Prise en charge de l'hyperkaliémie chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique

L'hyperkaliémie est l'une des complications métaboliques courantes chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC), et c'est également l'une des principales causes de décès au stade avancé de l'IRC. Des études ont montré que l'incidence de l'hyperkaliémie dans la population générale est d'environ 6,8 % et chez les patients atteints d'IRC, d'environ 22,8 %. Chez les patients atteints d'IRC, l'incidence de l'hyperkaliémie augmente significativement avec la détérioration de la fonction rénale. Des études ont montré que lorsque le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est inférieur à 75 ml/(min·1,73 m2), le risque d'hyperkaliémie commence à augmenter, et l'incidence des patients atteints d'IRC de stade 4 et plus est même aussi élevée que 40 pour cent. De plus, les patients atteints d'IRC présentent souvent de multiples complications, telles que le diabète, les maladies cardiovasculaires, en particulier l'insuffisance cardiaque, etc. Les patients doivent souvent utiliser des antagonistes du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAASi), de la spironolactone et des -bloquants. Ces traitements peuvent augmenter le risque d'hyperkaliémie. RAASi est le principal médicament qui provoque une hyperkaliémie chez les patients atteints d'IRC. Après 5 ans de suivi chez les patients utilisant le RAASi, une hyperkaliémie est survenue chez environ 30 % des patients, entraînant une réduction de la dose ou un arrêt chez 38 % à 47 % des patients.

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La survenue d'une hyperkaliémie chez les patients atteints d'IRC présente les caractéristiques suivantes :

(1) L'incidence est élevée.

(2) L'occurrence est occulte et manque de manifestations spécifiques. La spécificité et la sensibilité de l'ECG pour juger de la sévérité de l'hyperkaliémie ne sont pas élevées. La plupart des hyperkaliémies peuvent ne présenter aucune manifestation ECG anormale, et même plus de la moitié des hyperkaliémies sévères. Le patient n'a présenté aucun changement ECG typique.

(3) Il est nocif et peut entraîner une augmentation significative du risque de décès d'origine cardiovasculaire et de mortalité toutes causes confondues. Des études ont montré que même en cas d'hyperkaliémie légère (potassium sérique supérieur ou égal à 5,00 mmol/L), le risque d'augmentation de la mortalité est déjà important, indiquant que le potassium est supérieur ou égal à 5.{{6 }} mmol/L doit être portée à l'attention des néphrologues. Le risque d'arythmie ventriculaire était de 2,29 fois et le risque d'arrêt cardiaque était de 3,26 fois.

(4) Avec l'évolution de la fonction rénale, le risque de récidive augmentait progressivement et l'intervalle entre les récidives se raccourcissait progressivement.

(5) Il existe de nombreux facteurs à haut risque et la situation est relativement complexe, et elle est plus susceptible de se produire chez les personnes traitées avec RAASi.

Par conséquent, le consensus chinois sur la gestion du potassium sérique dans l'IRC propose d'aller de l'avant avec le diagnostic d'hyperkaliémie, recommandant que le potassium sérique > 5,0 mmol/L puisse être diagnostiqué comme une hyperkaliémie. Faire avancer les critères diagnostiques est bénéfique pour renforcer l'attention des cliniciens à l'hyperkaliémie.

L'hyperkaliémie chez les patients atteints d'IRC peut être divisée en gestion aiguë et en gestion chronique en fonction de l'urgence du traitement. Prise en charge aiguë des urgences d'hyperkaliémie :

(1) Il existe des signes cliniques ou des symptômes d'hyperkaliémie, et ses manifestations cliniques graves sont principalement une faiblesse ou une paralysie musculaire, une conduction cardiaque anormale et une arythmie.

(2) Patients with severe hyperkalemia (>6.0 mmol/L), même en l'absence de signes cliniques et de symptômes.

(3) Moderate hyperkalemia (>5,5 mmol/L) avec dégradation persistante des tissus ou absorption de potassium et insuffisance rénale importante.

Un traitement à déclenchement rapide doit être adopté, comprenant l'administration intraveineuse de calcium pour antagoniser l'effet de l'hyperkaliémie sur la membrane cellulaire, de l'insuline et du glucose pour favoriser l'entrée du potassium dans les cellules, et des agents urinaires pour éliminer rapidement les ions potassium en excès (utiliser une anse en cas d'insuffisance rénale légère) . diurétiques ou thiazidiques, fixateurs de potassium gastro-intestinaux ou dialyse en cas d'insuffisance rénale grave), correction de l'hypovolémie et arrêt des médicaments susceptibles d'augmenter le potassium sérique. L'objectif de l'abaissement aigu du potassium est de rétablir immédiatement l'environnement électrophysiologique normal de la membrane cellulaire pour éviter les arythmies, tandis que l'objectif de la prise en charge chronique est de corriger les facteurs sous-jacents de l'hyperkaliémie et de prévenir la récurrence de l'hyperkaliémie.

Compte tenu des caractéristiques de la persistance à long terme et de la récidive de l'hyperkaliémie et de son impact sur le pronostic des patients atteints d'IRC, le diagnostic et l'évaluation de l'hyperkaliémie chronique doivent être renforcés.

(1) Il est recommandé de mesurer le potassium sérique au moins deux fois par an ;

(2) Il est fortement recommandé d'évaluer les taux sériques de potassium avant de commencer le traitement RAASi, 1-2 semaines après le traitement et à chaque augmentation de dose ;

(3) L'électrocardiogramme est toujours le diagnostic d'hyperkaliémie. C'est un outil important pour prêter attention aux performances de l'ECG des patients atteints d'IRC.

La prise en charge chronique de l'hyperkaliémie commence généralement par l'identification et l'élimination de la cause corrigible, et les interventions efficaces comprennent un régime pauvre en potassium, la promotion de l'excrétion de potassium et la réduction de la dose ou l'arrêt des médicaments qui augmentent le potassium sérique. Ce qui suit se concentrera sur plusieurs questions d'intérêt clinique élevé.

Problèmes liés à l'utilisation du RASSi Le RAASi peut améliorer efficacement les résultats rénaux et cardiovasculaires, mais il augmente également le risque d'hyperkaliémie, qui est la principale raison qui entrave l'utilisation à long terme du RAASi chez les patients atteints d'IRC et d'insuffisance cardiaque. Afin de maintenir des taux sériques normaux de potassium, les méthodes cliniques couramment utilisées pour le traitement d'entretien adjuvant du RAASi comprennent la restriction alimentaire en potassium, le bicarbonate de sodium pour corriger l'acidose métabolique, l'augmentation de la dose de diurétiques pour améliorer l'excrétion rénale du potassium ou l'utilisation de liants intestinaux du potassium dans les voies intestinales. tract. Potassium combiné intra-oral et ainsi de suite.

À l'heure actuelle, l'utilisation à long terme de certaines interventions a encore certains effets secondaires, tels que la rétention de sodium, le déclin accéléré de la fonction rénale, etc., entraînant un taux d'arrêt élevé du traitement RAASi. Une utilisation efficace et à long terme et des traitements bien tolérés sont nécessaires pour contrôler le potassium sérique. Ces dernières années, deux nouveaux agents liant le potassium par voie orale ont été utilisés en clinique : le patrom et le cyclosilicate de zirconium sodique. L'utilisation à long terme des échangeurs de cations gastro-intestinaux traditionnels n'est pas bien tolérée. D'après les résultats des études cliniques existantes, on peut s'attendre à ce que le cyclosilicate de zirconium sodique modifie la situation difficile de l'hyperkaliémie causée par l'utilisation à long terme de RAASi et puisse réduire le risque d'hyperkaliémie nécessitant l'initiation d'une thérapie de remplacement rénal. D'autres études cliniques sont nécessaires pour démontrer l'innocuité de l'utilisation à long terme des nouveaux liants de potassium.

En outre, un nouveau type d'antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdiens, la féneridone, est également entré en clinique. Des essais cliniques menés chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique et d'IRC ont montré que, par rapport à la spironolactone, la fénéridone a des effets anti-inflammatoires, cardioprotecteurs et rénaux protecteurs accrus, et réduit la capacité d'épargne potassique du tubule distal et l'hyperkaliémie. L'incidence est faible. Il est également important de surveiller pendant l'administration du RAASi et de saisir les indications d'arrêt. Sur la base des données de recherche clinique actuelles et des recommandations des directives 2014 du National Clinical Center (NICE), la surveillance sanguine doit être effectuée à 1 semaine, 1 mois, 2 mois, 3 mois et tous les 3 à 4 mois après le début et l'augmentation de la dose de RAASi. Taux de potassium et de créatinine sérique.

CKD patients with serum potassium >5.0 mmol/L before treatment should not take RAASi routinely; during treatment, the serum potassium threshold should be controlled at 5.00 mmol/L. , It is recommended to reduce or stop the drug, if it is more than 5.5 mmol/L, the drug should be discontinued. It should be specially pointed out that when serum potassium >5.0 mmol/L or >5.5 mmol/L starts to reduce or stop the medication, potassium-lowering drugs should be started at the same time. Retrospective studies of patients with CKD, type 2 diabetes mellitus, or heart failure showed that serum potassium levels between 4.0 and 4.5 mmol/L were associated with the lowest mortality, >5.0 mmol/L ou<4.0 mmol/l.="" ,="" the="" mortality="" rate="" increased="" significantly.="" management="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" the="" treatment="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" (5.0="" to="" 6.0="" mmol/l)="" must="" consider="" the="" ckd="" stage,="" urine="" output,="" drug="" use,="" etc.="" chemical="" intervention,="" combined="" with="" dietary="" control="" and="" dose="">

Les principales mesures de traitement :

(1) Si associée à une acidose métabolique (HCO3<22 mmol/l),="" oral="" administration="" of="" sodium="" bicarbonate="" (3-5="" g/d)="" has="" no="" significant="" effect="" on="" reducing="" serum="" potassium="" in="" patients="" with="" advanced="">

(2) Les diurétiques de l'anse ou/et les diurétiques thiazidiques nécessitent une surveillance attentive du poids corporel, de la tension artérielle et de la fonction rénale pour prévenir l'hypovolémie et la diminution de la fonction rénale. (3) Pour l'utilisation des liants potassiques, voir ci-dessus.

Gestion du potassium sérique chez les patients en hémodialyse d'entretien Le mode intermittent actuel d'hémodialyse de routine est potentiellement dangereux pour les patients sujets à l'hyperkaliémie. Pour éviter l'accumulation de potassium chez les patients ayant un apport normal ou élevé en potassium, un dialysat à faible teneur en potassium est souvent utilisé pour atteindre l'équilibre potassique, mais peut entraîner des fluctuations importantes des taux sériques de potassium. Les taux de potassium sérique augmentent progressivement pour atteindre des niveaux plus élevés avant la dialyse et ne chutent à des niveaux inférieurs que pendant et pendant une courte période après la dialyse, et de tels changements rapides des concentrations de potassium extracellulaire peuvent entraîner des arythmies dangereuses.

Malgré l'absence d'essais cliniques formels, les études observationnelles disponibles suggèrent que l'hyperkaliémie prédialyse est associée à une mortalité accrue, tandis que l'utilisation de dialysat hypokaliémique est associée à un risque accru de mort cardiaque subite. Les solutions potentielles à ce problème comprennent la prolongation de la durée de la dialyse (en utilisant un dialysat avec une concentration en potassium relativement élevée), l'augmentation de la fréquence de la dialyse ou l'utilisation de bicarbonate de sodium ou de liants de potassium entre les dialyses.

En conclusion, la détection précoce et la prise en charge précise de l'hyperkaliémie sont d'une grande importance pour améliorer le pronostic des patients. Le paradigme du traitement clinique devrait passer d'une prise en charge intermittente de l'hyperkaliémie aiguë accidentelle à une prise en charge à long terme basée sur la prévention visant à normaliser l'homéostasie du potassium sérique et à éviter les fluctuations importantes des taux de potassium sérique. Parallèlement, grâce à une gestion précise de plusieurs mesures, tout en garantissant les bénéfices de certains médicaments thérapeutiques (notamment le RAASi), la survenue ou la récidive d'une hyperkaliémie peut être évitée.

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