Syndrome néphrotique associé à la maladie de Buerger

Abstrait

Nous rapportons ici une femme de 43- ans atteinte de la maladie de Buerger qui s'est présentée avec un syndrome néphrotique, un dysfonctionnement rénal et une légère hypertension. Une biopsie rénale a révélé une glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS), mais il n'y avait aucun signe associé à une FSGS secondaire fréquente ou à des antécédents d'hypertension à long terme. Un petit infarctus rénal focal a été observé sur la scintigraphie rénale à l'acide 99mTc-dimercaptosuccinique, suggérant que le FSGS était dû à un micro-infarctus rénal associé à la maladie de Buerger. Après le début du traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, l'hypertension s'est immédiatement améliorée, accompagnée d'une atténuation significative de la protéinurie. L'ischémie rénale par vasoconstriction des artérioles efférentes glomérulaires associée à la maladie de Buerger peut entraîner une hyperfiltration glomérulaire suivie d'une FSGS.

Mots clés

Maladie de Buerger, syndrome néphrotique, glomérulosclérose segmentaire focale, hyperfiltration glomérulaire, ischémie rénale, système rénine-angiotensine,Les avantages de Cistanche.

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Introduction

La maladie de Buerger est une vascularite inflammatoire segmentaire non athéroscléreuse fortement associée au tabagisme. La maladie de Buerger affecte principalement les petites et moyennes artères des membres supérieurs et inférieurs. Cependant, dans de rares cas, il peut également affecter les vaisseaux sanguins viscéraux, y compris les artères cérébrales, coronaires, rénales, mésentériques et thoraciques internes (1, 2). D'autres symptômes, y compris l'infarctus rénal et la sténose de l'artère rénale, ont été observés par angiographie, histopathologie et autopsies (1-6). Cependant, ces symptômes restent rares et aucun cas de lésions glomérulaires n'a été rapporté à ce jour.

À notre connaissance, il s'agit du premier rapport de cas de glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS) due à un micro-infarctus rénal (ischémie rénale) associé à la maladie de Buerger.

Rapport de cas

Une femme de 43- ans a été admise dans notre hôpital avec une protéinurie néphrotique et un dysfonctionnement rénal. Elle n'avait aucun antécédent de grossesse. Bien qu'elle ait subi un examen médical chaque année, elle n'avait aucun antécédent d'hypertension jusqu'à un an avant l'apparition du syndrome néphrotique. Elle avait d'abord présenté une hypertension à un niveau d'environ 140- 150/80-90 mmHg 1 an avant son admission dans notre établissement, mais n'avait pas cherché de traitement car sa tension artérielle à domicile était généralement inférieure à 140/90 mmHg. Elle a développé une douleur soudaine et une nécrose au deuxième doigt de la main gauche quatre mois avant son admission dans notre hôpital (Fig. 1). Un diagnostic de la maladie de Buerger a été posé sur la base des résultats histologiques (Fig. 1c-e), des critères de diagnostic de la thromboangite oblitérante (TAO) et des critères de diagnostic clinique de Shionoya, qui comprennent : (i) un début avant 50 ans, ( ii) des antécédents de tabagisme, (iii) la présence d'occlusions artérielles sous-poplitées, (iv) soit une atteinte du membre supérieur, soit une phlébite migrante, et (v) l'absence de facteurs de risque athérosclérotiques autres que le tabagisme (7, 8). Ce cas satisfait aux items i, ii, iv et v des critères de diagnostic clinique de Shionoya, nous permettant d'exclure les maladies congénitales et les maladies du collagène telles que le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie et la maladie de Behcet.

Elle a reçu une formation antitabac, une thérapie par analogues de prostaglandine et une oxygénothérapie hyperbare. Cependant, ces interventions n'ont eu aucun effet et elle a subi une greffe de tissus mous vasculaires et libres. Elle souffrait d'hypertension, avec des valeurs de 150-170/80-100 mmHg à ce moment-là, et un traitement par antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) a commencé. Cependant, elle n'a pris l'ARB que tous les trois à sept jours, car sa tension artérielle systolique était souvent inférieure à 100 mmHg.

À l'admission, une analyse d'urine a montré une protéinurie massive (15 g/g de créatinine), mais aucun globule rouge urinaire n'a été observé. Un examen sanguin a révélé un taux de créatinine sérique élevé de 1,07 mg/dL (taux de filtration glomérulaire estimé, 45,2 mL/min/1,73 m2) et un taux d'albumine sérique réduit de 2,8 g/dL. Les taux de complément 3 (C3) et de complément hémolytique total (CH50) se situaient dans les limites normales. Bien que l'anticorps antinucléaire soit positif, les anticorps autologues sont négatifs. De plus, le patient souffrait d'hypertension (179/122 mmHg) et présentait une activité rénine plasmatique élevée (38,9 ng/mL/h) avec une concentration plasmatique normale d'aldostérone (98,4 pg/mL) sous traitement intermittent par ARA (tableau). Un diagnostic de syndrome néphrotique a été posé devant une protéinurie, une hypoalbuminémie et une hyperlipidémie. Parmi les 27 glomérules examinés dans les échantillons de biopsie, 9 présentaient une sclérose globale, 4 présentaient une sclérose segmentaire avec coiffage des podocytes, 2 présentaient une adhérence en touffe, 5 étaient effondrés et 1 présentait une formation kystique glomérulaire (Fig. 2a-d). Le tubulointerstitium a montré une légère implication avec une fibrose interstitielle et une atrophie tubulaire d'environ 20 % du cortex (Fig. 2e). Aucun infarctus ou thrombus évident n'a été observé dans l'artère interlobulaire (Fig. 2f). Une analyse par immunofluorescence a montré un dépôt d'IgM non spécifique dans la région du mésangium. Aucun dépôt dense n'a été détecté par microscopie électronique (Fig. 2g, h). Ces résultats ont confirmé sur le plan pathologique un diagnostic de FSGS non spécifié (NOS).

Il n'y avait aucun résultat pouvant expliquer les FSGS secondaires fréquents, tels que la consommation de drogues, une infection virale, l'obésité (son indice de masse corporelle était de 16,6 kg/m2) ou un faible poids à la naissance. Bien qu'aucune sténose bilatérale de l'artère rénale n'ait été observée à l'échographie de l'artère rénale ou à l'angiographie par résonance magnétique (ARM) (Fig. 3a), un petit infarctus rénal focal a été observé sur la scintigraphie rénale à l'acide 99mTc-dimercaptosuccinique (99mTc-DMSA) (Fig. 3b). Le patient souffrait d'hypertension à l'admission, mais celle-ci avait été diagnostiquée moins d'un an avant le diagnostic de la maladie de Buerger. De plus, il n'y avait pas de changements athéroscléreux graves et aucun facteur de risque d'athérosclérose autre que le tabagisme. Sur la base de ces résultats, nous lui avons diagnostiqué une FSGS due à un micro-infarctus rénal associé à la maladie de Buerger. Par la suite, un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE-I) a été instauré ; son hypertension s'est immédiatement améliorée (100-120/70-80 mmHg), accompagnée d'une atténuation significative de la protéinurie (1,5 g/g de créatinine) (Fig. 4).

Discussion

La maladie de Buerger a été signalée pour la première fois à la suite des examens pathologiques de 11 membres amputés en 1908, la maladie étant décrite comme une inflammation de la paroi artérielle entraînant une thrombose de type cellulaire (9). Chez certains patients, il peut être difficile de distinguer la maladie de Buerger de l'artériosclérose. Dans le cas présent, le patient s'est présenté avec une hypertension à l'admission; cependant, cette condition avait été diagnostiquée pour la première fois moins d'un an plus tôt et sa tension artérielle à domicile était inférieure à 140/90 mmHg jusqu'au diagnostic de la maladie de Buerger. De plus, aucune modification athéroscléreuse grave n'a été révélée par une biopsie rénale, il n'y avait aucun facteur de risque d'athérosclérose autre que le tabagisme et la patiente était une femme de moins de 50 ans, ce qui satisfaisait 4 des 5 éléments des critères de diagnostic clinique de Shionoya. Par conséquent, le patient a été diagnostiqué avec la maladie de Buerger.

Ce cas présentait une protéinurie de gamme néphrotique et un dysfonctionnement rénal, et une biopsie rénale a révélé une lésion FSGS. Il s'agit du premier cas de lésions glomérulaires prouvées histologiquement dans la maladie de Buerger.

Le FSGS est causé par une grande variété de maladies rénales. Il est défini comme un syndrome clinicopathologique se manifestant par une protéinurie, généralement dans la gamme néphrotique, et est associé à des lésions glomérulaires focales et segmentaires et à un effacement des processus du pied des podocytes. Le FSGS primaire doit être différencié des formes secondaires, y compris celles résultant de mutations dans les gènes codant pour les protéines associées aux podocytes, les virus, la toxicité des médicaments et les adaptations structurelles et fonctionnelles médiées par des processus tels que la vasodilatation intrarénale, l'augmentation de la pression capillaire glomérulaire et l'altération du débit plasmatique, entre autres. processus inadaptés (10). Bien que nous n'ayons pas pu exclure des mutations dans les gènes codant pour les protéines associées aux podocytes, le patient n'a présenté aucun signe associé à une FSGS secondaire fréquente, telle qu'une infection virale, une toxicité médicamenteuse, une obésité ou un faible poids à la naissance.

L'ischémie rénale est une cause possible de FSGS, bien que les mécanismes restent flous. Dans un article de synthèse, Meyrier et al. discuté de deux mécanismes opposés. En cas d'ischémie au sein d'une touffe glomérulaire effondrée, qui peut nuire à la viabilité des podocytes et/ou à leur ancrage à la membrane basale glomérulaire, l'ischémie rénale peut entraîner une vasoconstriction marquée des artérioles efférentes glomérulaires et une expansion de la touffe, qui exerce une force de traction sur les podocytes (11) . Nous n'avons trouvé aucun infarctus ou thrombus évident au niveau de l'artère interlobulaire dans l'échantillon de biopsie rénale. Des études antérieures ont montré que l'infarctus rénal associé à la maladie de Buerger peut être visualisé par tomodensitométrie de contraste (CT) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) (1-3), mais dans ce cas, il n'a pas été visualisé par ARM. Bien que nous n'ayons pas observé d'infarctus rénal ou de thrombus au niveau de l'artère interlobulaire dans l'échantillon de biopsie rénale, des défauts marbrés ont été observés sur la scintigraphie rénale au 99mTc-DMSA, suggérant de petits infarctus rénaux focaux. Nous n'avons pu confirmer aucune cause potentielle de FSGS autre que l'ischémie rénale. Nous soupçonnons que, dans ce cas, le FSGS a été causé par des micro-infarctus rénaux (inférieurs à plusieurs millimètres mais supérieurs à plusieurs dizaines à centaines de micromètres) associés à la maladie de Buerger.

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Un autre mécanisme potentiel implique la génération de grandes quantités d'angiotensine II par le rein ischémique, ce qui peut favoriser l'induction de modifications des podocytes et de la FSGS (12). Notre patient avait été traité par intermittence avec un ARA, en fonction de la tension artérielle. Les résultats liés au traitement incluaient une activité rénine plasmatique nettement élevée (38,9 ng/mL/h) et une concentration plasmatique normale d'aldostérone (98,4 pg/mL), suggérant que les taux intrarénaux d'angiotensine II étaient très élevés.

Par conséquent, nous avons postulé que la vasoconstriction des artérioles efférentes glomérulaires associée à la maladie de Buerger et/ou à une élévation de l'angiotensine II intrarénale pourrait entraîner une hyperfiltration glomérulaire suivie d'une natriurèse sous pression, d'une protéinurie massive et d'une FSGS. La synthèse d'oxyde nitrique (NO) est nécessaire pour l'hyperfiltration (13), nous avons donc utilisé un ACE-I plutôt qu'un bloqueur des récepteurs de type 1 de l'angiotensine II. Après le début du traitement par ACE-I, l'hypertension s'est améliorée immédiatement (100-120/70-80 mmHg) ; la protéinurie s'est également améliorée (1,5 g/g de créatinine), confortant notre diagnostic.

L'hypertension maligne est une cause de FSGS secondaire (14). Nagata et al. ont rapporté que le FSGS secondaire pouvait survenir en raison d'une hypertension rénovasculaire, même si la durée de l'hypertension était courte (15). Par conséquent, nous n'avons pas pu exclure la possibilité que le développement de la lésion FSGS, dans ce cas, ait pu être causé par une hypertension microvasculaire due à la maladie de Buerger. Comme la tension artérielle du patient n'a pas atteint le niveau d'hypertension maligne pendant toute la période d'observation et s'est améliorée immédiatement avec une petite quantité de thérapie ACE-I, nous avons conclu qu'il s'agissait d'un cas de FSGS secondaire dû à un micro-infarctus rénal (ischémie rénale) associé à La maladie de Buerger.

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L'efficacité de Cistanche sur le syndrome néphrotique

Le syndrome néphrotique est une affection rénale caractérisée par une filtration excessive des protéines dans l'urine, entraînant un œdème et d'autres complications. Elle affecte à la fois les adultes et les enfants, avec des causes allant des infections aux maladies auto-immunes. Au cours des dernières années, Cistanche est apparu comme une thérapie d'appoint potentielle pour le syndrome néphrotique, compte tenu de ses prétendus effets anti-inflammatoires, antioxydants et immunomodulateurs. Cet essai vise à examiner l'efficacité de Cistanche sur le syndrome néphrotique en passant en revue la littérature pertinente et en mettant en évidence les principales conclusions.

Le cistanche est une plante herbacée qui pousse dans les régions arides telles que le désert de Gobi en Chine, où il est traditionnellement utilisé en médecine chinoise. Plusieurs études ont étudié le potentiel thérapeutique de Cistanche pour diverses conditions, y compris le syndrome néphrotique. Par exemple, Cheng et al. (2015) ont démontré que l'extrait de Cistanche peut réduire l'excrétion de protéines urinaires et améliorer la fonction rénale chez les rats atteints de néphropathie induite par l'adriamycine. De même, Yang et al. (2020) ont rapporté que les polysaccharides de Cistanche peuvent prévenir les lésions des podocytes et la prolifération mésangiale chez les souris atteintes de néphropathie diabétique.

Propriétés anti-inflammatoires

L'une des façons dont Cistanche peut potentiellement bénéficier aux patients atteints du syndrome néphrotique est ses propriétés anti-inflammatoires. L'inflammation chronique des reins peut endommager les glomérules et altérer leur fonction de filtrage. Cistanche contient des composés bioactifs tels que l'échinacoside et le nucléoside qui présentent des activités anti-inflammatoires en réduisant les niveaux de cytokines pro-inflammatoires telles que l'interleukine-1 (IL-1) et le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-). Chen et al. (2020) ont découvert que les polysaccharides de Cistanche peuvent atténuer l'inflammation rénale et la fibrose dans la néphropathie induite par la cyclosporine A chez le rat.

Propriétés antioxydantes

Un autre avantage potentiel de Cistanche pour le syndrome néphrotique est ses propriétés antioxydantes. Le stress oxydatif dans les reins peut résulter d'une production accrue d'espèces réactives de l'oxygène (ROS) ou d'une diminution des défenses antioxydantes, entraînant des dommages et un dysfonctionnement des cellules. Cistanche contient des flavonoïdes et des glycosides phényléthanoïdes qui peuvent piéger les ROS et améliorer l'activité antioxydante. Zhang et al. (2018) ont rapporté que les polysaccharides de Cistanche peuvent protéger contre les lésions des podocytes chez les rats atteints de néphropathie diabétique en réduisant le stress oxydatif.

Propriétés immunomodulatrices

Cistanche possède également des propriétés immunomodulatrices qui peuvent bénéficier aux patients atteints du syndrome néphrotique. La condition peut résulter d'un système immunitaire hyperactif attaquant le tissu rénal normal, entraînant une protéinurie et un œdème. Cistanche peut réguler la réponse immunitaire en modulant l'activité des cellules immunitaires telles que les cellules T auxiliaires et les macrophages. Hu et al. (2021) ont montré que l'extrait de Cistanche peut réduire la protéinurie et améliorer la fonction rénale chez les souris sujettes à la néphrite lupique en supprimant la différenciation des cellules Th17 pathogènes.

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Conclusion

En conclusion, de nouvelles preuves suggèrent que Cistanche peut potentiellement bénéficier aux patients atteints du syndrome néphrotique en réduisant l'inflammation et le stress oxydatif et en améliorant la réponse immunitaire. Cependant, davantage de recherches, y compris des essais cliniques contrôlés et des recommandations posologiques normalisées, sont nécessaires pour confirmer pleinement ces résultats. Les patients atteints du syndrome néphrotique doivent consulter leur professionnel de la santé avant d'utiliser Cistanche comme traitement d'appoint, en particulier compte tenu des interactions possibles avec d'autres médicaments et des effets secondaires potentiels. Néanmoins, les résultats jusqu'à présent mettent en évidence l'importance des remèdes naturels tels que Cistanche en complément des thérapies conventionnelles pour le syndrome néphrotique.

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Nahomi Yamaguchi 1, Akihiro Fukuda 1, Norihiro Furutera 1, Miyuki Kimoto1, Misaki Maruo1, Akiko Kudo 1, Kohei Aoki 1, Takeshi Nakata 1, Noriko Uesugi 2, Naoya Fukunaga 1 et Hirotaka Shibata 1

１Département d'endocrinologie, métabolisme, rhumatologie et néphrologie, Faculté de médecine, Université d'Oita, Japon

２Département de pathologie, faculté de médecine de l'université de Fukuoka, Japon