Biopsie rénale chez les femmes enceintes atteintes de maladies glomérulaires : focus sur la néphrite lupique
Sep 26, 2023
Abstrait:Malgré des améliorations significatives deprise en charge rénale et obstétricale,grossesses chez les femmes avecmaladies glomérulaireset la néphrite lupique continuent d'être associées à des complications accrues tant pour la mère que pour le fœtus par rapport à celles des grossesses chez les femmes en bonne santé. Pour réduire le risque de ces complications, il est nécessaire de planifier une grossesse dans une phase de rémission stable de la maladie sous-jacente. Une biopsie rénale est un événement important à n’importe quelle phase de la grossesse. Une biopsie rénale peut être utile lors du conseil avant la grossesse en cas de rémission incomplète dumanifestations rénales. Dans ces situations, les données histologiques peuvent différencier les lésions actives nécessitant le renforcement du traitement des lésions actives nécessitant le renforcement du traitement.lésions chroniques irréversiblescela peut augmenter le risque de complications. Chez la femme enceinte, unbiopsie rénalepeut identifier de nouveaux-apparition du lupus érythémateux systémique(LED) et nécrosante ou primitivemaladies glomérulaireset les distinguer des autres complications plus courantes. L'augmentation de la protéinurie, l'hypertension et la détérioration de la fonction rénale au cours de la grossesse peuvent être dues soit à une réactivation de la maladie sous-jacente, soit à une pré-éclampsie. Les résultats de la biopsie rénale suggèrent la nécessité deinitier un traitement approprié, permettant la progression de la grossesse et laviabilité fœtale ou anticipation de l'accouchement. Les données de la littérature suggèrent d'éviter une biopsie rénale au-delà de 28 semaines de gestation afin de minimiser les risques associés à la procédure par rapport au risque d'accouchement prématuré. En cas de persistance demanifestations rénalesaprès l'accouchement chez les femmes ayant reçu un diagnostic de pré-éclampsie, unrein rénalL’évaluation permet le diagnostic final et guide la thérapie.
Mots clés:grossesse; maladies glomérulaires; Néphrite lupique; biopsie rénale; pré-éclampsie;maladie rénale chronique
1. Introduction
La grossesse n’est plus considérée comme une contre-indication chez les femmes atteintes de maladies glomérulaires. Cependant, le risque de complications maternelles et fœtales est accru, en particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale, une hypertension sévère, une protéinurie, une néphrite lupique ou un type de maladie glomérulaire [1-4]. D’un autre côté, la grossesse peut activer des maladies sous-jacentes, comme dans le cas du lupus érythémateux disséminé (LED) [5,6]. De plus, la grossesse induit d’importantes modifications morphologiques et fonctionnelles du rein, conduisant à une hyperfiltration glomérulaire, une albuminurie et des anomalies tubulaires qui peuvent être confondues avec des signes d’activité de la maladie sous-jacente [7-9]. Le diagnostic différentiel entre l'altération de la maladie glomérulaire et les complications de la grossesse peut être difficile dans certains cas, et une mauvaise décision peut entraîner de graves conséquences.
Dans cette mini-revue invitée, nous discutons du rôle de la biopsie rénale dans la clarification du diagnostic et l'évaluation du pronostic et de la prise en charge des femmes enceintes atteintes de maladies glomérulaires, en mettant l'accent sur la néphrite lupique.
2. Matériels et méthodes
Nous avons effectué une recherche documentaire des années 1990 à nos jours dans PubMed, Embase et Medline et à partir d'une liste de références d'articles récupérés. Lors de la recherche, nous avons utilisé ces termes et mots-clés : grossesse, maladies glomérulaires, maladie rénale chronique et biopsie rénale. La qualité de l'étude et les recommandations ont été évaluées en fonction de l'importance des études publiées.
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3. Biopsie rénale avant la grossesse
Une biopsie rénale avant de planifier une grossesse peut être indiquée chez les femmes présentant un déclin non diagnostiqué de la fonction rénale, une protéinurie, une hypertension ou une hématurie. Un diagnostic histopathologique précis peut fournir des informations pronostiques et thérapeutiques importantes pour faciliter des conseils appropriés afin de prévenir les risques de grossesse non planifiée.
La grossesse chez les femmes atteintes de maladies auto-immunes, telles que le LED, peut présenter plusieurs problèmes. Le LED peut influencer l’issue de la grossesse, étant associé à un taux plus élevé que prévu de pré-éclampsie, de fausse couche et/ou d’accouchement prématuré [10,11]. La grossesse elle-même peut avoir un impact délétère sur le système immunitaire des mères atteintes de LED [5,6,12]. De plus, de nombreux médicaments utilisés pour traiter les maladies auto-immunes, notamment le cyclophosphamide, le méthotrexate et le mycophénolate mofétil, doivent être évités pendant la grossesse en raison de leur toxicité fœtale [13]. Pour réduire le risque de complications, une phase de rémission stable de la maladie sous-jacente est nécessaire, et une biopsie rénale avant la grossesse peut constituer une opportunité diagnostique utile pour détecter l'activité et la gravité de cette maladie. Pour ces raisons, la planification d'une grossesse chez les patientes atteintes de LED nécessite une évaluation minutieuse de la fonction rénale, de l'analyse d'urine et des paramètres immunologiques. Toute altération de ces paramètres doit être recherchée et une biopsie rénale est fortement indiquée même en présence d'une légère protéinurie, comme le suggèrent les recommandations EULAR/EDTA [14]. En fait, en cas de protéinurie légère, le tableau histologique peut être caractérisé par une néphrite lupique proliférative (LN) focale ou diffuse, qui nécessite un traitement agressif pour réduire le risque d'insuffisance rénale [15,16]. De nos jours, les améliorations des traitements spécifiques et de soutien de la LN ont permis d'obtenir une rémission rénale chez environ cinquante pour cent des patients, mais chez un autre quart des patients, seule une réponse partielle peut être obtenue [17]. Bien que l'obtention d'une réponse partielle soit associée à un bon pronostic rénal à long terme, la protéinurie résiduelle dans ces cas peut être due à des lésions persistantes actives ou chroniques irréversibles. Enfin, de graves modifications tubulo-interstitielles ou glomérulaires peuvent être présentes malgré une fonction rénale normale ou sous-normale. En prévision d'une grossesse, dans de telles situations, une biopsie rénale peut évoquer la nécessité de reporter la grossesse après un renforcement du traitement immunosuppresseur pour réduire les complications de la grossesse. Ces cas sont particulièrement gênants puisque la néphrite active au moment de la conception est associée à un mauvais pronostic chez les femmes atteintes de LN [18,19].
De plus, chez les patientes atteintes d’une maladie glomérulaire primaire, une maladie calme et une bonne fonction rénale sont recommandées avant de planifier une grossesse. Dans une étude rétrospective incluant 360 patientes présentant différentes formes histologiques de glomérulonéphrite primaire et une fonction rénale normale, la survie sans insuffisance rénale terminale à long terme (ESKD) n'était pas significativement différente entre les patientes qui ont eu une grossesse et celles qui n'ont pas conçu après. le diagnostic de glomérulonéphrite [4]. Le même résultat a été confirmé par deux grandes revues systématiques et une méta-analyse de patients atteints de néphropathie à IgA [20,21]. Ces données suggèrent que la grossesse n'aggrave pas l'évolution rénale si les patientes atteintes de maladies glomérulaires primitives ont une fonction rénale normale au moment de la conception. Cependant, l'identification du type histologique de la maladie glomérulaire revêt une importance particulière. L’évolution clinique est souvent médiocre et nécessite l’utilisation de corticoïdes chez les femmes enceintes atteintes de sclérose glomérulaire focale et segmentaire (FSGS) ou de glomérulonéphrite non proliférative des membranes [22-25], alors qu’elle est généralement meilleure chez les femmes atteintes de néphrite à IgA ou de néphropathie membraneuse, bien que le le taux d'accouchement prématuré, un fœtus petit pour son âge gestationnel et la pré-éclampsie sont plus fréquents que chez les femmes en bonne santé [20,26,27]. Dans tous ces cas, une biopsie rénale avant la grossesse peut aider à prédire l’issue, en suggérant le moment idéal de la conception et la meilleure stratégie thérapeutique afin de minimiser le risque de toxicité fœtale et de prévenir la détérioration de la fonction rénale maternelle.
4. Biopsie rénale pendant la grossesse
Pendant la grossesse, il existe des changements hémodynamiques caractérisés par une augmentation du flux sanguin dans le rein avec pour conséquence une augmentation de la taille vasculaire et interstitielle jusqu'à 30 %. La pression artérielle moyenne et la résistance vasculaire systémique sont plus faibles pendant la grossesse, ce qui entraîne une augmentation du débit cardiaque, du débit plasmatique rénal (RPF) et du débit de filtration glomérulaire (DFG). Ces changements peuvent se poursuivre après l'accouchement et résoudre 1- mois après l'accouchement. La fonction tubulaire est également altérée, entraînant de légères augmentations des taux de protéinurie et de glycosurie [28,29] qui peuvent dissimuler l'aggravation ou l'exacerbation d'une maladie rénale sous-jacente ou révéler des symptômes de LN ou d'autres glomérulonéphrites. Dans les cas douteux, une biopsie rénale peut permettre de poser un diagnostic correct.
Les rares cas d’apparition récente d’un LED, de maladies nécrosantes ou de maladies glomérulaires primitives au cours de la grossesse, qui se développent généralement au cours du premier trimestre, sont particulièrement difficiles à reconnaître et à différencier des autres complications [30-34]. Une maladie glomérulaire de novo doit être suspectée lorsqu'une protéinurie ou un syndrome néphrotique apparaît ou qu'une lésion rénale aiguë est associée à un sédiment urinaire actif avec une hématurie dysmorphique et des cylindres pléomorphes. Une biopsie rénale permet de reconnaître le type de glomérulonéphrite et d'indiquer le traitement possible [35]. La maladie doit être prise en charge par les néphrologues en collaboration avec les obstétriciens. La LN, la néphropathie à IgA et la FSGS sont les maladies glomérulaires qui peuvent se présenter et sont les plus fréquemment diagnostiquées pendant la grossesse [36], bien que de rares cas de vascularite systémique des petits vaisseaux de novo aient également été détectés par des biopsies rénales et traités avec succès [37]. Day et coll. [38] ont décrit la présentation et l'évolution de 20 femmes enceintes ayant développé une maladie rénale et ayant bénéficié d'une biopsie rénale dans les vingt semaines suivant leur grossesse. Des maladies glomérulaires ont été diagnostiquées chez 19 patients et 9 d’entre eux ont nécessité des modifications thérapeutiques. Une pré-éclampsie est survenue chez sept patientes et l'âge gestationnel fœtal moyen à l'accouchement était de 34 semaines. Lors de la dernière observation, 103 mois après l'accouchement, six patientes étaient sous ESKD, trois souffraient d'une maladie rénale chronique (IRC) et trois étaient décédées. Dans une autre série de 15 biopsies rénales réalisées entre 16 et 25 semaines de gestation chez des femmes enceintes présentant des manifestations rénales développées au cours de la grossesse, trois ont eu un diagnostic de glomérulonéphrite chronique, trois ont eu un diagnostic de glomérulonéphrite proliférative mésangiale, une a eu un diagnostic de néphrosclérose diabétique, et huit ont reçu un diagnostic de LN. Cinq des huit patients LN présentaient une insuffisance rénale et les autres souffraient d'un syndrome néphrotique. Lors de la biopsie rénale, cinq patients présentaient des croissants diffus et trois un schéma prolifératif mésangial. Après la biopsie rénale, tous les patients LN ont été traités par impulsions de méthylprednisolone. La réponse rénale n’a pas été obtenue chez les patients présentant une prolifération extra-capillaire et une réponse partielle est survenue chez les autres patients. Deux ans après la grossesse, quatre patientes étaient en rémission complète, une était sous dialyse chronique et trois patientes étaient décédées [39]. Ces données suggèrent une présentation et une évolution sévères de la glomérulonéphrite qui se développe pendant la grossesse et la nécessité d'un diagnostic rapide avec une biopsie rénale et un traitement approprié.
Plus fréquemment, les femmes enceintes avec un diagnostic de LN ou de maladies glomérulaires primaires peuvent présenter une protéinurie croissante, une hypertension et une détérioration de la fonction rénale pendant la grossesse. Ces complications peuvent être dues soit à une réactivation de la maladie sous-jacente (plus fréquemment chez les patientes atteintes de LN), soit à une pré-éclampsie. D’un point de vue clinique, une poussée de néphrite lupique est généralement associée à une augmentation rapide de la protéinurie (poussées protéinuriques) et/ou de la créatinine sérique (poussées néphritiques) [40]. Dans les poussées, l'hypertension artérielle est fréquente et le sédiment urinaire est caractérisé par des érythrocytes dysmorphiques, des cellules polymorphonucléaires, des cellules tubulaires et des cylindres d'hémoglobine ou d'érythrocytes associés à d'autres types de cylindres. Les poussées surviennent généralement au cours du deuxième ou du troisième trimestre et peuvent être légères ou graves. Les signes et symptômes d'une poussée de lupus peuvent imiter ceux de la pré-éclampsie, nécessitant sa reconnaissance pendant la grossesse [41]. Le traitement des poussées sévères repose généralement sur des impulsions de méthylprednisolone suivies de prednisone orale et d'azathioprine. La cyclosporine ou le tacrolimus peuvent également être utilisés [42]. La pré-éclampsie est un trouble multisystémique défini par l'apparition d'une hypertension avec une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg après 20 semaines de grossesse. La pré-éclampsie est l'une des complications les plus dangereuses de la grossesse. Cela peut entraîner la mort de la mère et du fœtus et entraîner des risques cardiovasculaires et métaboliques à long terme [43-45]. Les femmes enceintes atteintes de LN sont particulièrement susceptibles de développer une pré-éclampsie, surtout si la maladie est active et en présence de protéinurie, d'hypertension ou de syndrome des antiphospholipides (APS) [46-48]. L'aspirine à faible dose et un traitement précoce de l'hypertension peuvent atténuer la gravité de la pré-éclampsie, mais cette maladie reste une cause majeure de morbidité maternelle et fœtale. L'hypertension insurmontable, les convulsions, la thrombocytopénie et les anomalies de la coagulation sont des complications potentiellement mortelles. Il n’existe actuellement aucun remède contre la pré-éclampsie. La prévention et la gestion des convulsions comprennent des médicaments antihypertenseurs (labétalol, hydralazine, méthyldopa et/ou inhibiteurs calciques) et une perfusion de sulfate de magnésium. Cette dernière option est le médicament idéal pour gérer la pré-éclampsie, mais elle peut rarement provoquer des événements indésirables cardiovasculaires ou respiratoires graves. Certains chercheurs utilisent du sulfate de magnésium à la dose de 1 g/heure en entretien afin de prévenir les effets secondaires [49]. Une mesure thérapeutique simple est le repos au lit, mais l'accouchement reste le meilleur traitement en cas d'éclampsie sévère. La différenciation clinique entre une poussée de lupus et une pré-éclampsie peut être un véritable dilemme, même parce que la néphrite lupique elle-même prédispose à la pré-éclampsie [50]. En revanche, cette différenciation est essentielle puisqu'une poussée de lupus nécessite un traitement immunosuppresseur vigoureux, alors que l'accouchement de l'enfant et du placenta est le seul traitement de la pré-éclampsie sévère. Cliniquement, les deux affections peuvent se manifester par une hypertension, une protéinurie et un œdème gravitationnel. Le sédiment urinaire est plus fréquemment actif dans les poussées de lupus que dans la pré-éclampsie. La thrombocytopénie est commune aux deux cas, mais l'anémie hémolytique microangiopathique et l'élévation des tests de la fonction hépatique sont plus évocatrices d'une pré-éclampsie (42). Les poussées de lupus peuvent être associées à une hypocomplémentémie et à une augmentation des anticorps anti-ADN, mais ces paramètres montrent une association significative avec l'activité de la maladie rénale [51]. Les marqueurs angiogénétiques ont une bonne précision diagnostique pour diagnostiquer la pré-éclampsie, mais ils ne sont pas suffisamment sensibles pour servir de test de dépistage précoce [52]. Une biopsie rénale peut aider à établir un diagnostic et un traitement corrects dans les cas difficiles. Les poussées de néphrite lupique sont associées à une néphrite proliférative diffuse ou focale [39] associée à des signes d'activité, tels qu'une inflammation interstitielle, une infiltration de neutrophiles, des dépôts hyalins et/ou des croissants fibrocellulaires. Dans la pré-éclampsie, une biopsie rénale est caractérisée par une endothéliose glomérulaire, le glomérule est hypertrophié de manière diffuse et exsangue, non pas par prolifération, mais par hypertrophie des cellules intracapillaires [53]. En détail, il existe des cellules mésangiales gonflées, des cellules endothéliales vacuolées, une perte des fenestrations endothéliales et une occlusion capillaire glomérulaire. Le double contour de la membrane basale en microscopie optique et en microscopie électronique en l'absence de prolifération cellulaire, tant intracapillaire qu'extracapillaire, est typiquement associé à la pré-éclampsie. La microscopie électronique dans la pré-éclampsie est également caractérisée par des dépôts de fibrine glomérulaire dus à une isolation non immunologique [54]. L'absence de prolifération cellulaire en microscopie optique et l'absence de dépôts immunitaires en microscopie électronique sont cruciales pour différencier la maladie prééclamptique de la glomérulonéphrite à complexes immuns, tels que LN et IgA. La microscopie électronique est également utile pour distinguer la pré-éclampsie de la FSGS, dans laquelle il n'y a pas de dépôts immunitaires, mais un effacement important des processus du pied.
Des rapports anciens et récents ont souligné des résultats maternels et fœtaux équitables chez les femmes enceintes atteintes de maladies glomérulaires lorsque l'hypertension était contrôlée et que le DFG était stable [55-59]. Cependant, les patients atteints du syndrome néphrotique présentent un risque accru de complications maternelles et fœtales graves [60,61]. L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication rare mais grave de la grossesse, qui entraîne un taux élevé de morbidité et de mortalité maternelles et fœtales [62]. L'IRA liée à la grossesse peut être déclenchée par plusieurs causes, notamment l'hypovolémie, le décollement placentaire, l'avortement septique, la néphrite interstitielle, la pyélonéphrite, l'obstruction des voies urinaires ou les microangiopathies [63]. La présentation clinique et l'échographie peuvent permettre un diagnostic rapide et permettre la bonne prise en charge de l'IRA dans plusieurs cas, mais le diagnostic différentiel avec pré-éclampsie peut être difficile, notamment si la femme enceinte était atteinte de maladies glomérulaires ou d'hypertension. Une biopsie rénale peut être nécessaire dans ces cas, ainsi que chez les femmes présentant une oligoanurie prolongée, pour différencier la nécrose tubulaire de la nécrose corticale. Une autre énigme diagnostique est représentée par le diagnostic différentiel entre la pré-éclampsie et les complications rares de la grossesse telles que le syndrome HELLP (hémolyse, tests de la fonction hépatique élevés et faibles plaquettes), le purpura thrombocytopénique thrombotique et le syndrome hémolytique-urémique atypique. Ces troubles peuvent présenter des caractéristiques qui se chevauchent et il peut être très difficile d’établir un diagnostic différentiel à l’aide de critères cliniques. Une biopsie rénale peut être envisagée pour le diagnostic précis et pour faciliter le traitement approprié [64], mais les risques hémorragiques de la biopsie sont majorés en cas de thrombocytopénie sévère et doivent être soigneusement évalués [65].
5. Biopsie rénale post-partum
De nombreuses femmes qui développent une protéinurie de novo, une exacerbation des anomalies urinaires ou un syndrome hémolytique et urémique ne subissent pas de biopsie rénale pendant la grossesse, soit par crainte de complications hémorragiques, soit en raison de contre-indications formelles liées à une hypertension sévère ou à des troubles de la coagulation. Si les manifestations cliniques persistent après l'accouchement, une biopsie rénale doit être réalisée dans les mois suivants. Par définition, les manifestations de la pré-éclampsie s’inversent complètement dans les 12 semaines suivant l’accouchement. La persistance d'une protéinurie ou d'une hypertension après cette période nécessite une évaluation attentive [41]. Plusieurs études ont montré que la pré-éclampsie peut augmenter de manière significative le risque d’insuffisance rénale chronique et d’insuffisance rénale terminale [66-70]. Une biopsie rénale post-partum permet d'évaluer si les troubles antérieurs entraîneront une guérison ou auront tendance à progresser, indiquant d'éventuels traitements pour stopper une évolution délétère. D’un autre côté, les patientes atteintes de néphrite LN peuvent présenter une incidence accrue d’éruptions rénales dans les 3 mois suivant l’accouchement, ce qui peut nécessiter une biopsie rénale pour un diagnostic et une prise en charge corrects [71-73]. Dans notre étude prospective rapportant l’évolution maternelle chez les femmes enceintes atteintes de néphrite lupique, deux poussées rénales sur quatorze (14 %) sont survenues pendant la période post-partum [74]. En résumé, les patientes ayant subi une lésion rénale pendant la grossesse, et en particulier celles présentant une protéinurie persistante ou croissante après l'accouchement, devraient bénéficier d'un examen rénal régulier, comprenant une biopsie rénale, afin d'améliorer les résultats de santé à long terme des femmes atteintes d'une maladie rénale connue ou nouvelles maladies glomérulaires [75–77].
6. Complications de la biopsie rénale
La grossesse est considérée par de nombreux cliniciens comme une contre-indication relative à une biopsie rénale en raison du risque sous-jacent de complications majeures, telles que des hématomes périrénaux nécessitant des transfusions sanguines, des abcès périrénaux, voire un sepsis [38,78]. Cependant, l’incidence des complications des biopsies au cours de la grossesse est variable, variant de 2 % à 6,7 % [79], avec un pic possible vers 25 semaines de gestation, et dans la plupart des cas, les complications hémorragiques ne nécessitent pas de transfusion sanguine. Une revue systématique des études sur les biopsies rénales chez les patientes enceintes a rapporté les résultats de 243 biopsies pendant la grossesse par rapport à ceux de 1 236 biopsies post-partum. Seuls quatre patients présentant des complications hémorragiques majeures ont été signalés ; tous sont survenus après la réalisation de biopsies après l'accouchement [80]. Les événements indésirables surviennent plus fréquemment chez les femmes présentant une fonction rénale diminuée, une tension artérielle élevée ou un trouble de la coagulation. La normalisation de la pression artérielle avec des agents antihypertenseurs peut réduire le risque de biopsie rénale, à l'exception des patients présentant une insuffisance rénale avancée et des vaisseaux rénaux sclérotiques. Les femmes enceintes atteintes d'AKI thrombocytopénique, du syndrome des antiphospholipides et celles prenant de l'aspirine peuvent avoir un temps de saignement prolongé. Dans ces cas, la perfusion préopératoire de desmopressine (0,3 micromoles/kg pendant 30 min) peut permettre de normaliser le temps de saignement pendant quelques heures et permettre de réaliser une biopsie rénale. Cependant, une diathèse hémorragique sévère représente une contre-indication formelle à la biopsie rénale.
7. Conclusions
In conclusion, pregnancy is associated with an increased risk of complications in patients with glomerular diseases, and often the differential diagnosis between the reactivation or onset of the glomerular disease and pregnancy complications, such as pre-eclampsia, may be difficult. A correct diagnosis is crucial for the outcome of both the mother and fetus. In this setting, a kidney biopsy is very helpful to obtain a prompt diagnosis to decide the management of these patients. According to the available literature data and our personal experience, performing a kidney biopsy in patients with urinary abnormalities or alteration of the renal function before planning a pregnancy can be useful to establish the ideal timing for conception. Pre-conception counseling and planning a pregnancy in patients with quiescent disease, stable kidney function, and normal blood pressure may prevent complications. During pregnancy, we suggest that clinicians consider a kidney biopsy possibly before 25 weeks of gestational age to reduce the risk of complications in patients with active urinary sediment, significant proteinuria (>500 mg/jour), ou une réduction du DFG, chez lesquels des tests diagnostiques moins invasifs n'ont pas réussi à élucider l'étiologie de la maladie. De plus, nous recommandons des examens rénaux post-partum, y compris une biopsie rénale, chez les patientes présentant des altérations defonction rénaleou protéinurie persistante après l'accouchement (Tableau 1).
Tableau 1. Recommandations pour la biopsie rénale chez les femmes enceintes atteintes d'une maladie glomérulaire. DFG, débit de filtration glomérulaire ; LN, néphrite lupique.
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