Nomenclature pour la fonction rénale de KDIGO : défauts de la simplification excessive de la terminologie
Feb 24, 2022
Résumé
Le récentMaladie du rein: La conférence de consensus Improving Global Outcomes (KDIGO) a proposé une nomenclature universelle appelant à "Maladie du rein" (KD) à appliquer à toute forme deun reindysfonctionnement, quelle qu'en soit l'étiologie. Nous reconnaissons que le taux de filtration glomérulaire estimé et le rapport albumine/créatinine urinaire sont limités dans leur application au large spectre de MK. Cependant, il existe d'autres options de diagnostic in vitro et avancées qui peuvent aider à identifier la cause sous-jacente de la MK et à informer sur le pronostic et la prise en charge. Bien que l'avantage primordial de la généralisation de la MK en tant que problème médical réside dans le dépistage et la détection, les inconvénients attribuables à un diagnostic inexact (c'est-à-dire un pronostic et une stratégie de prise en charge peu clairs) sont considérables. Enfin, les termes « aiguëlésion rénale" et " aggravationfonction rénale" sont actuellement utilisés de manière interchangeable par les néphrologues et les cardiologues, et l'adoption universelle d'un terme sera probablement un défi de taille. continuent d'être évalués et caractérisés.
Mots clés:Un rein; Fonction rénale; Syndrome cardiorénal ; biomarqueurs ; Maladie du rein
CISTANCHE AMÉLIORERA LES MALADIES RÉNALES/RÉNALES
Introduction
Maladie du rein(KD) est un trouble croissant et sous-estimé survenant chez une grande partie des patients, affectant de manière disproportionnée ceux souffrant de comorbidités cardiovasculaires (CV). Membres deMaladie du rein: La conférence de consensus Improving Global Outcomes (KDIGO) a récemment suggéré d'adopter une nomenclature commune entourant toute forme deun reindysfonctionnement [1]. Ce nouveau mouvement est né des preuves de plus en plus nombreuses que des sous-types similaires de KD avec une signification diagnostique et clinique identique ou similaire sont nommés différemment et mal compris [2]. Par conséquent, on espère que la terminologie médicale universelle dans la KD pourra améliorer la connaissance de l'état de santé des patients atteints de ces affections.
Lacunes dans la simplification de la terminologie
Bien que l'effort de normalisation de la nomenclature et de la classification doive être salué, le maintien de certains niveaux de différenciation peut être plus approprié pour discerner l'étiologie générale et les mécanismes physiopathologiques conduisant àun reindysfonctionnement et progression. Ceci est pertinent à la fois pour la KD aiguë et chronique, les trajectoires dépendant des différents sous-types de KD, des caractéristiques externes et des facteurs responsables deun reindéficience [3]. En effet, CKD signifie divers stimuli allant des facteurs de risque CV courants, y compris la génétique, aux maladies systémiques ou métaboliques infectieuses antérieures et aux altérations hémodynamiques chroniques. Au sein de chacun de ces déterminants, nous pouvons identifier un énorme groupe de caractéristiques pathogènes et de cibles de traitement potentielles [4, 5]. Dans la pratique clinique, reposant uniquement sur la créatinine et le débit de filtration glomérulaire (DFG), l'IRC s'homogénéise et son diagnostic/stade, pronostic et prise en charge deviennent inexacts. La créatinine et le DFG sont tous deux des marqueurs delésions rénales, incapable de reconnaître l'IRC à son stade le plus précoce ou d'identifier précisément l'atteinte tubulaire parenchymateuse ou glomérulaire [6]. Par conséquent, avec l'approche actuelle, les médecins sont impuissants à identifier les causes des troubles hémodynamiques. Ainsi, plusieurs questions doivent être abordées concernant les biomarqueurs de laboratoire à surveiller, la prévalence exacte de différentes maladies CV et métaboliques dans le monde réel et la signification clinique associée. Le document de consensus de la récente conférence KDIGO approuve le DFG et l'albuminurie comme essentiels. Cette approche comporte plusieurs écueils : (1) le DFG et l'albuminurie peuvent se détériorer selon des trajectoires différentes selon le traitement ; (2) GFR reflète une dimension defonction rénaledétérioration causée par de nombreux déclencheurs et ne distingue pas la source delésions rénales; à l'inverse, l'albuminurie est principalement un marqueur d'augmentation de la perméabilité glomérulaire et d'échec de la réabsorption tubulaire ; (3) aucun biomarqueur n'identifie le vrailésions rénalesni étiologie KD (c'est-à-dire génétique, vasculaire, toxique, métabolique, septique ou parenchymateuse) [7, 8] ; (4) la MRC et la MK aiguë ont un développement, des évolutions dans le temps (lents ou soudains) et des complications systémiques et CV connexes différents ; (5) enfin, l'adoption d'une nomenclature uniforme pourrait créer un risque de classification et de pronostic erronés des maladies. En effet, l'application d'une terminologie large ne se traduit pas nécessairement par une meilleure sensibilisation des patients. En fait, les résultats pour les patients dépendent en grande partie de l'observance du patient, qui est généralement améliorée lorsque les patients ont une bonne compréhension de leur état exact.
CISTANCHE AMÉLIORE LA FONCTION RÉNALE/RÉNALE
Évolution dans le temps et évaluation de la gravité
Dans leur document de synthèse, KDIGO proposait de supprimer les termes "rénal" et " étape finalemaladie rénale" (ESRD) en faveur deun reinetinsuffisance rénale, respectivement. A l'inverse, nous pensons querénalest un terme approprié largement utilisé dans l'Union européenne et les pays d'Amérique du Nord, en grande partie en raison de l'influence de la langue latine. Peut-être que les termes sont moins employés dans les pays asiatiques et africains, où différentes cultures et orthographes sont courantes. La "rénal" La diction reste adaptée à l'évaluation fonctionnelle de la MK lors de l'évaluation temporelle en laboratoire et à des stades plus avancés de la MK dans lesquels le terme "échec" apparaît trop grossier et ne représente pas adéquatement la sévérité de la MK [9].Insuffisance rénalepeuvent avoir différentes manifestations cliniques : incapacité à produire un volume d'urine adéquat, symptômes systémiques (faiblesse, étourdissements, asthénie et diminution de la tolérance à l'exercice), mauvaise qualité de vie, voire paucisymptomatique chez les personnes ayant une longue histoire de MK et une évolution légère. À l'inverse, "ESRD" définit un état de santé exact via des seuils de laboratoire et cliniques (c.-à-d. GFR<15 ml/m2="" and="">rénalThérapie de remplacement). Notamment, la restriction au DFG et à l'albuminurie pourfonction rénalel'évaluation ignore les autres mesures de laboratoire capables de reconnaîtreun reindommages aux sites. Il convient de noter que les précédents documents AKIN/RIFLE et les sociétés scientifiques ont proposé une plate-forme d'évaluation de laboratoire plus intégrée, qui est particulièrement utile dans le cadre aigu. En raison de leur pertinence diagnostique et pronostique, certains de ces biomarqueurs (NAG, NGAL, KIM -1 et cystatine C) ont été étendus pour une utilisation dans le cadre chronique pour éventuellement corriger lelésions rénaleset décrochage de la progression de la maladie [10]. L'autre raison de l'application large de "un rein" est préconisée par les participants à la conférence KDIGO est sa correspondance avec les troubles histologiques et cellulaires recrutés dans l'examen bioptique. Théoriquement, cela pourrait résumer les caractéristiques cliniques et pathologiques. Malheureusement, les résultats de ces évaluations ne sont pas toujours en accord dans la pratique. Par exemple, le désarroi a une faible corrélation avecfonction rénaletel que mesuré par l'albuminurie et le DFG. De plus, les altérations microscopiques sévères n'ont qu'une relation modeste avec la capacité de production urinaire. De plus, à l'intérieur des tissus biopsiés se trouvent différentes manifestations et de larges panels histologiques révélant l'évolution deun reindysfonction et sévérité [11]. Enfin, seul un faible pourcentage de patients atteints delésion rénale(AKI)/CKD sont référés pourun reinbiopsie; sinon, la plupart des sujets atteints de MK sont surveillés et traités sans examen invasif. En raison de ces préoccupations, l'utilisation extensive de "KD" en dehors de la néphrologie peut être trompeuse (Fig. 1).
Conflit avec la définition du syndrome cardio-rénal
La suppression complète du terme "rénal" de cette discipline ne parviendra pas à décrire adéquatement le concept de réciprocitérénalet les dommages cardiaques survenant dans le cardiorénalsyndrome. Il est universellement reconnu que toute altération hémodynamique due à une maladie CV peut entraînerun reindommages et troubles fonctionnels [12, 13]. De même, la KD sous-jacente peut induire un dysfonctionnement cardiaque ainsi que des dommages structurels. Cette relation bidirectionnelle existe à la fois dans les contextes aigus et chroniques, même si le dysfonctionnement morphologique survient à des moments différents. Ainsi, la substitution du terme articulaire « cardiorénal » par distinct « cœur » et «un rein" ne semble pas être bénéfique dans la pratique. Au-delàun reinet dysfonctionnement circulatoire, l'axe cardiorénal complexe englobe plusieurs mécanismes, notamment la perte de néphrons, les lésions tubulaires, la rétention de sel et d'eau,rénalcongestion et glomérulosclérose. L'activation du système neuroendocrinien est une autre caractéristique en jeu dans les deux organes : dans lereins, il affecte la résorption du sodium et de l'eau, la redistribution du flux sanguin intrarénal, la réduction du flux sanguin médullaire, la glomérulosclérose, la fibrose tubulaire et la vasoconstriction artérielle efférente et afférente. Dans le cœur, il augmente la charge de travail cardiaque et la pression de remplissage, la vasoconstriction systémique et la masse cardiaque, induisant une fibrose myocardique, un dysfonctionnement endothélial et un processus athéroscléreux. Par conséquent, les patients présentant des anomalies neurohormonales sévères sont plus susceptibles d'avoir une congestion systémique, d'avoir besoin d'une dose diurétique plus élevée et d'avoir un risque CV plus élevé [3]. En d'autres termes, lerénalles dérangements du syndrome cardiorénal peuvent être le résultat d'une modification hémodynamique systémique et locale, d'une altération de la perfusion intrarénale et de lésions parenchymateuses. Ainsi, la KD dans ce contexte peut simplement refléter des patients plus malades avec une IC réfractaire avancée et une perte d'autorégulation intrarénale. En conséquence, la pertinence clinique de l'azote uréique sanguin (BUN) dans ce contexte a été confirmée car il reflète l'activité de l'axe rénine-angiotensine. Bien qu'il ne s'agisse pas spécifiquement d'unrénalmarqueur, le métabolisme de l'urée dépend de 3rénalvariables : concentration en BUN au niveau des tubules proximaux, liée à la production systémique d'urée ; vitesse et réabsorption de l'urée au niveau du tubule distal ; et le transport et la concentration de l'urée dans la médullaire interne. La classification du mécanisme physiopathologique dominant peut nécessiter autant
évaluation de plusieurs biomarqueurs. Par exemple, le DFG fluctue et la créatinine est surexprimée et peut être imprévisible dans le cadre de l'IRA. Dans ce contexte, il n'y a pas d'accord universel sur les biomarqueurs à utiliser pour surveillerfonction rénale[14]. Les termes AKI et aggravationfonction rénalesont utilisés indifféremment par les néphrologues et les cardiologues. En ce sens, les critères AKIN sont les seuls guides fournissant une description standardisée du diagnostic précoce et de la sévérité de l'IRA. L'introduction d'une définition universelle de l'IRA/ aggravationfonction rénalebasée sur des biomarqueurs pour identifier le site principal des dommages (c.-à-d. hémodynamique, glomérule, tubule ou canal collecteur) serait un défi pour la normalisation [15]. Ainsi, le terme "rénal" ne devrait être orphelin dans aucun lexique.
Homogénéisation des termes
L'homogénéisation de la nomenclature peut avoir des avantages potentiels dans le dépistage et la détection de MK. Cependant, sa simplification excessive peut conduire à une sous-estimation de la gravité du dysfonctionnement. Le débat de la communauté scientifique sur les définitions les plus appropriées de l'IRC et de l'IRA nécessite des mesures de laboratoire normalisées pour classer les stades, la gravité etun reindommages aux sites. À l'avenir, peut-être le terme "un rein" peut être le plus approprié pour les patients présentant des lésions macroscopiques et microscopiques bien identifiées.un reinaltérations reflétant le stade précis de la maladie. Cette évaluation peut être applicable suite à l'utilisation intensive d'outils d'imagerie et d'outils peu invasifs pour examiner les panneaux anatomiques et pathologiques. A l'inverse, le terme "rénal", pour décrire la capacité fonctionnelle, peut être utilisé lors de l'évaluation de biomarqueurs de laboratoire, tels que l'albuminurie et le DFG, la créatinine ou l'urée. Cette distinction pourrait conduire à une classification anatomique et fonctionnelle améliorée, fournissant des informations plus riches aux patients et aux cliniciens.
CISTANCHE AMÉLIORE LA FONCTION RÉNALE/RÉNALE
conclusion
La récente proposition de la conférence de consensus KDIGO découle de la nécessité de parvenir à un langage médical et à une approche des soins communs. Cependant, la nomenclature proposée peut être une simplification excessive car il existe des scénarios cliniques dans lesquels un langage spécifique pourrait aider à définir l'étiologie générale et les processus physiopathologiques. L'utilisation intensive de diagnostics in vitro et d'autres diagnostics avancés peut être utilisée pour identifier la cause sous-jacente de la KD. En conséquence, les chercheurs devraient établir une définition commune pour la MK chronique et aiguë, en utilisant un ensemble spécifique de mesures de laboratoire pour identifier l'emplacement et la gravité delésions rénales.
