Comment utiliser les préparations de vitamine D chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique

La carence en vitamine D est fréquente chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) et le traitement est principalement lié à deux aspects : l'un consiste à compléter la vitamine D2 ou D3 pour la carence en 25(OH)D3, et l'autre pour l'hyperparathyroïdie secondaire Administrer 1 ,25(OH)2D3 traitement. Ici, nous parlons principalement de notre expérience de traitement et de notre expérience avec ce dernier.

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La correction des troubles du métabolisme du calcium et du phosphore est la base

L'hyperparathyroïdie secondaire est une complication importante de l'IRC, en particulier chez les insuffisants rénaux. Sa pathogenèse implique de nombreux facteurs, tels que l'hyperphosphatémie, l'hypocalcémie et le déficit en 1,25(OH)2D3. La supplémentation en vitamine D active (calcitriol, paricalcitol, etc.) fait partie des mesures importantes.

Certains médecins réfléchissent souvent : avec la vitamine D active, le calcium sanguin et le phosphore sanguin sont souvent difficiles à contrôler. Là où le problème réside en premier lieu, c'est que le phosphore et le calcium sériques doivent être contrôlés dans la plage cible avant que la vitamine D active ne soit administrée. Parce que si l'hyperphosphatémie et l'hypocalcémie existantes sont corrigées, les niveaux d'hormone parathyroïdienne (PTH) diminueront dans une certaine mesure.

Certains patients présentant des taux de PTH légèrement élevés peuvent revenir à la normale. Si les niveaux de PTH sont toujours supérieurs à la valeur cible, la vitamine D active doit être envisagée. Si les troubles existants du métabolisme du calcium et du phosphore ne sont pas contrôlés, en particulier dans le cas d'un taux élevé de phosphore dans le sang, la vitamine D active entraînera non seulement une augmentation supplémentaire du phosphore sanguin et du produit de calcium et de phosphore, mais également le taux élevé de PTH ne diminuera pas, encore plus haut.

En effet, l'hyperphosphatémie favorise l'hyperplasie du tissu parathyroïdien et augmente la synthèse de PTH en stabilisant l'ARNm de la PTH et en favorisant sa signalisation. Dans le même temps, une hyperphosphatémie persistante peut inhiber l'activité de la 1- hydroxylase rénale et antagoniser l'effet inhibiteur de la vitamine D active sur la production de PTH. De plus, bien que le calcium sanguin et le phosphore sanguin augmentent après l'application de vitamine D active si la valeur de base n'est pas élevée, il est plus facile de contrôler par l'ajustement du traitement.

Si le taux élevé de PTH et l'hyperphosphatémie persistante ne peuvent pas être contrôlés efficacement, cela aggravera la calcification coronarienne et augmentera la mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues.

Les patients atteints d'hyperparathyroïdie secondaire modérée ou sévère doivent choisir un traitement intermittent avec de la vitamine D active et de fortes doses

La vitamine D active peut inhiber la sécrétion de PTH au niveau de l'ARNm en augmentant la concentration d'ions calcium dans les cellules parathyroïdiennes et en inhibant la prolifération des cellules parathyroïdiennes ; il peut également inhiber indirectement la sécrétion de PTH par les glandes parathyroïdes en favorisant l'absorption intestinale du calcium et en augmentant les taux de calcium sérique. Les avantages d'un traitement intermittent à haute dose de vitamine D active sont les suivants.

Augmenter l'efficacité du traitement et réduire les effets indésirables

L'effet inhibiteur de la vitamine D active sur la sécrétion de PTH est lié à sa concentration maximale, de sorte qu'un traitement intermittent à forte dose convient particulièrement aux patients atteints d'hyperparathyroïdie modérée à sévère. La thérapie intermittente à haute dose avec de la vitamine D active comprend à la fois la voie intraveineuse et la voie orale. La thérapie intraveineuse intermittente à haute dose n'est pas métabolisée par le tractus gastro-intestinal, a des effets biologiques élevés et a une faible incidence d'hypercalcémie, ce qui convient particulièrement aux patients sous hémodialyse. Il est recommandé de prendre un traitement intermittent oral à haute dose le soir avant de se coucher lorsque la charge intestinale en calcium est la plus faible, ce qui contribue à réduire le degré d'hypercalcémie et peut également inhiber la sécrétion de PTH.

Il est avantageux de réduire le médicament lentement et d'éviter le rebond de PIH

Pendant le traitement avec de la vitamine D active, la dose de vitamine D active doit être progressivement réduite à mesure que les taux de PTH diminuent et atteignent la plage cible. Comment réduire la dose ? D'après notre expérience, il convient de réduire la dose de 20 % à 30 % . Trop de réduction conduira souvent à un rebond de la PTH. Chez les patients sous traitement intermittent à forte dose, cette réduction est très facile à réaliser. Par exemple, il était à l'origine de 2 ug deux fois par semaine, et il peut être changé en 1,5 ug deux fois par semaine. Cependant, s'il s'agit d'une méthode orale quotidienne, telle que 0,5 comprimés par jour, il est très difficile de réduire la dose de 20 à 30 %, à moins que le médicament ne soit arrêté 1 à 2 fois par semaine, ce qui entraînera des désagréments pour les patients. et affecter la conformité.

Surveillance et contre-mesures des effets indésirables pendant le traitement actif à la vitamine D

Les effets indésirables courants des vitamines actives comprennent une augmentation du calcium sanguin et une aggravation de l'hyperphosphatémie, de sorte que les taux sanguins de calcium et de phosphore doivent être étroitement surveillés pendant le traitement.

Si le taux de calcium dans le sang atteint la limite supérieure de la normale ou même dépasse la normale, il est nécessaire de :

(1) Réduire la concentration de calcium dans le dialysat ;

(2) réduire l'apport de calcium dans l'alimentation ;

(3) Réduire ou arrêter les liants phosphorés contenant du calcium et les remplacer par des préparations sans calcium, telles que le silarame, le carbonate de lanthane ou des préparations pour l'application à court terme d'alliages d'aluminium ;

(4) Si les mesures ci-dessus ne suffisent pas à ramener le taux de calcium dans le sang à la normale, la dose de vitamine D active doit être réduite ou même arrêtée ;

(5) Lors du retraitement, si possible, utiliser des agonistes sélectifs des récepteurs de la vitamine D, tels que le paricalcitol et (ou) le cinacalcet, un agoniste des récepteurs sensibles au calcium.

Si les niveaux de phosphate sanguin sont significativement élevés, vous devez :

(1) Limiter strictement l'apport de phosphore dans l'alimentation, pas plus de 800-1000 mg par jour ;

(2) Augmenter la dose de liants phosphorés. S'il existe également un taux élevé de calcium dans le sang, un liant phosphore sans calcium doit être sélectionné;

(3) Augmenter l'élimination du phosphore : les patients sous hémodialyse peuvent augmenter la fréquence de dialyse ou prolonger la durée de la dialyse.

Bien sûr, pour l'hyperparathyroïdie qui ne peut pas être contrôlée par un traitement médicamenteux ou une hypercalcémie et/ou une hyperphosphatémie persistante pendant le traitement, une parathyroïdectomie subtotale ou une résection totale plus une autotransplantation doivent être envisagées.

pour plus d'informations :ali.ma@wecistanche.com