Statut clinique de la vitamine D active et de la vitamine D nutritionnelle dans le traitement de l'insuffisance rénale chronique

L'avènement de l'« activateur des récepteurs de la vitamine D » (VDRA) dans les années 1980 est devenu le médicament de choix pour le traitement de l'insuffisance rénale chronique (IRC) compliquée d'hyperparathyroïdie secondaire, améliorant significativement la survie des patients atteints d'IRC. VDRA est également connu sous le nom de "vitamine D active" - ​​calcitriol, couramment utilisé dans la pratique clinique 1,25 (OH) 2D.

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Cependant, de nombreux patients atteints d'IRC présentent actuellement une carence en 25-hydroxyvitamine D [25(OH)D], ce qui est principalement dû au manque de soleil extérieur pendant une longue période ; la restriction d'un régime IRC réduit l'absorption des aliments riches en vitamine D, entraînant une calcémie Le niveau de 25(OH)D diminue, ce qui favorise la conversion compensatoire de 25(OH)D en 1, et l'augmentation de 25( OH)2D; chez les patients atteints de protéinurie, la perte de protéine de liaison au 25(OH)D dans l'urine aggrave encore le déficit en 25(OH)D et d'autres facteurs.

À cet égard, les directives du KDOQI recommandent [1] que pour les patients atteints d'IRC non dialysés présentant une hyperparathyroïdie secondaire causée par une diminution de 25(OH)D (<30ng l),="" nutritional="" vitamin="" d="" (nvd)="" can="" be="" used.="" )="" as="" the="" drug="" of="" choice.="" "nutritional"="" vitamin="" d="" is="" a="" natural="" vitamin="" d="" in="" two="" forms,="" ergocalciferol="" (vitamin="" d2)="" and="" cholecalciferol="" (vitamin="">

Cependant, la question de savoir si la correction NVD du déficit en 25(OH)D peut améliorer le taux de survie des patients atteints d'IRC manque encore d'une étude clinique à grande échelle, et le choix de la préparation de vitamine D est toujours controversé.

Base physiologique de la carence en vitamine D chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique

La vitamine D génère du 25(OH)D sous l'action de la 25-hydroxylase dans le foie puis est convertie en 1,25(OH)2D avec la plus forte activité biologique sous l'action de la 1 -hydroxylase. De nombreux tissus non rénaux, tels que la peau, la prostate, le sein, le côlon, les poumons et le cerveau, contiennent également de la 1-alpha hydroxylase, mais le rein est l'organe qui contient le plus de 1alpha hydroxylase dans le corps humain.

La diminution des néphrons efficaces et l'augmentation de la teneur en phosphore dans les cellules épithéliales tubulaires rénales proximales dans l'IRC peuvent entraîner la diminution de l'activité de la 1 hydroxylase ; pendant ce temps, le trouble du métabolisme des phosphates augmente le niveau du facteur de croissance des fibroblastes 23 (FGF23)21, inhibant l'activité de la 1 hydroxylase. Activité hydroxylase. Par conséquent, les patients atteints d'IRC sont sujets à un déficit en 1,25(OH)D.

La 1,25(OH)2D exerce principalement son activité biologique via le récepteur intracellulaire spécifique de la vitamine D (VDR), qui peut réguler le métabolisme du calcium et du phosphore ; en prévenant l'hyperplasie parathyroïdienne, en réduisant les taux d'hormone parathyroïdienne (PTH); inhiber la prolifération de diverses cellules tissulaires, modifier la fonction cellulaire; jouent directement ou indirectement un rôle régulateur sur les systèmes immunitaire et inflammatoire, le système rénine-angiotensine, etc. Actuellement, le VDRA est le médicament de choix pour le traitement de la SHPT et des troubles du métabolisme minéral osseux chez les patients atteints d'IRC.

Cependant, une carence nutritionnelle en vitamine D peut également entraîner une carence en 1,25(OH)D. Pendant ce temps, des études in vitro ont montré que le 25(OH)D peut stimuler directement le VDR et la 1- hydroxylase dans les tissus, inhibant ainsi la production de PTH. Muci et al. ont observé que 25(OH)D était négativement corrélé avec iPTH (P<0.05), and="" found="" that="" 25(oh)d="" was="" positively="" correlated="" with="" bone="" mineral="" density=""><0.01), that="" is,="" nvd="" could="" reduce="" pth="" levels="" and="" increase="" bone="" mineral="">

Saab et al [ont étudié 119 patients sous hémodialyse qui recevaient mensuellement de la vitamine D orale 5000001U, et la 25(OH)D est passée de (16,9±8,5) ng/ml à (53,6±16,3) ng/ml après 6 mois (P<0.001) at="" the="" same="" time,="" 64%="" of="" patients="" received="" a="" reduction="" in="" the="" weekly="" dose="" of="" erythropoietin="" injection,="" indicating="" that="" nvd="" can="" increase="" erythropoietin="" sensitivity.="" in="" addition,="" nvd="" can="" also="" improve="" glucose="" metabolism="" (reduce="" glycosylated="" hemoglobin="" level)="" in="" ckd="" patients="" [1],="" but="" most="" of="" these="" studies="" have="" shortcomings="" in="" design="" or="" implementation,="" such="" as="" small="" sample="" size,="" non-random="" allocation,="" lack="" of="" appropriate="" control="" group,="" and="" short="" follow-up="" time.="" therefore,="" large="" controlled="" studies="" are="" needed="" to="" explore="" the="" role="" of="" 25(oh)d="" in="" ckd="" patients="" and="" compare="" it="" with="">

Thérapie nutritionnelle à la vitamine D et au VDRA et pronostic clinique chez les patients atteints de maladie rénale chronique

Des enquêtes épidémiologiques ont montré que de faibles taux de 25(OH)D sont associés à un mauvais pronostic clinique [7]. Cependant, en raison du manque d'études contrôlées randomisées sur de grands échantillons et bien conçues, si l'application clinique de la NVD pour corriger les niveaux de 25(OH)D peut améliorer l'IRC. Il n'y a pas de conclusion cohérente concernant le taux de survie des patients*1. Il a été rapporté que de faibles niveaux de 25(OH)D (<30ng l)="" increase="" mortality="" in="" hemodialysis="" patients,="" and="" after="" treatment="" with="" vdra,="" although="" some="" patients="" still="" have="" 25(oh)d="" deficiency,="" mortality="" is="" reduced."="" this="" means="" that="" monitoring="" blood="" 25(oh)d="" levels="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" maintenance="" hemodialysis="" receiving="" vdra="" therapy="" is="" of="" little="">

De nombreuses enquêtes épidémiologiques à grand échantillon ont montré que le VDRA peut améliorer le taux de survie des patients atteints d'IRC. Teng et al [10] ont réparti au hasard 51 037 patients atteints d'IRC dans le groupe de traitement VDRA et un groupe témoin et ont constaté que le taux de mortalité du groupe VDRA était inférieur de 20 % à celui du groupe témoin.

Kalantar-Zadeh [1] and other observations also showed that CKD patients treated with paricalcitol (VDRA preparation) had lower mortality. It was reported that 34 307 hemodialysis patients were divided into four groups according to paricalcitol (μg/wk)/PTH (pg/ml): control group, 1-30 group, 30-60 group, and >Groupe 60×10. Dans le groupe -3, après 3 ans de suivi, le taux de mortalité du groupe 4 était inférieur de 7 % à celui des 3 premiers groupes, ce qui indique que l'utilisation de doses plus élevées de paricalcitol par unité de PTH peut améliorer la taux de survie des patients [12].

L'étude a également révélé que l'administration intraveineuse a une biodisponibilité plus élevée que l'administration orale et que l'incidence de l'hypercalcémie et de l'hyperphosphatémie est relativement moindre avec l'administration intraveineuse, qui présente un avantage de survie plus important [1]. L'utilisation de différents VDRA, comme le paricalcitol, a un avantage de survie plus élevé que le calcitriol, ce qui peut être lié à la susceptibilité du calcitriol à induire une hypercalcémie [3].

Cependant, le dorcalcidol, qui est structurellement similaire au paricalcitol, a une demi-vie et une biodisponibilité plus faibles que le premier [14]. En raison de la complexité de l'activation du VDR, la comparaison des avantages de survie des différents VDRA nécessite une observation à long terme.

Vitamine D et hyperparathyroïdie secondaire

Une PTH élevée peut entraîner une diminution de la survie chez les patients atteints d'IRC non dépendante de la dialyse (NDD-IRC). Une enquête menée auprès de patients en hémodialyse d'entretien en Amérique du Nord a montré que le taux de PTH dans le sang a une relation en forme de U avec le taux de survie, et que le taux de PTH idéal devrait être de 150-300 pg/ml [1].

Cependant, des observations chez des patients dialysés au Japon suggèrent que la PTH<150 pg/ml="" improves="" survival="" in="" ckd="" patients.="" after="" excluding,="" factors="" such="" as="" malnutrition="" and="" inflammatory="" syndrome,="" the="" adjusted="" pth="" level="" between="" 100="" and="" 150="" pg/ml="" can="" improve="" the="" 5-year="" survival="" rate="" of="" hemodialysis="" patients="" [15].="" serum="" vitamin="" d="" levels="" in="" ckd="" patients="" are="" closely="" related="" to="" pth,="" and="" the="" quality="" of="" life="" in="" patients="" with="" kidney="" disease—mineral="" and="" bone="" abnormalities="" (kidney="" disease="" out="" comes="" quality="" initiative-mineral="" and="" bone="" disorder,="" kdoqi-mbd)="" guidelines="" in="" ndd-ckd="" patients,="" blood="" 25(oh)d="" levels,="" including="" d="" and="" d,="" should="" be="" monitored="" if="" the="" ipth="" level="" in="" ckd3="" stage="" is="">70 pg/ml or iPTH in CKD4 stage is >110 pg/ml. Pour les patients atteints de 25(OH)D<30ng l,="" nutritional="" vitamin="" d="" should="" be="" given="" first,="" and="" if="" shpt="" persists,="" vdral131="" should="" be="" used="">

Al-Aly et al[*] ont appliqué un traitement NVD à 66 patients atteints d'IRC de stade 3 et 4 présentant des taux élevés d'iPTH et de 25(OH)D inférieurs à 30 mg/ml. Après 6 mois, le taux de 25(OH)D est passé de ( 16,6 ± 0,7) ng/ml à (27,2 ± 1,8) ng/ml (P<0.05), ipth="" decreased="" from="" (231±26)="" pg/ml="" to="" (192±25)="" pg/ml=""><0.05), this="" shows="" that="" although="" nvd="" can="" reduce="" the="" level="" of="" pth,="" it="" still="" cannot="" reach="" the="" target="" range="" recommended="" by="" kdoqi="" [7];="" however,="" most="" of="" the="" observations="" show="" that="" there="" is="" no="" significant="" change="" in="" the="" level="" of="" serum="">

Berl et al ont également rapporté que la NVD ne pouvait pas réduire le niveau de PTH chez les patients dialysés, et 9 patients sur 12 présentaient une dégénérescence histologique osseuse, tandis que le groupe témoin au calcitriol était effectivement efficace et 6 patients sur 7 présentaient une histologie osseuse améliorée. Par conséquent, la question de savoir si le traitement NVD peut améliorer la SHPT chez les patients présentant différents stades d'IRC nécessite d'autres essais cliniques bien conçus pour le prouver. À l'heure actuelle, il n'y a pas d'études contrôlées randomisées à grand échantillon pour prouver l'innocuité et l'efficacité de la NVD dans le traitement de la SHPT.

À l'inverse, de nombreuses études ont montré que les patients atteints d'IRC traités par VDRA ont un taux de mortalité plus faible par SHPT que les groupes non traités. Moe et al [' ont observé que le paricalcitol diminuait significativement les taux de PTH chez les patients hémodialysés. En même temps, il inhibe efficacement l'expression du VDR dans la muqueuse gastro-intestinale, réduit l'absorption du calcium et du phosphore et réduit l'apparition d'effets secondaires.

Vitamine D et phosphatase alcaline

Une association linéaire entre la phosphatase alcaline (PA) et la mortalité a été rapportée à différents taux de PTH (dont PTH < 150="" pg/ml)="" [20].="" à="" l'heure="" actuelle,="" l'effet="" de="" la="" nvd="" sur="" la="" pa="" est="" incertain,="" mais="" la="" vitamine="" d="" active="" peut="" réduire="" efficacement="" les="" taux="" de="" pa="">

Une méta-analyse récente a remis en question l'effet des analogues actifs de la vitamine D sur la PTH mais a affirmé sa capacité à réduire efficacement les taux de PA [2]. Martin et al.<0.001), while="" ap="" levels="" in="" the="" control="" group="" increased="" from="" 120="" u/l="" to="" 130="" u/l.="" the="" study="" by="" coyne="" et="" al="" also="" confirmed="" that="" serum="" ap="" levels="" decreased="" in="" 46%="" of="" patients="" in="" the="" paricalcitol-treated="" group,="" compared="" with="" only="" 7%="" in="" the="" control="">

Résumé : La vitamine D active est actuellement le pilier du traitement de la SHPT. Une PTH élevée entraîne une diminution de la survie chez les patients atteints d'IRC, de sorte que l'utilisation de vitamine D active pour corriger les faibles niveaux de PTH est particulièrement importante. Les directives du KDOQI recommandent le traitement des NVD, mais il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves que les NVD peuvent contrôler des niveaux élevés de SHPT ou d'AP et améliorer la survie des patients atteints d'IRC. À cet égard, des essais contrôlés randomisés bien conçus sur de grands échantillons sont nécessaires pour démontrer l'efficacité et l'innocuité des NVD. La prudence est recommandée dans l'utilisation des NVD jusqu'à ce que des preuves définitives d'essais cliniques émergent.

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