Modèles de malnutrition chez les enfants atteints d'insuffisance rénale chronique, partie 1

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Abstrait:La malnutrition est fréquente chez les enfants atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC). Outre la dénutrition et la perte d’énergie protéique (PEW), la prévalence de la surnutrition augmente, entraînant une accumulation de masse grasse. Le comportement sédentaire et une alimentation déséquilibrée sont les facteurs causals les plus importants. L’insuffisance pondérale et l’obésité sont toutes deux liées à des effets indésirables concernant la fonction rénale, le risque cardiométabolique et le taux de mortalité. La fonte musculaire est la principale constatation du PEW, précédant la perte de graisse, et peut entraîner de la fatigue, un déclin musculo-squelettique et une fragilité. En outre, les données cliniques soulignent l'apparition croissante de déficits de masse musculaire et de force chez les patients présentant une accumulation de masse grasse, attribués aux processus d'émaciation liés à l'IRC, à une activité physique réduite et éventuellement à des maladies inflammatoires induites par l'obésité, conduisant à une obésité sarcopénique. De plus, les enfants atteints d’IRC sont sensibles à l’obésité abdominale, résultant d’une répartition élevée de la graisse corporelle dans le compartiment viscéral de l’abdomen. La sarcopénie et l’obésité abdominale sont associées à un risque cardiométabolique accru. Cette revue analyse les mécanismes pathogénétiques, les tendances actuelles et les conséquences des schémas de malnutrition dans l'IRC pédiatrique. De plus, il souligne l'importance de l'évaluation de la composition corporelle pour l'évaluation nutritionnelle et résume les avantages et les limites des techniques actuellement disponibles. En outre, il met en évidence les bénéfices de l’hormonothérapie de croissance et de l’activité physique sur la gestion de la malnutrition.

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Mots clés:gaspillage d'énergie protéique; obésité; sarcopénie; obésité sarcopénique; fragilité; fonte musculaire; force musculaire; obésité abdominale; hormone de croissance; activité physique

1. Présentation

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la malnutrition décrit le déséquilibre entre l'apport énergétique et/ou nutritionnel d'un individu et ses besoins énergétiques et englobe trois conditions : la dénutrition, la malnutrition liée aux micronutriments et l'excès de micronutriments. Dans les pays occidentaux, bien que la prévalence de la dénutrition soit actuellement faible, touchant moins de 3 % de la population européenne, la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants a considérablement augmenté, passant de 4 % en 1975 à 18 % en 2016, touchant plus de 340 millions d’enfants et d’adolescents. âgés de 5 à 19 ans dans le monde [1]. Dans le dernier rapport de la Région européenne de l'OMS, 29 % des enfants âgés de 6 à 9 ans étaient en surpoids ou obèses, la prévalence la plus élevée étant observée dans les pays d'Europe du Sud [1]. Les changements dans les comportements alimentaires, y compris la consommation accrue de repas de restauration rapide, de collations sucrées et de boissons gazeuses, ainsi que la consommation réduite de fruits et légumes, sont bien documentés par l'Initiative européenne de surveillance de l'obésité infantile de l'OMS [2] et déterminent principalement le risque. d’accumulation de masse grasse, conduisant au surpoids et à l’obésité. De plus, le niveau d'activité physique quotidienne reste insuffisant dans la population adolescente européenne, principalement en raison du temps accru passé sur les écrans et les appareils mobiles. Des niveaux d'adiposité élevés associés à des comportements sédentaires aboutissent finalement à une obésité sarcopénique, qui varie de 5,66% à 69,7% chez les filles et de 7,2% à 81,3% chez les garçons selon différentes études pédiatriques et est fortement liée à la survenue de maladies non transmissibles. y compris les maladies cardiovasculaires et le diabète au début de l’âge adulte [3].

Les enfants atteints d'IRC sont sensibles à la dénutrition et à la perte d'énergie protéique (PEW) en raison des perturbations nutritionnelles liées à l'IRC et du processus d'émaciation lié à l'inflammation (Tableau 1) [4]. Néanmoins, parallèlement à la population pédiatrique générale, la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants atteints d’IRC a augmenté, attribuée à l’adaptation croissante d’habitudes alimentaires malsaines et au trouble de déficit d’exercice élevé (Tableau 1) [5]. L’insuffisance pondérale et l’obésité nuisent à la santé pédiatrique, affectant la fonction rénale, le risque cardiovasculaire et la qualité de vie globale. Les données cliniques cumulatives soulignent que les déficits de masse et de force musculaires squelettiques, qui représentent le principal résultat du PEW et de la fragilité, peuvent également être présents chez les enfants présentant une adiposité élevée, en raison de processus d'émaciation liés à la maladie rénale chronique, du manque d'activité physique et éventuellement de l'obésité. -maladie inflammatoire induite, augmentant le risque d'obésité sarcopénique (Tableau 1). De plus, une forte adiposité et des mécanismes pathogénétiques liés à l'urémie peuvent également améliorer la redistribution de la graisse corporelle du compartiment sous-cutané vers le compartiment viscéral de l'abdomen, entraînant une obésité abdominale (Tableau 1). De plus en plus d’études cliniques pédiatriques soulignent qu’une forte adiposité et une obésité abdominale sont délétères pour le profil cardiométabolique de ces patients. Cette revue décrit les mécanismes pathogénétiques, les tendances actuelles et les conséquences des schémas de malnutrition chez les enfants atteints d'IRC, selon des études cliniques récentes. De plus, il analyse la variété des modèles de malnutrition en fonction des indices de composition corporelle et souligne les avantages et les limites des techniques de composition corporelle actuellement disponibles. En outre, il souligne l’importance d’intégrer l’hormonothérapie de croissance et l’activité physique dans la prise en charge de la malnutrition des patients pédiatriques.

2. Modèles et conséquences de la malnutrition chez les enfants atteints d'IRC

La dénutrition est une forme de malnutrition dans laquelle l'apport en nutriments est insuffisant pour répondre aux besoins énergétiques de l'individu, ce qui entraîne une insuffisance pondérale, définie comme l'indice de masse corporelle (IMC), calculé à l'aide de l'équation suivante : IMC=poids (kg )/hauteur (m)2,<5th percentile for age and sex (Table 1). Pediatric chronic undernutrition affects both weight and height growth, ultimately leading to poor height velocity and short stature; the latter is defined as height < 3rd percentile for age and sex [12]. The term undernutrition was initially used to describe starvation, where weight loss is mainly attributed to fat store depletion [13,14]. Protein-energy malnutrition (PEM) was afterward used for the cases where nutrient deficiency led to both increased protein and fat catabolism [13,14]. Protein-energy wasting (PEW) is used to describe the state of decreased body stores of protein (body muscle) and energy (body fat) fuels in CKD patients and reflect the nutritional disturbances as well as the CKD-related wasting processes (Table 1) [7]. The proposed diagnostic criteria for PEW by Abraham AG et al. in pediatric populations include reduced or loss of body mass and muscle mass, poor height growth, and reduced caloric intake or decreased appetite, combined with abnormal biochemical parameters levels, including serum albumin, cholesterol, and transferrin (Table 1) [8,9]. Nevertheless, definite diagnostic criteria are currently lacking. On the other hand, overnutrition is a form of malnutrition due to excessive nutrient intake, which exceeds the individual's energy requirements. This condition induces abnormal body fat accumulation and ultimately results in increased BMI,  clinically presented as overweight and obesity, defined as BMI > 85th percentile to <95th percentile and BMI>95e centile pour l’âge et le sexe, respectivement.

La dénutrition et la surnutrition sont liées à de multiples comorbidités dans la population pédiatrique d’IRC (Figure 1). La perte de poids et l’obésité étaient associées à une progression plus rapide vers une maladie rénale chronique terminale [15-17]. L’insuffisance pondérale et l’obésité étaient associées à des taux de mortalité plus élevés chez les enfants dialysés [18-21] et chez les greffés rénaux [22-24], formant une courbe en U entre l’IMC et le taux de mortalité. De plus, les patients obèses transplantés rénaux peuvent présenter un risque plus élevé de dysfonctionnement de rejet d'allogreffe, d'échec d'allogreffe [23,25] et d'accès limité à une transplantation rénale provenant de donneurs vivants [26]. De plus, les patients en surpoids et obèses courent un risque plus élevé d'hypertension, d'hypertrophie ventriculaire gauche et de rigidité artérielle, de détérioration des résultats cardiovasculaires [27,28], et sont sujets à des troubles métaboliques, notamment une résistance à l'insuline, une hyperuricémie et un profil lipidique perturbé, augmentant l'incidence. du syndrome métabolique [29,30]. Néanmoins, les résultats sont incohérents concernant le lien entre la dénutrition et le risque cardiovasculaire et la survenue du syndrome d’athérosclérose malnutrition-inflammation chez les patients pédiatriques [28,31]. Bien qu’une corrélation de courbe en U ait été observée entre le score z de l’IMC et la vitesse de l’onde de pouls dans une étude monocentrique, aucune association n’a été observée entre l’état de malnutrition et l’épaisseur intima-média de la carotide dans une autre étude sur des enfants dialysés chroniques [28,31]. De plus, des études limitées chez l'adulte et chez l'enfant suggèrent que les patients en surpoids atteints d'IRC modérée peuvent présenter une hyperparathyroïdie secondaire plus tôt au cours de la maladie, indiquant un lien entre l'obésité et les troubles minéraux osseux [32-34]. Dans la population pédiatrique, cette pathologie pourrait être plus fréquente chez les greffés rénaux, où la prévalence de l’obésité est plus élevée, comme l’a observé une étude récente [35].

3. Tendances des schémas de malnutrition et des facteurs de risque

La prévalence de l’insuffisance pondérale est actuellement faible, touchant 8,9 % des patients sous dialyse péritonéale (PD) selon la base de données International Pediatric Peritoneal Dialysis Network (IPPDN) [21], 8,7 % des greffés rénaux selon le USA Organ Procurement and Transplantation Network. (OPTN) [23], et seulement 3,5 % des patients sous thérapie de remplacement rénal selon l’European Society for Pediatric Nephrology/European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Registry (ESPD/ERA-EDTA) [5]. Néanmoins, selon la base de données « CKiD », qui constitue un registre de cohortes multicentrique d'enfants atteints d'IRC légère à modérée en Amérique du Nord, la prévalence du PEW varie de 7 à 20 %, selon les critères appliqués [9]. L'écart entre la prévalence de l'insuffisance pondérale et la prévalence du PEW peut indiquer que les stratégies actuelles de gestion des problèmes nutritionnels attribués au manque d'appétit, aux vomissements, à la surhydratation, à la perte de nutriments pendant la dialyse, aux restrictions alimentaires, etc., sont relativement satisfaisantes, mais que les processus d'émaciation liés à l'inflammation demeurent. insuffisamment rencontrés [4].

De plus, malgré l’amélioration en termes de croissance pondérale, la petite taille reste élevée et varie de 7 à 44 % dans les pays européens, confirmant que la nutrition ne peut améliorer que partiellement la croissance en taille chez les enfants atteints d’IRC [36]. De plus, une supplémentation nutritionnelle excessive et disproportionnée par rapport au gain de taille pendant la petite enfance et la petite enfance pourrait finalement conduire à des enfants de petite taille et en surpoids [37,38]. Sienna JL et coll. ont observé que l'alimentation par gastrostomie augmentait significativement le poids et l'IMC, mais pas la taille chez 20 enfants atteints d'IRC de stade 2 à 5 [39]. Ces résultats ont été confirmés par la dernière étude de l'IPPDN, dans laquelle l'alimentation par gastrostomie était plus fréquente chez les patients parkinsoniens en surpoids et obèses et conduisait à une augmentation supplémentaire de l'IMC [21]. Le suivi des apports énergétiques pour soutenir la croissance est donc important pour éviter les situations de surnutrition.

D’un autre côté, la prévalence du surpoids et de l’obésité dans la population pédiatrique atteinte d’IRC a considérablement augmenté récemment. Selon la base de données du Centre national des statistiques de santé des États-Unis de 2000, le score z de l'IMC des patients pédiatriques atteints d'IRC référés à un service tertiaire a augmenté de manière significative, passant d'une médiane de +0,20 à +0,32 en deux périodes d'études de 8,5-ans [40]. Le surpoids et l'obésité touchent 20,8 % et 12,5 % des patients sous traitement de remplacement rénal selon la base de données ESPN/ERA-EDTA [5], 10,7 % et 22 % des patients selon les données récentes « CKiD » [16], et 19,7 % des patients en début de DP selon les données de l’IPPDN [21].

Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette tendance (Figure 1). Les changements dans les habitudes alimentaires jouent un rôle important dans l’incidence croissante de l’obésité dans la population pédiatrique générale [1]. Les régimes occidentaux riches en graisses, les habitudes alimentaires irrégulières, la consommation réduite de légumes et l’apport insuffisant en fibres déterminent le risque d’obésité pédiatrique. L’apport énergétique semble affecter la masse grasse chez les patients atteints d’IRC [41] et les données actuelles de la littérature suggèrent une tendance à un mode de vie alimentaire déséquilibré [42]. Bien que dans des études antérieures, l'apport calorique semblait réduit chez les patients atteints d'IRC [43,44], des données récentes du registre « CKiD » ont indiqué que la consommation calorique dépassait l'apport calorique recommandé dans tous les groupes d'âge et était comparable à celle des populations en bonne santé [45]. De plus, l’apport énergétique provenait principalement des produits de restauration rapide, tandis que la consommation de fruits et légumes était limitée [46]. Il est intéressant de noter qu’une faible teneur en fibres alimentaires a également été rapportée par El Amouri A et al., en particulier aux stades avancés (47). Outre la tendance mondiale vers un régime alimentaire occidental riche en graisses, les altérations de l'odorat et du goût, observées chez les patients pédiatriques atteints d'IRC [48], pourraient également induire une préférence du patient pour des aliments plus salés et riches en graisses saturées.

De plus, selon une étude « CKiD », l'activité physique était plus faible et l'exposition au temps d'écran plus élevée chez les adolescents atteints d'IRC, par rapport aux témoins sains, en particulier chez ceux souffrant d'obésité et de DFG plus faible [49]. Les performances physiques ont également été réduites chez les patients pédiatriques transplantés et dialysés [50,51]. La pathogenèse d'une mauvaise tolérance à l'exercice dans l'IRC pédiatrique n'est pas entièrement comprise (52). L'anémie et les modifications cardiaques ont été impliquées dans sa pathogenèse [52,53]. Une littératie physique réduite, définie comme un manque de confiance et de motivation dans l’activité physique en raison de facteurs psychologiques, a été observée dans la population pédiatrique atteinte d’IRC (52). De plus, la fatigue du sommeil/repos, principalement observée chez les dialysés et les greffés rénaux, était également associée à un mauvais fonctionnement physique [54]. De plus, les daphnies, qui seront décrites dans les sections suivantes, peuvent également contribuer à une altération des performances physiques.

4. Fonte musculaire et conséquences chez les enfants atteints d’IRC

La fonte musculaire décrit généralement le processus de perte de masse musculaire et de force observé dans diverses maladies chroniques, tandis que la sarcopénie fait principalement référence à la perte de masse et de force musculaire (daphnie) qui survient avec le vieillissement et est très répandue chez les personnes âgées [55]. Dans la population pédiatrique atteinte d’IRC, les deux notions peuvent être utilisées pour déterminer les déficits musculaires liés à la maladie. L’atrophie musculaire est plus fréquemment observée dans les gros muscles squelettiques et augmente avec la chronicité et la progression de la maladie, touchant plus de 40 % des patients sous dialyse chronique [8,56,57]. Selon le Groupe de travail européen sur la sarcopénie chez les personnes âgées (EWGSOP), la sarcopénie est définie comme la présence d'une faible force de masse et d'une faible quantité ou qualité musculaire ; on parle de sarcopénie grave lorsque les performances physiques sont compromises ; et une force musculaire réduite est le principal paramètre diagnostique [6,58] (Tableau 1). Néanmoins, il existe un manque de définitions établies de la sarcopénie et de techniques recommandées pour les mesures de la masse musculaire et de la fonction dans les populations pédiatriques (59). De plus, nous ne savons pas actuellement si la dynapénie coïncide avec une perte de masse musculaire chez les enfants atteints d’IRC. La force musculaire était significativement corrélée à la masse musculaire dans une étude pédiatrique récente [60], tandis que la force musculaire par rapport à la taille du muscle était réduite dans une étude évaluant le couple musculaire par rapport à la section transversale des muscles du mollet [61].

Le nombre croissant de preuves cliniques dans les populations pédiatriques atteintes d’IRC souligne que la fonte musculaire est associée à une fatigue générale, à une détérioration de la qualité de vie et à une diminution de la capacité d’exercice, compromettant la condition cardiorespiratoire [54,56,62,63]. De plus, bien que l’unité musculo-osseuse soit altérée dans l’IRC, la fonte musculaire contribue peut-être aux déficits osseux, entraînant un déclin de la santé musculo-squelettique [56,61,64,65]. Dans les études cliniques, la réduction de la force musculaire était corrélée à une faible zone corticale osseuse et à un module de section faible, ce qui suggère qu'une déficience musculaire pourrait aggraver la maladie osseuse due à une maladie rénale chronique [61,65]. Les résultats défavorables distincts de la sarcopénie et de la daphnie dans l’IRC pédiatrique n’ont pas encore été distingués. Dans les études chez l’adulte, la daphnie était associée à une diminution du DFG, à une mortalité et à des événements vasculaires cérébraux, indépendamment de la perte de masse musculaire, soulignant les effets indésirables distincts du dysfonctionnement musculaire chez les patients atteints d’IRC [66-68].

La progression de la fonte musculaire développe finalement un phénotype de fragilité, caractérisé par une vulnérabilité accrue aux problèmes de santé [10,64]. Ce syndrome clinique a été étudié de manière approfondie chez des patients adultes atteints d'IRC. Plusieurs outils de diagnostic ont été validés ; le plus courant, appelé phénotype de Fried, comprend les critères suivants : perte de poids, fatigue, faiblesse, vitesse de marche lente et activité physique réduite (Tableau 1) [11]. Le phénotype de fragilité a été récemment décrit chez les enfants atteints d'IRC par Sgambat K et al. il était associé à un risque d'hospitalisation plus élevé et les critères suggérés incluent une croissance/poids sous-optimal, une faible masse musculaire, une fatigue et des taux élevés de protéine C-réactive (CRP) (Tableau 1) [10]. De faibles taux de facteur de croissance d'insuline 1 (IGF-1) ​​circulant ont également été identifiés comme un facteur de risque [64]. Des données supplémentaires sur les résultats et les biomarqueurs biochimiques de la fragilité sont nécessaires, en particulier chez les enfants sous dialyse chronique, où la prévalence est considérablement plus élevée (64).

En pratique clinique, une fonte musculaire peut être observée à la fois dans des conditions de dénutrition et de surnutrition (Figure 1). Dans ce qui suit, nous présenterons les schémas de malnutrition qui peuvent coïncider avec une fonte musculaire chez les patients pédiatriques atteints d'IRC.

5. Dénutrition/PEW et fonte musculaire chez les enfants atteints d'IRC

La fonte musculaire est la découverte fondamentale du PEW. D'après les données « CKiD », Abraham AG et al. ont découvert que la réduction de la circonférence du bras (MAC) était plus fréquente que la réduction de la masse corporelle à tous les stades de la maladie rénale chronique, affectant respectivement 41 % et 25 % des patients, ce qui suggère que la fonte musculaire précède l'apparition d'une insuffisance pondérale [9]. Dans la même étude, la prévalence globale d’une mauvaise croissance était de 42 % et était approximativement la même que celle d’une masse musculaire réduite à tous les stades de la maladie rénale chronique, prouvant qu’une mauvaise croissance et une fonte musculaire se produisent principalement en même temps.

Un apport réduit en protéines, dû principalement à l’anorexie urémique, ne pourrait expliquer qu’en partie la sarcopénie [56]. La cachexie est le terme utilisé dans les populations adultes pour définir le processus de fonte musculaire dû au syndrome métabolique complexe associé à une maladie sous-jacente avec ou sans perte de masse grasse [69]. Dans l'IRC, les mécanismes pathogènes du PEW, y compris l'inflammation systémique, déclenchés par l'accumulation de toxines urémiques, des défauts des cellules immunitaires, une dysbiose intestinale, des facteurs liés à la dialyse, une acidose métabolique, une perturbation de l'axe hormone de croissance (GH)-IGF-1, l'insuline la résistance, l’anémie, les troubles minéraux osseux et l’activation du système rénine-angiotensine ont été impliqués dans le processus de perte de masse musculaire et de force (Figure 1) [56]. Ces multiples voies altèrent l'équilibre entre les processus cataboliques et anabolisants musculaires, conduisant à la dégradation des protéines musculaires, par l'activation du système ubiquitine-protéasome (UPS), une synthèse réduite des protéines musculaires, une myogenèse inhibée et une dépense énergétique musculaire accrue (56). Les données cliniques actuelles soulignent qu’outre la quantité musculaire, la qualité musculaire est également dégradée dans l’IRC, impliquant une fibrose musculaire (myélofibrose) et une infiltration graisseuse intramusculaire (myostéotose) [70]. Des études cliniques expérimentales et longitudinales chez l'adulte ont montré que le dysfonctionnement rénal favorise la redistribution ectopique des graisses et l'accumulation progressive de graisse dans les muscles squelettiques, induisant des changements structurels [71,72]. L’accumulation de toxines urémiques, la dysbiose intestinale et le déséquilibre de l’adipokine sont de possibles facteurs incriminants [72]. La myostéotose a contribué à une diminution du fonctionnement physique et de la force musculaire dans une cohorte de patients pédiatriques sous dialyse péritonéale [63] et a été associée à de mauvais résultats cardiovasculaires chez les patients adultes [72].

Les données concernant la prévalence de la perte de masse grasse chez les patients pédiatriques atteints d'IRC sont limitées. L'évaluation de la composition corporelle basée sur la spectroscopie de bioimpédance (BIS) a révélé qu'un faible indice de tissu maigre a été observé chez 22,6 % des patients atteints d'IRC modérée et 36,7 % des patients atteints d'IRC avancée, tandis que l'indice de tissu adipeux a été observé chez seulement 10 % des patients atteints d'IRC avancée. dans une étude transversale portant sur 61 patients [33]. Iyengar et coll. ont découvert que la graisse corporelle à l'aide de l'absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA) et de l'analyse de bioimpédance (BIA) était réduite chez 18 % et 12 % des enfants atteints d'IRC 2-5D, respectivement (73). Canpolat et coll. ont constaté qu'une réduction de la circonférence musculaire du mi-bras (MAMC) et une diminution de la masse grasse basée sur la BIA étaient présentes respectivement chez 60 % et 21 % des patients sous dialyse chronique [31]. Ces résultats confirment que la fonte musculaire précède largement la perte de graisse dans la population pédiatrique atteinte d’IRC [4].

6. Obésité et fonte musculaire

6.1. Population générale

Les données actuelles de la littérature indiquent que l’IMC ne peut pas distinguer la masse maigre de la masse grasse, ce qui réduit sa spécificité pour détecter la masse maigre et l’adiposité [74]. Il est nécessaire de diagnostiquer rapidement l'accumulation de masse grasse et de gérer rapidement les conséquences sur la santé qui y sont associées afin de détecter deux affections, dans lesquelles un pourcentage élevé de graisse corporelle est présent chez les individus ayant un IMC normal, appelé obésité de poids normal (NWO), ou avec une sarcopénie concomitante. appelée obésité sarcopénique (Tableau 1) [75]. Les seuils de pourcentage de graisse corporelle élevée, proposés par l'OMS, sont respectivement fixés à 25 % et 30 % pour les hommes et les femmes adultes (tableau 1). Néanmoins, dans les populations pédiatriques, les seuils ne sont pas définis globalement et varient entre 80 et 90 percentiles pour l'âge et le sexe selon les différentes études (Tableau 1). Le NWO est identifié comme un facteur de risque d’effets métaboliques et cardiovasculaires indésirables chez les patients pédiatriques et a été associé à une condition physique altérée, notamment une force de préhension réduite, un trouble du déficit d’exercice et une diminution des performances motrices, conduisant finalement à une obésité sarcopénique (76-79). L'obésité sarcopénique, à son tour, était également associée à une altération de la santé cardiométabolique et mentale [3].

Outre la réduction de l’activité physique fréquemment observée chez les patients présentant une forte adiposité, l’obésité en elle-même peut également contribuer à la survenue de sarcopénie. Le tissu adipeux est aujourd’hui considéré comme un organe endocrinien et l’obésité est considérée comme une maladie inflammatoire chronique de bas grade. Il existe de plus en plus de preuves dans la littérature selon lesquelles des niveaux d'adiposité élevés induisent la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires systémiques, améliorant le catabolisme musculaire des protéines, tout en altérant l'axe GH/IGF-1 et en inhibant la réparation et la régénération des muscles squelettiques (80). L'obésité a également été associée à des dommages à la fonction contractile des muscles squelettiques, en induisant un passage des types de fibres musculaires lentes aux types rapides (81). De plus, l’altération de l’abondance et de la diversité du microbiote intestinal, induite par des habitudes alimentaires malsaines, associée à une activité physique réduite, peut favoriser la résistance à l’insuline, augmentant encore la fonte musculaire (82).

Les individus ayant un pourcentage de graisse corporelle élevé sont également sujets à l’obésité abdominale, décrivant l’état d’augmentation de la graisse abdominale viscérale, qui est fortement associée à des profils cardiométaboliques défavorables (83). Bien qu’un niveau élevé d’adiposité centrale ait une base génétique solide, un bilan énergétique positif est la principale cause du débordement du stockage de graisse sous-cutané et de la redistribution de la graisse dans le tissu intra-abdominal [83]. Le tour de taille (WC) a été initialement utilisé pour décrire les niveaux d'adiposité centrale chez les populations adultes et pédiatriques. Néanmoins, le tour de taille est un paramètre dépendant de la taille et son application pour la mesure de l'adiposité centrale peut conduire à une surestimation et une sous-estimation chez les individus plus grands et plus petits, respectivement (84). L'ajustement du tour de taille à la taille du corps en calculant le rapport taille/taille (WtHr), avec l'équation suivante : WtHr=taille (cm)/taille (cm), semble être un meilleur outil de dépistage du risque cardiométabolique. évaluation chez les adultes et un seuil de 0,5 est généralement appliqué aux populations adultes et pédiatriques [84]. La plupart des études pédiatriques suggèrent que le WtHr prédit mieux la graisse corporelle totale que l'IMC [85, 86], et de la même manière que les appareils de composition corporelle, tels que le DXA [87]. Bien que les données de la littérature concernant les bénéfices de la mesure du WtHr chez les patients pédiatriques de poids normal soient incohérentes [88], le WtHr est un paramètre de risque cardiométabolique important chez les enfants en surpoids et obèses [89,90].

6.2. Enfants atteints d'IRC

Des données cliniques croissantes indiquent que les enfants atteints d'IRC sont sensibles au NWO, au sarcopénique et à l'obésité abdominale. Selon une étude transversale portant sur 41 patients atteints d'IRC 2-5D, le NWO, défini comme un IMC normal et une masse grasse relative (RFM) > 85e percentile, était présent chez 17 % des patients et 46 % de ceux présentant un taux élevé. RFM [30]. De plus, un WtHr élevé a été observé chez 15 % des patients atteints d'IRC avec un IMC normal dans une étude du registre « CKiD » et représentait environ 31 % des patients présentant une adiposité élevée, estimée soit par l'IMC, soit par le WtHr [91]. Il est intéressant de noter que Rashid et al. ont trouvé une masse grasse relative discordante et une masse maigre faible dans une cohorte monocentrique de 100 enfants transplantés rénaux et atteints d'IRC, sur la base des résultats de la DXA avec un rapport de masse grasse tronc/jambe plus élevé (41). Foster et coll. ont constaté une réduction de la masse maigre des jambes basée sur le DXA, mais une augmentation de la masse grasse corporelle chez 143 patients atteints d'IRC. Dans une analyse plus approfondie, ils ont observé que la masse grasse du tronc, mais pas des jambes, était significativement plus élevée dans tous les groupes d'IRC (92). La force musculaire s’est également révélée altérée chez les patients pédiatriques en surpoids atteints d’IRC. Chez les greffés rénaux, les daphnies étaient plus fréquentes chez les patients en surpoids [62,93], tandis que selon la base de données « CKiD », la force de préhension de la main était réduite chez les enfants atteints d'IRC, quel que soit le statut d'IMC [57]. Dans une analyse plus approfondie, Hogan et al. ont observé que parmi les patients présentant une force de préhension réduite, 34 % étaient en surpoids ou obèses et seulement 1 % avaient un poids insuffisant [57].

La réduction de l'activité physique fréquemment observée chez les patients pédiatriques atteints d'IRC, associée à l'IRC et éventuellement au processus de fonte musculaire induit par l'obésité, peut expliquer ces résultats. De plus, un milieu urémique en soi peut également favoriser la redistribution des graisses du compartiment sous-cutané vers le compartiment viscéral, principalement dans l'abdomen (94). Bien que les effets causals ne soient pas bien compris, Aguilera et al. suggèrent que l'hyperinsulinémie induite par l'urémie, les troubles des hormones orexigènes et anorexigènes, le déséquilibre de l'adipokine, la biodisponibilité réduite de l'IGF-1 et l'hyperparathyroïdie secondaire, qui sont impliqués dans la fonte musculaire et donc dans le processus PEW, peuvent favoriser une dérégulation de la distribution des graisses et de l'abdomen. accumulation de graisse sans augmentation de l’appétit [94]. D'autres études sont nécessaires pour élucider les mécanismes pathogénétiques de l'obésité abdominale chez les patients atteints d'IRC. Par conséquent, un large éventail de schémas de malnutrition peuvent être observés chez les enfants atteints d’IRC, sur la base d’indices de composition corporelle, allant de la sarcopénie non obèse à l’obésité, et tous les types de malnutrition peuvent être associés à l’obésité abdominale (Figure 2).

Les études cliniques cumulatives soutiennent l'importance clinique d'une adiposité totale ou abdominale élevée chez les patients pédiatriques atteints d'IRC (Tableau 2). Selon l'analyse du registre « CKiD », le WtHr était plus sensible que l'IMC pour prédire le risque cardiovasculaire tant chez les patients atteints d'IRC [91] que chez les patients transplantés rénaux [95]. De plus, les patients de poids normal présentant un indice tissu adipeux/tissu adipeux élevé basé sur le BIA [FFTI/FTI] présentaient des grades de rigidité artérielle inférieurs [28], tandis que ceux présentant un RFM élevé basé sur le BIS étaient sensibles à la résistance à l'insuline et à l'hyperuricémie. dans deux études transversales [30]. De plus, l’indice de masse grasse basé sur le DXA était significativement associé à l’hypertension, après ajustement pour tenir compte de la présence d’obésité dans une cohorte de 63 patients pédiatriques atteints d’IRC [96]. De plus, les enfants présentant des paramètres de risque cardiométabolique présentaient un déclin plus rapide de la fonction rénale, quel que soit le statut de l’IMC (97). Néanmoins, une étude longitudinale du registre « CKiD » a révélé que le tour de taille (WC) ajoutait des informations limitées à l'IMC pour la prédiction des résultats métaboliques, cardiovasculaires et rénaux [29]. D'autres études à grande échelle sont nécessaires pour étudier la prévalence et les conséquences cardiométaboliques et rénales d'une adiposité élevée chez les patients pédiatriques atteints d'IRC présentant un IMC normal et/ou une atrophie musculaire concomitante.

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