La relation entre les lésions rénales aiguës nécessitant une dialyse et la guérison d'une insuffisance rénale terminale : une étude nationale
Feb 24, 2022
Zijin Chen1,2, Benjamin J. Lee2,3,4et al
Résumé
Arrière plan:Environ 4 à 6 % des incidents en phase terminalerénalmaladie(ESRD) les patients aux États-Unis récupèrent suffisammentun rein fonctiond'interrompre la dialyse, mais il existe des variations géographiques considérables. Nous avons entrepris cette étude pour déterminer si les variations au niveau de l'État dansrénalla guérison chez les nouveaux patients atteints d'IRT était corrélée aux variations au niveau de l'État de l'incidence des maladies aiguës.un reinblessurenécessitant une dialyse (IRA-D).
Méthodes :Nous avons mené une étude écologique transversale nationale au niveau de l'État en utilisant des données provenant des bases de données des patients hospitalisés des États-Unis et des États-Unis.RénalSystème de données. Toutes les admissions à l'hôpital et tous les patients atteints d'IRT dans 18 États américains (AZ, AR, CA, FL, IA, KY, MA, MD, MI, NJ, NM, NY, NV, OR, RI, SC, VT et WA) ont été inclus. Corrélation entre l'incidence de l'IRA-D et le taux derénalla récupération entre les états a été déterminée à l'aide du r de Pearson (global et en sous-groupes). Nous avons également calculé des corrélations partielles ajustées pour le sexe et l'âge.
Résultats:L'incidence de l'IRA-D variait de 99,0 par million d'habitants (pmp) dans le Vermont à 490,4 pmp dans le Nevada. Le taux derénalla récupération chez les patients atteints d'IRT variait de 8,8 pmp dans le Massachusetts à 29,3 pmp en Floride. Une corrélation positive entre l'incidence de l'IRA-D et le taux derénalla récupération chez les patients IRTI incidents au niveau de l'État a été constatée dans l'ensemble (r non ajusté {{0}}.67 ; p=0.002) et dans les sous-groupes d'âge, de sexe et de race. La corrélation globale a persisté après ajustement pour l'âge (r ajusté =0.62 ; p < 0,001) et="" le="" sexe="" (r="" ajusté="0.65 ;"><>
Conclusion:Nos résultats suggèrent que l'incidence de l'IRA-D est un facteur important derénaltaux de récupération chez les patients incidents en ESRD.
Mots clés:AKI-D, ESRD,Rénalrécupération
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Arrière plan
Des études récentes suggèrent que le taux de récupération rénale chez les patients sous dialyse d'entretien a augmenté au cours des deux dernières décennies, de sorte que 4 à 6 % des patients contemporains enregistrés avec un incident en phase terminalerénal(ESRD) aux États-Unis deviennent dépendants de la dialyse en 1 an [1, 2]. Cette observation quelque peu surprenante peut refléter un nombre croissant de patients entrant dans le programme ESRD après une insuffisance rénale aiguë (IRA) nécessitant une dialyse (IRA-D) qui ont ensuite récupéré leur fonction rénale sur une période de plusieurs mois.
Des recherches antérieures ont également signalé une variation géographique des taux de récupération rénale chez les patients atteints d'IRT aux États-Unis [2], mais les raisons de cette observation ne sont pas bien comprises. Par conséquent, nous avons entrepris cette étude pour déterminer si les variations au niveau de l'état de l'IRA-D étaient corrélées avec les variations au niveau de l'état de la récupération rénale chez les patients atteints d'IRT.
Méthodes
Étudier le design
Nous avons mené une étude nationale, transversale et écologique sur l'IRA-D et la récupération rénale chez des patients atteints d'IRT aux États-Unis.
Détermination du nombre d'hospitalisations AKI-D au niveau de l'État
Nous avons utilisé les bases de données nationales des patients hospitalisés (SID) pour déterminer le nombre d'hospitalisations pour AKI-D [3]. SID fait partie de la famille de bases de données et d'outils logiciels développés pour le Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), développé dans le cadre d'un partenariat fédéral-État-industrie aux États-Unis. Le SID contient l'univers des résumés de sortie des patients hospitalisés dans les États participants, traduits dans un format uniforme pour faciliter les comparaisons et les analyses multi-États. Le SID contient un ensemble de base d'informations cliniques et non cliniques sur tous les patients, quel que soit leur statut d'assurance [3–5].
Bien qu'il y ait eu 30 bases de données SID disponibles pour 2011, nous n'avions que les ressources financières pour en acheter 25. Nous avons sélectionné un échantillon de commodité de 25 des plus grands États par région géographique (qui captait 90 % des rejets) : Arizona (AZ), Arkansas (AR), Californie (CA), Colorado (CO), Floride (FL), Iowa ( IA), Kentucky (KY), Massachusetts (MA), Maryland (MD), Maine (ME), Michigan (MI), Mississippi (MS), Caroline du Nord (NC), Nebraska (NE), New Jersey (NJ), Nouveau-Mexique (NM), New York (NY), Nevada (NV), Oregon (OR), Rhode Island (RI), Caroline du Sud (SC), Utah (UT), Vermont (VT), Washington (WA) et Virginie-Occidentale (WV)(Fichier supplémentaire 1 : Figure S1). Les différentes bases de données d'État variaient en saisissant si un diagnostic était présent à l'admission ou non et en indiquant si une admission représentait une réadmission à l'hôpital pour le même patient au cours d'une année civile donnée.
Nous avons défini l'IRA-D comme nécessitant à la fois un code de diagnostic pour l'insuffisance rénale aiguë (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification [ICD-9] codes 584.5, 584.6, 584.7, 584.8 ou 584.9) et un code de procédure pour la dialyse (39.95, V45.11, V45.12, V56.0 ou V56.2), ainsi que l'absence de codes de procédure pour la création ou la révision d'une fistule artério-veineuse (39.27, 39.42, 39.43 ou 39.93) [6–8]. Cet algorithme s'est avéré sensible et spécifique, produisant des valeurs prédictives positives et négatives élevées (toutes supérieures ou égales à 90 %) [6–8].
Pour traiter le biais de détermination potentiel résultant du fait que les États ont déclaré différents nombres de codes de diagnostic (gamme de 9 à 60) et différents nombres de codes de procédure (gamme de 6 à 30) pour chaque individu dans ces bases de données, nous avons d'abord analysé le nombre de diagnostics réels. codes et codes de procédure pour chaque hospitalisation. Sur les 25 bases de données SID, 19 (AZ, AR, CA, CO, FL, IA, KY, MD, MI, NV, NJ, NM, NY, NC, OR, RI, VT, WA et WV) ont signalé > 15 codes de diagnostic. Dans aucun de ces 19 États, plus d'un quart des hospitalisations n'avaient > 15 codes de diagnostic (fourchette de 4,1 à 24,5 %). Sur les 25 bases de données SID, 19 États (AZ, AR, CA, CO, FL, IA, KY, MD, MA, MI, NV, NJ, NY, NC, OR, RI, SC, VT et WA) ont signalé > 6 codes de procédure. Dans aucun de ces 19 États, plus d'un dixième des hospitalisations n'avaient > 6 codes de procédure (fourchette de 1,6 à 6,1 %). Ainsi, dans notre analyse primaire, nous avons exclu les 2 états avec moins de 15 codes de diagnostic (ME, NE)
(Fichier supplémentaire 1 : Figure S1). Tous les États avaient au moins 6 codes de procédure. Pour les États restants, nous n'avons analysé que les 15 premiers codes de diagnostic et les 6 premiers codes de procédure répertoriés pour chaque hospitalisation (c'est-à-dire pour les États dont la base de données contenait des informations supplémentaires, nous avons ignoré les codes de diagnostic en position 16 et au-dessus et nous avons ignoré les codes de procédure en position 7 et plus).
Nous n'avons pas compté comme hospitalisations pour AKI-D les hospitalisations avec un code diagnostique d'IRT présent à l'admission (585,6). Ainsi, dans notre analyse principale, nous avons en outre exclu 5 États (CO, MS, NC, UT, WV) dont le SID ne précisait pas si un diagnostic d'IRT était présent à l'admission ou non) (Fichier supplémentaire 1 : Figure S1). (Nous avons inclus les hospitalisations pour AKI-D avec un diagnostic d'IRT uniquement à la sortie, mais pas à l'admission.)
Par conséquent, notre analyse primaire était basée sur 18 états (AZ, AR, CA, FL, IA, KY, MA, MD, MI, NJ, NM, NY, NV, OR, RI, SC, VT, WA) (fichier supplémentaire 1 : figure S1). En 2011, ces 18 États représentaient 50 % des cas incidents d'IRT du pays [9].
Dans les analyses de sensibilité, nous avons utilisé les données des 25 États sur lesquels nous disposions de données SID, mais pour rendre la détermination plus uniforme, nous n'avons analysé que jusqu'à 9 codes de diagnostic et jusqu'à 6 codes de procédure pour chaque État (tous les États ont signalé au moins ces chiffres de codes). Dans cette analyse de sensibilité, nous avons utilisé la même définition AKI-D que ci-dessus, mais nous avons exclu toutes les hospitalisations contenant un code de diagnostic pour l'IRT (585,6), qu'il soit présent ou non à l'admission (puisque pour CO, MS, NC , UT et WV, nous ne pouvions pas dire si un diagnostic donné était présent à l'admission ou non).
Détermination de l'incidence de l'IRA-D par état
Pour calculer l'incidence de l'IRA-D, nous avons utilisé comme dénominateur les populations d'État selon le US Census Bureau [10, 11].
Nous avons considéré l'hospitalisation pour IRA-D par an comme étant égale au nombre de patients ayant eu une IRA-D par an [12]. Nous nous sommes basés sur le fait que dans les 8 États où la réadmission peut être identifiée (grâce à la variable « VisitLink » dans les bases de données AR, CA, FL, IA, MA, NM, NY, VT et WA), seuls 0.0–8,7 % des patients ont eu plus d'une hospitalisation pour AKI-D.
Détermination du nombre de cas de récupération rénale parmi les patients incidents en insuffisance rénale terminale
Le US Renal Data System (USRDS) est un registre national qui comprend pratiquement tous les patients atteints d'IRT traités aux États-Unis [13]. Nous avons défini la récupération rénale chez les patients incidents IRT comme une modalité de traitement rapportée de "fonction récupérée" supérieure ou égale à 90 jours en l'absence de greffe rénale ou de décès, dans l'année suivant le début de la dialyse [1].
Dans des analyses de sensibilité supplémentaires, nous avons utilisé une définition plus large de la récupération, regroupant les modalités « fonction récupérée », « dialyse interrompue » et « perdue de vue » en tant que durée dans un état récupéré. Les patients qui sont restés en vie dans cet état guéri pendant plus de ou égal à 90 jours sans greffe rénale ont été comptés comme guéris [1]. Enfin, nous avons également examiné uniquement la récupération dans les 6 mois et non 12 mois après le début de la dialyse.
Détermination du nombre de néphrologues par état
Pour déterminer si l'absence de récupération rénale chez les patients atteints d'IRT pourrait être liée au nombre de néphrologues (c'est-à-dire la demande induite par le fournisseur) et pourrait donc être un facteur de confusion au niveau de l'État, nous avons également examiné si le nombre de néphrologues dans chaque État en 2011 était associée à la récupération rénale. Nous avons déterminé le nombre de néphrologues à l'aide du fichier de recherche statistique Physician Professional Data (PPD) de l'American Medical Association (AMA) [14, 15] qui comprend des données actuelles et historiques pour plus de 1,4 million de médecins, résidents et étudiants en médecine dans le États-Unis et leurs adresses postales [14, 15]. Les médecins connus pour être à la retraite, décédés ou en formation jusqu'à la fin de 2011 ont été exclus.
Approche statistique
L'incidence de l'IRA-D et le taux de récupération rénale chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale ont tous deux été exprimés par million d'habitants (pmp) par an pour chaque état. Nous avons utilisé les corrélations de Pearson pour analyser l'association entre l'incidence de l'IRA-D et le taux de récupération rénale dans tous les États. Nous avons répété nos analyses en sous-groupes définis par le sexe, l'âge (45–64, 65–74, supérieur ou égal à 75 ans). Nous n'avons pas montré de résultats pour l'âge 0–44 ans en raison d'un petit nombre de résultats (par exemple, 8 des 18 États ont enregistré moins de 10 cas observés de récupération rénale chez les patients ESRD incidents de cette tranche d'âge) .
Nous n'avons pas non plus montré de résultats stratifiés par race/ethnie, car 10 des 18 États avaient moins de 10 cas observés de récupération rénale parmi les patients noirs non hispaniques en ESRD. Nous avons également utilisé une corrélation partielle pour analyser l'incidence de l'IRA-D et le taux de récupération rénale dans tous les états ajustés selon le sexe et les groupes d'âge. (Nous n'avons pas ajusté pour la race car il n'y avait aucune corrélation entre la race et l'incidence de l'IRA-D et aucune corrélation entre la race et le taux de récupération rénale.)
Les données ont été analysées à l'aide de SPSS version 23.0 (IBM SPSS, Chicago, IL). Les résultats ont été confirmés de manière indépendante à l'aide de la version 9.4 de SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC) ou de la version 14.1 de STATA (College Station, TX) par des analystes distincts.
Résultats
Dans notre analyse primaire utilisant 18 États en 2011, nous avons identifié 38 591 hospitalisations pour AKI-D et 2 746 patients IRC en récupération rénale (Tableau 1).
Il y avait une nette variation géographique entre les États à la fois dans l'incidence de l'IRA-D et dans le taux de récupération rénale chez les patients incidents en insuffisance rénale terminale (Fig. 1 ; Fichier supplémentaire 1 : Tableau S1). L'incidence de l'IRA-D variait de 99,0 pmp dans le Vermont à 490,4 pmp dans le Nevada. Alors que le taux de récupération rénale chez les patients atteints d'IRT incident variait de 8,8 pmp dans le Massachusetts à 29,3 pmp en Floride. La figure 1a montre la corrélation positive entre l'incidence de l'IRA-D et le taux de récupération rénale chez les patients atteints d'IRT incidents au niveau de l'État (r non ajusté =0.67 ; p=0.002).
Dans nos analyses de sensibilité utilisant les données des 25 États (44 152 hospitalisations pour AKI-D), nous avons observé une corrélation positive similaire entre l'incidence de l'IRA-D et le taux de récupération rénale chez les patients atteints d'IRT au niveau de l'État (r non ajusté {{6 }}.68 ; p < 0.001)="" (fig.="" 1b).="" des="" résultats="" similaires="" ont="" été="" observés="" lorsque="" nous="" avons="" utilisé="" une="" définition="" plus="" libérale="" du="" rétablissement="" (cela="" a="" entraîné="" une="" augmentation="" de="" 1,13-="" fois="" du="" nombre="" de="" patients="" classés="" comme="" guéris="" dans="" les="" 18="" états)="" (r="" non="" ajusté="" {{16="" }}.73,="" p="0.001)" ou="" lorsque="" nous="" n'avons="" considéré="" que="" les="" cas="" qui="" se="" sont="" rétablis="" dans="" les="" 6 mois="" (r="" non="" ajusté="0.61," p="">
Dans les analyses de sous-groupes, il y avait des preuves d'une corrélation entre l'incidence de l'IRA-D et le taux de récupération rénale chez les patients atteints d'IRT incidents dans tous les sous-groupes (Fichier supplémentaire 1 : Figure S2, Fichier supplémentaire 1 : Figure S3).
Dans les analyses de corrélation partielle, nous avons également trouvé une corrélation significative et positive entre l'incidence de l'IRA-D et le taux de récupération rénale chez les patients atteints d'IRT après ajustement pour l'âge (corrélation partielle r =0.62 ; p < {{4 }}.001) et sexe (corrélation partielle r =0.65;p<>
Il n'y avait pas de corrélation statistiquement significative entre le nombre de pompes de néphrologues certifiés par le conseil et le taux de récupération rénale chez les patients atteints d'IRT incidents (r=− 0.31 ; p =0. 22).
Discussion
Dans cette étude écologique transversale nationale menée au niveau de l'État, nous avons trouvé une forte corrélation entre l'incidence de l'IRA-D et le taux de récupération rénale chez les patients atteints d'IRT en 2011. Ces données appuient l'hypothèse selon laquelle l'IRA-D pourrait être un facteur clé des tendances de récupération rénale chez les patients incidents considérés comme atteints d'IRT.
Il existe plusieurs raisons pour lesquelles l'AKI-D pourrait être diagnostiquée à tort comme une ESRD. L'insuffisance rénale chronique (IRC) est un facteur de risque important pour l'IRA-D et la gravité de l'IRC est un facteur prédictif important de non-récupération après l'IRA-D [16, 17], ce qui rend difficile pour les cliniciens de prédire si les patients atteints d'IRA-D récupérer suffisamment pour pouvoir interrompre ou non la dialyse.
Nos résultats servent à rappeler aux cliniciens que certains patients dialysés incidents qui sont étiquetés comme "ESRD" pourraient potentiellement récupérer. Ainsi, il est important que les prestataires comprennent les détails entourant l'initiation de la dialyse, en particulier lorsque les patients transfèrent les soins à un nouveau néphrologue ambulatoire. Des efforts supplémentaires doivent être faits pour obtenir les dossiers médicaux entourant le début de la dialyse, y compris la connaissance du niveau pré-IRA du débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) et de la quantité de protéinurie qui sont fortement corrélés avec les chances de récupération rénale de sortir de la dialyse. 17]. Le fait de savoir que certains patients peuvent récupérer peut conduire à des prises de décisions cliniques différentes (p. ex., tolérer des cibles de pression artérielle plus libérales, éviter les néphrotoxines de manière plus agressive, mettre en place une surveillance répétée de la fonction rénale résiduelle ou du volume de débit urinaire, et consulter un néphrologue plus fréquemment Les manches). Les futures études qui examinent la surveillance et le traitement optimaux des patients AKI-D seront instructives.
Nos conclusions ont également des implications au niveau politique. Les objectifs nationaux d'amélioration de la santé sont fixés à l'aide des données de l'USRDS. Par exemple, l'un des objectifs de Healthy People 2020 est de réduire l'incidence de l'IRT de 10 % [18].
Étant donné que des milliers de personnes souffrant chaque année d'une IRT peuvent retrouver une fonction rénale suffisante pour interrompre la dialyse, les estimations de l'incidence de l'IRT corrigées pour la récupération pourraient être considérées comme une mesure supérieure pour suivre le fardeau de la maladie. De plus, étant donné que de nombreux patients atteints d'IRA-D ne se rétablissent qu'après plusieurs mois [16, 19], il peut être déraisonnable de s'attendre à ce que les cliniciens classent définitivement si un patient est atteint d'IRT ou non dès qu'il passe à la dialyse ambulatoire. (via le formulaire CMS 2728 [20] utilisé pour enregistrer les patients dans la base de données USRDS ESRD). Peut-être qu'un formulaire de "suivi CMS 2728" pour confirmer le statut ESRD serait bénéfique pour confirmer l'ESRD pour l'assurance et d'autres considérations.
Des recherches plus approfondies sur les variations régionales des taux d'insuffisance rénale aiguë et chronique pourraient éclairer la physiopathologie et aider à identifier des moyens d'améliorer les soins. Par exemple, des études sur l'impact des différences climatiques sur l'incidence de l'IRA peuvent être fructueuses [21, 22]. D'autres possibilités incluent différentes causes d'IRA par région ou la contribution du groupe de patients au rétablissement après une IRA.
Les points forts de notre étude comprennent notre large échantillon de données d'hospitalisation de 19 États (et une analyse de sensibilité incluant 25 États) et les données nationales complètes de l'USRDS. Nous nous sommes efforcés de capturer avec précision les cas d'IRA-D en excluant les patients avec un diagnostic d'IRT à l'admission. Nous avons également vérifié les codes de réadmission des hospitalisations pour nous assurer qu'il était approprié de considérer l'incidence des hospitalisations pour AKI-D comme représentant l'incidence de l'IRA-D. Il est également rassurant que nos analyses primaires, de sous-groupes et de sensibilité aient donné des résultats similaires.
Plusieurs limites de notre étude sont à noter. Nous n'avons pas eu accès aux données cliniques réelles, telles que la créatinine sérique, mais nous nous sommes appuyés sur l'ensemble de codes de diagnostic et de procédure ICD-9 le mieux validé pour définir l'IRA-D [7, 8]. Certains biais et imprécisions peuvent avoir été introduits dans nos analyses en raison de différents ensembles de données SID ayant un nombre différent de codes de diagnostic et de procédure. Nous n'avons compté que les cas de récupération rénale parmi ceux signalés à l'USRDS comme souffrant d'IRT. Les patients atteints d'IRA-D qui sont passés aux unités de dialyse ambulatoires mais qui n'ont pas été signalés à l'USRDS n'ont pas été inclus. Ainsi, le nombre réel de patients affectés peut être plus important. Nos analyses se sont limitées à une année civile (2011). Nous n'avions pas de données SID des 50 États et nous n'avons pas été en mesure de suivre la réadmission sur plusieurs années civiles.
Nous reconnaissons qu'il s'agit d'une analyse écologique et donc sujette à une erreur écologique. Nos analyses en sous-groupes par âge et par sexe fournissent des données rassurantes (c'est-à-dire que nous n'avons pas observé que tous les cas d'IRA-D étaient des hommes et que tous les cas d'IRT guéris étaient des femmes dans un état donné). Nous ne disposons pas de données individuelles au niveau des patients (y compris des informations précises concernant l'étiologie sous-jacente de l'IRA-D) et nous étions limités dans ce que nous pouvions ajuster au niveau de l'État. Il est possible que nos résultats soient faussés par les différences de pratique ou de politique au niveau de l'État qui augmenteraient à la fois l'incidence de l'IRA-D et la probabilité de guérison de l'IRT au sein d'un État. Cependant, nous n'avons connaissance d'aucune information suggérant qu'il existe d'importantes variations géographiques dans les pratiques ou politiques pertinentes de l'État. Il est possible que les pratiques soient incohérentes d'une région géographique à l'autre et aient pu influencer nos résultats, par exemple, une dialyse plus précoce au cours de l'IRA dans un état plus qu'un autre gonflerait un certain nombre de cas d'IRA-D et augmenterait le nombre de patients atteints d'IRT qui finissent par guérir. L'absence de corrélation entre le nombre de néphrologues et l'incidence de l'IRA-D (argument contre la demande induite par les fournisseurs) rassure. En outre, nous pensons que notre conclusion de cette étude écologique selon laquelle l'AKI-D pourrait être un facteur clé des tendances de récupération rénale chez les patients incidents considérés comme atteints d'IRT est renforcée par la plausibilité biologique. Les patients arrivent à l'IRT par une seule des deux voies possibles de la maladie - CKD à progression lente ou AKI-D (qui se superpose souvent à la CKD). Ce dernier peut récupérer, mais pas le premier. Ainsi, il n'est pas surprenant que les États qui ont des taux plus élevés d'AKI-D pmp aient également des taux plus élevés de récupération à partir d'AKI-D pmp.
conclusion
La récupération rénale chez les patients atteints d'IRT n'est pas rare, mais peu de publications de recherche se sont concentrées sur ce phénomène et ses implications pour la notification et l'élaboration des politiques publiques. À notre connaissance, notre étude est la première à décrire une corrélation géographique entre l'incidence de l'IRA-D et les taux de récupération rénale chez les patients commençant une dialyse d'entretien au niveau de l'État. Nos résultats suggèrent que l'incidence de l'IRA-D est un facteur important des taux de récupération rénale chez les patients atteints d'IRT et soulèvent des considérations importantes concernant les soins optimaux pour les patients atteints d'IRA-D qui continuent de nécessiter une dialyse après leur sortie de l'hôpital.
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