Partie Ⅰ Un système d'alerte précoce pour le diagnostic différentiel des lésions rénales aiguës à l'hôpital pour de meilleurs résultats pour les patients : étude d'une initiative d'amélioration de la qualité

Abstrait

Arrière-plan

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est un syndrome aux causes et aux mécanismes hétérogènes. Un système d'alerte précoce (EWS) pour AKI a été créé pour réduire l'incidence et améliorer les résultats. Cependant, les avantages d'AKI-EWS restent discutables.

Méthodes

Nous avons lancé un projet de conception et de création d'AKI-EWS pour les patients hospitalisés dans notre institut. L'incidence de l'IRA et ses résultats avant et après la mise en œuvre de l'IRA-EWS ont été recueillis pour analyse.

Résultats

Nous avons enrôlé une carte des parties prenantes avant de créer AKI-EWS. Nous avons alors commencé un plan d'action pour cette initiative. Le diagnostic était automatique et basé sur la définition de la maladie rénale : amélioration des résultats globaux (KDIGO). Le diagnostic différentiel des causes d'IRA était également automatique. Les utilisateurs doivent ajuster le seuil de détection. Après la mise en œuvre de cet AKI-EWS, l'incidence de l'IRA a diminué. La proportion d'IRA > 4 % a été réduite de manière significative (47,7 % et 41,6 %, p=0.010) chez les patients dont la créatinine sérique a été mesurée. La proportion d'IRA > 0,9 % a également chuté de manière significative (51,67 % et 35,94 %, p=0.024) chez tous les patients hospitalisés. Les tendances des résultats de l'IRA ont également montré une amélioration. La charge des consultations avec les néphrologues a diminué de 15,5 %.

conclusion

Grâce à un AKI-EWS bien conçu, l'incidence de l'IRA a chuté, montrant de meilleurs résultats. Les facteurs influant sur les avantages de l'AKI-EWS comprenaient l'identification à haut risque (détection du seuil individuel), le diagnostic rapide et automatique, l'alerte en temps réel sur les systèmes électroniques d'information sur la santé, l'autodiagnostic rapide de la cause de l'IRA et la couverture de tous les patients hospitalisés.

Mots clés

système d'alerte précoce (EWS); lésion rénale aiguë (IRA); les systèmes électroniques d'information sur la santé (EHIS); hospitalisé; diagnostic; résultat;Les effets de Cistanche.

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1. Introduction

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une augmentation du taux de créatinine sérique ou une diminution du débit urinaire en quelques jours. Les patients atteints d'IRA ont une variété de présentations cliniques. Le résultat varie, y compris le rétablissement complet, l'insuffisance rénale aiguë (AKD), l'insuffisance rénale chronique (CKD), CKD G5CKD G5, ou la dialyse et la mortalité. Dans une vaste méta-analyse de 11 0 études sur l'IRA (429 535 patients) selon la définition de Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO), la mortalité est passée à 23 % [1]. Pour les patients hospitalisés pour IRA, ceux qui sortent ont un risque plus élevé de décès, de réhospitalisation et d'IRC progressive et d'IRC G5 [2]. Actuellement, aucune norme mondiale n'est disponible pour la prévention, la reconnaissance, le traitement et le suivi de l'IRA en raison des grandes différences dans la prestation des soins. Récemment, une projection d'amélioration de la qualité pour l'IRA ("zéro décès évitable d'ici 2025") par l'initiative 0 par 25 de la Société internationale de néphrologie (un cas de droits de l'homme pour la néphrologie) a été rapportée [3]. Il visait à établir une prise de conscience et à réduire les variations dans la prestation des soins pour l'IRA. Un diagnostic précoce de l'IRA est nécessaire pour une intervention rapide afin d'améliorer les résultats. L'implication précoce du néphrologue dans l'IRA nosocomiale a suggéré un bénéfice pour le patient [4]. Par conséquent, la reconnaissance précoce pour sensibiliser est notre première étape.

Un diagnostic rapide de l'IRA est important. Premièrement, l'IRA n'est pas associée à des symptômes et des signes spécifiques. Deuxièmement, le diagnostic d'IRA repose sur des mesures de laboratoire (créatinine sérique) et la quantité d'urine. Habituellement, l'absence de bilans de santé ou de mesures de la créatinine sérique, ou la collecte d'urine retarde le diagnostic d'IRA. Troisièmement, les critères de diagnostic sont basés sur différents critères de diagnostic, la définition KDIGO et le système de stadification [5,6], les critères RIFLE (risque, blessure, insuffisance, perte de la fonction rénale et insuffisance rénale terminale) [7], et aiguë Kidney Injury Network (AKIN) et autres [8–10]. Les recommandations KDIGO [5,6] définissent l'IRA comme présentant l'une des conditions suivantes : une augmentation de la créatinine sérique supérieure ou égale à 0,3 mg/dL en 48 heures ; une augmentation de la créatinine sérique supérieure ou égale à 1,5 fois la ligne de base, qui est connue ou présumée s'être produite au cours des sept jours précédents ; un volume d'urine de<0.5 mL/kg/h for six hours. In clinical practice, clinicians usually used a staging system of AKI from the KDIGO criteria to evaluate the severity of AKI. It is suggested by the KDIGO guidelines to tailor management to the AKI stage. Staged-based management of AKI can improve the response to therapy according to the different severity of AKI [6]. In stage 1 AKI, the clinician should perform a noninvasive diagnostic workup and also consider an invasive diagnostic workup. In stage 2 AKI, the clinician should check for changes in drug dosing and consider renal replacement therapy and ICU admission. Finally, in stage 3 AKI, clinicians should avoid subclavian catheters if possible. Even though the current consensus is that the KDIGO definition of AKI is most favored, memorizing the criteria of KDIGO for AKI is not easy. The complicated criteria of AKI impair the awareness of AKI. Therefore, an automatic early warning system (EWS) for AKI is helpful. However, not all applications of EWS for AKI benefit the AKI outcome because of differences in the data collection system, i.e., with or without intervention [11].

Dans cette étude, nous avons créé un projet d'amélioration de la qualité (QI) pour améliorer le diagnostic et les résultats de l'IRA. Q Je peux améliorer la qualité des processus pour améliorer les performances. Les programmes d'amélioration de la qualité sont essentiels car ils améliorent les résultats pour les patients et l'efficacité du personnel, et réduisent le gaspillage dû aux processus défaillants. Ce QI s'est concentré sur l'analyse de l'état actuel de l'AKI dans notre institut, la création d'EWS, les interventions de l'AKI et les retours d'expérience pour ce système. En plus de créer un SAP pour l'IRA, nous nous sommes également intéressés à l'effet de cette notification sur l'incidence et les résultats de l'IRA dans notre institut. Nous avons également cherché à identifier le point clé qui a déterminé un meilleur résultat de l'IRA après l'implantation d'AKI-EWS.

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2. Matériel et méthodes

Patients et intervention (EWS)

In this study, we present the whole process of the EWS of AKI. All inpatients enrolled were >20 ans sauf patients dialysés. Ce système est en état de fonctionnement depuis septembre 2018. Le système de gestion de contenu a ensuite été créé en septembre 2019. En mars 2020, EWS a été créé dans les systèmes électroniques d'information sur la santé (EHIS) et ouvert à tous les utilisateurs. Ce SAP examinera tous les patients adultes hospitalisés (y compris tous les milieux hospitaliers à l'exception des patients ambulatoires, tels qu'un service ordinaire, une unité de soins intensifs, une salle d'urgence et une salle d'accouchement) chaque minuit sur la base du diagnostic d'IRA basé sur la créatinine sérique. Chaque matin, les utilisateurs d'EHIS peuvent voir le diagnostic automatique de l'IRA et le diagnostic différentiel des causes de l'IRA.

En ce qui concerne la valeur de créatinine sérique de base, nous avons défini la valeur de base comme suit : la valeur la plus basse dans les 2 jours, la valeur la plus basse dans les 7 jours ou la dernière valeur dans les 6 mois. Tout d'abord, l'EWS a examiné la valeur de créatinine sérique qui avait été obtenue au cours des 2 derniers jours, et la dernière valeur devait être supérieure de 0,3 mg/dL à la valeur de créatinine sérique de base basée sur les directives de KDIGO. Si la valeur de la créatinine sérique n'a pas été obtenue au cours des 2 derniers jours, EWS a examiné la valeur de la créatinine sérique qui avait été obtenue au cours des 7 derniers jours, et la dernière valeur de la créatinine sérique devait être supérieure de 50 % à la valeur de la créatinine sérique de base ( en utilisant la valeur la plus basse comme ligne de base). Enfin, si la valeur requise n'avait pas été obtenue au cours des 7 derniers jours, mais avait été obtenue au cours des 6 derniers mois, la dernière valeur devait être supérieure de 50 % à la valeur de référence (en utilisant la dernière valeur des 6 mois comme référence ).

Définition de l'IRA et mesures des résultats

Nous avons adopté la définition KDIGO de l'IRA [7,12]. Une fois diagnostiqué comme AKI, nous avons évalué le résultat de l'IRA comme AKD, CKD et CKD G5 (dépendant de la dialyse). Le terme "AKD" défini par KDIGO [4,13] est défini comme montrant des lésions rénales pour<3 months (structural criteria), with AKI or GFR < 60 mL/min per 1.732 m2 for <3 months or decreased in GFR by ≥35% or increased in serum creatinine by >50 pour cent pour<3 months (functional criteria). CKD is defined as showing elevated serum levels of creatinine or GFR < 60 mL/min per 1.732 m2 for >3 months (functional criteria) or other evidence of kidney damage, with a presence >3 mois (critères structuraux) [5]. Ceux qui étaient dépendants de la dialyse 3 mois après le diagnostic d'IRA ont été définis comme CKD G5.

Extrait de cistanche

Nous avons recueilli des données sur l'incidence de l'IRA de septembre 2018 à janvier 2021. La ligne de tendance de l'incidence quotidienne a été séparée en mars 2020 (à bord d'EWS sur EHIS). Nous avons défini les taux d'incidence quotidiens d'IRA (pourcentage) selon deux définitions : le nombre de cas d'IRA/patients hospitalisés avec des données sur la créatinine sérique (Définition 1) et le nombre de cas d'IRA/tous les patients hospitalisés avec ou sans données sur la créatinine sérique (Définition 2).

Points finaux

Pour la surveillance quotidienne de l'incidence de l'IRA, nous avons tracé les données en termes de ligne de tendance, ainsi que l'équation et le coefficient de détermination. Nous avons présenté l'incidence moyenne de l'IRA avant et après le SAP. Comme l'incidence quotidienne de l'IRA n'était pas distribuée normalement, nous avons également comparé les différentes proportions d'incidence de l'IRA avant et après l'EWS pour évaluer les avantages de l'IRA-EWS. Pour les analyses des résultats (y compris récupération complète, AKD, CKD, CKD G5 et mortalité), nous avons recueilli des patients atteints d'IRA de septembre 2018 à novembre 2020. Nous avons également enregistré le nombre de cas de consultations de néphrologues avant et après l'IRA-EWS pour le analyse de la charge clinique de la néphrologie

Analyses statistiques

Les données sont exprimées sous forme de moyennes, d'écarts types ou de pourcentages. Les différences entre les taux d'incidence de l'IRA avant et après la notification ont été évaluées par le test t de Student. Un modèle de régression linéaire a été tracé pour les lignes de tendance afin de visualiser la tendance de l'incidence de l'IRA et les résultats avant et après le SAP. Une différence statistiquement significative a été fixée à p < 0.05. Toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel statistique SPSS, version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Toutes les méthodes ont été réalisées selon les directives de recherche humaine et les réglementations du TCVGH (numéro du comité d'examen institutionnel : CW 17045A).

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Les références

1. Susantitaphong, P. ; Cruz, DN ; Cerda, J.; Abulfaraj, M.; Alqahtani, F. ; Koulouridis, I. ; Jaber, BL Incidence mondiale de l'IRA : Une méta-analyse. Clin. Confiture. Soc. Néphrol. 2013, 8, 1482–1493.

2. Système de données rénales des États-Unis. Rapport de données annuel 2014 de l'USRDS : épidémiologie des maladies rénales aux États-Unis ; Instituts nationaux de la santé, Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales : Bethesda, MD, États-Unis, 2014.

3. Mehta, RL; Cerda, J.; Burdmann, EA; Tonelli, M.; García-García, G.; Jha, V.; Susantitaphong, P.; Rocco, M.; Vanholder, R.; Sever, MS ; et coll. Initiative 0by25 de la Société internationale de néphrologie pour les lésions rénales aiguës (zéro décès évitable d'ici 2025) : un cas de droits de l'homme pour la néphrologie. Lancette 2015, 385, 2616-2643.

4. Balasubramanian, G. ; Al-Aly, Z.; Moiz, A.; Rahman, M.; Zhang, Z.; Gopalakrishnan, R.; Balasubramanian, S.; El-Achkar, TM Implication précoce des néphrologues dans les lésions rénales aiguës nosocomiales : une étude pilote. Suis. J. Kidney Dis. Désactivé. J. Natl. Rein trouvé. 2011, 57, 228-234.

5. Stevens, PE ; Levin, A. Évaluation et prise en charge de l'insuffisance rénale chronique : Synopsis de l'insuffisance rénale : amélioration des résultats mondiaux 2012 guide de pratique clinique. Anne. Interne. Méd. 2013, 158, 825–830.

6. Anonyme. Section 2 : Définition de l'IRA. Rein Int. Suppl. 2012, 2, 19–36.

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11. Lachance, P.; Villeneuve, PM ; Rewa, OG ; Wilson, FP; Selby, Nouveau-Mexique ; Featherstone, RM; Bagshaw, SM Association entre la mise en œuvre des alertes électroniques pour la détection des lésions rénales aiguës et les résultats : une revue systématique. Néphrol. Cadran. Transplantation. 2017, 32, 265–272.

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13. Lameire, NH ; Levin, A.; Kellum, JA ; Cheung, M.; Jadoul, M.; Winkelmayer, WC; Stevens, PE Harmonisation de la définition et de la classification des maladies rénales aiguës et chroniques : rapport sur les maladies rénales : conférence de consensus sur l'amélioration des résultats mondiaux (KDIGO). Rein Int. 2021, 100, 516–526.

Ming-Ju Wu 1,2 , Shih-Che Huang 3,4, Cheng-Hsu Chen 1,2,5 , Ching-Yao Cheng 6,7 et Shang-Feng Tsai 1,2,5,8

1 Division de néphrologie, Département de médecine interne, Hôpital général des anciens combattants de Taichung, Taichung 407, Taïwan ; wmj530@gmail.com (M.-JW); cschen@vghtc.gov.tw (C.-HC)

2 Département de médecine post-baccalauréat, Faculté de médecine, Université nationale Chung Hsing, Taichung 402, Taïwan

3 Division of Clinical Information, Center of Quality Management, Taichung Veterans General Hospital, Taichung 407, Taiwan; cucu0214@gmail.com

4 Département de médecine d'urgence, Hôpital général des anciens combattants de Taichung, Taichung 407, Taïwan

5 Département des sciences de la vie, Université Tunghai, Taichung 407, Taïwan

6 Département de pharmacie, Hôpital général des vétérans de Taichung, Taichung 407, Taïwan ; chingyao@vghtc.gov.tw

7 École de pharmacie, Université médicale de Chine, Taichung 404, Taïwan

8 École de médecine, Université nationale Yang-Ming, Taipei 112, Taïwan