de décès lorsque le débit dépassait 21,95L, et le taux de mortalité pouvait être amélioré. 38 % [4] ; l'essai turc a révélé que la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire pouvait être réduite lorsque le flux convectif dépassait 17,4 L[5] ; l'essai ESHOL a révélé que le taux de survie des patients du groupe HDF était supérieur à celui du groupe HD, et la mortalité toutes causes confondues était réduite lorsque le flux convectif était de 21,7 L. , la mortalité cardiovasculaire et liée aux infections est réduite de 30 %, 35 % et 55 %, respectivement, et l'incidence de l'hypotension liée à la dialyse peut être réduite de 28 % [6].

Par conséquent, le HDF avec un flux convectif élevé est en effet supérieur en efficacité. Après une analyse complète des données des trois principaux ECR, il a été constaté que lorsque le flux convectif dépasse 23L, la mortalité toutes causes confondues et la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires seront considérablement réduites[7] ]. Bien que les avantages de l'HDF soient si évidents, de nombreux patients sont encore dissuadés par diverses complications ou intolérances lorsqu'ils entrent dans un traitement HDF au début. Comment réussir chaque traitement HDF ?

Quels sont les facteurs d'influence communs du HDF ?

De nombreux facteurs affectent le traitement de l'HDF, qui peuvent être grossièrement classés en quatre aspects en termes de pratique médicale dans mon pays :

Côté patient : conditions vasculaires (accès vasculaire stable et facile d'utilisation), hémodynamique, facteurs hémorhéologiques (hémoglobine, hématocrite, etc. n'augmentent pas la viscosité du sang), débit d'ultrafiltration cardiovasculaire, etc. ;

Côté soins médicaux : réglage du débit sanguin, performance du filtre d'hémodialyse, schéma d'anticoagulation, temps de traitement, etc. ;

Côté équipement : interaction entre le sang et le filtre, débit du dialysat, pression transmembranaire d'ultrafiltration et mode de réglage (manuel/automatique), qualité du liquide de remplacement, dialyseur, appareil de dialyse, etc. ;

Côté social : politique de remboursement de l'assurance maladie, etc.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 ml/min, et le patient Il n'y a pas eu de complications susceptibles d'augmenter la viscosité du sang, telles qu'un hématocrite élevé, une cryoglobulinémie et une hémophilie.

Avant cela, l'équipement et les consommables d'hémodialyse doivent également répondre à certaines conditions (Figure 4), parmi lesquelles : l'excellente qualité du liquide de remplacement contribue à réduire les réactions inflammatoires et à augmenter le bénéfice thérapeutique du HDF à haute capacité ; la membrane de dialyse à haut débit a aidé à tolérer une pression transmembranaire plus élevée pour améliorer la fraction de filtration ; le contrôle automatisé du système sera bénéfique pour obtenir un traitement HDF stable à haut débit.

En pratique, les modes de traitement du HDF peuvent être divisés en remplacement pré-dilution, remplacement post-dilution, dilution mixte et dilution intermédiaire selon la méthode de remplacement. À l'heure actuelle, il n'y a pas de données disponibles pour comparer les performances des différents modes de remplacement en termes de bénéfices thérapeutiques, et l'impact des remplacements antérieurs et postérieurs couramment utilisés sur le pronostic reste à étudier plus avant.

En ce qui concerne le débit cible du traitement HDF, des études étrangères ont montré que l'amélioration du taux de survie relative des patients HDF en ligne est dépendante du débit : après que le débit hebdomadaire atteint 56,8 L, le taux de survie relative des patients augmente linéairement avec le débit, tandis que lorsque le débit atteint 56,8 L, le taux de survie relatif augmente linéairement avec le débit. Après avoir atteint 75L, le bénéfice de survie est minime, ce qui suggère qu'il n'y a pas de bénéfice supplémentaire pour HDF avec un débit extrêmement élevé. Par conséquent, le débit cible de traitement recommandé dans cette étude est de 56,8-75.0L/semaine[8].

Certaines études ont exploré le réapprovisionnement intermittent HDF (I-HDF), c'est-à-dire que le dialysat ultrapur est inversé par intermittence dans le sang pendant le processus HDF, généralement 200 ml de dialysat par perfusion, l'intervalle de perfusion est de 30 minutes et la vitesse de perfusion est de 150 ml /min. Ce processus n'implique pas de pré-déplacement ou de post-déplacement, et le flux convectif est bien inférieur à celui du HDF en ligne. Chaque temps de traitement est de 4 à 5 h et le flux convectif total d'I-HDF n'est que de 1,4-1,8 L. Cette étude a montré que l'I-HDF peut améliorer l'hémodynamique des patients dans une certaine mesure, augmenter la clairance des solutés moléculaires moyens et grands, améliorer la recharge plasmatique et économiser le liquide de remplacement [9]. Cependant, ce type d'exploration va à l'encontre de la poursuite actuelle du flux convectif élevé, et ses avantages doivent encore être confirmés.

En outre, les dernières recherches menées dans mon pays ont commencé par la fréquence du traitement et ont révélé que l'HD à haut débit (HFHD) associée à l'HDF une fois par semaine peut améliorer de manière significative la qualité de vie à court terme des patients hémodialysés, améliorer l'état nutritionnel, réduire temps d'hospitalisation, et un certain nombre d'hospitalisations, et de réduire l'érythropoïèse. Réduire le taux de mortalité [10].

Résumer

En général, les points clés du réglage de la prescription HDF ne sont rien de plus que le débit, le débit sanguin, le mode de remplacement, l'hémofiltre et le débit du liquide de remplacement. Parmi eux, le flux convectif optimal pour améliorer le pronostic des patients ne peut être atteint que lorsque le flux convectif atteint au moins 20% du volume sanguin total traité dans chaque traitement, et la limite supérieure du taux d'ultrafiltration dans le flux sanguin est de 25 pour cent -30 pour cent du flux sanguin [11 -12].

Cependant, bien que de nombreuses études aient confirmé que la mortalité toutes causes confondues de l'HDF en ligne est nettement inférieure à celle de la MH, d'autant plus que le bénéfice de l'HDF en ligne post-remplacement est plus évident, les preuves de recherche sur le remplacement antérieur font encore relativement défaut. Par conséquent, la sélection du meilleur mode de traitement HDF doit encore être constamment explorée dans les directions du mode de remplacement, du volume de liquide de remplacement, du temps de traitement et de l'évaluation de l'effet du traitement.

pour plus d'informations :ali.ma@wecistanche.com