Partie 1 Durabilité des soins de santé par une allocation efficace des ressources (SHARE) 10 : Opérationnaliser le désinvestissement dans un cadre conceptuel pour l'allocation des ressources

Contact : Audrey Hu Whatsapp/hp : 0086 13880143964 E-mail :audrey.hu@wecistanche.com

Partie 1

Claire Harris^1,2*, Sally Green¹, et Adam G. Elshaug^3,4

Résumé

Arrière plan:Il s'agit du dixième d'une série d'articles faisant état d'un programme de durabilité des soins de santé par l'allocation efficace des ressources (SHARE) dans un établissement de soins de santé local. Après plus d'une décennie de recherche, il existe peu de preuves publiées d'activités actives et réussies.désinvestissement. Le manque de cadres, de méthodes et d'outils est considéré comme un facteur d'échec. Cependant, il existe des messages clairs et cohérents dans la littérature qui peuvent être utilisés pour informer le développement d'un cadre pour opérationnaliserdésinvestissement. Cet article, ainsi que l'examen conceptuel dedésinvestissementdans le document 9 de cette série, vise à intégrer les conclusions du programme SHARE à la littérature existante sur le désinvestissement afin de remédier au manque d'informations concernant les approches systématiques de désinvestissement à l'échelle de l'organisation au niveau des services de santé locaux.Discussion:Un cadre pourdésinvestissementdans un établissement de soins de proximité est proposé. Les définitions des termes essentiels et des concepts clés qui sous-tendent le cadre ont été rendues explicites pour remédier au manque de cohérence terminologique. Étant donné les connotations négatives du mot 'désinvestissement' et les problèmes inhérents à l'examen du désinvestissement isolément, la base du cadre proposé est 'l'allocation des ressources' pour aborder l'éventail de la prise de décision allant de l'investissement àdésinvestissement. L'objectif est positif : optimiser les soins de santé, améliorer les résultats de santé, utiliser efficacement les ressources. Le cadre est basé sur trois composantes : un programme pour la prise de décision, des projets pour mettre en œuvre les décisions et évaluer les résultats, et la recherche pour comprendre et améliorer les activités du programme et du projet. Le programme comprend des principes de prise de décision et des paramètres qui offrent des possibilités d'introduire des invites et des déclencheurs systématiques pour initierdésinvestissement. Les projets suivent les étapes dudésinvestissementtraiter. Des méthodes et des outils potentiels sont présentés, cependant, le cadre ne stipule pas la conception ou la conduite du projet ; permettant l'application de théories, de méthodes ou d'outils à chaque étape. Les obstacles sont discutés et des exemples illustrant les éléments constitutifs sont fournis.Conclusion :Le cadre peut être utilisé au niveau du réseau, de l'établissement, du département, du quartier ou du comité. Il est proposé comme une application à l'échelle de l'organisation, intégrée dans les systèmes et processus existants, qui peut répondre aux besoins et aux priorités au niveau de la mise en œuvre. Il peut être utilisé dans des contextes politiques, de gestion ou cliniques.

Mots clés:Désinvestissement, Démantèlement, Désadoption, Allocation des ressources, Réinvestissement, Réallocation, Rationnement, Priorisation, Prise de décision, Cadre

effets de l'extrait de cistanche : prévenir l'insuffisance rénale

À propos du partage

Il s'agit du dixième d'une série d'articles sur la durabilité des soins de santé grâce à une allocation efficace des ressources (SHARE). Le programme SHARE est une enquête sur les concepts, les opportunités, les méthodes et les implications pour l'investissement et le désinvestissement fondés sur des données probantes dans les technologies de la santé et les pratiques cliniques dans un cadre de soins de santé local. Les articles de cette série s'adressent aux cliniciens, gestionnaires, décideurs, chercheurs en services de santé et scientifiques de la mise en œuvre travaillant dans ce contexte. Cet article propose un cadre pour opérationnaliser le désinvestissement dans le contexte de l'allocation des ressources dans le cadre local des soins de santé.

Arrière plan

Bien qu'il n'y ait pas de définition unique claire, le désinvestissement est généralement compris comme la suppression, la réduction ou la restriction des technologies et des pratiques cliniques (TCP) qui sont dangereuses ou de peu d'avantages, afin d'améliorer les résultats pour les patients et d'utiliser les ressources disponibles plus efficacement. [1]. Trois principaux domaines d'opportunité de désinvestissement ont été identifiés : 1) les TCP actuellement utilisés qui n'ont pas été évalués rigoureusement avant leur introduction et qui ont ensuite été identifiés comme nocifs, inefficaces ou non rentables pour tous les patients ou certains sous-groupes, 2) les TCP existants qui sont sûrs, efficaces et rentables mais qui ont des alternatives offrant de plus grands avantages, et 3) les TCP qui sont surutilisés ou mal utilisés [1].

Suite à la mise en œuvre réussie d'un programme systématique, intégré, transparent et fondé sur des preuves pour évaluer les nouveaux TCP avant leur introduction dans le service de santé [2], Monash Health, un vaste réseau de services de santé à Melbourne, en Australie, a cherché à développer un programme similaire de désinvestissement. Le programme « Durabilité des soins de santé par une allocation efficace des ressources (SHARE) » a été créé pour étudier cette question. Un aperçu du programme et un guide des publications SHARE sont fournis dans le premier article de cette série [3] et un résumé des résultats se trouve dans l'article final [4].

Il est courant que les réseaux de soins de santé et les établissements individuels prennent des décisions dans des cadres à l'échelle de l'organisation ; par exemple, l'introduction de nouveaux PCT et de nouveaux modèles de soins, la prestation de programmes et de services, l'élaboration et l'autorisation de politiques et de procédures, les dépenses en capital et les achats cliniques. Bien que le désinvestissement puisse être envisagé dans tous ces contextes, il est fréquemment signalé dans des projets individuels autonomes, isolés des autres cadres décisionnels. Monash Health a choisi d'explorer le désinvestissement dans le contexte de systèmes et de processus à l'échelle de l'organisation pour toutes les décisions d'allocation des ressources.

Il y avait peu d'informations publiées disponibles pour guider le développement d'une approche locale systématique à l'échelle de l'organisation en matière de désinvestissement chez Monash Health. En l'absence d'indications dans la littérature, un processus en deux phases a été proposé pour identifier puis évaluer les opportunités potentielles de désinvestissement (Fig. 1). L'objectif de la première phase était de comprendre les concepts et les pratiques liés au désinvestissement et les implications pour un service de santé local et, sur la base de ces informations, d'identifier les paramètres et les méthodes potentiels de prise de décision. L'objectif de la phase deux était de développer, de mettre en œuvre et d'évaluer les paramètres et les méthodes proposés pour déterminer ceux qui étaient durables, efficaces et appropriés à Monash Health.

Les résultats de la première phase fournissent des informations sur les paramètres de prise de décision, les décideurs, la portée et le type de décisions, les forces et les faiblesses des processus actuels, les obstacles et les catalyseurs, et les critères utilisés pour allouer les ressources au sein d'un service de santé local qui, à notre avis connaissance, n'a pas encore été documentée à ce niveau de détail dans ce contexte [5-8]. Bien que le programme ait eu un succès limité dans la réalisation des objectifs de la phase deux, l'enquête fournit un aperçu approfondi de l'expérience de désinvestissement dans un service de santé local et rend compte du processus de désinvestissement depuis l'identification, en passant par la hiérarchisation et la prise de décision, jusqu'à la mise en œuvre et l'évaluation, et enfin l'explication des processus et des résultats [9–11]. Ces résultats détaillés ont permis le développement de plusieurs cadres et modèles à diverses fins liées au désinvestissement et à l'allocation des ressources dans le cadre local des soins de santé.

À la fin de ces activités, une troisième phase a été entreprise pour examiner la littérature actuelle du point de vue des services de santé locaux et la combiner avec les résultats publiés du programme SHARE pour combler certaines des lacunes dans les informations sur le désinvestissement dans ce contexte. Cette revue se concentre sur les aspects pratiques et opérationnels du désinvestissement au niveau local. Il accompagne le neuvième article de la série SHARE qui fournit une description conceptuelle ; le désinvestissement est présenté et discuté en relation avec la terminologie et les concepts, la motivation et le but, les relations avec d'autres paradigmes d'amélioration de la santé, les défis et les implications pour la politique, la pratique et la recherche [1]. Les méthodes de revue de la littérature sont incluses dans le document 9 et le contenu des deux revues est résumé dans le tableau 1.

Bien que la recherche et le débat se soient considérablement élargis au cours de la dernière décennie, il reste un manque d'informations pour guider les réseaux de soins de santé ou les établissements individuels sur la manière dont ils pourraient adopter une approche systématique, intégrée et à l'échelle de l'organisation du désinvestissement dans le contexte de toutes les décisions d'allocation des ressources. 1]. Malgré la rareté des preuves dans ce contexte, il existe des messages clairs et cohérents concernant les principes de prise de décision, les paramètres et les opportunités d'identifier les cibles de désinvestissement, les étapes du processus de désinvestissement, les obstacles et les catalyseurs d'une mise en œuvre réussie, ainsi que certains cadres et modèles. pour les éléments du processus de désinvestissement. Ces informations pratiques peuvent être utilisées pour développer un cadre à l'échelle de l'organisation pour opérationnaliser le désinvestissement dans le cadre de soins de santé local.

Objectifs

Les objectifs de cet article sont de discuter de la littérature actuelle sur le désinvestissement d'un point de vue opérationnel, de la combiner avec les expériences du programme SHARE et de proposer un cadre pour le désinvestissement dans le contexte de l'allocation des ressources dans le cadre local des soins de santé.

Théories, cadres et modèles existants

Théories

Les théories sont basées sur des concepts ou des idées qui caractérisent un phénomène particulier et des propositions ou des relations qui relient les concepts [12]. Aucune théorie spécifique du désinvestissement n'a été proposée, mais la théorie de l'allocation des ressources, les théories de la priorisation et les théories de la prise de décision ont été appliquées dans les projets de désinvestissement ; des exemples sont répertoriés dans le tableau 2 [13–18].

La plus pertinente pour le désinvestissement est peut-être la théorie de la discontinuation, définie par Rogers dans sa discussion de la théorie de la diffusion comme « une décision de rejeter une innovation après l'avoir préalablement adoptée » [19]. Dans leur revue de la diffusion des innovations en soins de santé, Greenhalgh et al. noter l'importance de la recherche sur l'abandon et le manque d'études dans ce domaine pour faciliter l'interprétation. Les cadres sont descriptifs, ont tendance à être de haut niveau et peuvent s'appliquer à une grande variété de situations [12, 23]. Aucun cadre pour des approches systématiques, intégrées et à l'échelle de l'organisation au désinvestissement n'a été identifié, cependant, il existe plusieurs cadres pour des aspects spécifiques du processus de désinvestissement. Ceux-ci sont résumés par cadre, objectifs, méthode de développement et composants dans le tableau 3. Ceux applicables au cadre de soins de santé local sont discutés plus en détail dans les étapes pertinentes du processus de désinvestissement ci-dessous.

Polisena et ses collègues [24] ont identifié trois cadres dans leur examen des projets de désinvestissement : l'évaluation des technologies de la santé (HTA) [25], la responsabilité pour le caractère raisonnable (A4R) [26] et la budgétisation des programmes et l'analyse marginale (PBMA) [27]. Afin de distinguer l'évaluation des nouveaux TCP de celles en cours, le terme Health Technology Reassessment (HTR) a été introduit pour les méthodes visant à identifier des cibles potentielles de désinvestissement [28, 29]. HTA et A4R sont des cadres par définition et sont des outils précieux pour la prise de décision ; cependant, bien que leur utilisation puisse conduire à un désinvestissement, ce ne sont pas des cadres spécifiquement destinés au désinvestissement. Comme A4R et HTA, le PBMA et d'autres cadres de définition des priorités [30–32] peuvent jouer un rôle clé dans certaines approches du désinvestissement, mais n'abordent pas tous les aspects potentiels du processus de désinvestissement ni toutes les opportunités de changement. Cependant, ils s'intégreraient tous facilement dans un cadre plus large de désinvestissement, comme le souhaite l'essai de l'initiative Australian Medicare Benefits Schedule Review [33]. Récemment Elshaug et al. ont fourni un inventaire complet des politiques de désinvestissement et des leviers pratiques qui pourraient découler de l'ETS/HTR et d'autres processus d'établissement des priorités [34].

Les sources de preuves synthétisées telles que les ETS, les revues systématiques et les directives fondées sur des preuves peuvent étayer les décisions de désinvestissement de deux manières. Premièrement, le processus de synthèse des preuves peut être entrepris de manière réactive pour aborder les questions politiques, de gestion ou cliniques au fur et à mesure qu'elles surviennent et éclairer les décisions qui en résultent.

Deuxièmement, la diffusion des conclusions des ETS publiées, des revues systématiques ou des lignes directrices peut être une méthode proactive d'initiation de la prise de décision pour garantir que la politique et la pratique sont conformes aux meilleures données disponibles.

Le « Cadre de désinvestissement pour guider les décisions d'allocation des ressources dans la prestation des services de santé [16] et la « Directive pour ne pas financer les technologies de la santé » (GuNFT) [35] sont des exemples de cadres pour identifier et désinvestir les TCP individuels. Ils sont très similaires au processus décrit dans le diagramme de flux de travail du Comité national de la santé de la Nouvelle-Zélande pour l'introduction de nouvelles technologies et la suppression d'anciennes technologies [36]. Tous les trois sont systématiques, transparents et basés sur une série d'étapes pour identifier les PCT appropriés, impliquer les parties prenantes concernées, prendre les décisions appropriées, mettre en œuvre et évaluer le changement.

Le Comité national de la santé de la Nouvelle-Zélande inclut également un cadre pour un engagement plus large des parties prenantes dans son plan d'affaires [36]. Joshi et ses collègues utilisent à la fois le cadre et le modèle lorsqu'ils se réfèrent au résultat de leur examen narratif « Réévaluation des technologies de la santé : obsolescence et gaspillage » [37]. Sur la base des définitions utilisées ici, il est classé comme un cadre. Il comprend le rôle de la réévaluation dans le cycle de vie des technologies de la santé et les déclencheurs, les structures et les résultats de la réévaluation et du déclassement des technologies de la santé. Bhatia et al. présentent un « cadre intégratif pour mesurer la surutilisation » en tant qu'outil d'évaluation à mettre en œuvre dans le cadre d'initiatives visant à réduire les « soins de faible valeur » [38] et Barasa et ses collègues proposent un cadre pour l'évaluation des processus d'établissement des priorités qui tiennent compte des deux aspects de la procédure et les résultats dans une gamme de contextes [39]. Les cadres conceptuels développés dans le cadre du programme SHARE à diverses fins dans le processus de désinvestissement comprennent des paramètres et des méthodes potentiels pour intégrer le désinvestissement dans les systèmes et processus de services de santé [5], des composants dans le processus d'allocation des ressources [6], un cadre d'évaluation et un plan pour l'ensemble du programme SHARE [40] et un algorithme pour faciliter la prise de décision pour la sélection de projets à partir d'un catalogue factuel d'opportunités potentielles de désinvestissement [9]. Un cadre existant d'évaluation et d'explication de la mise en œuvre d'une innovation fondée sur des données probantes a été adapté pour être utilisé dans des projets de désinvestissement [9] et des produits et services d'information sur la santé [11].

Des modèles

Les modèles sont plus précis et plus normatifs que les cadres. Ils ont une portée plus étroite, les concepts sont bien définis et les relations entre eux sont spécifiques. Les modèles sont des représentations de la réalité [12, 23].

Le programme SHARE a produit trois modèles : intégrer les valeurs et les préférences des consommateurs dans la prise de décision pour l'allocation des ressources dans un cadre de soins de santé local [7], explorer la durabilité des soins de santé en allouant efficacement les ressources dans ce contexte [8], et faciliter l'utilisation de des preuves synthétisées récemment publiées dans la prise de décision organisationnelle par le biais d'un service de diffusion de preuves [11]. Ceux-ci sont résumés dans le tableau 3. Aucun autre modèle de désinvestissement n'a été identifié dans la littérature.

Nouveau cadre

Les informations relatives aux aspects pratiques et opérationnels du désinvestissement dans le cadre local des soins de santé sont présentées et discutées dans le contexte d'un nouveau cadre (Fig. 2). Le cadre propose une approche systématique intégrée à l'infrastructure organisationnelle. Il rassemble les définitions, les concepts, les principes, les paramètres de prise de décision, les invites et les déclencheurs potentiels pour envisager le désinvestissement, et les étapes du processus de désinvestissement identifiées dans la littérature. Il cherche également à éliminer les obstacles lorsque cela est possible en créant de nouveaux mécanismes opérationnels ou en ajustant ceux qui existent déjà. Les détails de chacune des composantes du cadre sont clairement articulés dans la documentation; nombre d'entre eux découlent d'un travail approfondi avec des groupes d'intervenants, notamment des décideurs, des décideurs, du personnel des services de santé, des patients et des membres du public. Le cadre proposé s'appuie sur le travail des autres. Tout en incorporant tous les messages de la littérature, il s'appuie fortement sur les trois cadres notés qui identifient les étapes du processus de désinvestissement [16, 35, 36] ; les cadres et modèles SHARE [5–9] ; et d'autres cadres pour l'introduction de nouveaux TCP [2] et le changement fondé sur des preuves [41].

Spectateurs

Le cadre s'adresse aux décideurs des services de santé qui envisagent le désinvestissement et l'allocation des ressources, ainsi qu'aux chercheurs des services de santé et aux scientifiques de la mise en œuvre travaillant dans ce contexte. Le cadre de cette initiative était Monash Health, un vaste réseau de services de santé à Melbourne, en Australie, opérant dans le cadre d'un modèle de financement à budget fixe alloué par l'État. Nous prévoyons que les résultats de ce travail et les éléments du cadre auront une applicabilité et une transférabilité plus larges, y compris aux environnements de paiement à l'acte.

Application

La prise de décision en matière de soins de santé est décrite à trois niveaux : macro (national, étatique/provincial et régional), méso (institutionnel) et micro (individuels) [42, 43].

Le cadre proposé a été développé pour être utilisé dans la prise de décision politique, de gestion et/ou clinique au niveau méso. Il a été conçu pour être intégré dans les systèmes et processus existants où il peut répondre aux besoins et priorités locaux au niveau de la mise en œuvre ; par exemple les réseaux de services de santé, les établissements individuels, les départements, les quartiers ou les comités.

Définitions

Le manque de terminologie normalisée est un obstacle au développement d'approches systématiques pour opérationnaliser le désinvestissement [1]. Pour résoudre ce problème, les définitions et les concepts clés qui sous-tendent le cadre sont explicités. Le cadre proposé fournit un langage commun aux chercheurs et aux décideurs au sein et entre les programmes, les établissements et les systèmes de santé, ce qui facilite la création et le partage d'un ensemble de connaissances.

Il existe plusieurs définitions du désinvestissement dans la littérature basées sur une gamme de concepts différents [1, 44]. De nombreux termes alternatifs véhiculant les mêmes concepts sont également d'usage courant. Le désinvestissement est axé sur l'utilisation des « technologies de la santé », mais il existe également une gamme de définitions pour ce terme. Pour compliquer les difficultés découlant des définitions multiples, les termes « désinvestissement » et « technologies de la santé » sont fréquemment utilisés d'une manière par les chercheurs et d'une autre par les décideurs des services de santé [1]. Les définitions pertinentes pour le milieu de soins de santé local sont fournies dans le tableau 4.

Nous utilisons le terme désinvestissement au sens le plus large, « suppression, réduction ou restriction de tout aspect du système de santé pour quelque raison que ce soit ». Cela peut être appliqué aux produits, appareils et équipements ; pratiques et procédures cliniques; services et programmes de santé; technologies de l'information et systèmes d'entreprise. Contrairement à la plupart des définitions de recherche sur le désinvestissement, cette version n'est pas contrainte par un objectif précis (par exemple, le retrait de pratiques de faible valeur), des critères définis (par exemple, l'efficacité ou la rentabilité) ou des résultats attendus (par exemple, la réaffectation des ressources) qui ne aborder l'arrêt ou la limitation des TCP à d'autres fins, sur la base d'autres critères, pour différents résultats, qui sont susceptibles de se produire dans les services de santé locaux [1].

En revanche, nous définissons les technologies de la santé au sens le plus étroit ; en tant que produits, dispositifs et équipements utilisés pour fournir des soins de santé (par exemple, prothèses, dispositifs implantables, vaccins, produits pharmaceutiques, instruments chirurgicaux, télésanté, informatique interactive et outils de diagnostic) qui reflètent une utilisation courante par les décideurs et les consommateurs des services de santé [1] . Les pratiques cliniques, les programmes et services de santé, les technologies de l'information, les systèmes de soutien et les systèmes organisationnels et de gestion ne sont pas inclus dans cette définition. Bien que contenues dans de nombreuses définitions de recherche, elles ne sont pas incluses dans les références générales aux technologies de la santé dans le cadre local des soins de santé [1]. Les termes « principes » et « critères » sont souvent utilisés de manière interchangeable ; les définitions à utiliser dans cette revue sont incluses dans le tableau 4.

Notions

Le cadre proposé repose sur plusieurs concepts clés (tableau 5). Bien que le désinvestissement soit l'objectif, il n'est pas considéré isolément mais dans le contexte de l'allocation des ressources, en abordant le spectre de la prise de décision couvrant l'investissement dans le nouveau, la continuation de l'existant et le désinvestissement des activités actuelles. L'orientation du cadre est positive : optimiser les soins de santé, améliorer les résultats pour la santé, utiliser les ressources de manière efficace et efficiente. Les composants du cadre sont intégrés dans les systèmes et processus actuels et dans les paradigmes d'amélioration de la santé existants tels que la pratique fondée sur des preuves (EBP), l'amélioration de la qualité (AQ) et la refonte du système.

Niveau de détail

De nombreux éléments du cadre proposé devraient être évidents et être appliqués systématiquement en tant que bonnes pratiques, ce qui rend inutile de stipuler leurs exigences. Cependant, des messages forts et cohérents dans la littérature confirment qu'ils ne sont pas une pratique courante et les auteurs ont ressenti le besoin de déclarer qu'ils devraient être rendus explicites. Les intégrer tous dans un cadre détaillé permet d'atteindre cet objectif.

Une autre raison d'inclure tous les éléments en détail est d'aborder les dilemmes éthiques potentiels [1]. Dans certaines circonstances, il peut être difficile de concilier les principes de bienfaisance et de justice utilitaire ; les cliniciens défendent les meilleurs intérêts de chaque patient, mais l'allocation des ressources vise le plus grand bénéfice pour la plupart des gens [45-47]. De même, les arguments en faveur de l'équité peuvent entrer en conflit avec ceux de l'efficacité lorsque le résultat le plus efficace n'est pas le plus équitable [48-50]. Une approche systématique et transparente reconnaissant ces problèmes peut faciliter les discussions difficiles et créer la possibilité qu'une certaine efficacité soit échangée contre le maintien ou le gain de l'équité.

Certains éléments peuvent être plus importants que d'autres dans des situations individuelles. Cependant, comme ils sont tous définis dans le cadre, la décision d'exclure ou de réduire le rôle de certains éléments dans les circonstances atténuantes devient explicite. Cela renforce le processus et responsabilise ceux qui ont déjà participé à une prise de décision sous-optimale en raison du manque de ressources, d'agendas cachés ou de politiques organisationnelles [6, 51-57].

Composants

Le cadre proposé est composé de trois composants interconnectés et interdépendants : 1) un programme pour la prise de décision à l'échelle de l'organisation, 2) des projets pour mettre en œuvre les décisions et évaluer les résultats, et 3) la recherche pour comprendre et améliorer les activités du programme et du projet. Chaque composant comporte un certain nombre d'éléments qui sont décrits en détail ci-dessous.

Les caractéristiques

Le cadre est principalement descriptif pour permettre l'application dans les services de santé locaux et permettre l'adaptation, la réplication et les tests. Il a été développé en utilisant à la fois des méthodes déductives et inductives. Bien qu'il ne soit pas basé sur une théorie spécifique, il a le potentiel de faciliter le développement et/ou la mise à l'essai de théories futures. Les caractéristiques spécifiques du cadre et son potentiel d'utilisation sont résumés dans le tableau 6 en utilisant des domaines et des critères développés pour évaluer la robustesse et l'utilité des modèles et cadres proposés [12]. Cette évaluation permet aux utilisateurs potentiels de déterminer si le cadre répondra à leurs objectifs et sera applicable à leur situation.

Bénéfice de l'extrait de cistanche : anti-âge

Programme

Principes de prise de décision

Quarante-deux principes ont été identifiés à partir de la littérature existante et des publications SHARE et regroupés en huit catégories qui ont émergé de ces résultats : limites, éthique, gouvernance, structures, processus, implication des parties prenantes, ressources et conditions préalables. Celles-ci sont présentées dans le cadre en deux groupes (Fig. 2).

Le premier groupe a une relation hiérarchique décrite comme une série de boîtes imbriquées. L'ensemble du programme est défini par des limites explicites, des principes éthiques sous-tendent la bonne gouvernance, la gouvernance dirige et contrôle la structure, et la structure permet et accueille le processus. Les paramètres de prise de décision invitent et déclenchent tous dans l'échafaudage de ces cinq catégories.

Le deuxième groupe, représenté par trois barres verticales, est requis pour tous les autres éléments. Par exemple, les parties prenantes doivent être impliquées dans la définition des frontières et l'établissement des paramètres éthiques et des modes de gouvernance ; ils devraient être inclus dans les structures et les processus et participer aux projets et à la recherche. Des ressources adéquates et appropriées et les conditions préalables indiquées seront nécessaires pour établir, maintenir et améliorer tous les aspects du cadre.

L'intersection des deux groupes de principes démontre également que l'éthique, la gouvernance, les structures et les processus s'appliquent également à l'engagement des parties prenantes, aux ressources et aux conditions préalables. Par exemple, l'engagement des parties prenantes doit être systématique et intégré, le financement doit provenir de sources éthiques et l'influence doit être transparente.

Ces principes et leurs relations s'appliquent également aux composantes du projet et de la recherche.

De plus amples détails sur les catégories, les descriptions complètes des principes individuels et les citations associées sont présentés dans le fichier supplémentaire 1.

Réglages

Neuf cadres de prise de décision sont décrits dans trois catégories : Infrastructure de prise de décision, Initiatives spécifiques et Décideurs individuels.

Bien que le cadre soit proposé pour une application à l'échelle de l'organisation, n'importe lequel des neuf paramètres peut être considéré individuellement. Un cadre pour un ensemble unique reposerait sur les mêmes principes, les décisions conduiraient à des projets avec les mêmes étapes et des recherches pourraient être menées sur tous les éléments.

Infrastructure décisionnelle

Chaque secteur du système de santé dispose d'une infrastructure organisationnelle de cadres décisionnels où des comités, des comités désignés ou des personnes ayant des pouvoirs délégués prennent des décisions au nom de la juridiction ou de l'établissement individuel. Un système de classification et des descripteurs pour les paramètres de prise de décision, les décideurs, la portée et le type de décisions dans le cadre des services de santé locaux ont été développés dans le cadre du programme SHARE [6].

Les décisions peuvent être classées comme routinières, réactives et proactives [6, 58]. Les décisions de routine sont prises sur une base régulière ; les décisions réactives sont prises en réponse aux situations à mesure qu'elles surviennent, et les décisions proactives sont motivées par des informations qui ont été activement recherchées dans le but d'améliorer les soins de santé. Des exemples sont inclus dans le tableau 4.

Une gamme d'activités potentielles de prise de décision est décrite dans le tableau 7 [1, 5, 6, 8, 59–61]. La plupart d'entre eux se produisent dans plus d'une des trois catégories de prise de décision et peuvent être utilisés pour plus d'un aspect du processus de désinvestissement. L'élaboration ou la révision de documents d'orientation en est un bon exemple. L'élaboration de lignes directrices et de protocoles peut se produire de manière routinière, en particulier lorsque les documents existants sont mis à jour à intervalles réguliers ; dans des situations réactives telles qu'un incident critique qui met en évidence un manque d'orientation dans un domaine spécifique ; ou lorsque l'utilisation proactive de la recherche identifie que les documents actuels ne reflètent pas les meilleures preuves disponibles. Des opportunités de désinvestissement peuvent être identifiées si le processus d'examen systématique entrepris lors du lancement ou de la révision d'un document d'orientation détermine qu'un TCP, un service ou un programme doit être supprimé ou remplacé [5, 17, 60–63]. Des documents d'orientation peuvent également être utilisés pour mettre en œuvre des décisions de désinvestissement et un audit du respect des lignes directrices peut mesurer les résultats [59, 60, 64–66]. Les manuels pour la production de lignes directrices ou de protocoles pourraient inclure des invites à noter et à suivre les opportunités de désinvestissement dans le cadre du processus d'élaboration du document [5].

Des exercices formels d'établissement des priorités peuvent également être intégrés à l'infrastructure décisionnelle. Ceux-ci déterminent les TCP, programmes ou services à introduire, maintenir ou supprimer en fonction d'un ensemble de critères prédéterminés. Un exemple pourrait être les décisions annuelles en matière de dépenses en capital. Dans cette situation, l'établissement des priorités pourrait être classé comme « de routine », cependant, il est noté séparément dans le cadre car il se produit aussi couramment dans le contexte des initiatives individuelles décrites ci-dessous.

Initiatives spécifiques

En plus des cadres de prise de décision décrits, des initiatives spécifiques pour améliorer la pratique sont entreprises par les services de santé, dont beaucoup impliquent un désinvestissement. Celles-ci peuvent être initiées par le gouvernement, la direction ou les praticiens de la santé, et bien qu'il existe une diversité considérable, la plupart sont liées à l'EBP, à l'AQ, à la refonte du système ou aux approches économiques de l'établissement des priorités telles que la PBMA [1, 6, 34]. Certains projets peuvent viser à désinvestir, d'autres peuvent avoir des objectifs initiaux assez différents mais le besoin de désinvestissement se manifeste au cours du projet.

Une approche EBP pourrait consister à supprimer ou à réduire l'utilisation des pratiques inférieures identifiées dans les revues systématiques, les ETS, les lignes directrices fondées sur des preuves ou les listes de « faible valeur », ou à réduire leur utilisation à des niveaux jugés cliniquement appropriés [9]. Les méthodes d'audit clinique, d'amélioration de la qualité et de reconception du système peuvent être utilisées pour lutter contre l'utilisation inappropriée des TCP ou le gaspillage organisationnel. Les exercices d'établissement des priorités comme le PBMA tiennent compte des coûts et des avantages des alternatives pertinentes dans un aspect de la prestation des soins de santé afin de déterminer le résultat maximal à partir des ressources disponibles.

Il existe plusieurs exemples d'initiatives liées au désinvestissement pertinentes au niveau des services de santé locaux. L'équivalence thérapeutique des programmes de substitution de médicaments impliquant le remplacement de médicaments coûteux par des alternatives tout aussi efficaces mais moins coûteuses de la même famille de médicaments a démontré des économies de coûts considérables dans les programmes macro et méso [67, 68]. La prescription de génériques, remplaçant les médicaments de marque par des alternatives génériques, a été abordée aux niveaux international, national, institutionnel et individuel avec des résultats mitigés [69–72]. L'analyse comparative des résultats d'interventions ou de programmes individuels auprès de différents prestataires de santé vise à déterminer les meilleures pratiques auxquelles d'autres peuvent aspirer et qui peuvent être appliquées à tous les niveaux ; mais en identifiant simultanément les pratiques inférieures, il peut également être utilisé comme "un outil pour entamer un dialogue sur le désinvestissement" [21, 73, 74].

Décideurs individuels

Au niveau micro, le terme « désinvestissement » ne s'applique généralement pas aux changements initiés par les individus ; cependant, le principe est le même. Les individus cessent ou restreignent les pratiques lorsqu'ils prennent connaissance de nouvelles preuves ou pour répondre aux besoins et priorités locaux.

Une grande partie de la littérature sur la prise de décision se concentre sur la façon dont l'argent est dépensé, cependant, il existe des opportunités considérables de désinvestissement dans l'allocation des ressources non monétaires. Bien que les rencontres cliniques n'impliquent généralement pas de décisions de financement, elles offrent des opportunités d'envisager un désinvestissement dans l'utilisation d'autres ressources telles que la commande de tests, la référence à d'autres praticiens, l'utilisation de médicaments et d'autres thérapies ou la réalisation de procédures. Un exemple est le programme Choisir avec soin reproduit dans des campagnes nationales à travers le monde qui met en évidence des traitements et des tests potentiellement « de faible valeur » afin que les cliniciens et les consommateurs puissent considérer les avantages relatifs dans leurs situations spécifiques [75].

Invites et déclencheurs

Des invites et des déclencheurs sont proposés pour initier et faciliter l'identification des opportunités de désinvestissement. Les invites sont des rappels informels ou des encouragements à la pensée ou à l'action et les déclencheurs sont des mécanismes formels qui déclenchent ou activent une réaction, un processus ou une chaîne d'événements (tableau 4). Les paramètres ci-dessus offrent la possibilité d'introduire des invites et des déclencheurs systématiques pour utiliser les preuves issues de la recherche, des données et des commentaires des parties prenantes pour orienter la prise de décision. Des invites, des déclencheurs et potentiellement même des exigences obligatoires pour envisager le désinvestissement pourraient être intégrés à l'infrastructure décisionnelle existante [5, 37]. En utilisant les décisions de dépenses comme exemple, des invites et des déclencheurs pourraient être intégrés aux ordres du jour des réunions des comités des finances, aux processus de budgétisation, aux formulaires de demande, aux algorithmes, aux protocoles ou aux listes de contrôle. Les exigences obligatoires pour envisager le désinvestissement pourraient être mises en œuvre sous forme d'instructions spécifiques dans les bons de commande, de critères décisionnels explicites pour les comités ou d'étapes dans les processus de demande qui nécessitent une autorisation. Des exemples supplémentaires d'invites et de déclencheurs au niveau organisationnel sont présentés dans le tableau 8. Dans des initiatives spécifiques visant à mettre en œuvre des améliorations des services de santé, des invites et des déclencheurs pour envisager le désinvestissement pourraient être introduits dans des modèles de gestion de projet ou des programmes de formation pour la gestion de projet, la gestion du changement, l'amélioration de la qualité. les processus, etc. Les invites, les déclencheurs et les exigences obligatoires pourraient également être utilisés pour guider les décisions des praticiens individuels lors des rencontres cliniques ; ceux-ci pourraient être inclus dans les directives et protocoles locaux pour éloigner la pratique de l'utilisation dangereuse, inefficace ou inefficace des TCP.

Étapes du processus de désinvestissement

Le processus de désinvestissement commence lorsque des opportunités de désinvestissement sont identifiées à partir des activités dans les contextes ci-dessus. Huit étapes du processus de désinvestissement ont été déterminées à partir des cadres existants [6, 16, 35, 36] : Identification des opportunités ; Priorisation (si nécessaire) et prise de décision ; Élaboration d'une proposition ; Mise en œuvre; suivi, évaluation et rapports ; Réinvestissement (si nécessaire); diffusion et diffusion ; et Entretien. Deux éléments supplémentaires sont inclus : certains projets peuvent nécessiter le développement de critères locaux pour la priorisation et la prise de décision et les projets qui visent à réinvestir devront mesurer les ressources libérées dans le cadre du processus d'évaluation.

Les deux premières étapes font partie du programme décisionnel, les six suivantes sont entreprises dans des projets issus des décisions.

Projets

Une fois qu'une décision a été prise, un projet pour la mettre en œuvre peut être lancé. Bien que les projets individuels aient des caractéristiques et des exigences spécifiques telles que des buts, des objectifs, des échéanciers, des budgets, des produits livrables, des rôles et des responsabilités, les principes énoncés dans le cadre s'appliquent à toutes les activités du projet. Des exemples de méthodes et d'outils de désinvestissement sont présentés ci-dessous ; cependant, le cadre proposé ne stipule pas la conception ou la conduite du projet, permettant l'application de théories, méthodes ou outils à chaque étape.

Rechercher

Des recherches sont nécessaires pour comprendre et améliorer les activités du programme et du projet. Il est superposé à tous les éléments du diagramme pour représenter le potentiel de recherche dans chaque aspect du cadre.

Méthodes et outils

Il existe de nombreuses définitions des termes théorie, cadre, modèle, méthode, outil, stratégie et concepts connexes. Certaines définitions notent des caractéristiques spécifiques qui rendent les termes mutuellement exclusifs, d'autres permettent aux termes d'être utilisés de manière interchangeable et certains se chevauchent. Dans cette revue, l'étiquette « méthodes et outils » est utilisée de manière pragmatique pour aider le personnel des services de santé à se désinvestir et comprend des approches, des instruments ou d'autres ressources qui identifient « quelles » tâches sont nécessaires à chaque étape et/ou « comment » les entreprendre. . Cette définition large permet d'inclure des cadres et des modèles s'ils répondent à ces critères. Des méthodes et des outils appropriés, valides et fiables sont nécessaires pour une prise de décision, une mise en œuvre et une évaluation efficaces. Les ressources identifiées sont décrites brièvement mais aucune évaluation n'a été entreprise en raison du manque de données pertinentes ; certains ont été testés et affinés, mais la plupart n'ont pas publié de rapports sur leur efficacité ou leur impact. La disponibilité des matériaux validés est notée le cas échéant. Par conséquent, les utilisateurs devront considérer la validité et l'applicabilité de ces ressources dans leurs contextes individuels. Il existe de nombreuses sources de conseils génériques pour vérifier et utiliser les données probantes, entreprendre et appliquer des analyses économiques de la santé, prendre des décisions, mettre en œuvre des changements et évaluer les résultats, y compris, mais sans s'y limiter, The Cochrane Library, Canadian National Coordinating Centre for Methods and Tools, Royaume-Uni National Institute for Health and Care Excellence (NICE), US Institute for Healthcare Improvement, US Centers for Disease Control and Prevention et US Agency for Healthcare Research and Quality. Il existe également de nombreuses méthodes et outils provenant d'autres domaines de la recherche et de la pratique en santé qui sont pertinents pour le désinvestissement et qui pourraient être utilisés dans ce cadre ; l'application des connaissances, l'EBP, l'AQ, la refonte du système et d'autres méthodologies d'amélioration ont tous des processus validés bien développés qui sont familiers au personnel des services de santé [1]. Bien qu'il existe peu d'exemples publiés d'initiatives réussies qualifiées de «désinvestissement» au sein des services de santé locaux, il existe de nombreux exemples dans l'EBP et la littérature sur la qualité et la sécurité d'activités de type désinvestissement où les TCP sont dangereux ou inefficaces ont été interrompus. Une revue de la « désadoption » résume 39 interventions de ce type qui fournissent des informations sur plusieurs étapes du processus de désinvestissement [22].

Deux publications fournissent des conseils dans une série de domaines liés au désinvestissement. Un livre sur le rationnement, l'établissement des priorités et l'allocation des ressources dans les soins de santé traite de plusieurs méthodes et outils génériques et spécifiques adaptés au désinvestissement, notamment la participation des parties prenantes, le leadership, l'évaluation économique et plusieurs des étapes du processus de désinvestissement [76]. Une boîte à outils pour le démantèlement et le désinvestissement, définis comme le retrait du financement de l'organisation prestataire, fournit des conseils de haut niveau sur les questions de gouvernance et d'administration pour le retrait des services de santé, et non des TCP individuels, et certains outils pour évaluer la performance des services par rapport aux données du Royaume-Uni [77 ]. La directive GuNFT fournit des conseils sur l'établissement d'un programme de prise de décision et des recommandations, des modèles et d'autres outils pour plusieurs étapes du processus de désinvestissement [78]

Plusieurs produits du programme SHARE abordent également une série de principes et d'étapes du processus de désinvestissement. Des résumés des questions à considérer dans l'élaboration d'un programme organisationnel pour le désinvestissement [5] et les implications pour le désinvestissement dans le cadre local [8] ont été compilés. Une enquête sur le processus d'allocation des ressources dans un service de santé local a généré un cadre de huit composants, les relations entre eux et les caractéristiques de la structure et de la pratique de chaque composant [6]. La structure est décrite comme « qui » ​​et « quoi » et comprend les personnes, les systèmes, les politiques, les exigences, les relations et la coordination. La pratique aborde le « comment » à travers les processus, les procédures, les règles, les méthodes, les critères et les coutumes. Une classification des paramètres de prise de décision, des décideurs, de la portée et du type de décisions a été développée et les forces, les faiblesses, les obstacles et les catalyseurs de l'allocation des ressources dans un service de santé local ont été déterminés [6]. Un modèle d'exploration de la durabilité dans les soins de santé par l'allocation efficace des ressources (SHARE) dans le cadre local des soins de santé rassemble des systèmes et des processus de prise de décision ; identifier et entreprendre des projets de désinvestissement; des services de soutien pour faciliter la prise, la mise en œuvre et l'évaluation des décisions ; l'évaluation et la recherche pour mesurer et comprendre les processus et les résultats de ces activités liées au désinvestissement ; et principes et conditions préalables au succès et à la durabilité [8].

Les méthodes et outils pour les principes sont présentés dans le dossier complémentaire 1.

bénéfice deextrait de cistanche

1. Identification des opportunités

Les opportunités potentielles de désinvestissement peuvent découler de tous les paramètres de prise de décision évoqués ci-dessus, soit accidentellement, soit systématiquement à partir d'incitations ou de déclencheurs intégrés dans les systèmes et processus locaux. Cependant, au niveau des services de santé, il est plus courant que les opportunités de désinvestissement soient identifiées par des propositions ad hoc basées sur des observations individuelles ou des connaissances locales que par une approche systématique fondée sur des preuves [9, 21, 79, 80].

Les sources d'information notées dans la littérature qui pourraient être utilisées dans ces contextes pour identifier les opportunités de désinvestissement comprennent la recherche, les données des services de santé, l'opinion d'experts et la consultation des parties prenantes. Bien que chacune de ces sources puisse identifier une cible potentielle de désinvestissement, idéalement, les informations provenant de ces quatre sources seraient combinées pour confirmer la pertinence du choix [5]. Les preuves issues de la recherche seraient examinées à la lumière des données locales. Par exemple, si une revue systématique ou une ETS a identifié une intervention plus rentable qu'une intervention actuellement utilisée, les décideurs pourraient utiliser des données locales pour évaluer si le fardeau de la maladie, le volume d'utilisation, l'impact probable et le coût potentiel du changement justifier les activités de désinvestissement requises. De même, les données probantes provenant de données locales seraient améliorées en utilisant la littérature pour identifier les meilleures pratiques. Par exemple, si un audit des taux de prescription d'un médicament coûteux révèle des variations entre les services, un examen de la recherche appropriée confirmerait si le taux le plus élevé est surutilisé et devrait être réduit ou si le taux le plus bas est sous-utilisé et devrait être augmenté. . L'avis d'experts et la consultation des parties prenantes ajoutent des éclaircissements et des perspectives importantes à ces décisions et peuvent également révéler des exemples d'utilisation inappropriée des TCP non identifiés par d'autres méthodes. Le programme SHARE a utilisé le modèle SEAchange [41], une approche formelle du changement fondée sur des données probantes, pour s'assurer que les données probantes issues de la recherche et des données locales, l'expérience et l'expertise du personnel des services de santé, ainsi que les valeurs et les perspectives des consommateurs, étaient prises en compte à chaque étape. (Fig. 1) [3].

1.1 Recherche

Les décisions réactives peuvent être éclairées par des preuves synthétisées et des études primaires pertinentes ; le type de conception de la recherche et le niveau de preuve requis dépendent du contexte de la décision et de la nature de la question abordée. L'évaluation rigoureuse des nouveaux TCP avant leur inclusion dans les régimes de santé financés au niveau national a été une pratique courante au cours des deux dernières décennies et des ETS de haute qualité, des revues systématiques, des lignes directrices fondées sur des preuves et des rapports de recherche sur l'efficacité clinique ont été élaborés pour déterminer d'autres politiques nationales de santé. . Il existe également une longue histoire d'ETS développées localement à utiliser dans les décisions concernant l'introduction de nouveaux TCP au niveau des services de santé [2, 81]. La réévaluation des technologies de santé des PCT existants en vue d'identifier les cibles potentielles de désinvestissement a été entreprise aux niveaux national et local [28, 29, 82, 83].

L'utilisation systématique de la recherche dans les décisions de routine est évidente dans la réévaluation des nouveaux PCT à des périodes précises après leur introduction au niveau national [72, 84] et local [2]. À l'autre extrémité de la durée de vie du TCP, la « prévision de l'obsolescence » a également été proposée comme approche systématique pour lancer le RHT lorsqu'il est prévu qu'« un nouveau produit ou une nouvelle technologie plus fonctionnel(le) remplace l'ancien ou lorsque le coût de l'entretien ou de la réparation d'un l'ancienne technologie dépasse les avantages d'une nouvelle technologie" [37].

Parmi les exemples d'utilisation proactive de la recherche pour le désinvestissement au niveau national, citons une revue de tous les médicaments répertoriés menée en France aboutissant au retrait de 525 médicaments considérés comme ayant une "valeur médicale insuffisante" [72] et la commande d'une revue complète de l'assurance-maladie australienne Barème des prestations (rémunération à l'acte) pour s'assurer que tous les articles financés sont sûrs, efficaces et rentables [33]. Il existe d'autres exemples d'utilisation systématique et ad hoc de la recherche pour stimuler le désinvestissement au niveau national [60, 72, 85].

Des approches similaires ont été utilisées au niveau local où les organisations ont réévalué tous les TCP liés à un problème ou à un domaine clinique spécifique ou réévalué un TCP particulier à la fois [83]. Le programme SHARE a mis en place un service de diffusion des preuves pour récupérer, évaluer, résumer et catégoriser de manière proactive les preuves synthétisées à partir de sources de haute qualité peu après leur publication et les transmettre directement aux groupes désignés et aux personnes responsables de la prise de décision organisationnelle liée à l'allocation des ressources. [11]. Le programme SHARE a également proposé un cadre pour la participation des consommateurs qui incluait l'utilisation proactive des sources de données publiées sur les consommateurs [7].

Les leçons tirées de ces exemples nationaux et locaux peuvent être utiles à ceux qui entreprennent des initiatives locales de désinvestissement. Des sources de données de recherche de haute qualité sont disponibles et facilement accessibles via des ressources en ligne, cependant, leur utilisation dans le cadre des services de santé locaux présente certains défis. Le personnel des services de santé signale que le manque de temps, de connaissances, de compétences et de ressources constitue un obstacle à la recherche, à l'accès et à l'évaluation de la recherche ; et que les preuves ne sont pas utilisées de manière systématique ou proactive pour éclairer les décisions [6, 10, 86–96]. Les rapports sur les ETS entreprises par les services de santé locaux [81, 97] et la prise de décision pour l'utilisation des TCP [2, 98-100] notent les limites des processus, des ressources et de l'expertise locaux, ce qui entraîne une prise de décision avec divers degrés de rigueur, de structure , et la transparence. En plus de l'expertise, de la formation et du soutien, des invites et des déclencheurs systématiques pour utiliser les données de recherche dans les trois types de prise de décision sont nécessaires au niveau local et pourraient également être utilisés pour identifier les TCP pertinents pour le désinvestissement ou lancer des discussions sur des sujets de désinvestissement potentiels. .

La couverture et l'applicabilité des preuves synthétisées actuellement disponibles pour répondre à tous les besoins des décideurs locaux sont également limitées. Les sujets examinés par les agences nationales sont les interventions médicales les plus fréquentes, les produits pharmaceutiques et les tests de diagnostic qui ont une grande visibilité et sont coûteux en tant qu'éléments individuels. Bien que ceux-ci soient évidemment importants dans les services de santé locaux, des domaines moins médiatisés tels que les pratiques infirmières et paramédicales, les options de prestation de services, les modèles de soins et les consommables cliniques, qui ont tous le potentiel d'améliorer considérablement les résultats pour les patients et de réduire les coûts et l'utilisation des ressources, sont moins souvent abordés dans ces formats, ce qui conduit à une HTA/HTR menée localement avec les lacunes notées ci-dessus.

Ces limitations ont des implications supplémentaires pour les services de santé locaux étant donné le manque de méthodes standardisées pour HTR [37, 82, 83]. Des recherches supplémentaires dans ce domaine ont été proposées pour développer des méthodes cohérentes qui augmenteront la rigueur, permettront la réplication, permettront la comparaison avec d'autres, faciliteront l'application dans des situations équivalentes pour réduire la duplication, engendreront une familiarité et une compréhension pour augmenter l'adoption et l'utilisation du contenu, et s'appuieront sur travaux existants [28, 29, 83].

1.2 Données des services de santé

Une enquête de routine, réactive ou proactive des données disponibles peut identifier des opportunités potentielles de désinvestissement. Il existe de nombreux outils génériques comme les tableaux de bord, le contrôle statistique des processus ou les tableaux de bord prospectifs disponibles pour analyser les données des services de santé, mais aucun n'a été identifié dans cette revue de la littérature sur le désinvestissement. Ces outils, ainsi que des méthodes simples d'interrogation des données, peuvent identifier les facteurs associés aux TCP qui pourraient mériter une exploration plus approfondie en tant que candidats au désinvestissement ; par exemple un volume élevé, un coût élevé, une longue durée de séjour et des taux élevés de mortalité, d'événements indésirables, de réadmission ou de réopération, et des variations géographiques [5].

La recherche d'ensembles de données collectés en routine pour les pratiques connues à « faible valeur » est une méthode directe et potentiellement productive pour identifier les opportunités de désinvestissement [38, 101, 102]. Avec la prolifération d'initiatives telles que Choisir avec soin, il s'agit désormais moins de faire des listes que de dresser des listes et de prioriser. Un algorithme développé dans le programme SHARE pour la sélection et la hiérarchisation des projets de désinvestissement à partir d'un catalogue de cibles potentielles dérivé de la littérature de recherche utilisant des critères développés localement pourrait être adapté pour être utilisé avec une collection de cibles potentielles identifiées à partir de l'enquête sur les données locales [9 ].

Il existe une abondante littérature sur l'examen de la variation des pratiques [103]. Des rapports sur les variations de la pratique des soins de santé ont été réalisés aux niveaux national et régional et des atlas des variations des soins de santé ont été produits [104-108]. Des processus similaires pourraient être entrepris au niveau local. Des comparaisons peuvent être faites entre les régions, les établissements, les départements et les praticiens individuels, ou des heures supplémentaires ; mais ne devrait être fait que lorsque la démographie de la population, les facteurs socio-économiques et en particulier l'acuité du patient sont similaires [5, 21, 73, 105, 109, 110].

Des études récentes ont étudié la variation des pratiques spécifiquement pour identifier les pratiques inefficaces ; ils notent la possibilité de le faire au sein des services de santé locaux ou pour que les services de santé se comparent à leurs homologues [21, 105, 110]. L'examen de l'utilisation des services de santé et des données sur les résultats des patients, ainsi que les différences dans les taux de prescription, de commande de tests de diagnostic ou d'utilisation d'interventions spécifiques, pourraient indiquer des pratiques inappropriées ou sous-optimales se prêtant au désinvestissement. Les procédures à forte variabilité ne figurent souvent pas sur les listes de « faible valeur », indiquant des possibilités supplémentaires pour identifier les opportunités de désinvestissement à partir de cette approche [21].

L'utilisation de données locales a clairement un potentiel, mais les problèmes de validité, de fiabilité, d'exhaustivité et de degré de sensibilité des données aux exigences de désinvestissement restent des obstacles importants [21, 24, 46, 48, 58, 60].

Il existe de nombreuses méthodes d'analyse, de synthèse et d'interprétation des données, mais, comme les données de recherche, il manque des invites ou des déclencheurs systématiques pour les utiliser [5, 21]. Bien qu'il ne soit pas spécifiquement axé sur l'allocation des ressources de désinvestissement, un cadre conceptuel et un modèle logique développés par Nutley et ses collègues pour améliorer l'utilisation des données dans la prise de décision du système de santé pourraient faciliter une approche plus proactive et systématique [111, 112].

Les objectifs du service de données SHARE étaient 1) d'interroger les données collectées en routine pour identifier les opportunités potentielles de désinvestissement et de communiquer ces informations aux décideurs appropriés et 2) de répondre aux demandes des décideurs pour évaluer les données locales liées aux opportunités potentielles de désinvestissement qui avaient été identifiées à partir de la littérature de recherche [10]. Bien que le service de données n'ait pas été mis en œuvre en raison de facteurs locaux imprévus, les décisions qui sous-tendent la conception et les modèles proposés peuvent être utiles aux services de santé locaux souhaitant établir des ressources similaires pour soutenir l'utilisation des données dans le processus de désinvestissement.

1.3 Nominations des parties prenantes

L'engagement des parties prenantes est noté comme un principe fondamental du processus de prise de décision et l'implication des parties prenantes et l'appropriation locale des décisions et des projets sont notées comme des facilitateurs du changement en général [113-115] et en relation avec le désinvestissement [21, 58, 72, 82].

Le cadre de réévaluation de l'Ontario donne la priorité aux candidats potentiels au désinvestissement s'ils sont nommés par un expert clinique [85] et quatre cadres de désinvestissement emploient des candidatures d'intervenants dans le processus d'identification [9, 16, 35, 36].

Les participants au programme SHARE ont noté que, bien que des invites et des déclencheurs formels puissent être intégrés à l'infrastructure décisionnelle existante, il existe également des approches informelles mais systématiques qui pourraient être intégrées dans d'autres systèmes et processus pour faciliter l'identification des opportunités de désinvestissement par le personnel des services de santé. [9]. Des exemples sont inclus dans le tableau 9.

La nomination des parties prenantes peut être une contribution puissante au processus, à condition que les éléments nominés soient objectivement examinés par rapport à des critères d'identification et de hiérarchisation supplémentaires [109], cependant, il y a certaines considérations dans la mise en œuvre réelle.

Bien que l'évaluation des candidatures dans ces cadres soit rigoureuse, basée sur des critères locaux explicites et une évaluation des technologies de la santé, le processus d'abordage du sujet n'est ni systématique ni transparent. Les demandes peuvent être reçues de n'importe quelle partie prenante pour n'importe quelle raison. Dans ce contexte, ils sont susceptibles d'être motivés par des facteurs non systématiques tels que les intérêts du clinicien, les informations obtenues à partir de conférences ou d'articles de revues, ou la connaissance de la pratique ailleurs [2, 6]. "Comprendre comment la technologie a été mise à l'ordre du jour, d'où elle vient et qui la poussait" et le potentiel de "jeu par industrie" sont des préoccupations signalées par les principaux décideurs de la santé [116], mais sont souvent peu claires chez une partie prenante processus de demande.

Lorsqu'ils sont invités à nommer des candidats au désinvestissement, les cliniciens se sont avérés plus susceptibles d'identifier les pratiques d'autres groupes professionnels que les leurs, les pratiques qui n'affectent pas leurs services générateurs de revenus et les pratiques à faible impact [9, 21, 117] .

La clarté des buts et des objectifs au début d'un projet et une justification claire du changement figuraient parmi les 10 principales considérations pour un désinvestissement réussi et l'une des trois recommandations de meilleures pratiques découlant d'une étude Delphi d'experts internationaux [52]. Cependant, le manque de clarté et de justification a été noté comme un problème dans l'identification des opportunités de désinvestissement [63], en particulier à partir des demandes des parties prenantes [9, 10].

Ces problèmes peuvent créer des biais systématiques dans le choix des cibles d'investissement et laisser passer certaines opportunités clés. Une duplication inutile des efforts peut également en résulter, des installations ou des régions individuelles entreprenant des évaluations approfondies des mêmes sujets.

1.4 Listes "faible valeur"

Les listes de « faible valeur » sont des compilations de pratiques dont il a été démontré qu'elles ont peu ou pas d'avantages ou qu'elles peuvent causer des dommages. Ils ont été élaborés par les gouvernements et les agences de santé [118-120], les commissaires des services de santé [121], les organismes professionnels [65, 122, 123] et les chercheurs [124-126]. Certaines de ces listes sont dérivées de données de recherche, certaines sont basées sur l'opinion d'experts et d'autres sur une combinaison des deux.

Duckett et ses collègues les séparent en approches « descendante » et « ascendante », notant que chacune présente des avantages et des inconvénients [73]. Les approches « descendantes », telles que les recommandations « Ne pas faire » du National Institute for Health and Clinical Excellence du Royaume-Uni [54], sont décrites comme fournissant les évaluations les plus cohérentes, objectives, transparentes et pertinentes. Les approches « ascendantes », telles que le programme Choisir avec soin [74], mettent en évidence des traitements et des tests potentiellement « de faible valeur » qui doivent être soigneusement pris en compte au point de service.

La suppression, la réduction ou la restriction des pratiques de peu ou pas de valeur a clairement du mérite, et les listes de « faible valeur » sont susceptibles d'être très utiles aux décideurs des services de santé si elles sont basées sur des preuves solides étayées par un consensus d'experts. Cependant, la définition de « faible valeur » n'est pas toujours explicite et la validité et la pertinence de certaines des listes ainsi que l'éthique de leur application ont été remises en question [117, 125, 127-130]. Les utilisateurs potentiels des listes de « faible valeur » peuvent souhaiter confirmer la base des affirmations faites, en particulier la définition utilisée et l'utilisation de preuves issues d'examens systématiques dans le processus d'inclusion [9].

L'algorithme SHARE décrit précédemment pourrait également être appliqué aux listes de « faible valeur » pour évaluer l'applicabilité locale et faciliter la hiérarchisation [9]

1.5 Approches économiques de l'établissement des priorités

Ces approches d'établissement des priorités combinent des preuves issues de données locales, d'opinions d'experts et de consultations avec les parties prenantes [27, 32].

La PBMA applique les principes économiques du coût d'opportunité et de l'analyse marginale pour déterminer les priorités des budgets des programmes de santé dans le contexte de ressources limitées [131]. Cette méthode aborde le désinvestissement d'un point de vue relatif, les décideurs évaluant les options d'investissement et de désinvestissement et atteignant leur équilibre préféré en utilisant des critères pertinents au niveau local établis par les parties prenantes. Le processus est bien testé et des conseils sont disponibles [27]. Bien que les décideurs reconnaissent l'utilité du PBMA, il reste assez difficile à réaliser en pratique [24, 48, 131]. Une autre critique est qu'il fragmente le secteur de la santé en « silos budgétaires de programme », ce qui entraîne une allocation et une réallocation des ressources au sein des programmes, plutôt qu'entre eux, qui ne parviennent pas à identifier des options plus rentables en dehors de la zone du programme [31, 48 , 131, 132].

Contrairement au PBMA, le modèle à l'échelle du secteur de la santé est conçu pour déplacer l'accent de l'établissement des priorités des budgets des programmes vers des populations cibles bien définies ayant des problèmes de santé particuliers [31]. Les silos spécifiques à une condition créés ici peuvent être une amélioration par rapport aux silos budgétaires du programme, mais le modèle est plus difficile à appliquer dans les services de santé locaux où les décisions de financement ne sont pas basées sur des populations spécifiques à une condition.

Les principales limites de toutes les approches d'établissement des priorités comprennent les particularités de la comptabilité analytique, le manque de données de qualité suffisante pour éclairer la prise de décision, et le manque de temps et de compétences appropriées des décideurs pour entreprendre le processus et mettre en œuvre les décisions [24, 27, 46, 48, 55, 131]. Le manque d'expertise interne en économie de la santé est un obstacle particulier au niveau local [9].

extrait de cistanche

2. Priorisation et prise de décision

Les exercices d'établissement des priorités incluent clairement un processus de priorisation, cependant, les initiatives qui identifient leurs objectifs de désinvestissement par d'autres moyens peuvent avoir besoin d'un processus de priorisation spécifique pour choisir entre les options disponibles. Des méthodes et des outils pour une prise de décision systématique, transparente et équitable peuvent être utilisés si la priorisation n'est pas nécessaire ou pour compléter le processus de priorisation.

Les outils de hiérarchisation se concentrent principalement sur les caractéristiques intrinsèques au TCP ; cependant, des critères supplémentaires peuvent influencer la décision d'aller de l'avant avec un projet de désinvestissement dans le milieu de soins de santé local [9]. Il peut s'agir de caractéristiques pragmatiques qui améliorent les initiatives choisies spécifiquement comme projets pilotes ou de démonstration, telles que les opportunités de "gains rapides" ou les facteurs qui affectent le résultat d'un projet, tels que la probabilité de succès et la durabilité ou l'utilité potentielle de l'évaluation.

Il existe une vaste gamme de critères potentiellement pertinents pour les décisions d'allocation des ressources. La plupart des auteurs soulignent qu'une liste de critères devrait être élaborée avec la contribution de toutes les parties prenantes pour atteindre les objectifs des situations individuelles. Les exigences de base couramment citées comprennent des paramètres cliniques tels que la sécurité et l'efficacité, des mesures économiques telles que la rentabilité et l'abordabilité, et des facteurs sociaux tels que les valeurs et les priorités locales. Des critères supplémentaires dépendront du cadre et du contexte. Des méthodes et des outils d'aide à l'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité [133–136] et à l'utilisation de mesures économiques [137–139] sont disponibles. Des ressources similaires pour l'engagement des consommateurs et de la communauté sont abordées dans le fichier supplémentaire 1.

Décider entre plusieurs alternatives est un processus complexe nécessitant la prise en compte de multiples facteurs. Les décideurs des services de santé ne sont souvent pas bons dans ce domaine, s'appuyant sur des approches heuristiques ou intuitives qui ignorent les informations potentiellement importantes [140]. Des méthodes telles que les analyses du fardeau de la maladie, les analyses coût-efficacité et les analyses d'équité se concentrent sur certaines des informations disponibles, mais pas sur toutes [140]. L'analyse décisionnelle multicritères (MCDA) permet de prendre en compte tous les facteurs simultanément, et bien qu'elle soit largement utilisée dans d'autres disciplines scientifiques, elle n'a été utilisée dans les soins de santé que relativement récemment [76, 140].

Le modèle Star, une "allocation socio-technique des ressources" basée sur la MCDA et la théorie économique de la santé, a été testé avec succès dans deux contextes, révisé et développé dans une boîte à outils [141-143]. La MCDA est également à la base du cadre Evidence and Value: Impact on Decision Making (EVIDEM), qui fait l'objet d'études plus approfondies dans le cadre de recherches menées par la collaboration internationale EVIDEM [144].

Alors que les composants du cadre A4R sont inclus dans plusieurs principes du nouveau cadre, les décideurs, les gestionnaires et les cliniciens peuvent également souhaiter utiliser la terminologie A4R spécifiquement dans leurs processus de prise de décision.

A4R est également à la base de l'outil systématique d'évaluation des produits pharmaceutiques pour les décisions de financement public (6-STEPPP) [145] et A4R et MCDA ont été combinés dans d'autres applications décisionnelles [146, 147].

Des listes de critères à prendre en compte dans la priorisation et la prise de décision ont été publiées pour le désinvestissement [78, 82, 85, 109, 148], dont beaucoup ont appliqué ou adapté le cadre de critères proposé par Elshaug et al. [72] ; allocation des ressources [6, 149–151] ; et la prise de décision générale [42]. Un outil d'analyse des lacunes dans l'établissement des priorités a également été développé [152].

De nombreux décideurs des services de santé utilisent une matrice de priorisation, mais la plupart d'entre elles sont élaborées localement et basées sur de simples feuilles de calcul ou des modèles d'analyse de rentabilisation [9, 48, 55, 153]. Cette variété d'outils rend difficile la comparaison plus large des coûts et des résultats et il existe un certain scepticisme parmi les décideurs quant au manque de rigueur, de transparence et de compétences impliquées dans leurs programmes locaux [21, 48].

Il existe également des applications logicielles pour faciliter le PBMA et les processus génériques de priorisation [27, 154, 155].

3. Élaboration d'une proposition

Une fois qu'une décision a été prise qu'il y a un besoin de changement, une proposition pour répondre à ce besoin et mettre en œuvre la décision est élaborée. Lorsque la proposition est rédigée, le temps et les autres ressources nécessaires pour la mettre en œuvre et l'évaluer peuvent être évalués pour déterminer si les avantages l'emportent sur les coûts de l'exercice et pour éclairer la planification.

L'éventail des activités potentielles de désinvestissement est large et disparate. Une proposition visant à retirer un médicament du formulaire d'un hôpital sera probablement très différente d'une proposition visant à fermer un établissement pour patients hospitalisés. Aucune méthode et aucun outil spécifiques n'ont été identifiés pour élaborer des propositions de désinvestissement, mais des documents génériques pour développer la théorie ou la justification du programme et définir la logique du programme seraient utiles [156–164], tout comme les formulaires d'analyse de rentabilisation et les modèles de communication.

Les propositions ont plus de chances de réussir si elles présentent certaines caractéristiques favorables et les nouvelles initiatives sont plus susceptibles d'être durables s'il existe une disponibilité appropriée et une fourniture adéquate de facteurs critiques pour réaliser et maintenir les composantes et activités proposées [20, 165-167]. Une liste de contrôle des facteurs influençant la probabilité de succès et la durabilité est disponible [8].

4. Mise en œuvre

Certains succès des approches nationales du désinvestissement ont été signalés et peuvent avoir des éléments qui sont généralisables aux circonstances locales [72, 85, 102]. Cependant, dans certaines circonstances, les approches nationales ne sont pas applicables aux niveaux étatique/provincial, régional ou institutionnel ; par exemple, la suppression ou l'affinement des indications de remboursement des PCT de « faible valeur » dans les systèmes nationaux de rémunération à l'acte pour les médecins en pratique privée peuvent ne pas s'appliquer aux médecins travaillant dans des hôpitaux financés par l'État.

Comme indiqué ci-dessus, il existe également de nombreux exemples dans l'EBP et la littérature sur la qualité et la sécurité de projets réussis au niveau local pour éliminer les TCP dangereux ou inefficaces qui ne sont pas qualifiés de désinvestissement.

De nombreux articles sur le désinvestissement ne traitent pas du tout de la mise en œuvre et certains notent qu'il existe des difficultés liées à la mise en œuvre mais n'offrent aucune solution. Parmi ceux qui envisagent la mise en œuvre, bon nombre des commentaires sont des principes, capturés dans la section ci-dessus, ou des obstacles et des catalyseurs, capturés ci-dessous.

Une recommandation pour une mise en œuvre réussie est que "nous pourrions créer des conditions qui permettent aux gens d'éviter facilement d'utiliser des services de soins de santé de faible valeur" [128]. Les changements environnementaux tels que la fermeture des services, le retrait physique des produits des magasins et des zones de travail, l'élimination des articles des formulaires et des catalogues d'achat devraient atteindre cet objectif et entraîner un arrêt complet. De plus, si les fournisseurs ou les bénéficiaires d'un TCP, d'un programme ou d'un service reçoivent un remboursement financier, la suppression du financement est susceptible de réduire considérablement l'utilisation, mais pas nécessairement complètement [64, 72, 117, 168, 169]. Mais toutes les décisions de désinvestissement ne peuvent pas être gérées avec des changements structurels.

La nécessité d'une stratégie de mise en œuvre pour chaque activité de désinvestissement est largement reconnue. Une ligne directrice sur le désinvestissement détaille huit étapes génériques dans son plan d'action [35], le programme SHARE a utilisé le modèle SEAchange pour un changement fondé sur des preuves [41] pour mettre en œuvre des projets pilotes de désinvestissement et des services de soutien [9, 10], et un modèle pour 'de -adoption' utilise le 'Knowledge to Action framework [22, 170].

Diverses approches visant à faciliter la mise en œuvre des décisions de désinvestissement ont été proposées. Il s'agit notamment de matériel de communication et d'éducation [58, 72, 78, 117, 121, 171] ; incitations financières et rémunération au rendement [59, 64, 72, 117, 168] ; réinvestissement des ressources économisées [29, 78, 80, 172] ; champions cliniques [48, 80] ; des pharmaciens cliniciens pour suivre et conseiller les prescripteurs [68] ; normes de qualité [59, 117] ; normes professionnelles, activités de maintien de la certification et audit des pratiques [117]; invite par le biais de lignes directrices, de protocoles, de cheminements cliniques et de systèmes d'aide à la décision [5, 58–60, 72, 82, 168, 171] ; obligation de signaler les écarts par rapport aux lignes directrices obligatoires [59, 72] ; surveillance et communication des résultats [72, 78, 168] ; rapports publics sur la performance des prestataires [59, 117, 168] ; formation et réorganisation du personnel et des équipements [10, 78] ; et "cueillir des fruits à portée de main" avant de s'attaquer à des projets plus difficiles [80]. Ces propositions sont issues d'un travail qualitatif avec les parties prenantes ou découlent d'une compréhension de la science de la mise en œuvre ; les articles proposant ces suggestions de mise en œuvre ne rapportent pas l'application ou l'évaluation de ces stratégies dans le contexte du désinvestissement.

Plusieurs auteurs notent que la mise en œuvre a plus de chances de réussir si les décisions sont prises au niveau local, intégrées dans la prise de décision quotidienne et centrales à la planification locale [55, 59, 60, 80]. Une entité formelle d'établissement des priorités dotée de ressources suffisantes et bien conçue améliorerait la mise en œuvre des décisions [27, 37, 55, 173]. Il fournit un véhicule reconnu pour examiner des informations telles que de nouvelles preuves ou des problèmes de performance locaux, un véhicule qui dispose de processus transparents et d'une autorité appropriée pour la prise de décision et l'action, où l'expertise locale peut être développée et les connaissances locales utilisées. On pense qu'elle "rend les décisions litigieuses plus acceptables et faisables" [55].

Le programme SHARE a utilisé le Technology/Clinical Practice Committee (TCPC) comme structure formelle de prise de décision [2]. Après avoir testé plusieurs approches, le service de diffusion des preuves mentionné ci-dessus comme méthode d'identification a finalement été mis en œuvre dans un modèle de gouvernance pour assurer une adhésion maximale [11]. Des preuves synthétisées de haute qualité récemment publiées ont été identifiées et les publications faisant état de preuves de préjudice, d'absence d'effet ou de découvertes d'une alternative plus rentable à la pratique actuelle ont été priorisées pour la diffusion. Un bulletin de preuves résumant une publication individuelle a été fourni au TCPC, qui l'a ensuite transmis au chef de département ou au président du comité responsable de la pratique dans le domaine spécifique. Une réponse était requise pour confirmer si la pratique actuelle était conforme aux données probantes et, dans la négative, quelles mesures étaient prises pour y remédier ou une explication de la raison pour laquelle le changement n'était pas nécessaire. Lorsqu'il y avait des preuves de préjudice, les réponses au TCPC étaient requises dans un délai d'un mois et les réponses, ou l'absence de réponses, étaient signalées au directeur général le mois suivant. Les réponses à d'autres bulletins de preuves devaient prendre trois ou six mois. Au total, 175 publications ont été diffusées, 55 des bulletins de preuves ont nécessité des réponses. Sur les 43 réponses reçues au cours de la période d'évaluation, 32 ont indiqué que la pratique locale était conforme aux preuves, six ont indiqué que les preuves n'étaient pas applicables à Monash Health, trois ont noté que la pratique locale n'était pas conforme aux preuves mais ont fourni une raison justifiable, et deux ont signalé que des mesures correctives étaient prévues pour aligner les pratiques locales sur les preuves [11].

Bien qu'il soit difficile de demander aux gens d'arrêter de faire des choses auxquelles ils croient [1], les principes généraux de mise en œuvre devraient s'appliquer au désinvestissement comme ils s'appliquent à tout changement de pratique. Celles-ci sont résumées dans le modèle SEAchange et le cadre Knowledge to Action : impliquer toutes les parties prenantes, identifier ce qui est déjà connu sur le changement de pratique dans le domaine à partir de la littérature et des connaissances locales, entreprendre une analyse des obstacles et des catalyseurs locaux, élaborer un plan de mise en œuvre y compris des stratégies pour minimiser les obstacles et s'appuyer sur les catalyseurs, piloter et réviser au besoin, et enfin mettre en œuvre intégralement [41, 170].

tiges de cistanche