Prise en charge des troubles fonctionnels gastro-intestinauxⅡ

Gestion

L'approche générale et initiale

Une fois que vous avez diagnostiqué un FGID, il est important d'apposer une étiquette dessus, car les patients se plaignent souvent de ne pas avoir de diagnostic ou que « personne ne sait ce qui cause leurs symptômes », et ensuite d'expliquer dans un langage simple ce que sont les FGID ; des fiches d’information ou des ressources en ligne peuvent être très utiles. Pour gérer les attentes des patients, il est utile de réitérer le caractère incurable du FGID et d'expliquer que le but de la prise en charge n'est pas de supprimer complètement les symptômes ou de ramener le patient à « la normale », mais de lui donner plus de contrôle sur ses symptômes afin que les symptômes gastro-intestinaux ne dominent pas. leur vie.

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Il est utile, lors de la prise en charge de ces patients, d’aborder les facteurs bio-psycho-sociaux, à l’inverse :

>Facteurs sociaux/mode de vie : régime alimentaire, exercice, sommeil et consommation de caféine, d'alcool et d'autres médicaments

>Facteurs psychologiques : présence de stress, d'anxiété, de mauvaise humeur et antécédents de troubles de l'alimentation

>Facteurs biologiques : anomalies physiologiques et effets secondaires des médicaments qui contribuent aux symptômes

L'hétérogénéité du FGID rend difficile la conception d'un analgorithme adapté à tous les patients. Cependant, l'utilisation d'une approche biopsychosociale et l'identification des facteurs susceptibles d'avoir déclenché les symptômes et de ceux qui les entretiennent permettent au clinicien de se concentrer sur la modification de ces facteurs dans le cadre d'un plan de prise en charge personnalisé. les soins cliniques (p. ex. gastro-entérologue, infirmière, diététiste et psychologue) semblent supérieurs aux soins dispensés uniquement par un gastro-entérologue en termes d'amélioration des symptômes, de l'état psychologique, de la qualité de vie et du coût du traitement des troubles gastro-intestinaux fonctionnels. Ils devraient donc être proposés lorsque cela est possible.12

Gestion spécifique

Mode de vieconseil

Exercice

L'exercice peut améliorer la fonction intestinale, améliorer le temps de transit (chez les femmes) et, par conséquent, aider à lutter contre la constipation.13 Il peut également réduire le stress, améliorer l'humeur et conduire à un meilleur sommeil, ce qui a tous un impact sur les symptômes gastro-intestinaux. Dans un essai contrôlé randomisé (ECR), une activité physique accrue a été associée à une réduction plus importante des scores de gravité des symptômes du SCI.14 Il convient de conseiller aux patients de faire 20 à 30 minutes d'exercice 3 à 5 fois par semaine, même s'il ne s'agit que de marche.

Dormir

Les troubles du sommeil sont associés à des symptômes gastro-intestinaux supérieurs et inférieurs et à une qualité de vie plus grave.15 Les troubles du sommeil peuvent être initiaux (anxiété empêchant l'apparition du sommeil), moyens (sommeil généralement interrompu) et tardifs (réveil tôt le matin (peut être un signe de dépression)) La technologie numérique (par exemple « Fitbits » et les applications téléphoniques) peut mesurer les habitudes et la qualité du sommeil, puis conseiller des interventions pour améliorer cela (par exemple, l'application Sleepio). Les patients doivent être informés de l'hygiène du sommeil. Si un médicament est nécessaire, les benzodiazépines doivent être évitées, mais la mélatonine (3 mg nocturne) peut être utilisée. Il a été démontré que cela réduit les douleurs abdominales et l’hypersensibilité rectale, mais pas les ballonnements ni les scores globaux des symptômes du SCI.16

Applications téléphoniques

Les applications peuvent être utiles pour suivre les facteurs liés au style de vie et surveiller leurs modifications. Il existe des centaines d'applications de santé disponibles, il peut donc être difficile de savoir quoi recommander. Les applications répertoriées dans la bibliothèque d'applications NHS ou ORCHA ont été examinées et peuvent être recommandées avec plus de confiance. Nous avons tendance à recommander Sleepio pour le sommeil et la pleine conscience de Headspace. Bowelle aide à suivre les symptômes du SCI. Zemedy est une application d'autogestion du SCI qui utilise une approche de thérapie cognitivo-comportementale (TCC). L'application Low FODMAPDiet™ de l'Université Monash aide les utilisateurs à identifier les aliments à haute teneur en oligo-, di- et monosaccharides et polyols fermentescibles (FODMAP) et est utile pour les patients qui suivent un régime pauvre en FODMAP (plus de détails suivront plus tard).

Stimulants et dépresseurs

La caféine augmente la diarrhée, l'alcool aggrave les symptômes de reflux et une consommation excessive est associée à un risque accru de dyspepsie fonctionnelle.17 La caféine et l'alcool peuvent perturber le sommeil, ils doivent donc être minimisés et ne pas être pris tard dans la nuit chez les personnes insymptomatiques.

L'abus de cannabis, directement lié aux syndromes de vomissements, a récemment été remplacé par le cannabidiol et d'autres dérivés végétaux achetés sur Internet. Même si le patient ne ressent aucun des effets secondaires gastro-intestinaux couramment associés, tels que vomissements et diarrhée, il existe un lien avec l'anxiété, la fatigue, la somnolence, le risque de dépendance et le potentiel d'interactions médicamenteuses. Cela ne devrait donc pas être recommandé.18,19.

Régime et nutrition

Comportements alimentaires

Dans le FGID, les symptômes sont fréquemment associés à la prise alimentaire, c'est pourquoi l'évaluation et l'optimisation du régime alimentaire doivent faire partie du processus.stratégie de gestion initiale. Il peut être demandé aux patients de tenir un journal alimentaire pour identifier les aliments qui déclenchent des symptômes et identifier les comportements alimentaires, cependant, la possibilité de biais de déclaration doit être notée.

Le SCI est associé à des habitudes alimentaires irrégulières et à une qualité et une diversité réduites de l'alimentation (c'est-à-dire ne pas avoir la gamme et la quantité recommandées de groupes alimentaires particuliers), donc l'éducation sur la façon de manger ainsi que sur ce qu'il faut manger est importante.20,21 L'Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins. (NICE) propose une fiche d'information utile sur un « régime IBS » qui se concentre sur la consommation régulière de petits repas, en évitant les fibres insolubles, les aliments gras, les aliments produisant des gaz et la caféine.

Restriction alimentaire

Il existe des preuves d'une amélioration des symptômes suite à une réduction du lactose et des aliments et boissons riches en amidon et sucrés, ceux-ci peuvent donc être réduits si nécessaire.20 L'identification selon laquelle la consommation d'aliments riches en FODMAP peut exacerber les symptômes du SCI en raison de la fermentation et des effets osmotiques (ballonnements/douleurs et diarrhée, respectivement) a conduit à l'utilisation d'un régime pauvre en FODMAP comme intervention diététique pour le SCI, en particulier dans le SCI-D.22

Cependant, ce régime risque d'être trop restrictif et ses effets à long terme sur la nutrition et le microbiome colique ne sont pas clairs. Il doit donc être mis en œuvre par un diététiste qualifié.23 Dans deux ECR menés en Suède et aux États-Unis, une réduction similaire a été observée(40 –50 %) dans les scores des symptômes du SCI dans le cadre d'un « régime pauvre en FODMAP » et d'un régime IBS/NICE.24,25

Ainsi, en l’absence de soutien diététique dans le premier cas, il est utile pour un clinicien de fournir des conseils diététiques génériques en clinique, basés sur les conseils du NICE. Les preuves en faveur d’un régime sans gluten sont moins claires. Bien que la réduction de la consommation de gluten soit associée à une réduction des douleurs abdominales, il n’est pas clair si cela est dû au fait que le gluten est un aliment riche en FODMAP.26 Il peut être demandé aux patients de réduire leur consommation de gluten s’ils le jugent utile, mais il n’existe aucune preuve claire justifiant de restreindre complètement cette consommation.

Fibre

Les fibres solubles – psyllium ou enveloppe de spatule (par exemple fybogel) – sont bon marché et utiles pour les symptômes du SCI, en particulier dans le SCI-C. Cela doit être commencé à faible dose et augmenté lentement. Il n'existe aucune preuve de la présence de fibres insolubles ou de son, qui peuvent tous deux exacerber la douleur et les ballonnements.

Probiotiques

Les patients atteints de FGID ont un microbiote altéré, et celui-ci sera augmenté si les patients ont pris des antibiotiques à long terme ou de manière récurrente. L'altération microbienne avec des probiotiques peut être testée et il existe de plus en plus de preuves à ce sujet. Une méta-analyse a démontré que les probiotiques améliorent les scores globaux des symptômes du SCI ainsi que les symptômes individuels de douleurs abdominales, de ballonnements et de flatulences.28 Les probiotiques peuvent améliorer la consistance et la fréquence des selles dans les cas du SCI-D et du SCI-C, mais cela n'est pas aussi clair que leur effet sur douleur et ballonnements.29

Les combinaisons de probiotiques sont plus susceptibles d'être bénéfiques, mais il n'existe aucune donnée cohérente suggérant ce que devrait être cette combinaison, ni quelle devrait être la dose.30 Bien que l'effet à long terme des probiotiques sur le microbiote soit inconnu, ils sont généralement sûrs, donc les tester pendant 2 –3 mois peuvent être envisagés dès le début du traitement du SCI-D et éventuellement du SCI-C. Il n’existe aucune preuve recommandant le transfert du microbiote fécal, les prébiotiques (compléments alimentaires entraînant des modifications spécifiques de la composition et/ou de l’activité du microbiote gastro-intestinal) ou des symbiotiques (un mélange de probiotiques et de prébiotiques qui agissent en synergie pour favoriser la croissance et la survie des organismes bénéfiques) à l'heure actuelle.

Psychopathologie : identification et traitement psychologique

Bien qu’il ne soit pas constructif de médicaliser le stress et la détresse en imposant des diagnostics d’anxiété et de dépression clinique, il est important de les identifier car ils sont traitables et leur amélioration entraînera une amélioration des symptômes gastro-intestinaux et de la qualité de vie. L'utilisation de questionnaires simples (tels que l'échelle d'anxiété et de dépression hospitalière) est un moyen rapide et facile d'identifier ce problème en ambulatoire. Le traitement repose sur des agents pharmacologiques ou une psychothérapie, qui sont tous deux des traitements efficaces contre le FGID.31

Anxiété

Plusieurs symptômes d'anxiété sont similaires à ceux du FGID (par exemple diarrhée, vomissements, crampes abdominales et nausées) et les patients atteints de syndromes fonctionnels multiples présentent souvent un élément d'anxiété liée à la santé. L'anxiété spécifique au système gastro-intestinal peut être mesurée par l'indice de sensibilité viscérale (VSI) et c'est le meilleur prédicteur de la gravité des symptômes du SCI.

Dépression

Il est important de ne pas imputer les troubles gastro-intestinaux à la mauvaise humeur, mais d'expliquer comment l'humeur contribue aux symptômes gastro-intestinaux et comment on peut les traiter. Orientez de toute urgence les patients ayant des idées ou des projets suicidaires vers des professionnels de la santé mentale. Pour d’autres, considérez le rôle de la psychothérapie par rapport à la pharmacothérapie pour traiter la mauvaise humeur. En règle générale, à moins d'idées suicidaires, nous envisagerions la psychothérapie (plus de détails suivront plus tard) comme première intention avant les médicaments.

Troubles de l'alimentation et troubles de l'alimentation

Bien que le FGID ne soit généralement pas associé aux troubles de l'alimentation, la présence de symptômes liés aux repas peut entraîner des troubles de l'alimentation et, dans les cas graves, le développement de phobies alimentaires. Ceci est dû à l’association conditionnée d’un symptôme gastro-intestinal désagréable (par exemple des douleurs abdominales) avec des aliments spécifiques qui peuvent alors conduire à un trouble d’évitement restrictif de l’apport alimentaire (ARFID), qui est une catégorie émergente de troubles de l’alimentation.32

Psychothérapie

Une méta-analyse a confirmé que les thérapies psychologiques, notamment la TCC, l'hypnothérapie intestinale, la psychothérapie dynamique et la thérapie de relaxation et de pleine conscience, sont des traitements efficaces contre le FGID (nombre nécessaire à traiter (NNT) 3 à 6).30 Lequel d'entre eux sera choisi sera déterminé par la disponibilité des services locaux. La TCC est probablement le type de thérapie le plus facile d’accès (via Improving Access to Psychological Therapies (IAPT)) et le plus efficace avec un NNT de 3, ce qui signifie qu’au moins une référence sur trois à la TCC connaîtra une réduction significative des symptômes.31

Le succèsLa psychothérapie peut dépendre de l'expertise du thérapeute ; dans certaines études, la psychothérapie dispensée dans des centres spécialisés semble donner de meilleurs résultats.33 Cependant, la TCC et la pleine conscience sont efficaces même lorsqu'elles sont dispensées via Internet, ce qui améliorera l'accès aux thérapies psychologiques.34,35 La psychothérapie peut prendre du temps, généralement dispensée sur 12 à 14 ans. séances hebdomadaires. Cependant, les effets semblent être durables et relativement exempts d'effets secondaires, c'est pourquoi cette forme de thérapie devrait être envisagée chez les patients consentants.36–39 Une méta-analyse a confirmé que les antidépresseurs sont également des traitements efficaces contre le SCI, tout aussi efficaces que la psychothérapie lorsque les patients sont s’y conformer.31,40 L’utilisation d’antidépresseurs pour traiter les symptômes du FGID est discutée plus loin.

Phytothérapie naturelle pour soulager la constipation-cistanche

Cistanche est un genre de plantes parasites appartenant à la famille des Orobanchaceae. Ces plantes sont connues pour leurs propriétés médicinales et sont utilisées en médecine traditionnelle chinoise (MTC) depuis des siècles. Les espèces de Cistanche se trouvent principalement dans les régions arides et désertiques de Chine, de Mongolie et d'autres régions d'Asie centrale. Les plantes Cistanche se caractérisent par leurs tiges charnues et jaunâtres et sont très appréciées pour leurs bienfaits potentiels pour la santé. En MTC, on pense que le Cistanche a des propriétés toniques et est couramment utilisé pour nourrir les reins, améliorer la vitalité et soutenir la fonction sexuelle. Il est également utilisé pour résoudre les problèmes liés au vieillissement, à la fatigue et au bien-être général. Bien que le Cistanche soit utilisé depuis longtemps en médecine traditionnelle, les recherches scientifiques sur son efficacité et sa sécurité sont en cours et limitées. Cependant, il contient divers composés bioactifs tels que des glycosides phényléthanoïdes, des iridoïdes, des lignanes et des polysaccharides, qui peuvent contribuer à ses effets médicinaux.

Chez Wecistanchepoudre de cistanche, comprimés de cistanche, capsules de cistanche, et d'autres produits sont développés en utilisantdésertcistecomme matières premières, qui ont tous un bon effet sur le soulagement de la constipation. Le mécanisme spécifique est le suivant : On pense que le cistanche présente des avantages potentiels pour soulager la constipation, en raison de son utilisation traditionnelle et de certains composés qu'il contient. Bien que les recherches scientifiques portant spécifiquement sur l'effet du Cistanche sur la constipation soient limitées, on pense que de multiples mécanismes pourraient contribuer à son potentiel à soulager la constipation. Effet laxatif :Cistancheest utilisé depuis longtemps en médecine traditionnelle chinoise comme remède contre la constipation. On pense qu’il a un léger effet laxatif, qui peut aider à favoriser les selles et provoquer la constipation. Cet effet peut être attribué à divers composés présents dans le Cistanche, tels que les glycosides phényléthanoïdes et les polysaccharides. Humidification des intestins : Basé sur une utilisation traditionnelle, le Cistanche est considéré comme ayant des propriétés hydratantes, ciblant spécifiquement les intestins. Favoriser l'hydratation et la lubrification des intestins peut aider à adoucir les outils et à faciliter leur passage, soulageant ainsi la constipation. Effet anti-inflammatoire : La constipation peut parfois être associée à une inflammation du tube digestif. Cistanche contient certains composés, notamment des glycosides phényléthanoïdes et des lignanes, qui auraient des propriétés anti-inflammatoires. En réduisant l’inflammation des intestins, cela peut aider à améliorer la régularité des selles et à soulager la constipation.