Prise en charge des complications chez les patients atteints de maladie rénale
Dec 14, 2022
En plus de mentionner les efforts pour réduire l'infectiosité virale et contrôler les réponses inflammatoires, la gestion actuelle de la COVID-19 se concentre sur la gestion des complications respiratoires, cardiovasculaires et thrombotiques chez les patients gravement malades. Il est important de noter que d'éventuelles mesures de protection des organes avant que le dysfonctionnement d'organe ne se développe ouvertement peuvent réduire l'incidence élevée de dysfonctionnement d'organe, à savoir l'insuffisance rénale et son impact néfaste sur le pronostic.
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À cet égard, les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) largement utilisés nécessitent une attention particulière. L'ACE2, un récepteur cellulaire utilisé par le SARS-CoV-2, est une enzyme qui convertit l'angiotensine II en angiotensine 1–7, contrairement à l'angiotensine II et ses effets inflammatoires (50). L'angiotensine 1-7 a des effets vasodilatateurs et anti-inflammatoires par interaction avec les récepteurs Mas (51). Des études antérieures ont montré que les souris knock-out ACE2 sont plus gravement affectées par le SDRA induit par l'acide, induit par l'endotoxine et induit par la septicémie que les souris de type sauvage. La gravité accrue du SDRA était associée à une perméabilité vasculaire accrue, à un œdème pulmonaire et à une infiltration de neutrophiles. De même, l'administration de la protéine ACE2 recombinante a amélioré les symptômes des lésions pulmonaires chez les souris knock-out ACE2 et de type sauvage, confirmant le rôle protecteur de l'ACE2 dans les lésions pulmonaires (51).
De même, l'ACE2 a un rôle rénoprotecteur dans diverses maladies rénales, y compris les lésions rénales aiguës (52, 53), éventuellement par les effets vasodilatateurs, anti-inflammatoires et antihypertenseurs de l'angiotensine 1-7.
Le blocage du SRAA à l'aide d'inhibiteurs de l'ECA, d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA) ou d'inhibiteurs des récepteurs minéralocorticoïdes a augmenté l'expression et l'activité de l'ACE2 chez les rats (54–56). De même, les taux plasmatiques élevés d'angiotensine 1 à 7 observés chez les patients prenant des inhibiteurs de l'ECA de manière chronique (57) n'ont pas été observés immédiatement après le début des inhibiteurs de l'ECA (55, 58). L'effet des ACEI/ARA sur le COVID-19 peut être important si le blocage du RAAS augmente le nombre et l'activité des récepteurs ACE2. On suppose que l'activité de l'ACE2 peut améliorer l'hypoxie causée par l'inflammation pulmonaire et la vasoconstriction ; d'autre part, il peut augmenter les points d'entrée viraux. Sur la base des données disponibles, les groupes à haut risque de COVID sévère-19 comprennent les patients atteints de maladies chroniques sous-jacentes telles que l'hypertension et le diabète (13), qui utilisent généralement des ECA/ARA.
Par conséquent, l'impact de l'ACEI/ARB sur l'évolution du COVID{{0}} est une question clé à aborder dans les essais cliniques randomisés. Cependant, il existe des données préliminaires sur le RAS et le COVID-19, et Mancia et al ont mené une étude cas-témoins basée sur la population sur 6272 patients infectés par le COVID-19 pour explorer le risque de bloqueurs du RAS et de COVID -19. L'étude n'a montré aucune association entre l'utilisation d'ARA ou d'inhibiteurs de l'ECAI et le COVID-19 parmi tous les patients (rapport de cotes ajusté, 0.95 [intervalle de confiance à 95 % {IC} 0.{{ 12}} à 1.05 pour les ARA] et 0.96 pour les inhibiteurs de l'ECAI [IC à 95 %, 0.87 à 1.07]) ou patients présentant une évolution grave ou fatale de la maladie (rapport de cotes ajusté, ARA 0.83 [IC à 95 %, 0.63 à 1,10], inhibiteurs de l'ECA 0,91 [limite de l'IC à 95 %, 0,69 à 1,21]) , il n'y a pas de corrélation de genre entre ces variables. Les auteurs ont conclu qu'il n'y a aucune preuve que les inhibiteurs de l'ECA ou les ARA sont associés au risque de COVID-19 (59). Reynolds et al ont étudié la relation entre les inhibiteurs du RAS et le risque de COVID-19 dans une étude observationnelle. Sur les 12 594 patients testés pour le COVID-19, un total de 5 894 (46,8 %) étaient positifs ; 1 002 patients (17,0 %) avaient une maladie grave.
Sur 4 357 patients (34,6 %) ayant des antécédents d'hypertension, 2 573 (59,1 %) ont été testés positifs ; 634 patients (24,6 pour cent) avaient une maladie grave. Il n'y avait aucune association entre une seule classe de médicaments, y compris les inhibiteurs du RAS, et une probabilité accrue d'un test positif. Parmi les patients testés positifs, aucun des médicaments n'était associé à un risque accru de maladie grave. Par conséquent, les auteurs n'ont démontré aucune relation entre l'utilisation d'inhibiteurs du RAS, la positivité au COVID-19 et la gravité (60). Ces études sont observationnelles. Heureusement, il existe également plusieurs essais cliniques en cours portant sur les effets thérapeutiques possibles des ARA sur le COVID-19 chez les patients nécessitant ou non une hospitalisation (clinicaltrials.gov NCT04335123, NCT04312009, NCT00431177, NCT0.4343001, NCT{{17 }}, NCT0 4355429), tandis que d'autres essais étudient les résultats de l'arrêt ou du maintien des inhibiteurs de l'ECA/ARA ou du passage à d'autres agents chez les patients hypertendus (clinicaltrials.gov NCT04364893, NCT04330300, NCT04230300, NC T04329195, NCT04378009). Une cohorte prospective démontrera les résultats de la COVID-19 chez les patients utilisant des ACEI/ARA (clinicaltrials.gov NCT04357535). Bien que l'effet du blocage du SRAA sur l'évolution clinique de la COVID-19 soit inconnu, l'arrêt de l'ACEI/ARB dans les populations sensibles est connu pour exacerber les maladies cardiovasculaires et rénales comorbides, entraînant une augmentation de la morbidité et de la mortalité (55,61). Les directives actuelles recommandent l'utilisation continue de ces agents pendant la COVID-19 à moins que l'arrêt ne soit nécessaire pour d'autres raisons (hypotension, AKI) (62).
La principale cause de décès par COVID-19 est l'insuffisance respiratoire hypoxique. Le rôle de l'hypoxémie dans les résultats rénaux du COVID-19 n'est pas clair. Dans des conditions normales, les reins reçoivent 20 % du débit cardiaque. Malgré leur nombre élevé, ils sont vulnérables aux lésions ischémiques. On pense que cela dépend de la répartition inégale du flux sanguin entre la moelle et le cortex. En effet, la moelle a une dépense énergétique élevée due à la pompe Na/K/2CI, mais un apport sanguin relativement faible dans les conditions basales, ce qui rend la moelle relativement hypoxique. En revanche, le cortex cérébral est bien irrigué. Cependant, pendant l'ischémie, le flux sanguin peut être redistribué du cortex vers la moelle. Cela semble être bénéfique dans les premiers stades, mais si la lésion primaire persiste, ces adaptations deviennent inadaptées et le cortex et la moelle deviennent hypoxiques (63, 64).
L'examen histopathologique des non-survivants au COVID-19 a montré la découverte d'ATN, ce qui implique que l'ATN ischémique induite par l'hypoxie peut être une cause importante d'insuffisance rénale.
L'hypoxémie rénale due au COVID-19 est un problème hypothétique. Par conséquent, il peut être utile d'améliorer l'hypoxie. Un rapport de cas récent a montré qu'une cure de 7-jour d'érythropoïétine humaine recombinante (rhEPO) était associée à une amélioration des symptômes chez un patient âgé infecté par le COVID-19- souffrant d'hypoxémie, d'anémie et de tachycardie. lié au taux d'hémoglobine. Les auteurs ont émis l'hypothèse que la rhEPO pourrait atténuer le SDRA par de multiples mécanismes, notamment la régulation des cytokines, les effets anti-apoptotique, la libération de leucocytes de la moelle osseuse et la redistribution du fer (65).
Cependant, étant donné que l'érythropoïétine humaine recombinante est bénéfique pour la thrombose et que le COVID-19 peut être associé à un risque accru de thrombose, nous devons attendre les résultats d'études contrôlées avant d'utiliser l'hormone lutéinisante humaine recombinante chez les patients atteints de COVID{{1} }.
Une autre nouvelle classe de médicaments pour le traitement de l'anémie sont les stabilisateurs du facteur inductible par l'hypoxie-1 (HIF-1). Ces agents sont supposés inverser l'hypoxie (66), mais aucune étude n'a été réalisée jusqu'à présent. Un autre nouveau groupe de médicaments, les inhibiteurs du SGLT2, peut également être bénéfique pour le COVID-19, et un essai clinique randomisé en cours comparera la dapafluzine à un placebo chez les patients atteints de COVID léger à modéré-19 pour voir comment il se compare au Association de la progression de la maladie, des complications et de la mortalité toutes causes confondues (clinicaltrials.gov NCT04350593).
L'utilisation prudente d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez tous les patients pendant la pandémie de COVID-19 a des effets indésirables sur la perfusion rénale, en particulier lorsque le volume intravasculaire est réduit, ce qui est assez simple mais tout aussi important pour la protection rénale. Pour éviter des lésions rénales inutiles, l'acétaminophène réduit la fièvre chez tous les patients et les AINS ne doivent être utilisés aux doses efficaces les plus faibles qu'en cas de besoin.
À ce jour, les mesures de confinement et les règles de distanciation sociale dans le monde, combinées au travail acharné et au dévouement des professionnels de la santé, semblent réduire le nombre quotidien de nouveaux cas de COVID-19 et de décès (67), qui reste élevé . haut.
Malheureusement, les experts sont de plus en plus préoccupés par la deuxième vague d'infections (68). Bien que beaucoup reste inconnu, les stratégies futures devraient être développées en utilisant l'expérience et les données actuelles.
Sur la base des données disponibles, la présence et la gravité de l'IRA sont de solides prédicteurs des résultats et peuvent être utilisées pour stratifier les patients en vue d'une meilleure allocation des ressources médicales. Des analyses de créatinine sérique et d'urine plus fréquentes doivent être effectuées périodiquement pour détecter une lésion rénale au début de l'évolution de la maladie.
Les principaux hôpitaux de New York, l'épicentre de l'épidémie de COVID-19 aux États-Unis, ont signalé que les centres médicaux étaient confrontés à une pénurie imminente de thérapie de remplacement rénal pendant une période de surcharge de patients COVID-19 (12).
En plus de l'incidence élevée d'IRA chez les patients atteints de COVID-19, les personnes formées à la thérapie de remplacement rénal ont également été affectées par le COVID-19, avec de nombreux cas isolés, ce qui entraîne une disponibilité insuffisante de la thérapie de remplacement rénal (12 ). Dans de tels cas, il peut être crucial d'allouer des ressources limitées et de se préparer au pic imminent (69).
En plus des essais cliniques en cours et de la recherche de traitements efficaces, des analyses de données plus prospectives et rétrospectives sont nécessaires. Une évaluation minutieuse des populations à risque de développer une IRA induite par le COVID-19-est essentielle pour développer des mesures préventives. De plus, l'association de l'IRC avec la gravité du COVID-19 doit être évaluée. La plus grande série de cas COVID-19 publiée par le Centre chinois de contrôle et de prévention des maladies comprenait 44 672 cas confirmés avec un taux de mortalité global de 2,3 %, y compris les maladies cardiovasculaires (10,5 %), le diabète (7,3 %) , les maladies respiratoires chroniques (6,3 %) ), l'hypertension (6 %) et le cancer (5,6 %) avaient des taux de mortalité plus élevés (2). Bien que l'IRC ne soit pas répertoriée comme une comorbidité, elle est connue pour être un facteur de risque clé pour l'IRA et les comorbidités mentionnées ci-dessus sont très fréquentes chez les patients atteints d'IRC. Des données sont nécessaires sur les résultats de la COVID-19 chez les patients atteints d'IRC et sur l'innocuité et les avantages des médicaments couramment utilisés pendant l'infection par la COVID-19 dans ces populations.
pour plus d'informations :ali.ma@wecistanche.com