Progrès continus dans les traitements médicaux et interventionnels de l'AVC par occlusion des gros vaisseaux

Alors que la pandémie a jeté une ombre portée sur l'ensemble du système de santé en 2020, les progrès dans de multiples aspects de la médecine se sont poursuivis, y compris dans le domaine de la médecine neurovasculaire. Plus précisément, en neurologie interventionnelle, plusieurs études novatrices ont fait progresser le domaine du point de vue du triage, de la neuroprotection, de la thérapie de reperfusion et des politiques publiques. Le mantra bien connu est que le cerveau a pris conscience de l'importance d'un triage précoce et efficace et d'une prise de décision préhospitalière accrue et de l'engagement des patients.

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Plusieurs échelles de gravité de l'AVC ont une sensibilité et une spécificité raisonnables pour identifier l'occlusion des gros vaisseaux (LVO). Une de ces échelles (RACE [Rapid Arterial Occlusion Evaluation]) a été utilisée dans l'essai RACECAR (Direct Transfer to an Endovascular Center Compared to Transfer to the Closest Stroke Center in Acute Stroke Patients With Suspected Large Vessel Occlusion)1 pour identifier de manière prospective les patients suspectés d'OVL et triez-les vers le centre d'AVC principal le plus proche (PSC, donnant la priorité à l'administration intraveineuse d'alteplase) plutôt que directement vers le centre d'AVC complet (CSC, donnant la priorité à la thérapie endovasculaire [EVT]).

Sur 1 401 patients randomisés, l'analyse en intention de traiter modifiée s'est concentrée sur 949 (67 %) victimes d'un AVC ischémique ou d'un accident ischémique transitoire, dont 67 % avaient un OVG. Les patients CSP ont reçu de l'alteplase plus fréquemment que les patients CSC (60 % contre 48 %, P<0.001). Time from onset to thrombolysis was shorter for PSC patients (median 120 minutes versus 155 minutes, P<0.001). Conversely, more CSC than PSC patients received EVT (50% versus 41%, P=0.003) with a shorter time from onset to arterial puncture (median 214 minutes versus 270 minutes, P<0.001).

Il est important de noter que l'échelle de Rankin modifiée (mRS) de {{0}} jours était comparable entre les groupes (rapport de cotes ajusté, 1,02 [IC à 95 %, 0,8 à 1,2]). Ces résultats suggèrent que dans un système de transfert hautement efficace, comme en Catalogne avec un délai de <1- heure dans le TEV entre le CSP et le CSC, le contournement des patients potentiels d'OLV vers un CSC peut ne pas être bénéfique. Cependant, RACECAT a inclus des patients avec des temps de transfert prolongés et une analyse plus approfondie explorera si un sous-groupe, peut-être avec une différence de temps de transfert plus courte entre la CSP et le SCC, bénéficierait d'un triage direct vers le SCC.

Des essais en cours abordent également ce problème (TRIAGE ; Treatment Strategy in Acute Ischemic Large Vessel STROKE : Prioritize Thrombolysis or Endovascular Treatment ; URL : https://www.clinicaltrials.gov ; Identifiant unique : NCT03542188). Plusieurs études ont étudié la nécessité d'une thrombolyse avant le TEV. Certaines analyses observationnelles ont rapporté des résultats comparables chez les patients recevant l'EVT seul par rapport à la thrombolyse pontante. Bien qu'une méta-analyse ait favorisé le pontage de la thrombolyse,2 les raisons de l'inéligibilité à la thrombolyse confondent l'interprétation.

Deux études récemment terminées ont randomisé des patients éligibles à la thrombolyse se présentant directement à un CSC avec des occlusions de la circulation antérieure proximale (artère cérébrale moyenne, segment 1 ; artère carotide interne) pour recevoir une thrombolyse IV suivie d'une TEV par rapport à la TEV seule. L'essai SKIP (The Randomized Study of Endovascular Therapy With Versus Without Intravenous Tissue Plasminogen Activator in Acute Stroke With ICA and M1 Occlusion ; n=204) a trouvé des taux similaires de score mRS 0 à 2 à 90 jours entre les 2 groupes (EVT : 59,4 % contre EVT/IV thrombolyse : 57,3 %) mais ne répondait pas aux critères de non-infériorité.3

Le nombre total d'hémorragies intracrâniennes était plus faible chez les patients traités par thrombolyse EVT seule par rapport à EVT/IV (33,7 % contre 50,5 %, P=0.02), mais les hémorragies intracrâniennes symptomatiques ne différaient pas (5,9 % contre 7,8 %, P{{ 11}}.78). L'essai MT-DIRECT (Direct Intraarterial Thrombectomy to Revascularise Acute Ischemic Stroke Patients With Large Vessel Occlusion Efficiently in Chinese Tertiary Hospitals: A Multicentre Randomized Clinical Trial ; n=656) a satisfait aux critères de non-infériorité (rapport de cotes commun ajusté, 1,07), bien que la marge de non-infériorité choisie ait été critiquée comme étant trop large.4 Une hémorragie intracérébrale symptomatique s'est produite dans 4,3 % des cas directs contre 6,1 % de pontage (P=0.30).

Le MR CLEAN-NO IV (traitement intraveineux suivi d'un traitement intra-artériel par rapport au traitement intra-artériel direct pour l'AVC ischémique aigu causé par une occlusion intracrânienne proximale ; ISRCTN80619088), DIRECT-SAFE (un essai contrôlé randomisé de prélèvement de caillot endovasculaire DIRECT par rapport à la thrombolyse de pontage standard Avec Endovascular Clot Retrieval ; NCT03494920) et les essais SWIFT-DIRECT (Bridging Thrombolysis Versus Direct Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke ; NCT03192332) sont en cours. Les taux d'indépendance fonctionnelle après EVT restent dans la fourchette de 40 à 50 %.

L'essai ESCAPE-NA1 (Safety and Efficacy of Nerinetide [NA-1] in Subjects Undergoing Endovascular Thrombectomy for Stroke) a testé si la marée de nérine intraveineuse, un peptide neuroprotecteur putatif, pouvait améliorer cette référence chez les patients subissant un TEV {{3} } à 12 heures après l'apparition des symptômes.5 Bien que globalement neutre, l'analyse de sous-groupe prédéfinie de patients inéligibles à l'altéplase a considérablement augmenté l'indépendance fonctionnelle avec la marée de nérine par rapport au placebo (59,3 % contre 49,8 %).

La pharmacocinétique a révélé des niveaux inférieurs de marée de nérine chez les patients traités par l'altéplase, ce qui est cohérent avec les données précliniques montrant que la plasmine activée par l'altéplase dégrade la marée de nérine. L'essai ESCAPE-NEXT (Efficacy and Safety of Nerinetide in Participants With Acute Ischemic Stroke Undergoing Endovascular Thrombectomy Excluding Thrombolysis; NCT04462536) est en cours spécifiquement chez les patients LVO inéligibles à l'alteplase.

Alors que la majorité des patients ayant subi un AVC éligibles à la thrombolyse IV reçoivent de l'altéplase, la ténectéplase offre plusieurs avantages théoriques par rapport à l'altéplase, notamment une plus grande spécificité de la fibrine, une résistance aux inhibiteurs, une demi-vie plus longue permettant l'administration d'un bolus et une efficacité potentiellement plus élevée. L'essai EXTEND-IA TNK (Tenecteplase Versus Alteplase Before Thrombectomy for Ischemic Stroke) a démontré des taux plus élevés de recanalisation chez les patients atteints d'OLV recevant 0. avantage à augmenter la dose à 0.40 mg/ kg.7 Bien que le ténectéplase soit le médicament de choix pour l'infarctus du myocarde, son utilisation pour l'AVC ischémique reste une recommandation de classe 2B de l'American Heart Association/American Stroke Association.8

Deux méta-analyses récentes ont toutes deux suggéré la non-infériorité de la ténectéplase par rapport à l'altéplase.9,10 Plusieurs essais en cours étudient les avantages de la ténectéplase, y compris dans la fenêtre temporelle tardive (par exemple, TIMELESS [Tenecteplase in Stroke Patients Between 4.5 and 24 Hours], NCT03785678 ; TWIST [Tissue Window in Stroke Thrombolysis Study], NCT03181360 ; et ETERNAL [Extending the Time Window for Tenecteplase by Effective Reperfusion in Patients With Large Vessel Occlusion], NCT04454788). Des essais contrôlés randomisés antérieurs qui ont démontré le bénéfice de l'EVT pour les accidents vasculaires cérébraux de la circulation antérieure ont été menés dans des pays développés avec des soins post-opératoires et une réadaptation de haute qualité.

L'essai RESILIENT (Endovascular Treatment With StentRetriever and/or Thromboaspiration vs Best Medical Therapy in Acute Ischemic Stroke) a démontré que le fort avantage de la thrombectomie par rapport au traitement médical pour l'indépendance fonctionnelle persistait dans le système de santé publique brésilien (rapport de cotes commun de 2,28), avec l'organisation louable à l'échelle du système du triage préhospitalier, de l'inscription à l'essai, du flux de travail à l'hôpital et des soins post-AVC.11 L'essai a été financé par le gouvernement brésilien et a surtout démontré sa rentabilité, conduisant à l'approbation de la thrombectomie système de santé publique.

Le bénéfice de l'EVT par rapport au traitement médical dans l'AVC de la circulation postérieure reste à prouver. L'essai BEST (Endovascular Treatment Versus Standard Medical Treatment for Vertebrobasilar Artery Occlusion) a randomisé 131 patients dans les 8 heures suivant l'occlusion de l'artère basilaire pour un TEV par rapport à un traitement médical.12 L'essai a été interrompu prématurément en raison d'un faible recrutement et d'un croisement élevé. Dans l'analyse en intention de traiter, les taux de scores mRS 90-jours de 0 à 3 n'étaient pas significativement meilleurs dans le groupe EVT par rapport au traitement médical (42 % contre 32 %, P{{1{ {13}}}}.23). Cependant, dans l'analyse per-protocole, l'EVT a augmenté le score mRS de 0 à 3 (44 % contre 25 % ; rapport de cotes ajusté, 2,90 [IC à 95 %, 1,20 à 7,03]).

L'étude BASICS (The Basilar Artery International Cooperation Study) a randomisé 300 patients 0 à 6 heures après le début de l'occlusion de l'artère basilaire (les symptômes initiaux légers n'ont pas été pris en compte pour déterminer l'heure d'apparition). L'EVT n'a pas amélioré de manière significative le score mRS de 0 à 3 (44,2 % contre 37,7 % de contrôle). Les détails restent non publiés, y compris les taux de revascularisation réussie, mais l'EVT semble efficace chez les patients avec une échelle d'AVC plus élevée des National Institutes of Health (supérieur ou égal à 10 points).13 Une analyse plus approfondie est nécessaire pour comprendre le rôle de l'EVT dans la circulation postérieure.

Les résultats de l'essai chinois BAOCHE (Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial; NCT02737189) sont attendus. Alors que la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a introduit de nouveaux défis dans les soins de l'AVC, plusieurs essais cliniques ont été publiés et présentés avec des implications importantes pour la prise en charge de l'AVC LVO, notamment une stratégie de triage et de traitement optimale.

Les essais en cours permettront de clarifier de nombreuses questions en suspens, notamment la prise en charge des patients atteints d'OVL et d'une faible échelle des AVC des National Institutes of Health ou d'un noyau ischémique de base important, le rôle de l'EVT dans la circulation postérieure, le rôle de la thrombolyse chez les patients recevant l'EVT à la fois précoce et tardive fenêtres temporelles et de nouvelles thérapies susceptibles d'améliorer les résultats par des mécanismes autres que la reperfusion.

le mécanisme de l'effet neuroprotecteur Cistanche

Le cistanche est une plante traditionnellement utilisée dans la médecine chinoise pour ses divers bienfaits pour la santé, dont la neuroprotection. Bien que le mécanisme exact de l'effet neuroprotecteur de Cistanche ne soit pas entièrement compris, plusieurs études ont étudié ses mécanismes d'action potentiels. Un mécanisme proposé suggère que Cistanche pourrait agir comme antioxydant en augmentant l'activité d'enzymes antioxydantes telles que la superoxyde dismutase (SOD) et la catalase (CAT) pour réduire le stress oxydatif dans le cerveau. De plus, Cistanche peut augmenter les niveaux d'antioxydants intracellulaires comme le glutathion qui peuvent aider à protéger les neurones des dommages oxydatifs.

Un autre mécanisme suggéré est lié à la régulation de l'inflammation. L'inflammation chronique a été liée à divers troubles neurologiques et il a été démontré que Cistanche possède des propriétés anti-inflammatoires dans plusieurs études. Il peut inhiber la libération de cytokines pro-inflammatoires, telles que le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-alpha) et l'interleukine-1 bêta (IL-1bêta), qui contribuent à la neuroinflammation. De plus, des études récentes ont mis en évidence le potentiel de Cistanche pour favoriser la neuroplasticité et la neurogenèse. Par exemple, il a été constaté que l'extrait de Cistanche améliore la production du facteur de croissance nerveuse (NGF) et active la voie du facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF), qui sont tous deux essentiels à la neurogenèse et à la survie neuronale.

Dans l'ensemble, les résultats suggèrent que l'effet neuroprotecteur de Cistanche pourrait être dû à ses propriétés antioxydantes, anti-inflammatoires et neurotrophiques.

Référence

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13. La thérapie endovasculaire ne parvient pas à surpasser la meilleure prise en charge médicale dans les accidents vasculaires cérébraux avec occlusion de l'artère basilaire. https://neuronewsinternational.com/basicsstudy-basilar-artery-occlusion/. Consulté le 3 janvier 2021.

Ashutosh P. Jadhav, MD, Ph.D. ; Bruce CV Campbell, MBBS, PhD