Progrès de la neurosurveillance et de la neuroprotection pour la chirurgie de la crosse aortique, partie 1

Les lésions neurologiques restent l’une des complications les plus redoutées de la chirurgie de la crosse aortique. L'incidence rapportée des accidents vasculaires cérébraux postopératoires après une dissection aortique aiguë de type A varie de 8,1 % à 11,5 %.

La relation entre les dommages neurologiques et la mémoire est un sujet très préoccupant. Les lésions nerveuses peuvent entraîner une perte de mémoire ou une perte de mémoire, mais nous devons être proactifs sur la manière d'éviter et de résoudre ce problème.

Premièrement, nous devons connaître l’impact des dommages neurologiques sur la mémoire. Les lésions nerveuses perturbent souvent les connexions entre les neurones, provoquant un blocage de la signalisation qui affecte la formation et la rétention de la mémoire. Cela signifie que lorsque nous souffrons de dommages neurologiques, notre mémoire peut être affectée.

Cependant, cela ne veut pas dire que nous ne pouvons rien faire pour réduire l’impact des dommages neurologiques sur la mémoire. Voici quelques mesures proactives :

1. Mangez sainement. Un apport adéquat en protéines, vitamines et minéraux peut aider à protéger les neurones et favoriser leur régénération.

2. Faites de l'exercice. En plus de la santé physique, l’exercice peut favoriser la régénération neuronale et améliorer la stabilité et le fonctionnement global des connexions neuronales.

3. Dormez suffisamment. Le sommeil a un impact énorme sur la mémoire. Le sommeil peut aider à la consolidation et au stockage des souvenirs et fournir une grande quantité d’énergie qui aide à restaurer les neurones endommagés.

4. Mettez votre cerveau au défi. Un entraînement cérébral régulier peut renforcer les connexions neuronales du cerveau et maintenir la mémoire.

5. Réduisez le stress. Un stress prolongé peut endommager les neurones, alors apprenez à réduire efficacement le stress.

Dans notre vie quotidienne, nous devons prendre activement les mesures ci-dessus pour maintenir la santé cérébrale et éviter l’impact négatif des lésions nerveuses sur notre mémoire. Bien que les effets des lésions nerveuses ne puissent être complètement évités, nous pouvons minimiser le risque en prenant des mesures proactives. On peut voir que nous devons améliorer la mémoire, et Cistanche deserticola peut améliorer considérablement la mémoire, car Cistanche deserticola a des effets antioxydants, anti-inflammatoires et anti-âge, qui peuvent aider à réduire l'oxydation et les réactions inflammatoires dans le cerveau, protégeant ainsi le santé du système nerveux. De plus, Cistanche deserticola peut également favoriser la croissance et la réparation des cellules nerveuses, améliorant ainsi la connectivité et le fonctionnement des réseaux neuronaux. Ces effets peuvent contribuer à améliorer la mémoire, l’apprentissage et la vitesse de réflexion, et peuvent également prévenir le développement de dysfonctionnements cognitifs et de maladies neurodégénératives. On peut voir que nous devons améliorer la mémoire, et Cistanche deserticola peut améliorer considérablement la mémoire, car Cistanche deserticola a des effets antioxydants, anti-inflammatoires et anti-âge, qui peuvent aider à réduire l'oxydation et les réactions inflammatoires dans le cerveau, protégeant ainsi le santé du système nerveux. De plus, Cistanche deserticola peut également favoriser la croissance et la réparation des cellules nerveuses, améliorant ainsi la connectivité et le fonctionnement des réseaux neuronaux. Ces effets peuvent contribuer à améliorer la mémoire, l’apprentissage et la vitesse de réflexion, et peuvent également prévenir le développement de dysfonctionnements cognitifs et de maladies neurodégénératives.

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1-3 Même dans les arthroplasties totales électives, le taux d'accidents vasculaires cérébraux reste compris entre 3,5 % et 8,6 %.4,5 Dans les centres à volume élevé, d'excellents résultats sont possibles. Dans une série de 114 patients subissant un remplacement électif de l'aorte ascendante (remplacement total de la crosse à 11 %, remplacement de l'hémiarcade à 75 %), un<1% stroke rate was reported.6 

Malgré la morbidité de ces complications, les études prospectives sur les stratégies visant à atténuer ces complications sont limitées, les revues rétrospectives et les avis d'experts représentant une grande partie de la littérature disponible.

Au fil du temps, l'arrêt circulatoire hypothermique (ACH) avec ou sans perfusion cérébrale, la surveillance neurophysiologique peropératoire et les compléments pharmacologiques sont devenus les piliers pour éviter les lésions neurologiques lors d'une chirurgie de l'aorticarche (Figure 1).

L'HCA dans le remplacement de la crosse aortique a été décrite pour la première fois par Griepp et ses collègues7 dans une série de 4 patients. Les patients ont été refroidis à une température œsophagienne moyenne de 14 °C et la durée de l'ischémie cérébrale était en moyenne de 43 minutes, sans lésions neurologiques.

L'HCA, à des degrés divers, est par la suite devenue un pilier de la chirurgie de l'arc aortique.8,9 Des stratégies visant à améliorer la mortalité et à prévenir les lésions neurologiques ont évolué.

Une étude du Registre international sur la dissection aortique examinant la dissection aortique ascendante aiguë entre 1996 et 2016 a démontré une augmentation de l'utilisation de la perfusion cérébrale antérograde (ACP) et de la perfusion artérielle axillaire et une diminution de la canulation de l'artère fémorale, avec une diminution significative de la mortalité hospitalière de 17,5 % à 12,2 %, bien que les résultats neurologiques n’aient pas été signalés.9

SUIVI NEUROPHYSIOLOGIQUE PEROPÉRATOIRE (NIOM)

Diverses modalités ont été mises en œuvre au fil des ans pour surveiller l'adéquation de l'HCA et de la perfusion cérébrale.

Les données prospectives restent limitées et il n'existe pas d'études convaincantes comparant les techniques de surveillance. L'oxymétrie cérébrale par spectroscopie proche infrarouge (NIRS) et l'indice bispectral (BIS), une sortie continue de données d'électroencéphalographie (EEG) à double canal traitées par un algorithme propriétaire, reste la principale solution. modalités les plus fréquemment utilisées.

Historiquement, l'EEG multicanal était le plus fréquemment utilisé, mais il a été largement remplacé par le BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 Le BIS ne surveille que les régions cérébrales frontales, contrairement à l'EEG multicanal traditionnel, et son utilisation repose sur l'extrapolation selon laquelle l'EEG frontal les régions reflètent la circulation postérieure.

Bien que le BIS n'ait pas été largement validé dans la détection de l'ischémie cérébrale, il est maintenant fréquemment utilisé et sans doute plus fiable à appliquer.11 Des études observationnelles ont démontré que le BIS diminue à 0 à des taux variables selon les patients souffrant d'hypothermie profonde.12

Étant donné que l'EEG et le BIS sont tous deux fortement influencés par les agents anesthésiques (et sont effectivement utilisés pour surveiller la profondeur de l'anesthésie), il est important d'évaluer les lectures de base après l'induction de l'anesthésie et avant le refroidissement systémique.

À mesure que le cerveau se refroidit, l'EEG sert à mesurer l'activité métabolique cérébrale jusqu'à ce que l'inactivité électrocérébrale soit atteinte. Dans notre centre et dans d'autres, la lecture aBIS de zéro ou proche de zéro indique le moment où un arrêt circulatoire hypothermique profond (DHCA) peut être déclenché.

Les anesthésiques sont souvent interrompus pendant le processus de refroidissement pour éviter une mauvaise interprétation de l'EEG pendant l'hypothermie.13 Bavaria et ses collègues14 ont démontré que la plupart des patients obtiennent un silence EEG après 45 minutes de refroidissement actif et que cette durée (atteindre une température nasopharyngée comprise entre 15 °C et 20 °C) est généralement suffisante en l'absence de Données EEG.

L'oxymétrie cérébrale a été largement adaptée au fil des années. Historiquement, la désaturation du bulbe jugulaire par les moniteurs invasifs était corrélée aux résultats cliniques, mais des problèmes logistiques ont empêché la technique de se généraliser, et l'utilisation de l'oxymétrie cérébrale par NIRS a évolué comme un substitut.10 Les désaturations mesurées par NIRS en peropératoire ont été liées à des lésions neurologiques postopératoires.15

Bien qu'il y ait un manque de données randomisées appuyant son utilisation, l'oxymétrie cérébrale est largement utilisée et constitue un outil important dans l'arsenal de l'équipe de chirurgie aortique, qui peut être utilisé pour guider les stratégies de perfusion et de refroidissement. L'oxymétrie cérébrale, ainsi que l'EEG ou le BIS, peut aider à surveiller la perfusion cérébrale chez les patients présentant une dissection aortique afin d'identifier les lambeaux dynamiques ou les canules mal positionnées en peropératoire.

De plus, les données obtenues par NIRS, BIS ou EEG peuvent suggérer une perfusion cérébrale controlatérale inadéquate dans les cas réalisés sous perfusion cérébrale unilatérale, comme chez les patients dépourvus d'un cercle de Willis intact.13

Une étude de 71 cas réalisés en arrêt circulatoire hypothermique modéré (MHCA) avec ACP a révélé qu'immédiatement après l'arrêt circulatoire, 45 % des patients présentaient une perte brutale de l'activité électrocérébrale, suggérant une ischémie cérébrale.16

Cette activité a été restaurée avec l'initiation rapide de l'ACP unilatérale chez la plupart des patients, mais l'un d'entre eux nécessitait un ACP bilatéral pour restaurer l'activité électrocérébrale et un autre a été replacé sous circulation extracorporelle pour un refroidissement supplémentaire. Bien que les résultats chez les patients de cette étude soient équivalents, cette expérience souligne la nécessité d’une NIOM prudente lors du recours à une hypothermie modérée et à une ACP unilatérale.16

Les potentiels évoqués somatosensoriels (PES) sont une autre modalité parfois utilisée, mais les preuves de l'application de cette technologie sont limitées. Comme pour l'EEG, les SEP peuvent être surveillés pendant le processus de refroidissement pour aider à évaluer quand l'activité métabolique cérébrale est supprimée, et ils peuvent également être utilisés pour localiser une lésion neurologique peropératoire et éventuellement conduire à des mesures correctives.13
Récemment, une revue de 224 cas utilisant le NIOM multimodal (NIRS, SEP,EEG) a révélé une bonne corrélation entre les anomalies du NIOM et les accidents vasculaires cérébraux. Cependant, la désaturation par le NIRS n'était pas corrélée à l'accident vasculaire cérébral, ce qui suggère que le NIRS évalue une pathologie différente de celle de l'EEG et du SEP.17

Dans un autre établissement, la mise en œuvre d'un protocole de dissection aortique aiguë de type A, dans lequel tous les patients subissaient une surveillance continue par EEG et SEP, a permis aux chirurgiens d'effectuer un ajustement peropératoire immédiat des canules de perfusion si nécessaire ; dans cette série, 15 % des cas présentaient des modifications peropératoires.

Dans cette étude, les anomalies de neurosurveillance ont incité à des études d'imagerie postopératoires et à des interventions neurologiques par cathéter, le cas échéant, bien que ni la fréquence de ces interventions ni la réversibilité des agressions neurologiques présumées n'aient été discutées. Des taux d'accidents vasculaires cérébraux postopératoires de 3,6 % et 3,3 % ont été observés respectivement pour les arthroplasties de l'hémiarche et de l'arcade totale, ce qui est bien inférieur à d'autres études publiées.18

HYPOTHERMIE ET ​​PERFUSION CÉRÉBRALE

L'hypothermie est le pilier de la protection cérébrale lors d'un arrêt circulatoire, car elle réduit la demande métabolique. Stecker et ses collègues19 ont démontré la suppression des salves d'électroencéphalogramme chez l'homme à des températures nasopharyngées de 24,4 °C à 4 °C, avec un silence électrocérébral à 17,8 °C à 4 °C.

L'hypothermie profonde est communément acceptée comme des températures d'arrêt circulatoire de 14,1 C à 20 C et une hypothermie modérée de 20,1 C à 28 C.20 Il existe une variabilité considérable dans le site de mesure de la température, que l'on utilise des mesures nasopharyngées, rectales ou vésicales.19 Bien que l'HCA soit utilisée. souvent associée à une perfusion cérébrale antérograde ou rétrograde, la DHCA seule constitue une approche sûre dans de nombreux centres.

Ziganshin et ses collègues21 ont signalé des taux de mortalité et d'accident vasculaire cérébral acceptables avec la DHCA comme seule stratégie de protection cérébrale, avec des températures moyennes de la vessie de 18,7 °C et des durées de DHCA allant jusqu'à 50 minutes.

Au-delà de 50 minutes, le taux d'AVC observé grimpe de 1,3 % à 16,7 %. La durée maximale de sécurité du DHCA lorsqu'il est utilisé comme stratégie solénéuroprotectrice est contestée, mais les taux de lésions neurologiques commencent à grimper entre 25 et 60 minutes.22 Le registre allemand des dissections aortiques aiguës de type A (GERAADA) a par la suite corroboré cette limite, les taux de mortalité ont commencé à augmenter. grimper lorsque le HCA seul (sans aucune perfusion cérébrale) dépasse 30 minutes.23

Deux stratégies ont émergé pour les reconstructions d'arcade nécessitant des temps HCA plus longs : (1) un arrêt circulatoire hypothermique modéré avec perfusion cérébrale antérograde (MHCA þ ACP), ou (2) un arrêt circulatoire hypothermique profond avec perfusion cérébrale rétrograde (DHCA þ RCP). Des études réalisées sur des animaux ont démontré un soutien métabolique supérieur de la part de l'ACP par rapport au RCP pendant la DHCA (15 °C).24

Sous HCA modérée (28 °C), des études chez l'animal ont démontré que le RCP ne répond pas aux demandes métaboliques cérébrales ; cependant, les partisans de la perfusion cérébrale rétrograde soulignent que la perfusion rétrograde peut éliminer l'air et les embolies particulaires.25 Une méta-analyse de 2013 portant sur 1 783 patients subissant une chirurgie de l'aorte a comparé la DHCA seule avec la MHCA þ ACP.

Cette étude a révélé que la DHCA sans perfusion cérébrale était associée à des déficits neurologiques permanents significativement plus importants (12,8 % contre 7,3 %, P=0,0007), définis comme un accident vasculaire cérébral ou un coma.20 Aucune différence n'a été trouvée en termes de mortalité ou de déficit neurologique temporaire, et les temps d'arrêt circulatoire médians étaient non analysé dans la méta-analyse mais en moyenne de 30 à 40 minutes.

En général, il y a eu une évolution vers l'utilisation d'HCA modérée avec ACP (souvent via une perfusion axillaire) pour les cas de longue durée. Le degré d'hypothermie reste un point de discorde, car une hypothermie plus profonde nécessite des temps de réchauffement plus longs et est associée à une coagulopathie acquise.

Une étude portant sur 377 patients subissant une réparation de l'aorte ascendante (avec ou sans réparation de l'arcade) avec une ACP sous modérée (25 C-28 C) ou profonde (20 C-24.9 C) HCA n'a démontré aucune différence dans les accidents vasculaires cérébraux, temporaires un dysfonctionnement neurologique ou un décès à l'hôpital.26 Cependant, une température plus basse était significativement associée à une réintervention pour saignement et à des marqueurs plus importants de réponse inflammatoire postopératoire.

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