Partie II-La nutrition dans les maladies rénales : programme de base 2022

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Apport nutritionnel en nutriments

Apport en protéines

Cas 4 :Monsieur Y est un homme de 65- ans atteint d'IRC secondaire à l'hypertension. Son DFGe est de 24 mL/min/1,73 m2. Il est très adhérent aux visites de bureau et aux médicaments.

Question 4 :Lequel des éléments suivants est le niveau recommandé d'apport en protéines alimentaires pour ce patient ?

a) 0.28-0.43 g/kg de poids corporel par jour

b) 0.55-0.60 g/kg de poids corporel par jour

c) 0.80-0.90 g/kg de poids corporel par jour

d) 1.00-1.20 g/kg de poids corporel par jour

Pour la réponse à la question, voir le texte suivant.

La justification de la réduction de l'apport alimentaire en protéines dans l'IRC est qu'une charge protéique plus faible réduit l'hyperfiltration et diminue la production de toxines urémiques, y compris le sulfate de p-crésyle, le sulfate d'indoxyle, l'aminoxyde de triméthyle et le facteur de croissance des fibroblastes 23 (FGF-23) . Recommandations d'apport en protéines aux stades 3-5 CKD, sans diabète, allant de 0.55 à 0.6 g/kg par jour pour réduire le risque deun reinéchec or death (odds ratio, 0.621 [95% CI, 0.391-0.985]), although a reduction in protein intake to 0.55-0.6 g/kg per day had no clear effect on decline in eGFR.However, another review comparing normal protein intakes of 0.8 to >1.0g/kg par jour à des apports en protéines de0.5-0.6 g/kg par jour au stade 3 CKD a trouvé peu ou pas de différence dans les taux de mortalité ouun reinéchec. Pour les personnes atteintes de diabète, des apports en protéines de {{0}}.6-0.8 g/kg par jour sont recommandés. Les sources de protéines animales et végétales peuvent être encouragées, sans avantage nutritionnel des protéines animales par rapport aux sources végétales. Un apport en protéines de 0.55-0.6 g/kg par jour n'est durable que dans un état métabolique stable et neutre et ne doit être entrepris que sous étroite surveillance clinique dans le but de réduire les symptômes cliniques et de retarder la mise en route de la dialyse. Des apports en protéines de 0,55-0,6 g/kg par jour ne sont pas recommandés pendant l'hospitalisation, pendant une infection ou un traitement par des médicaments immunosuppresseurs, ni pendant ou après une perte de poids à court terme. En outre, l'utilisation du poids corporel réel, du poids corporel idéal ou du poids corporel ajusté pour calculer les protéines peut être déterminée à l'aide d'un jugement clinique et personnalisée en fonction des individus.

Au-delà de l'examen de la seule restriction protéique, plusieurs études se sont penchées sur les effets des régimes à faible teneur en protéines (LPD) ou des régimes à très faible teneur en protéines (VLPD) enrichis en acides céto ou en acides aminés sur certains métabolismes etun reinparamètres de résultats. Étant donné que les acides céto supplémentaires sont principalement administrés pour remplacer l'apport en protéines alimentaires, la plupart de ces études portent sur les VLPD. En conséquence, plusieurs méta-analyses indiquent que les VLPD complétés par des acides céto retardent le début de la dialyse d'entretien et réduisent considérablement la production d'urée, tout en ayant des effets potentiellement bénéfiques sur la résistance à l'insuline et le stress oxydatif. Du point de vue de la sécurité, des régimes bien conçus, planifiés par des diététistes qualifiés et mis en œuvre par des patients motivés et adhérents sont efficaces et ne nuisent pas à l'état nutritionnel. Le niveau recommandé de VLPD est de 0.28-0.43 g de protéines alimentaires par kilogramme de poids corporel par jour avec des analogues d'acides céto/aminoacides supplémentaires pour répondre aux besoins en protéines (0.{{6 }}.60 g/kg par jour).

Dans la HD et la MP, il n'y a pas d'essais contrôlés randomisés sur l'apport en protéines et les résultats. Sur la base d'études observationnelles, l'apport protéique recommandé est de 1,0-1,2 g/kg par jour dans un état métabolique stable et avec un apport énergétique adéquat. Avec le diabète, un apport protéique plus élevé peut être nécessaire pour obtenir un contrôle glycémique. Par conséquent, la bonne réponse à la question 4 est (b).

Consommation d'énergie

Pour maintenir un état nutritionnel normal, la directive nutritionnelle KDOQI 2020 recommande de prescrire un apport énergétique de 25-35 kcal par kilogramme de poids corporel par jour en fonction de l'âge, du sexe, du niveau d'activité physique, de la composition corporelle, des objectifs de statut pondéral, du stade CKD, et maladie concomitante ou présence d'inflammation. Ces considérations sont nécessaires lors de l'estimation des besoins énergétiques des individus car elles déterminent le bilan énergétique global. Le rapport glucides, lipides et protéines pour les personnes atteintes d'IRC dépend du stade de l'IRC et des comorbidités coexistantes telles que le diabète, les maladies cardiovasculaires et l'obésité. Généralement, les glucides représentent environ 50 % de l'apport énergétique, le reste provenant des protéines et des lipides.

Apport en glucides

Lorsque l'apport en protéines est limité, comme lors de l'utilisation d'un régime pauvre en protéines pour prévenir l'accumulation de toxines urémiques, l'apport en glucides devra augmenter pour répondre aux besoins énergétiques. Les glucides comprennent les amidons et les sucres, avec une préférence pour les féculents moins transformés tels que les grains entiers, y compris le riz brun, le pain ou les pâtes de blé entier, l'avoine, l'orge et l'orthographe. Les sources de glucides à grains entiers contiennent plus de vitamines B et de fibres alimentaires que les glucides raffinés. Les fibres sont importantes pour réduire le temps de transit intestinal, ce qui réduit l'absorption intestinale du potassium et réduit le cholestérol, diminue les toxines intestinales et favorise un microbiote intestinal sain. Les aliments à grains entiers sont maintenant encouragés dansMaladie rénale chroniquecar dans les amidons moins raffinés, le phosphore est présent sous forme de phytate, qui n'est pas digestible dans l'intestin humain et ne contribue donc pas au phosphore alimentaire.

Les pommes de terre et autres légumes féculents sont souvent des aliments de base et peuvent être inclus dans le régime alimentaire des personnes atteintes d'IRC. Les pommes de terre, les patates douces et les ignames contiennent toutes du potassium, qui peut être réduit lors de la cuisson en coupant les tubercules en petits morceaux, puis en les faisant tremper et en les faisant bouillir dans de l'eau avant de les manger ou en les cuisant davantage via la torréfaction, la cuisson au four ou la purée. La coupe, le trempage et le chauffage détruisent une partie de la structure cellulaire, libérant le potassium des aliments.

Les sucres naturellement présents dans les fruits, les légumes, le lait et le yogourt nature ne contribuent pas aux risques pour la santé associés aux sucres libres, ils peuvent donc être consommés avec modération dans le cadre d'une alimentation saine pourMaladie rénale chronique.Les sucres libres présents dans les sodas, les sirops, les boissons sucrées, les biscuits et les gâteaux sont associés aux maladies cardiaques et au surpoids ou à l'obésité, et ils ont une faible valeur nutritionnelle. Ces types de sucres doivent être évités à moins que l'apport énergétique global ne soit faible.

Apport en matières grasses

Les patients atteints d'IRC souffrent généralement de dyslipidémie, avec des anomalies des profils lipidiques détectables commeun rein fonctioncommence à décliner. Le syndrome néphrotique ou d'autres affections comorbides telles que le diabète sucré et les maladies du foie ainsi que l'utilisation de médicaments qui affectent le métabolisme des lipides (par exemple, les diurétiques thiazidiques, les -bloquants) contribuent davantage à la dyslipidémie évidente dans cette population.

Chez les patients recevant une HD d'entretien, une augmentation des triglycérides sériques et des lipoprotéines de très basse densité et une diminution des LDL et des lipoprotéines de haute densité (HDL) sont les anomalies les plus courantes. On pense que l'élévation des triglycérides est liée à des niveaux élevés d'apolipoprotéine CIII (Apo-CIII), qui inhibe la lipoprotéine lipase. Des taux accrus de lipoprotéine (a) (Lp[a]) sont également observés chez un pourcentage substantiel de patients MH en maintenance. Les patients traités par MP ont des taux sériques de cholestérol, de triglycérides, de LDL-cholestérol et d'apo-B plus élevés que ceux observés chez les patients en maintenance HD, même si les mécanismes altérant le métabolisme des lipides sont partagés entre les 2 groupes. Cela peut être dû à une augmentation des pertes de protéines à travers le péritoine, peut-être par des mécanismes liés au syndrome néphrotique, et à la charge en glucose du dialysat entraînant une synthèse de triglycérides plus élevée et une hyperinsulinémie. Les patients parkinsoniens ont également des niveaux plus élevés de Lp(a).

La prise en charge diététique de la dyslipidémie dans le cadre deun reinmaladien'est pas bien établi, sauf dansun rein transplantation. En général, il est recommandé aux patients atteints d'IRC de suivre les conseils généraux pour la santé cardiaque, notamment les graisses saturées représentant moins de 7 % de l'énergie totale et les graisses insaturées, telles que l'huile d'olive, pour remplacer les graisses saturées, y compris le beurre et les graisses animales.

Apport en micronutriments

Les micronutriments comprennent des vitamines, des oligo-éléments et des électrolytes et sont essentiels pour une fonction biologique optimale. La principale préoccupation chez les patients atteints d'IRC est qu'en raison d'un apport alimentaire réduit ou de restrictions alimentaires, de conditions comorbides et/ou de pertes au cours de la procédure de dialyse, des carences en certaines vitamines et oligo-éléments peuvent se développer. Cependant, un apport excessif de certains micronutriments peut également survenir, entraînant une toxicité vitaminique (par exemple, la vitamine C, la vitamine D) ou des complications cliniques (par exemple, le sodium, le potassium, le phosphore). Étant donné que l'équilibre délicat entre la sous-consommation et la surconsommation est également influencé par le stade de l'IRC et les besoins et facteurs de risque uniques de chaque personne, l'élaboration d'une stratégie alimentaire optimale pour une personne atteinte d'IRC peut être difficile.

Vitamines.

Des études ont suggéré que les patients atteints d'IRC courent un risque de carences en vitamine B1 (thiamine), B2 (riboflavine) et B3 (niacine), vitamine C, vitamine K et vitamine D. Cependant, les études ont presque toutes été réalisées chez des personnes en dialyse d'entretien et provenant de régions géographiques et de périodes variables, ce qui rend difficile l'application de ces conclusions à des patients individuels. De plus, les apports nutritionnels de référence pour les vitamines individuelles (et autres micronutriments) ne sont pas disponibles pour la population IRC comme ils le sont dans la population générale.

En raison des inquiétudes suscitées il y a des décennies par d'éventuelles carences en micronutriments, en particulier en vitamines B hydrosolubles, des suppléments vitaminiques adaptés aux patients atteints d'IRC ont été développés. Actuellement, 70 % des patients atteints de MH d'entretien aux États-Unis se voient prescrire de tels suppléments. Pourtant, les preuves d'une supplémentation systématique sont minces. Une stratégie alternative raisonnable consisterait à ne supplémenter que les individus qui, par leurs antécédents ou leurs examens, présentent un apport alimentaire altéré et/ou une perte de nutriments pendant des périodes prolongées.

Électrolytes.

Bien que l'apport d'électrolytes chez les patients atteints d'IRC doive toujours être adapté aux besoins individuels, quelques suggestions générales peuvent être proposées. La consommation de sodium doit être limitée à moins de 100 mmol/j (2,3 g) pour aider à contrôler la tension artérielle et limiter l'expansion du volume extracellulaire. Remplacer le pain, les viandes transformées et le fromage par de la viande fraîche, du poisson, du riz brun, des légumineuses et des pâtes de blé entier peut réduire l'apport en sodium. Étant donné que les principales sources de potassium alimentaire sont les fruits, les légumes, les légumineuses et les noix, qui contiennent tous des niveaux élevés de fibres et d'autres micronutriments qui offrent des avantages potentiels pour la santé, des efforts doivent être faits pour éviter de restreindre automatiquement ces aliments à moins que le potassium sérique de l'individu ne soit élevé. et d'autres causes non alimentaires d'hyperkaliémie ont été envisagées et traitées.

De même, la consommation de fruits et légumes, qui contiennent des alcalis naturels, doit être encouragée si possible car ils peuvent aider à réduire les complications deun reinmaladie-acidose systémique liée, telle que des lésions osseuses, une perte musculaire et une éventuelle diminution de laun reinfonction. L'apport alimentaire en phosphore doit être ajusté pour maintenir les niveaux de phosphore sérique dans la plage normale. Le phosphore devrait idéalement être obtenu à partir d'aliments à base de plantes, tels que les grains entiers, les légumineuses et les légumineuses, car le phosphore est généralement moins bien absorbé et les aliments à grains entiers ont une valeur nutritionnelle plus élevée que les aliments transformés contenant des additifs de phosphate.

L'apport de calcium alimentaire chez les patients présentant des stades CKD 3-4 doit être atteint à 800 à 1,000 mg par jour pour maintenir un équilibre calcique neutre. Les objectifs d'apport dans les maladies plus avancées peuvent être compliqués par l'utilisation simultanée d'analogues de la vitamine D et de calcimimétiques.

Oligo-éléments.

Les informations sur les oligo-éléments tels que le zinc, le sélénium ou un certain nombre d'autres métaux présents à des concentrations infimes dans le corps des personnes atteintes d'IRC sont rares. Par conséquent, une supplémentation systématique en oligo-éléments n'est pas recommandée.

Supplémentation nutritionnelle

Cas 5 :Une femme de 74- ans qui a eu un diabète sucré de type 2 et qui a suivi une HD d'entretien pendant 5 mois a subi une perte de poids progressive, passant de 68 kg prémorbide à 59 kg actuellement. Depuis 3 mois, elle a des problèmes d'alimentation. Elle déclare qu'elle ne tolère pas bien les repas (généralement moins de la moitié consommés) et qu'elle avait très peu d'appétit. Elle se sent particulièrement faible les après-midi après la dialyse et n'a pas eu l'énergie nécessaire pour cuisiner un repas complet ces jours-là. Son heure de dialyse est à 11 :00 AM, ce qui interfère avec son déjeuner. On lui a offert des suppléments nutritionnels, qu'elle a essayé de boire une fois le matin et une fois au souper. Elle a eu du mal à tolérer les suppléments en raison de sa satiété et de certains ballonnements.

Questions 5 :Quelle(s) mesure(s) prendriez-vous pour traiter ses signes et symptômes de satiété précoce, de troubles gastro-intestinaux, de fatigue, de perte de poids et de réduction de l'apport nutritionnel ?

a) Passez en revue ses médicaments, la pertinence de sa dialyse et son équilibre acido-basique.

b) Demander (ou effectuer) une évaluation nutritionnelle (par exemple, SGA) de ses réserves corporelles, de ses symptômes gastro-intestinaux, de sa capacité fonctionnelle et de son apport alimentaire afin de déterminer les facteurs contribuant à son mauvais état nutritionnel.

c) Revoyez le moment et le type de son supplément nutritionnel (ou demandez à une diététiste de revoir le moment et le type de son supplément nutritionnel).

Tout ce qui précède.

Pour la réponse à la question, voir le texte suivant.

Lorsque l'apport alimentaire seul est insuffisant, une supplémentation avec des formulations nutritionnelles peut être utilisée pour répondre aux besoins nutritionnels afin de prévenir ou de traiter la malnutrition. Dans l'IRC, la dénutrition est associée à de moins bons résultats, et l'utilisation d'interventions nutritionnelles est justifiée chez ces patients. Les suppléments nutritionnels oraux (ONS), l'alimentation par sonde entérale et la nutrition parentérale peuvent être utilisés lorsqu'ils sont cliniquement indiqués (Encadré 1). En référence au cas 5, toutes les options sont appropriées et doivent être complétées pour fournir les soins nutritionnels les plus adaptés au patient. Ainsi, la meilleure réponse à la question 5 est (d).

Les CNO conviennent lorsque la prise orale est possible et sans danger. L'alimentation par sonde entérale à l'aide d'une sonde nasogastrique ou d'une sonde de gastrostomie convient lorsqu'il est dangereux d'avaler ou lorsqu'une nutrition adéquate ne peut être consommée par voie orale. L'encadré 2 fournit une liste de plusieurs considérations importantes lors de la prescription d'une supplémentation nutritionnelle orale.

S'il n'y a pas d'exigence de restriction hydrique ou de modification des électrolytes, les alimentations ONS et entérales standard peuvent être utilisées avec une surveillance continue. Les considérations spéciales avec CKD comprennent la fourniture d'énergie et de protéines adéquates dans un volume réduit ainsi que la modification des électrolytes, en fonction du DFGe et des niveaux d'électrolytes sériques. Si des restrictions hydriques et/ou une modification des électrolytes sont nécessaires, des produits riches en nutriments, à faible volume ou spécifiques aux reins doivent être envisagés. Dans de nombreux cas, un supplément nutritionnel oral à haute teneur énergétique ou une formule de nutrition entérale avec fibres est un choix de première ligne approprié.

La nutrition parentérale est utilisée lorsque le tube digestif est inaccessible ou non fonctionnel, et elle est généralement prise en charge par une équipe pluridisciplinaire. La nutrition parentérale intradialytique (IDPN) est une forme de soutien nutritionnel complémentaire qui peut être utile dans une gamme thérapeutique étroite. Par définition, il s'agit d'une nutrition parentérale fournie pendant la HD et ne peut donc être administrée qu'aussi souvent que la dialyse. Généralement, l'IDPN peut aider à répondre aux besoins nutritionnels si les patients atteignent 20 kcal/kg par jour mais sont incapables de satisfaire tous leurs besoins énergétiques. La fréquence d'utilisation de l'IDPN aux États-Unis n'a pas été signalée, mais il est probable qu'elle soit rare. Les néphrologues commandent généralement l'IDPN, parfois avec le soutien d'experts de la société fournissant l'IDPN. Des obstacles financiers peuvent exister car le coût estimé de l'IDPN est d'environ 300 $ par jour, contre quelques dollars pour les suppléments oraux. De nombreux assureurs ne couvrent l'IDPN que si des critères d'éligibilité spécifiques sont remplis (y compris l'absence de réponse à la nutrition orale ou entérale). La thérapie IDPN peut entraîner des complications, notamment des troubles électrolytiques et lipidiques.

Compléments alimentaires Les compléments alimentaires utilisés pour prévenir ou traiter les maladies, également connus sous le nom de nutraceutiques, sont très populaires dans la population générale et ont également été étudiés dans une certaine mesure chez les patients atteints d'IRC. Par exemple, les acides gras polyinsaturés oméga -3 à longue chaîne dérivés d'huile de poisson (acide eicosapentaénoïque [EPA], docosahexaénoïque [DHA]) sont connus pour agir sur la physiologie de la membrane cellulaire, la production d'eicosanoïdes, la transduction du signal et la cascade inflammatoire. Plusieurs études de taille modeste portant sur des patients en maintenance HD n'ont trouvé aucun avantage de la supplémentation en huile de poisson sur la mort subite cardiaque, les maladies cardiovasculaires ou la thrombose d'accès HD. Cependant, il abaisse les niveaux de triglycérides et de LDL et augmente les niveaux de HDL. Il n'a pas été démontré qu'un traitement antioxydant sous forme de vitamine E, de coenzyme Q, d'acétylcystéine, de bardoxolone méthyle ou de superoxyde dismutase recombinante humaine améliore les résultats cardiovasculaires ou la mortalité globale, mais des études plus puissantes sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Interventions pharmacologiques

Hormones anabolisantes

Les hommes recevant une HD d'entretien présentent très souvent un déficit en testostérone, qui est associé à un risque accru de mortalité et à une diminution de la fonction musculaire. Un certain nombre d'essais cliniques ont montré des avantages significatifs pour les patients HD avec un traitement au décanoate de nandrolone en termes de paramètres anthropométriques (p. ex., poids corporel, IMC, mesures du pli cutané) et biochimiques ainsi que des concentrations sériques de protéines totales, d'albumine et de transferrine.

Agents anti-inflammatoires

Étant donné que l'inflammation systémique provoque une réponse catabolique protéique exagérée, le traitement avec des agents anti-inflammatoires spécifiques et non spécifiques a été suggéré comme une nouvelle stratégie pour prévenir le développement ou l'aggravation du PEW chez les patients atteints d'IRC. Les données préliminaires utilisant des thérapies anticytokines et l'administration d'oméga-3 à forte dose sont intrigantes ; cependant, des études à long terme sont nécessaires pour déterminer s'il existe des effets reproductibles des stratégies anti-inflammatoires chez les patients atteints d'IRC avancée.

Stimulants de l'appétit

Dans des études expérimentales sur des animaux, la ghréline, une hormone de libération de l'hormone de croissance dérivée de l'estomac capable de stimuler l'appétit via le système nerveux central, s'est avérée augmenter la masse musculaire. Il existe une longue histoire d'utilisation de stimulants de l'appétit tels que l'acétate de mégestrol, la mélatonine, la cyproheptadine et le dronabinol pour améliorer l'appétit chez les patients en dialyse d'entretien, mais il n'y a pas eu d'examen systématique de leur efficacité.

Lésion rénale aiguë

Les besoins nutritionnels des patients hospitalisés atteints d'IRA sont variables et dépendent largement de la gravité de l'IRA, du contexte, du processus pathologique sous-jacent et du traitement administré. La caractéristique nutritionnelle de l'IRA, en particulier dans le cadre d'une maladie grave, est un catabolisme excessif. Les facteurs qui ont été postulés comme le mécanisme sous-jacent de ce taux élevé de catabolisme protéique et énergétique comprennent des maladies concomitantes entraînant une libération exagérée de cytokines pro-inflammatoires, l'incapacité de nourrir les patients pour des raisons chirurgicales et autres, et des troubles métaboliques prédisposant les patients à une utilisation et à une incorporation réduites de nutriments disponibles. On peut se demander si l'accumulation de toxine urémique exacerbe davantage ces anomalies car une clairance dialytique agressive n'améliore pas considérablement la mortalité chez les patients atteints d'IRA de stade 3.

Les marqueurs nutritionnels qui correspondent le mieux à l'efficacité de la thérapie nutritionnelle et aux résultats pour les patients sont considérablement différents chez les patients atteints d'IRA et chez les patients atteints d'IRC. Les taux sanguins de marqueurs biochimiques tels que l'albumine sérique et la pré-albumine sont influencés par le statut volémique et l'état inflammatoire concomitant. De même, l'utilisation de mesures traditionnelles de la composition corporelle telles que l'anthropométrie a une application limitée chez les patients atteints d'IRA en raison de changements majeurs dans l'eau corporelle.

L'objectif des soins nutritionnels chez les patients atteints d'IRA est de répondre à leurs besoins nutritionnels en toute sécurité afin de minimiser d'autres déséquilibres métaboliques. Chez les patients jugés non cataboliques, des modifications nutritionnelles standard ne peuvent être nécessaires que s'il existe un déséquilibre électrolytique identifié ou un besoin en liquide modifié. Les directives de la Society of Critical care medicine (SCCM) et de l'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recommandent que pour les patients gravement malades, les besoins énergétiques soient déterminés à l'aide de la calorimétrie indirecte ou estimés à {{0}} kcal/kg par jour avec une surveillance et un ajustement continus, selon les indications cliniques. Les besoins en protéines chez ces patients varient de 1,2 à 2,0 g/kg par jour et peuvent augmenter jusqu'à un maximum de 2,5 g/kg par jour pour ceux qui nécessitent une thérapie de remplacement rénal fréquente ou continue. Chez les patients gravement malades, les formulations de nutrition entérale standard sont appropriées à moins que des anomalies électrolytiques significatives ne soient évidentes, auquel cas des formulations nutritionnelles spécifiques avec un profil électrolytique modifié peuvent être envisagées. L'apport de grandes quantités de nutriments, en particulier par voie intraveineuse, peut entraîner une administration plus fluide et prédisposer les patients à une surcharge hydrique, entraînant une initiation plus précoce de l'assistance dialytique.

Patient hospitalisé avec une maladie rénale sous-jacente

Il est important de noter que les directives nutritionnelles à utiliser dans les cas d'IRC s'appliquent lorsque les personnes atteintes d'IRC se portent raisonnablement bien et vivent dans la communauté. Les besoins nutritionnels des patients hospitalisés atteints d'IRC comme affection sous-jacente seront modifiés par l'état métabolique et les affections comorbides présentes pendant la période d'hospitalisation aiguë. Dans les situations où les patients sont dans un état catabolique aigu, l'apport en protéines et en énergie doit être augmenté pour répondre aux besoins aigus. Les modifications des habitudes alimentaires doivent se produire lorsque le patient est métaboliquement stable.

Obésité

Le problème mondial de l'obésité a de profondes implications pour la néphrologie en raison de sa prévalence large et croissante et de son impact substantiel sur l'IRC. L'obésité est un médiateur deun reinmaladie, prédominant par le développement de protéinurie, AKI, CKD etun reinéchec. Les mécanismes comprennent une variété de causes directes (dommages liés au cisaillement intraglomérulaire, stress des podocytes, infiltration de graisse, lipotoxicité et régulation positive de la rénine-aldostérone et des systèmes sympathiques) et indirectes (développement du diabète de type 2, hypertension et maladie cardiopulmonaire) (Fig 2 ). L'obésité entrave également les soins optimaux des patients atteints d'IRC, par exemple en empêchant de nombreux patients obèses de subir uneun reintransplantation et limitant le succès du placement et de la fonction de l'accès de dialyse. Enfin, l'obésité augmente considérablement le fardeau de la maladie et de l'incapacité chez les personnes atteintes d'IRC.

Les options de traitement de l'obésité chez les patients atteints d'IRC comprennent des interventions sur l'alimentation et le mode de vie, la pharmacothérapie et la chirurgie bariatrique (maintenant également connue sous le nom de chirurgie métabolique). L'accumulation de preuves démontre que la perte de poids peut améliorer ou même empêcher le développement de l'IRC, bien que la quantité exacte de perte de poids nécessaire pour accumuler ces avantages et les avantages précis soient encore en cours d'élucidation. Chez la plupart des personnes obèses, le corps « se défend » contre la perte de poids par une régulation à la hausse des mécanismes hormonaux et autres. Cela explique pourquoi, pour la majorité de la population, la perte de poids est mieux obtenue et maintenue par des médicaments ou une chirurgie métabolique qui aident à réinitialiser ces mécanismes.

Parmi les 4 médicaments anti-obésité approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis, seul le liraglutide, un agoniste du glucagon-like peptide 1 (GLP-1), qui réduit le poids jusqu'à 8 kg en moyenne, peut être utilisé en toute sécurité à tous les stades. de CKD. Des agonistes du GLP-1 plus récents et encore plus puissants, seuls ou en combinaison avec d'autres médicaments, devraient bientôt entrer sur le marché, ce qui pourrait induire une perte de poids moyenne de 16 % -20 % ou plus. Ils constitueraient des avancées majeures dans les traitements anti-obésité pour les patients atteints d'IRC s'ils s'avéraient sûrs dans cette population.

La chirurgie métabolique offre la réduction de poids la plus importante et la plus soutenue de toutes les options de traitement. Dans des essais randomisés, la chirurgie métabolique a montré des avantages beaucoup plus importants dans l'amélioration ou la rémission des principaux facteurs de risque d'IRC comme le diabète de type 2 et l'hypertension par rapport aux stratégies de perte de poids non chirurgicales. Un nombre croissant d'études observationnelles a montré que la chirurgie métabolique peut ralentir le développement et la progression de l'IRC et peut même réduire la mortalité chez les personnes atteintes d'IRC préexistante. Bien que la gravité croissante de l'IRC soit associée à davantage de complications après une chirurgie métabolique, même pour les personnes atteintes d'IRC avancée, les risques périopératoires et de mortalité ne sont que légèrement plus élevés que dans la population générale. Ainsi, la chirurgie métabolique doit être considérée comme sûre et efficace pour les patients atteints d'IRC. Cependant, il n'existe actuellement aucune ligne directrice fondée sur des données probantes pour aider à déterminer quelles personnes atteintes d'IRC bénéficieraient le plus d'une telle chirurgie.

Informations sur l'article Noms complets et diplômes universitaires des auteurs :

Helen L. MacLaughlin, RD, Ph.D., Allon N. Friedman, MD, et T. Alp Ikizler, MD.

Affiliations des auteurs : École des sciences de l'exercice et de la nutrition, Université de technologie du Queensland, Brisbane, et Royal Brisbane and Women's Hospital, Herston, Australie (HLM) ; Division de néphrologie, Université de l'Indiana, Indianapolis, Indiana (ANF); et Division de néphrologie et d'hypertension et Vanderbilt Center for Kidney Disease, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee (TAI).

Adresse pour correspondance:

T. Alp Ikizler, MD, Vanderbilt University Medical Center, 1161 21st Ave South & Garland, Division of Nephrology, S-3223 MCN, Nashville, TN 37232-2372.

Soutien:

Aucun.

Divulgation financière :

Le Dr MacLaughlin rapporte des honoraires de consultation d'Abbott Nutrition et de Nestlé. Le Dr Friedman rapporte des honoraires de consultant de GI Dynamics et Goldfinch Bio. Le Dr Ikizler rapporte des honoraires personnels de Fresenius Kabi, Abbott Renal Care et Nestlé.

Examen par les pairs :

Reçu le 14 janvier 2021, en réponse à une invitation de la revue. Évalué par 2 pairs examinateurs externes et un membre du comité consultatif des articles, avec une contribution éditoriale directe du rédacteur en chef et d'un rédacteur en chef adjoint. Accepté sous forme révisée le 21 mai 2021.