Progrès de la neurosurveillance et de la neuroprotection pour la chirurgie de la crosse aortique, partie 2

L'ajout d'une perfusion cérébrale rétrograde au DHCA a montré des résultats équivalents à l'ACP avec le MHCA. Une série de 376 patients subissant une reconstruction de l'hémiarcade pour une maladie sans dissection, avec des durées d'HCA courtes (en moyenne 22 minutes), ont comparé MHCA þ ACP avec DHCA þ RCP et n'ont trouvé aucune différence en termes de mortalité ou d'accident vasculaire cérébral de 30- jours.

La perfusion cérébrale rétrograde est un trouble rare qui provoque un flux sanguin dans le cerveau dans la direction opposée. Cette maladie affecte les fonctions cérébrales normales, notamment la mémoire et la capacité de réflexion. Bien que la perfusion cérébrale rétrograde affecte la mémoire, elle peut être surmontée grâce à des approches proactives.

Tout d’abord, maintenir une attitude positive est la chose la plus importante. Nous devons nous concentrer sur les connaissances que nous maîtrisons déjà, qui peuvent stimuler notre capacité de mémoire. Dans le même temps, nous devons également apprendre activement de nouvelles connaissances, ce qui est également très utile pour améliorer la mémoire.

Deuxièmement, apprendre de diverses manières peut améliorer la mémoire. Par exemple, apprendre de différentes manières, comme la lecture, l’écoute de conférences et le visionnage de vidéos, peut améliorer efficacement la mémoire. Différentes méthodes d’apprentissage peuvent stimuler pleinement notre cerveau et nous aider à mieux mémoriser les connaissances.

En outre, un mode de vie sain est également très important. Faire plus d’exercice, faire attention à votre alimentation et maintenir de bonnes habitudes de sommeil peuvent tous contribuer à améliorer la mémoire. Ces comportements de mode de vie sains peuvent améliorer la capacité du cerveau à obtenir de l’oxygène et des nutriments, aidant ainsi le cerveau à fonctionner sainement.

En résumé, même si la perfusion cérébrale rétrograde affecte la mémoire, nous pouvons la surmonter grâce à une attitude optimiste, diverses méthodes d'apprentissage et un mode de vie sain. Améliorer la mémoire peut non seulement nous aider à mieux apprendre et maîtriser les connaissances, mais aussi améliorer notre qualité de vie au quotidien. On voit que nous devons améliorer la mémoire, et Cistanche deserticola peut améliorer considérablement la mémoire, car Cistanche deserticola peut également réguler l'équilibre des neurotransmetteurs, comme en augmentant les niveaux d'acétylcholine et de facteurs de croissance. Ces substances sont très importantes pour la mémoire et l’apprentissage. En outre, Cistanche deserticola peut également améliorer la circulation sanguine et favoriser l'apport d'oxygène, ce qui peut garantir que le cerveau reçoive suffisamment de nutriments et d'énergie, améliorant ainsi la vitalité et l'endurance du cerveau.

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Cependant, l’association MHCA þ ACP était associée à des temps de clampage croisé et de pontage cardio-pulmonaire courts, ainsi qu’à une diminution des besoins transfusionnels.27

De même, une revue de 8 169 patients subissant une arthroplastie totale élective de la voûte plantaire a comparé l'ACP (à 24,2 °C) au RCP (à 21,2 °C) et n'a trouvé aucune différence en termes de mortalité, d'accident vasculaire cérébral ou de trouble neurologique transitoire, bien que l'utilisation de températures plus basses avec le RCP ait été associée à une durée plus longue. durée du séjour en unité de soins intensifs.5

Une petite étude prospective récente portant sur 20 patients subissant un remplacement électif de l'hémiarche a randomisé des patients dans le groupe DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) ou MHCA þ ACP (20 C-28 C) et n'a trouvé aucune différence dans le clampage croisé, pontage cardio-pulmonaire ou temps HCA.

Les résultats cliniques, notamment les accidents vasculaires cérébraux, les accidents ischémiques transitoires, les dysfonctionnements neurologiques transitoires, l'évaluation neurologique par un neurologue et les déficits neurocognitifs évalués par une évaluation cognitive informatisée, étaient tous équivalents. Cependant, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) a montré des lésions ischémiques chez 100 % des patients du groupe MHCA þ ACP, mais seulement 45 % du groupe DHCA þ RCP présentaient des lésions. Notamment, les résultats de l’IRM n’ont pas été détectés par un examen neurologique clinique ou des tests neurocognitifs.

Les auteurs suggèrent que l'augmentation des résultats de l'IRM pourrait être due soit à la manipulation et au clampage des vaisseaux innomés ou carotidiens lors de la canulation pour l'ACP, soit à des différences fondamentales dans les événements emboliques entre l'ACP et le RCP.28

Ces différences seraient en faveur de l'utilisation du RCP avec deepHCA, mais l'adaptation généralisée à toutes les opérations de la crosse aortique est limitée par la notion communément acceptée selon laquelle le RCP offre moins de soutien métabolique pour les procédures plus longues, bien que les temps d'arrêt circulatoire dans cette étude soient courts (19-21 minutes en moyenne).5,29
Compte tenu de la variabilité de la population de patients, du type de maladie, des temps d'arrêt circulatoire et même des températures cibles entre les études comparant les stratégies d'hypothermie et de perfusion, les résultats relatifs sont difficiles à extrapoler à différentes populations et les tendances doivent être identifiées à partir des études.

Il a été démontré que le DHCA seul est sans danger pour les arrêts circulatoires courts, mais entre 25 et 50 minutes, les lésions neurologiques et les taux de mortalité commencent à grimper.

En général, l'opinion des experts a favorisé l'utilisation de la DHCA avec la RCP pour les cas de durée intermédiaire en raison de la facilité de canulation et du rinçage rétrograde théorique des débris emboliques, tout en s'appuyant sur la DHCA ou la MHCA combinée avec l'ACP pour les cas plus longs en raison d'un soutien métabolique supérieur.29,30Ces les stratégies neuroprotectrices sont résumées dans le tableau 1.

COFFRE D'ÉLÉPHANT CONGELÉE (FET)

Les patients nécessitant une intervention concomitante sur l'aorte descendante proximale avec la technique FET constituent un groupe particulier de patients arcs. Ces procédures impliquent une utilisation non conforme des dispositifs, car aucun n'a l'approbation de la Food and Drug Administration pour cette application.

Compte tenu du risque connu de lésion de la moelle épinière, nous appliquons cette procédure de manière sélective aux patients présentant une malperfusion viscérale ou une véritable compression de la lumière, en particulier chez les patients plus jeunes. Une analyse groupée de 3 154 patients soumis à la technique FET a révélé un taux d'ischémie médullaire de 4,7 %.31 Ces taux sont cohérents avec l'expérience de notre propre centre avec la technique FET (4,1 %).32
Pour les pathologies complexes de l'aorte distale, notre approche préférée consiste désormais à débrancher les artères carotides innominées et gauches et à remplacer l'aorte au niveau de l'artère sous-clavière gauche (zone 2), créant ainsi une zone d'atterrissage proximale 0 pour le déploiement ultérieur d'une endoprothèse endovasculaire. avec un dispositif ramifié sous-clavier gauche ou une couverture de l'artère sous-clavière gauche après un pontage de l'artère carotide vers l'artère sous-clavière. Pour une couverture étendue de l’aorte thoracique, les stratégies de protection de la moelle épinière peuvent inclure le drainage du liquide céphalo-rachidien et la surveillance des potentiels évoqués sensoriels ou moteurs.33

TECHNIQUE CHIRURGICALE ET CHOIX DU SITE DE CANNULATION
Il existe une variabilité considérable dans les techniques de canulation entre les centres. Dans l'ensemble, il y a eu une diminution de l'utilisation de l'artère fémorale au cours des 20 dernières années en raison d'un souci de projection d'embolies dans le cerveau à partir de l'aorte descendante.

Une méta-analyse de 2014 portant sur 4 476 patients a cherché à comparer la canulation périphérique (par l'artère fémorale) à la canulation centrale (définie comme une canulation directe de l'artère aortique, innommée, axillaire droite ou sous-clavière droite) pour l'initiation d'un pontage cardio-pulmonaire.

Il y avait une association significative entre la canulation centrale et la diminution de la mortalité à l'hôpital, ainsi qu'une diminution du déficit neurologique permanent.34 La canulation de l'artère axillaire droite est apparue comme la technique privilégiée dans de nombreux centres, selon une étude du Registre international de dissection aortique aiguë.9 Cependant, cela nécessite une incision cutanée séparée et souvent une anastomose d'un greffon latéral, ce qui ajoute du temps supplémentaire et des risques de saignement et de formation de lymphocèle. Dans notre centre, nous avons privilégié la canulation aortique directe pour la plupart des réparations de la crosse aortique.

Cela permet une conversion facile en RCP via le SVC. En cas de dissection aiguë, nous favorisons toujours la canulation aortique directe via une technique de Seldinger, idéalement en utilisant l'écho épiaortique et transœsophagien pour le guidage dans la vraie lumière. Nous avons trouvé d'excellents résultats dans les anévrismes électifs avec de brèves périodes de DHCA seul(<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

L'ACP est généralement administrée à un débit de 8 à 10 mL/kg/min via un membre configuré en Y hors de la ligne artérielle de pontage cardio-pulmonaire. L'ACP peut être initiée de manière périphérique, par canulation directe ou par anastomose d'une branche latérale du greffon, à l'artère axillaire ou artère carotide.35,36 Alternativement, la carotide commune innommée ou gauche peut être directement canulée via une approche intrathoracique. Il n'existe aucune littérature comparant les résultats de ces différentes stratégies, mais nous évitons la canulation directe des ostiums de l'arc en raison du souci d'introduire des débris athéroscléreux et de l'air.

Un essai contrôlé randomisé est en cours comparant les résultats de l'IRM cérébrale chez les patients subissant une PCA par canulation innommée par rapport à une canulation axillaire droite.37 Si une canulation de l'artère axillaire est utilisée avec la MHCA et l'ACP, il est alors essentiel de surveiller l'oxymétrie cérébrale et la pression artérielle avec des lignes de surveillance artérielle radiale bilatérales. Des études anatomiques ont démontré qu'un cercle de Willis incomplet peut entraîner une perfusion inadéquate de l'hémisphère gauche chez 14 à 17 % des patients si l'artère axillaire droite est utilisée pour la perfusion cérébrale.38

Une baisse de la saturation cérébrale du côté gauche peut être traitée par une perfusion cérébrale accrue ou par une canulation directe de l'artère carotide gauche avec une canule séparée. Alternativement, le patient peut être replacé sous circulation extracorporelle avec refroidissement supplémentaire au DHCA.16 Le sujet de l'ACP unilatérale ou bilatérale reste un point de discorde dans la littérature. Il a été démontré que la perfusion cérébrale diminue progressivement avec le temps, et ce de manière hétérogène au sein du cerveau, rendant certaines régions plus sensibles à l'ischémie.

Une méta-analyse de 3 548 patients a révélé de faibles taux de lésions neurologiques pour les deux DHCA + RCP et MHCA + ACP, mais les temps de perfusion étaient significativement plus longs avec la perfusion cérébrale bilatérale, ce qui suggère que pour les temps d'ACP au-delà de 40 à 50 minutes, les chirurgiens ont sélectionné l'ACP bilatérale.39 Une étude de 2017 De la même manière, sur 203 patients subissant un remplacement de la voûte totale pour dissection de type A, aucune différence significative entre l'ACP unilatérale et bilatérale en termes de mortalité ou de lésions neurologiques n'a été constatée, mais une réduction non significative de la mortalité associée à l'ACP bilatérale.40

L'analyse ultérieure de cette étude a conduit certains auteurs à privilégier l'ACP bilatérale, étant donné le risque ajouté minime.3 Une revue rétrospective de 2019 comparant l'ACP unilatérale à l'ACP bilatérale a révélé une association entre l'ACP bilatérale et une amélioration de la survie globale au sein du sous-groupe de patients nécessitant des durées d'ACP de 50 minutes ou plus. 41 Une autre revue rétrospective de 2019 comparant les deux techniques n'a également révélé aucune différence significative dans les résultats, bien que la survie de 5- ans ait été modérément améliorée dans le groupe ayant subi une ACP unilatérale.42

Ces résultats ne peuvent pas être extrapolés de manière appropriée à tous les patients subissant une chirurgie de la crosse aortique, car il existait des différences sous-jacentes entre les 2 groupes de patients : ceux qui ont subi une perfusion cérébrale bilatérale étaient plus susceptibles de subir un remplacement de la crosse aortique en zone 2 ou en zone 3 et avaient des temps de clampage croisé plus longs. des temps d'arrêt circulatoire plus longs et des températures hypothermiques plus basses. Que l'ACPi soit unilatérale ou bilatérale soit sélectionnée, nous recommandons fortement de surveiller l'oxymétrie cérébrale bilatérale en peropératoire pour guider l'adéquation de la perfusion cérébrale.

Enfin, si une débranchement de la crosse aortique est réalisée, alors l'innommé peut être perfusé pendant la carotidanastomose gauche, auquel cas une perfusion bilatérale peut facilement être initiée, limitant la durée de l'ACP unilatérale.

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