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Matthieu Jamme et al

Résumé

Contexte : Aigu un reinblessure(IRA) est l'une des défaillances d'organes les plus fréquemment rencontrées chez les patients des unités de soins intensifs. Outre les complications immédiates bien connues (troubles hydroélectrolytiques, hypervolémie, surdosage médicamenteux), la survenue de complications à long terme et/ou de comorbidités chroniques liées à l'IRA a longtemps été sous-estimée. Le but de ce manuscrit est de passer brièvement en revue les conséquences à court et à long terme de l'IRA et de discuter des stratégies susceptibles d'améliorer les résultats de l'IRA.

Corps principal:Nous avons passé en revue la littérature, en nous concentrant sur les conséquences de l'IRA sous tous ses aspects et sur la prise en charge de l'IRA. Nous avons abordé l'importance de la gestion clinique pour améliorer les résultats AKI. Enfin, nous avons également proposé aux candidats des stratégies futures et des perspectives de gestion.

Conclusion:L'IRA doit être considérée comme une maladie systémique. En raison de son impact à court et à long terme, les mesures visant à prévenir l'IRA et à limiter les conséquences de l'IRA devraient améliorer les résultats globaux des patients souffrant de maladies graves.

Mots clés: Aiguun rein blessure, Résultat à long terme,Chroniqueun reinmaladie, Soins intensifs

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Introduction

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est l'une des défaillances organiques les plus fréquentes rencontrées dans les unités de soins intensifs (USI). Depuis sa première définition par Homer W. Smith dans les années 50 [1], plus de 30 définitions différentes ont été utilisées, conduisant à une hétérogénéité épidémiologique importante [2] avec une incidence allant de 5 [3] à 25 % [4].

Depuis 2004, trois définitions, basées respectivement sur la créatinine sérique (SCr) et le débit urinaire : RIFLE [5], AKIN [6], et la classification actuelle KDIGO [7] ont été proposées permettant une homogénéisation de la définition de l'IRA ainsi que de l'épidémiologie. association entre l'IRA et l'insuffisance rénale chronique (IRC). Selon la définition KDIGO la plus récente, l'IRA survient chez plus d'un tiers des patients en soins intensifs [8, 9].

Pourquoi les médecins devraient-ils s'inquiéter de l'IRA ?

La survenue d'une IRA représente un virage pronostique brutal pour les patients en affectant à la fois les pronostics à court et à long terme.

AKI et pronostic global (court et long terme)

L'étude multinationale EPI-AKI a mis en évidence que l'IRA était associée à la mortalité à court terme en fonction de la gravité (OR=2.19 [1,44–3,35], 3,88 [2,42–6,21] et 7,18 [5,13–10,04 ] pour KDIGO stade 1, 2 et 3, respectivement) [8]. Tous les sous-groupes de patients en réanimation semblaient concernés [10–15]. Un mauvais pronostic à court et moyen terme a également été observé chez les patients atteints d'IRA subclinique (définis par des biomarqueurs positifs de lésions rénales mais ne répondant pas à la définition actuelle de l'IRA) [16].

De plus, l'IRA a été associée à plusieurs reprises à de mauvais résultats à long terme [17]. Dans une vaste étude rapportant les résultats de 1-ans de plus de 16 000 patients sortis vivants de l'hôpital et ayant subi une IRA en soins intensifs, cinq profils ont été identifiés en fonction de l'état rénal pendant le séjour en soins intensifs et à l'hôpital : les patients atteints de (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 jours) récupération soutenue, rechute avec (rechute sans récupération) ou sans altération de la fonction rénale à la sortie de l'hôpital (rechute récupération) et insuffisance rénale prolongée [18]. Les patients dont la fonction rénale était altérée à la sortie de l'hôpital (jamais inversée ou rechute sans récupération) avaient le pire résultat. Fait intéressant, même les patients qui ont apparemment récupéré d'une IRA à la sortie de l'USI (sur la base de la créatinine sérique) mais avec des biomarqueurs positifs de lésions rénales avaient un risque plus élevé de décès au cours de l'année suivant la sortie de l'USI. Encore une fois, cela suggère qu'au-delà de l'impact de la diminution de la fonction rénale, les lésions rénales ont un impact sur les résultats à long terme [19].

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AKI et maladie rénale chronique (CKD) La fin des années 2010 a été marquée par la publication de plusieurs études qui ont mis en évidence une association entre l'IRA et la survenue ultérieure d'IRC. Wald et al. ont comparé 3 769 à 13 598 patients appariés traités ou non par thérapie de remplacement rénal (RRT) en USI et ont observé une incidence plus élevée d'insuffisance rénale terminale avec RRT (2,63 contre 0,91/100 patient-années, rapport de risque{{12} }.23 [2.70–3.86]) [20]. Dans une cohorte nationale suédoise de 97 782 patients en soins intensifs, Rimes-Stigare et al. ont rapporté que les patients qui souffraient d'IRA de novo présentaient un risque accru d'IRC (rapport du taux d'incidence ajusté=7.6 [IC à 95 % 5,5–10,4]) et d'insuffisance rénale terminale (IRT) (rapport du taux d'incidence ajusté =22.5 [IC à 95 % 12,9–39,1]) par rapport aux patients sans IRA pendant leur séjour en soins intensifs [21]. Le même groupe a identifié que l'IRC à l'admission aux soins intensifs et la gravité de l'IRA étaient associées à l'IRT chez les survivants de 1- ans [22]. Des observations similaires ont été faites dans des sous-groupes spécifiques comme les personnes âgées [23], pédiatriques [24], diabétiques [25], post-chirurgie cardiaque [26] ou les patients en arrêt cardiaque réanimés [27].

Fait intéressant, les patients qui récupèrent complètement à la sortie de l'hôpital restent à risque d'IRC 1 an après, en particulier dans le cas d'épisodes ultérieurs d'IRA pendant le séjour en USI [18]. Il convient de noter que toutes ces études étaient rétrospectives ou fournissaient des résultats à partir d'ensembles de données administratives électroniques présentant un risque important de biais. Une importante étude prospective récente a clarifié l'association entre l'IRA et l'IRC. Dans l'étude Assessment, Serial Evaluation, and Subsecutive Sequelae IN Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI), une étude prospective multicentrique comparant 769 patients avec ou sans IRA, les auteurs ont observé qu'une augmentation du rapport albumine/créatinine urinaire (ACR) à 3 mois après la sortie était le biomarqueur le plus prédictif de la progression de la maladie rénale (HR=1.25 [1.10–1.43] par doublement de l'urine ACR, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Notre compréhension actuelle est qu'un épisode aigu laisse une empreinte (qui devrait être, biologiquement, de nature épigénétique) capable de favoriser la fibrose rénale [29, 30]. Cependant, les mécanismes conduisant à l'IRC dans ce contexte ne sont pas encore entièrement compris.

AKI et risque cardiovasculaire à long terme Dans plusieurs grandes études de cohorte, l'IRA a été associée à un risque accru d'événements cardiovasculaires [31–33], en particulier d'insuffisance cardiaque. Dans une méta-analyse récemment publiée, Otudayo et al. ont rapporté une augmentation de 58 %, 40 % et 15 % du risque d'insuffisance cardiaque, d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral, respectivement [34]. Les mécanismes conduisant aux événements cardiovasculaires ne sont pas élucidés à ce jour. L'athérosclérose accélérée pourrait être un facteur contributif [35]. Dans une étude translationnelle réalisée sur 968 adultes subissant une chirurgie cardiaque, les patients atteints d'IRA clinique et les biomarqueurs de lésion cardiaque élevés aux jours 1 à 3 étaient fortement associés à des événements cardiovasculaires à long terme. D'autres mécanismes impliquant une dérégulation mitochondriale ont également été suggérés. Sumida et al. ont montré une augmentation de l'apoptose des cardiomyocytes et un dysfonctionnement cardiaque après ischémie-reperfusion rénale dans un modèle murin. Les auteurs ont également observé une augmentation significative de la fragmentation mitochondriale dans les cardiomyocytes avec une accumulation d'une protéine unique de régulation de la fission : Drp1 [36].

En revanche, les biomarqueurs de lésions rénales urinaires aux jours 1 à 3 n'étaient pas associés au résultat [37]. Ces résultats suggèrent que l'IRA était révélatrice d'un stress cardiovasculaire plutôt que d'une voie rénale indépendante. Cependant, une association entre la survenue d'événements cardiovasculaires et la persistance d'IRA après ajustement sur les facteurs de risque cardiovasculaire et les données précliniques plaident en faveur d'un impact direct de l'IRA sur les dommages cardiovasculaires [38].

Cette hypothèse a également été démontrée dans un travail expérimental murin mettant en évidence le rôle de la voie de la galectine-3 [39]. Prudhomme et al. ont mis en évidence une augmentation de l'expression de la galectine -3 par l'IRA, qui induit une inflammation cardiaque avec infiltration de macrophages et fibrose cardiaque entraînant un dysfonctionnement cardiaque.

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Les trois étapes critiques de la prise en charge rénale : avant, pendant et après l'IRA (Fig. 1)

Avant AKI : empêcher l'apparition d'AKI

La pierre angulaire de la prévention de l'IRA chez les patients en soins intensifs est la gestion de l'hémodynamique, y compris le volume approprié de liquides, le choix des liquides et les médicaments vasoactifs. Même si la pathogenèse de l'IRA chez les patients en réanimation peut reposer sur différents mécanismes [8, 40], l'optimisation hémodynamique semble essentielle pour prévenir les altérations du débit sanguin rénal (RBF) [41].

Prise en charge hémodynamique Un remplacement volumique approprié doit être effectué le plus tôt possible tout en gardant à l'esprit que la surcharge hydrique a été associée à un mauvais pronostic chez les patients atteints d'IRA [42, 43]. Cette observation antagoniste apparente met probablement en évidence la gravité plus élevée des patients atteints d'IRA nécessitant un volume de liquide plus élevé et le rôle critique du moment de l'administration de liquide au cours de la maladie grave. Depuis les premières publications alarmantes sur la néphrotoxicité des colloïdes artificiels [44, 45], bien que probablement moins nocifs chez les patients moins sévères [46], les cristalloïdes sont les solutions de choix pour les patients en réanimation [47, 48]. Les résultats indirects et observationnels suggèrent de meilleurs résultats rénaux avec des solutés dits équilibrés [49, 50]. Cela pourrait s'expliquer par les effets délétères de l'acidose hyperchlorémique induite par une solution très concentrée en chlore [51]. Si ces observations n'ont pas pu être vérifiées par l'essai clinique randomisé SPLIT (risque relatif d'apparition d'IRA dans les 90 jours=1.04 [0.80–1.36] , p=0.77), l'absence de calcul de la taille de l'échantillon ajoutée à l'administration non-contrôle des solutés avant l'admission aux soins intensifs a limité l'interprétation de ces résultats [52]. Dans l'essai Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART) chez les patients en USI et hors USI, un effet rénal protecteur favorisant l'utilisation d'une solution équilibrée avec une réduction absolue du risque d'événements indésirables majeurs par 1,1 [1,092–1,107] pour cent pour les patients en soins intensifs et 0,9 [0,889–0,911] pour cent pour les patients non en soins intensifs [53, 54]. Cependant, il est important de noter que l'indice de fragilité calculé pour les études SMART, qui est un moyen complémentaire à la p-value pour l'interprétation des résultats des essais cliniques, était très faible. Cette observation suggère la faible robustesse des résultats [55]. Mais l'indice de fragilité peut aussi être interprété comme le reflet d'un choix cohérent de la taille de la population étudiée pour la taille de l'effet observé. Enfin, son utilisation est récemment débattue car il a été prouvé qu'il n'a pas la capacité de l'indice de fragilité à quantifier les écarts par rapport aux hypothèses nulles d'un modèle [56]. Bien que le cas des cristalloïdes équilibrés par rapport à une solution saline normale ne soit pas clos, l'accumulation de preuves suggère fortement que (1) une solution saline normale n'est pas supérieure à une solution équilibrée et (2) des solutions équilibrées sont susceptibles d'être supérieures à une solution saline normale chez le patient gravement malade et gravement malade . Dans l'attente des essais en cours, cela justifie à notre avis l'utilisation de solutions équilibrées comme fluides de première intention chez les patients en réanimation.

Outre le choix du soluté, le concept de cible de pression artérielle moyenne optimale est préconisé depuis longtemps. Dans l'étude EPI-AKI, les facteurs associés à l'IRA incluaient des antécédents médicaux d'hypertension ou de choc à l'admission en réanimation, avec un score simplifié de physiologie aiguë plus élevé 3 [8]. Ces résultats sont en accord avec ceux de l'essai SEPSIS-PAM [57]. SEPSIS-PAM était un essai contrôlé randomisé (ECR) ciblant une pression artérielle moyenne de 65 ou 85 mmHg. Il a mis en évidence une proportion significativement plus faible d'IRA sévère et un taux de thérapie de remplacement rénal chez les patients souffrant d'hypertension chronique dans le groupe à pression artérielle élevée (31 contre 42 %, p=0.04) [57]. Cette relation avait été démontrée dans des études physiologiques qui suggéraient fortement que le taux de filtration glomérulaire (DFG) et le RBF peuvent varier considérablement dans les plages de pression artérielle moyenne (mABP), mais, cependant, l'impact de l'augmentation de la mABP sur l'hémodynamique rénale varie sur une base individuelle. 58]. Dans l'essai 65, une stratégie d'hypotension permissive par rapport aux soins habituels chez les patients âgés de 65 ans ou plus et admis aux soins intensifs pour hypotension vasodilatatrice a été testée. Aucune différence n'a été observée sur l'incidence des RRT, y compris dans le sous-groupe de patients ayant des antécédents d'hypertension [59]. Cependant, une telle absence de différence doit être interprétée avec prudence en raison de la faible différence des niveaux de MABP entre les groupes (respectivement MABP de 67 [64–70] mmHg et mABP de 73 [69–76] mmHg). Dans une autre population de soins intensifs, les événements indésirables rénaux ont été moins fréquemment observés chez les patients cibles élevés (4 contre 9 %, p=0.002) dans un ECR incluant des patients admis aux soins intensifs pour une hémorragie intracérébrale aiguë [60]. Pris ensemble, ces résultats ne soutiennent pas encore une large utilisation de cibles MABP plus élevées chez les patients en état de choc pour protéger le rein. Cependant, des études physiologiques suggèrent fortement que le taux de filtration glomérulaire et le débit sanguin rénal peuvent varier considérablement d'une plage de MABP à l'autre et que l'impact de l'augmentation de la MABP sur l'hémodynamique rénale varie d'un individu à l'autre [58].

Lors d'un choc, il a été bien démontré qu'une diminution de la pression artérielle en dessous de la limite de la capacité d'autorégulation rénale entraîne une chute quasi linéaire du RBF. Alors que la noradrénaline reste le vasopresseur de premier choix pour maintenir la perfusion artérielle, ses effets directs sur le RBF restent controversés. D'une part, il a été démontré que la norépinéphrine diminue le RBF chez des volontaires sains et son impact néphrotoxique est fréquemment utilisé dans la recherche fondamentale sur des modèles animaux pour favoriser l'IRA [61, 62]. En revanche, en cas de choc distributif, l'utilisation de noradrénaline restaure le RBF [58, 63]. La vasopressine a été suggérée pour améliorer les résultats rénaux dans les rapports préliminaires. Cependant, la vasopressine ne s'est pas encore révélée supérieure à la noradrénaline dans la prévention de l'IRA chez les patients en soins intensifs [64–66].

Améliorer l'équilibre apport/besoin en oxygène De nombreuses autres procédures visant à améliorer la perfusion ou l'oxygénation intrarénale ont été évaluées, notamment les vasodilatateurs rénaux, le contrôle de l'hypercatabolisme rénal, les anti-inflammatoires et les antioxydants. Parmi elles, la dopamine est sans aucun doute la plus étudiée. Son administration à faible dose (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Bundles Au-delà d'une intervention unique, des « bundles » ont été proposés pour prévenir l'IRA [77, 78]. Les bundles sont un petit ensemble simple de pratiques fondées sur des preuves dont il a été prouvé qu'elles améliorent les résultats pour les patients lorsqu'elles sont effectuées collectivement et de manière fiable (Fig. 2). Cela semble permettre une meilleure reconnaissance [79] et réduire le risque de progression de l'IRA [80]. La mise en place de faisceaux a pu démontrer une réduction de l'incidence des IRA dans des contextes spécifiques tels que les IRA néphrotoxiques ou la chirurgie post-cardiaque [81, 82]. On ne sait toujours pas si la mise en œuvre de ces faisceaux dans la population générale des soins intensifs ou dans la septicémie pourrait prévenir l'IRA.

Au cours de l'IRA : améliorer la récupération précoce de l'IRA Activation de la voie PGC1-NAD Si aucun traitement spécifique de l'IRA n'est encore disponible, de nombreuses avancées dans la compréhension des mécanismes conduisant à l'IRA dans les conditions ischémiques ou septiques ont été réalisées ces dernières années. Parmi eux, la voie PPAR Gamma Coactivator 1 alpha Nicotinamide Adénine Dinucléotide (PGC1 -NAD) est l'une des cibles les plus prometteuses pour l'IRA. Comme les cellules tubulaires proximales rénales sont l'une des cellules les plus exigeantes en énergie ou en ATP dans le corps, elles dépendent fortement de la fonction mitochondriale. Une augmentation de l'expression de PGC1 dans les cellules épithéliales rénales soumises à un stress ischémique s'est avérée protectrice, avec une augmentation de NAD plus [83, 84]. De plus, une diminution de l'expression de PGC1 a été observée sur des biopsies rénales humaines chez des patients atteints d'IRA [84]. Des agonistes des PPAR ont été proposés pour prévenir l'IRA induite par le cisplatine ou l'ischémie-reperfusion [85, 86]. La première classe testée était les fibrates, avec des résultats mitigés [85, 86]. Une autre approche consistait à augmenter l'oxydation des acides gras (AF) en améliorant le transport de l'AF dans la matrice mitochondriale en utilisant l'association avec la carnitine et un activateur de la carnitine palmitoyl-transférase 1 aussi appelée enzyme de la navette carnitine [87]. Cependant, il s'agit essentiellement de données précliniques sans évaluation chez les patients. Le nicotinamide (Nam), la forme amine de la vitamine B3 (niacine), a été identifié comme un stimulateur potentiel de la production de NAD plus [88]. Après des expériences précliniques prometteuses, l'administration de Nam a été évaluée dans la prévention des IRA postopératoires en chirurgie cardiaque dans un essai monocentrique avec des résultats encourageants [89]. Dans cette étude pilote de phase 1, 37 patients après chirurgie cardiaque ont été randomisés en trois groupes : placebo, nicotinamide 1 g par jour et 3 g par jour. Les aires sous la courbe de tous les SCr longitudinaux mesurés après randomisation étaient plus élevées dans le groupe placebo par rapport aux patients ayant reçu une supplémentation en nicotinamide. Bien que ces résultats méritent d'être réévalués dans des échantillons plus larges avec des résultats plus appropriés, les données émergentes reliant l'équilibre NAD plus à la résistance à l'AKI ouvrent un nouveau chapitre passionnant dans la recherche sur l'AKI [88, 90].

Thérapie de remplacement rénal : le bon moment pour le bon patient

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Récemment, une dépendance plus élevée à la RRT chez les survivants au jour 90 a été observée dans l'étude START-AKI (85/814 (10,4 %) pour le groupe accéléré contre 49/815 (6,0 %) pour le groupe standard). En ce qui concerne les résultats à long terme, l'analyse du suivi prolongé de 1- ans de l'étude ELAIN a suggéré un meilleur pronostic d'initiation précoce de la RRT, que ce soit en termes de mortalité (différence absolue − 19,6 (− 32 ; − 7,2) pour cent , p<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

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Après IRA : prévenir les conséquences à long terme Le concept de réparation inadaptée et l'évolution vers la fibrose rénale Pendant longtemps, la lésion rénale suspectée d'IRA a été la nécrose tubulaire aiguë (NTA), autrement qualifiée de transitoire avec guérison complète. Il est maintenant bien établi que la réparation après ATN est finalement imparfaite, aboutissant au concept de "réparation inadaptée". Cette "réparation inadaptée" initie la fibrogenèse même lorsque la morphologie et la fonction rénale sont apparemment revenues à la normale. De même, de plus en plus de preuves dans les greffes de rein suggèrent que les épisodes ischémiques sont liés à la fibrose du greffon [104]. Jusqu'à présent, quatre voies importantes ont été identifiées pour déclencher la fibrose après un épisode d'IRA transitoire : (a) le silençage épigénétique de RASAL1, un inhibiteur de la prolifération, dans les myofibroblastes ; (b) l'arrêt du cycle cellulaire en G2/M dans les cellules épithéliales tubulaires (la phase G2/M est celle où la fonction des cellules épithéliales est plus proche d'une fonction mésenchymateuse) ; (c) régulation à la baisse de l'oxydation des FA dans les cellules épithéliales tubulaires [105–107] ; et l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) [108-110].

Bloquer le système rénine-angiotensine pour prévenir la fibrogenèse L'activation du SRAA est une voie clé pour le développement des maladies cardiovasculaires chroniques. Il a été démontré que l'angiotensine II (AngII) induisait la sécrétion de cytokines par les cellules tubulaires et favorisait l'accumulation de cellules inflammatoires dans les compartiments tubulaire et glomérulaire [108]. Te MD2/TLR4/MyD88 joue un rôle central dans la médiation des effets pro-inflammatoires de l'AngII [109]. D'autres lésions rénales peuvent résulter de l'activation de la cascade de coagulation et de l'adhésion des leucocytes dans les microvaisseaux [111]. Réciproquement, l'antagonisation de l'AngII confère une protection rénale dans un modèle de néphrectomie subtotale chez le rat [110]. Sans surprise, AngII a été largement utilisé pour améliorer l'apparition de lésions rénales dans des modèles animaux. De plus, des données solides suggèrent que l'AngII est un contributeur crucial à la progression de la fibrose rénale et de l'insuffisance rénale chronique via l'inflammation des tissus et le dépôt de protéines matricielles [109]. A l'inverse, certains travaux expérimentaux ont suggéré un déficit de l'activité SRAA, contribuant à la vasoplégie lors du choc distributif [112]. L'AngII a été étudiée pour restaurer la pression artérielle chez les patients recevant de fortes doses de vasopresseurs dans un ECR récent [113]. Cependant, l'évaluation à long terme, en particulier concernant la survenue d'IRC chez les survivants, n'a pas encore été réalisée, en particulier chez les patients traités de manière prolongée [114].

D'autre part, plusieurs données observationnelles suggèrent un effet bénéfique du blocage du SRAA chez les patients en convalescence après une IRA. Dans une cohorte de 611 patients atteints d'IRA pendant le séjour aux soins intensifs et sortis vivants des soins intensifs, la présence d'un inhibiteur du SRAA à la sortie des soins intensifs était associée à une mortalité plus faible avec un rapport de risque correspondant au score de propension de 0.48 [{{4 }}.27–0.85], p<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Suivi Si la réévaluation des patients 3 mois après l'IRA est fortement recommandée par les recommandations du KDIGO [7], plusieurs études ont mis en évidence le fait que seule une faible proportion de patients bénéficie finalement de cette réévaluation. Les données disponibles montrent que moins de 30 % des patients qui ont souffert d'IRA pendant leur hospitalisation sont réévalués au cours de la première année suivant leur sortie, y compris les patients atteints d'IRC ou de diabète préexistant [120, 121], malgré la recommandation actuelle des néphrologues [122]. Cependant, un tel suivi semble avoir un impact sur les résultats via l'optimisation des traitements, la détection et la prévention des maladies cardiovasculaires et la prévention de nouveaux épisodes d'IRA. Dans une étude de cohorte basée sur la population ontarienne, 3 877 patients souffrant d'IRA traités par thérapie de remplacement rénal et sortis vivants de l'hôpital ont été évalués en fonction de l'achèvement d'une consultation de suivi [123]. Une visite chez un néphrologue dans les 90 jours suivant la sortie a été associée à une diminution de 24 % de la mortalité après 2 ans de suivi. Cependant, avec l'augmentation des taux d'hospitalisation compliquée par l'IRA, l'application générale de la réévaluation peut dépasser la capacité actuelle des programmes de néphrologie. Compte tenu des mauvais résultats des survivants d'IRA, des ECR et des études observationnelles prospectives, comme l'étude multicentrique française PREDICT en cours [124], sont nécessaires pour déterminer quelles sous-populations de patients bénéficieraient le plus de ces interventions.

Perspectives sur la recherche AKI : un terrain de jeu incroyable en termes d'épidémiologie, de science fondamentale et de recherche translationnelle

Ces dernières années, en raison de la généralisation des grandes bases de données, les techniques d'intelligence artificielle (IA) sont devenues de plus en plus cruciales en soins intensifs. L'IRA n'est pas exempte de l'application des techniques d'IA, en particulier pour prédire la survenue ou l'aggravation de l'IRA [125-129]. Un modèle d'apprentissage en profondeur développé sur les dossiers de santé électroniques de 703 782 patients adultes pourrait prédire 55,8 % de tous les épisodes d'IRA, 90,2 % de tous les épisodes d'IRA nécessitant une dialyse, avec un délai allant jusqu'à 48 h et un ratio de 2 fausses alertes pour chaque vraie alerte [125]. Cependant, la limite majeure de ces modèles est que la prédiction de l'IRA est dérivée des variations du SCr, qui reste un marqueur imparfait de la fonction rénale [130].

A ce jour, la recherche de nouveaux marqueurs biologiques (NGAL plasmatique ou urinaire, KIM{{0}}, Cystatine C, TIMP-2, IGFBP7) ou non biologiques (indices de flux Doppler intra-rénal) des lésions rénales représentent une part essentielle de la littérature avec des résultats contradictoires. Plutôt que d'aider au diagnostic de l'IRA, ils peuvent être utiles pour prédire les formes les plus sévères d'IRA [131] ou détecter des lésions rénales chez les patients ne répondant pas à la définition actuelle de l'IRA (c'est-à-dire l'IRA dite subclinique). Si les deux ECR AKIKI et IDEAL-ICU n'ont pas démontré de bénéfice de survie en fonction du délai d'apparition de la RRT pour tous les patients atteints d'IRA de stade 3, le taux de mortalité élevé observé chez les patients ayant subi une RRT ultérieurement justifie la nécessité d'identifier une AKI persistante [ 98, 99]. Dans une étude d'observation prospective internationale multicentrique, Hoste et al. avaient identifié pour la première fois un nouveau biomarqueur urinaire, le C–C motif chemokine ligand 14 (CCL14), avec une bonne discrimination (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Si la découverte de CCL14 comme facteur prédictif de l'IRA persistante n'est pas la première à suggérer le rôle des monocytes/macrophages dans la physiopathologie de l'IRA, notamment dans le sepsis [133], elle offre l'opportunité d'identifier de nouvelles approches thérapeutiques de l'IRA. De plus, la promesse d'une intervention précoce capable d'améliorer les résultats rénaux dans l'IRA infraclinique doit être encouragée par le développement de la recherche sur les biomarqueurs.

L'impact des stratégies de RRT sur la récupération rénale reste mal connu et doit être exploré. Enfin, les stratégies de prévention du développement à long terme des maladies chroniques et cardiovasculaires nécessitent une attention toute particulière pour limiter la « cicatrice » AKI.

Enfin, derrière les innovations thérapeutiques, les prochaines années feront émerger de nouveaux critères de jugement qui permettront de mieux définir les critères de jugement d'intérêt dans le cadre de l'IRA (Tableau 1), de mieux rapporter la prévalence de l'IRA/CKD/IRT et la survie globale, et d'améliorer notre des outils pour mesurer le DFG en temps réel, la réserve rénale fonctionnelle et les lésions rénales.

Cistanche est efficace dans le traitement des maladies rénales et anticancéreux

Conclusion

L'IRA est très répandue chez les patients en soins intensifs et a été associée à des résultats à court et à long terme. Plusieurs stratégies thérapeutiques peuvent soit prévenir, soit atténuer les conséquences de l'IRA. Les recherches futures devraient maintenant identifier les sous-phénotypes d'IRA avec différentes réponses aux traitements disponibles, des outils pour une reconnaissance plus précoce et meilleure des lésions rénales et de la fonction rénale, et des stratégies thérapeutiques innovantes dans le but ultime d'améliorer les résultats centrés sur le patient.

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