Sclérose mésangiale chez un patient atteint de diabète de type 1 après une greffe simultanée de pancréas et de rein

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Sclérose mésangiale chez un patient diabétique de type 1 après transplantation simultanée pancréas-rein malgré le maintien d'une normoglycémie : à propos d'un cas

Boonphiphop Boonpheng et al

Résumé

Arrière plan:Simultanépancréas-transplantation rénaleest considéré comme un traitement curatif du diabète de type 1 compliqué d'une insuffisance rénale terminale. Nous rapportons ici un cas de sclérose mésangiale chez un patient qui a subi une transplantation rein-pancréas réussie malgré une glycémie bien contrôlée et une excellente fonction d'allogreffe pancréatique.

Présentation du cas:Un homme diabétique de type 1 de 76- ans qui a subi unepancréas-transplantation rénale19 ans auparavant présentait une protéinurie néphrotique persistante alors que la créatinine était à son niveau de base (normal). L'hémoglobine A1c et la glycémie à jeun étaient bien contrôlées sans l'utilisation d'insuline ou d'agents antihyperglycémiants oraux. La lipase et l'amylase sériques étaient dans la plage de référence et il n'y avait aucune preuve d'anticorps spécifiques au donneur. Une biopsie d'allogreffe rénale a été réalisée pour évaluer la protéinurie et a montré un épaississement diffus de l'anse capillaire et une sclérose mésangiale diffuse modérée à sévère ressemblant à une néphropathie diabétique.

Conclusion :Ce cas démontre un cas de sclérose mésangiale ressemblant à une néphropathie diabétique chez un patient avec un bon contrôle glycémique aprèstransplantation pancréas-reinavec une excellente fonction d'allogreffe pancréatique.

Mots clés:Greffe rein-pancréas, Néphropathie diabétique, Sclérose mésangiale, Cas clinique

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Arrière plan

L'allogreffe de pancréas est considérée comme une option de traitement curatif pour les patients diabétiques de type 1, et la greffe simultanée de pancréas-transplantation rénale(SPK) est une option pour les patients atteints de maladie rénale et de diabète de type 1. Des données limitées suggèrent qu'une greffe de pancréas réussie pourrait prévenir ou inverser la néphropathie diabétique [1–3] en rétablissant l'homéostasie du glucose et en maintenant la normoglycémie. Dans ce rapport, nous présentons le cas d'un patient qui avait une sclérose mésangiale ressemblant à une néphropathie diabétique malgré le maintien à long terme de la normoglycémie après avoir réussitransplantation pancréas-rein.

Présentation du cas

Le patient est un homme diabétique de type 1 de {{0}} ans qui a subi une greffe de SPK 19 ans auparavant. Le donneur était une femme de 48- ans sans antécédent de diabète et la cause du décès était un traumatisme crânien. Les donateurs. la créatinine finale était de 44,2 micromol/L (0,5 mg/dL) et l'analyse d'urine n'a pas montré de protéinurie. Le receveur souffrait de diabète de type 1 depuis l'âge de 7 ans compliqué d'une rétinopathie légère. L'insuffisance rénale a été présumée secondaire à une néphropathie diabétique (aucune biopsie rénale native réalisée) qui a progressé lentement vers une insuffisance rénale terminale (ESKD) nécessitant une dialyse péritonéale un an avant la transplantation. Il a reçu une induction avec du basiliximab et a été maintenu sous triple immunosuppression standard avec du tacrolimus, de l'acide mycophénolate et de la prednisone. Son parcours de greffe avait été excellent sans épisodes de rejet ni complications majeures.

Lors d'une visite de routine à la clinique 19 ans après sa greffe, une analyse d'urine a révélé une protéinurie supérieure à 2 sans cellules ni cylindres. Le rapport protéine-créatinine urinaire variait de 3 à 4,3 g/jour sur plusieurs mesures répétées, concordant avec une collecte d'urine de 24- h, qui montrait 3,5 g/jour de protéinurie. Son régime antihypertenseur de base comprenait de l'amlodipine et du métoprolol. Losar tan a commencé après la détection d'une protéinurie. La créatinine sérique est restée dans son niveau de base (88,4–106,1 micromol/L, 1–1,2 mg/dL, eGFR 58–68 mL/min/1,73m2). L'examen physique était notable pour un œdème pédieux trace mais autrement sans particularité. Un examen des résultats de laboratoire antérieurs a montré qu'une protéinurie positive sur bandelette réactive avait été notée pour la première fois il y a 2 ans (17 ans après la greffe). La glycémie à jeun était de 5 à 5,2 mmol / L (90 à 94 mg / dL) et l'hémoglobine A1c était bien contrôlée, allant de 5,2 à 5,8% sans l'utilisation d'insuline ou de tout autre médicament hypoglycémiant. La lipase et l'amylase étaient dans la plage de référence lors de deux contrôles de laboratoire (amylase 88 et 91 U/L ; lipase 35 et 18 U/L). Sa tension artérielle à domicile était bien contrôlée. L'indice de masse corporelle était de 20,5 kg/m2. Le test d'antigène unique n'a démontré aucun anticorps spécifique au donneur. L'immunosuppression était le tacrolimus avec des niveaux de 6,5 à 10 ng/mL, l'acide mycophénolique 360 ​​mg deux fois par jour et la prednisone 5 mg/jour.

En raison d'une protéinurie néphrotique d'apparition récente, une biopsie d'allogreffe rénale a été réalisée (Fig. 1). La biopsie contenait 30 glomérules dont 8 étaient globalement sclérosés. En microscopie optique, les glomérules présentaient un épaississement diffus de l'anse capillaire et une sclérose mésangiale diffuse modérée à sévère. Au moins 4 glomérules présentaient une sclérose segmentaire, principalement dans des localisations périhilaires. Il n'y avait pas de glomérulite, de capillarite péritubulaire, d'hypercellularité mésangiale ou de dépôt de type amyloïde. Il n'y avait pas de lésions nécrosantes ni de croissants. Il n'y avait pas de doubles contours de boucle capillaire. Une atrophie tubulaire modérée et une fibrose interstitielle (30 à 40 %) étaient présentes et étaient focalisées sur l'inflammation chronique. Il n'y avait pas de tubulite ou d'inflammation significative dans le cortex non cicatriciel. Il existait une artériosclérose sévère et une artériolosclérose hyaline intimale. Il y avait une coloration C4d par immunofluorescence focale (~ 20 %) des capillaires péritubulaires. Les parois capillaires glomérulaires et les membranes basales tubulaires présentaient une coloration pseudo-linéaire pour les IgG et l'albumine. Les zones de sclérose segmentaire présentaient une coloration maculée d'IgM, C1q et C3. Il n'y avait pas d'autre coloration significative par immunofluorescence glomérulaire ou tubulo-interstitielle. La microscopie électronique a mis en évidence une sclérose mésangiale modérée à sévère et des podocytes généralement intacts. Certaines boucles capillaires glomérulaires présentaient un double contour segmentaire minimal de la membrane basale précoce. L'épaisseur de la membrane basale glomérulaire n'a pas pu être évaluée car les études de microscopie électronique ont été réalisées sur du tissu de paraffine retraité. Les capillaires péritubulaires montraient des membranes basales normales. Il n'y avait aucun dépôt de type complexe immun (y compris les fibrilles ou les microtubules) présent à aucun endroit. L'impression diagnostique globale était en faveur d'une sclérose mésangiale ressemblant à une néphropathie diabétique avec une sclérose segmentaire focale périhilaire secondaire. Compte tenu de la formation très précoce du double contour lors des études au microscope électronique, une composante de la glomérulopathie chronique de greffe ne pouvait être exclue. Aucune biopsie rénale antérieure n'a été réalisée ou disponible pour comparaison.

Après les résultats de la biopsie, nous avons mis le patient sous losartan avec une protéinurie diminuant de l'ordre de 2 à 3 g/jour et de la créatinine au départ (1,2 mg/dl ou eGFR 68 ml/min/1,73 m2). Nous avons également optimisé le contrôle de la pression artérielle ainsi que les mesures préventives telles que la surveillance du bilan lipidique et la glycémie à jeun qui sont restées normales.

Discussion et conclusion

Nous rapportons un cas de sclérose mésangiale ressemblant à une néphropathie diabétique chez un patient diabétique de type 1 qui a subi une SPK réussie sans preuve clinique ou biochimique d'échec de la greffe, comme en témoigne une excellente hémoglobine A1c, une amylase/lipase sérique normale et aucun besoin d'insuline ou d'hypoglycémiants oraux. .

La néphropathie diabétique peut réapparaître aprèstransplantation rénalechez les patients diabétiques mais n'entraîne que rarement la perte du greffon [4]. Un contrôle glycémique intensif peut prévenir ou retarder la récurrence des modifications pathologiques de la néphropathie diabétique. Un essai contrôlé randomisé [5] comparant le contrôle glycémique intensif et standard chez des patients diabétiques de type 1 subissanttransplantation rénaleseul a montré une augmentation de la largeur de la membrane basale glomérulaire, du volume de la matrice mésangiale et de l'hyalinose artérielle dans les deux groupes à 5 ans, mais le groupe standard avait une augmentation deux fois plus importante de la fraction de volume de la matrice mésangiale lors de la biopsie rénale par rapport au groupe témoin intensif de glucose. Notamment, même dans le groupe témoin intensif, l'hémoglobine A1c est restée au-dessus de la plage normale (5,1 à 7,3 % ); par conséquent, la question de savoir si des lésions pathologiques de néphropathie diabétique se développeraient encore si une normoglycémie complète était atteinte reste sans réponse.

Pancreas transplantation is considered a curative treatment of type 1 diabetes, and diabetic nephropathy lesions can possibly regress or at least be prevented after a successful SPK. This was illustrated by a study by Fioretto et al. [1] that showed signifcant regression of mesangial fraction volume on kidney biopsy at 10 years but not at 5 years in eight type 1 diabetic patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy undergoing pancreas transplantation alone. In contrast, Kim et al. [6] reported a case of diabetic nephropathy progression in type 1 diabetic patients after successful pancreas transplantation alone (PTA). The patient had normal kidney function (eGFR 123.3 mL/min/1.73m2 by CKD-EPI) and only moderately increased albuminuria (174.4 mg/g urine albumin creatine ratio) prior to transplant. After pancreas transplantation, hemoglobin A1c was normalized to less than 5%. Prior to pancreas transplantation hemoglobin, A1c was 11.1%. However, proteinuria continued to increase beginning 2 months post-transplant. A percutaneous kidney biopsy performed at 52 months after transplantation showed basement membrane thickening (>500 nm en microscopie électronique) et des nodules de Kimmelstiel-Wilson typiques de la néphropathie diabétique ; il n'y avait aucun signe de toxicité des inhibiteurs de la calcineurine ou d'autres changements.

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La découverte, dans ce cas, soulève des questions sur les mécanismes sous-jacents de la néphropathie diabétique et si des facteurs autres que l'hyperglycémie peuvent jouer un rôle dans sa pathogenèse. Il existe des rapports de cas de néphropathie diabétique et de rétinopathie diabétique confirmés par biopsie chez des patients non diabétiques, même avec une glycémie normale [7, 8].

Une glomérulosclérose nodulaire sans diabète (également appelée glomérulosclérose nodulaire idiopathique), caractérisée par une expansion de la matrice mésangiale et une nodularité similaires à celles observées dans la néphropathie diabétique classique, a été décrite [9]. Ces changements pathologiques ont été associés au tabagisme et à une hypertension de longue date [9]. Il a été émis l'hypothèse que le tabagisme ou l'hypertension de longue date peuvent entraîner la formation de produits de glycation avancés, un stress oxydatif, une hémodynamique rénale anormale et une angiogenèse, contribuant à des modifications pathologiques du rein similaires au diabète [10]. Une revue de la littérature sur la glomérulosclérose nodulaire idiopathique par Lopez-Revuelta et al. [11] ont également trouvé une association de cette entité pathologique avec l'obésité et le syndrome métabolique. Ensemble, cela suggère que la résistance à l'insuline, même sans diabète franc, peut jouer un rôle central dans la pathogenèse de la néphropathie diabétique et de la sclérose nodulaire idiopathique. Notre patient ne fumait pas de tabac et sa tension artérielle sous antihypertenseurs et son IMC étaient normaux ; ainsi, ces facteurs n'expliquent pas les résultats pathologiques.

Fait intéressant, la biopsie a démontré une positivité focale du C4d et des caractéristiques suspectes pour une glomérulopathie chronique de greffe très précoce. Bien que ces découvertes soulèvent la possibilité d'une certaine composante de rejet chronique actif médié par les anticorps, le degré de sclérose mésangiale est significativement plus avancé que ce qui serait généralement observé avec ces changements relativement légers médiés par les anticorps. De plus, aucune multicouche de membranes basales capillaires péritubulaires n'était présente et il n'y avait aucune inflammation microvasculaire. Cependant, nous ne pouvons pas exclure la possibilité que le rejet chronique médié par les anticorps soit responsable de ces changements de biopsie. De plus, il y avait l'absence d'anticorps spécifiques au donneur ou d'antécédents de rejet antérieurs qui soutiendraient un processus immunitaire en cours. De plus, un dysfonctionnement progressif de l'allogreffe est souvent observé dans la glomérulopathie de greffe, ce qui n'a pas été observé chez ce patient.

Une hyalinose artériolaire significative était présente. Cette découverte peut être observée avec la néphropathie diabétique, l'âge, l'hypertension chronique, ainsi qu'avec un traitement chronique par inhibiteur de la calcineurine. La toxicité chronique des inhibiteurs de la calcineurine pourrait également être un facteur dans les modifications de cette biopsie, y compris la glomérulosclérose segmentaire ; bien que la sclérose mésangiale ne soit généralement pas considérée comme une caractéristique typique observée dans cette entité.

D'autres diagnostics différentiels de la sclérose mésangiale comprennent la maladie de dépôt de chaînes légères, la glomérulopathie fibrillaire et une autre maladie de dépôt ésotérique (p. ex., la glomérulopathie à la fibronectine). Les études d'immunofluorescence étaient négatives, ce qui exclut une maladie de dépôt de chaînes légères, une glomérulopathie fibrillaire ou d'autres processus médiés par des complexes immuns. Les études au microscope électronique n'ont pas révélé d'autres dépôts ou fibrilles. Une coloration au rouge congo n'a pas été réalisée ; cependant, aucune autre caractéristique suspecte d'amylose n'était présente. De plus, une électrophorèse des protéines sériques était négative pour une gammapathie monoclonale. Il convient de noter que les études au microscope électronique étaient légèrement limitées en raison des artefacts de retraitement de la paraffine.

Une limitation dans le diagnostic du métabolisme anormal du glucose dans la pratique clinique de routine est que la variation quotidienne du glucose peut ne pas être détectée en utilisant l'hémoglobine A1c. Par conséquent, il est possible qu'une hyperglycémie transitoire se soit produite sans être détectée chez notre patient, ce qui a contribué aux modifications pathologiques du rein. Un rapport de cas a décrit un patient avec des résultats de biopsie rénale compatibles avec une néphropathie diabétique avec une tolérance au glucose altérée mais sans diabète franc mais une surveillance continue de la glycémie a révélé plus tard une hyperglycémie répondant aux critères du diabète [12].

Nous rapportons un cas inhabituel de sclérose mésangiale ressemblant à une néphropathie diabétique chez un patient diabétique de type 1 ayant subi avec succèspancréas-transplantation rénaleavec une excellente fonction d'allogreffe pancréatique, un maintien à long terme de la normoglycémie comme en témoigne l'hémoglobine A1c et une insuline indépendante.

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Abréviations

SPK : Pancréas simultané-transplantation rénale; ATP : Transplantation pancréatique seule ; ESKD : insuffisance rénale terminale ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé ; GBM : Membrane basale glomérulaire ; IMC : indice de masse corporelle

Remerciements

N'est pas applicable.

Contributions des auteurs

BB a recueilli des informations cliniques et rédigé le manuscrit. JZ a interprété les résultats pathologiques de la biopsie rénale. GL, MP, JY ont participé activement aux soins cliniques du patient. BB, JZ, GL, GD, JY ont revu le projet et apporté des modifications critiques au contenu intellectuel. AP a pris en charge la collecte de données cliniques. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

Financement

Aucun.

Disponibilité des données et des matériaux

Toutes les données générées ou analysées au cours de cette étude sont incluses dans cet article publié.

Références
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