Résultats des lésions rénales aiguës et des greffes de donneurs décédés cliniquement jugés

Abstrait

1. Origines

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) chez les donneurs décédés n'est pas associée à l'échec du greffon (GF). Nous émettons l'hypothèse que l'AKI hémodynamique (hAKI) comprend la majorité des AKI du donneur et peut expliquer cette absence d'association.

2. Méthodes

Dans cette analyse auxiliaire de l'étude sur les donneurs décédés, 428 donneurs avec des dossiers disponibles ont été sélectionnés pour identifier ceux avec et sans IRA. Les cas d'IRA ont été classés comme hAKI, intrinsèque (iAKI) ou mixte (mAKI) sur la base d'un jugement majoritaire par trois néphrologues. Nous avons évalué les associations entre les phénotypes AKI et la fonction retardée du greffon (DGF), le DFGe 1- an et le GF. Nous avons également évalué les différences de biomarqueurs urinaires entre les phénotypes AKI.

3. Résultats

Sur les 291 (68 %) donneurs atteints d'IRA, 106 (36 %) ont été jugés hAKI, 84 (29 %) comme iAKI et 101 (35 %) comme MAKI. Sur les 856 reins potentiels, 669 ont été transplantés avec 32 % de DGF en développement et 5 % de GF. Le DFGe médian 1-an était de 53 (IQR : 41–70) ml/min/1,73 m2. Par rapport aux donneurs non AKI, les donneurs avec iAKI avaient une cote DGF plus élevée [aOR (IC à 95 %) ; 4,83 (2,29, 10,22)] et présentait un DFGe inférieur à 1- ans [coefficient B ajusté (IC à 95 %) : -11 (-19, -3) mL/min/1,73 m2]. hAKI et mAKI n'étaient pas associés au DGF ou à l'eGFR de 1- ans. Les taux de GF n'étaient pas différents entre les phénotypes AKI et non-AKI. Les biomarqueurs urinaires tels que NGAL, LFABP, MCP-1, YKL-40, cystatine-C et albumine étaient plus élevés dans l'iAKI.

4. Conclusion

iAKI était associé à un DGF plus élevé et à un DFGe 1-an inférieur, mais pas au GF. L'IRA du donneur cliniquement phénotypé est biologiquement différente en fonction des biomarqueurs et peut aider à éclairer les décisions concernant l'utilisation des organes.

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Introduction

Moins de 20 pour cent des patients sur la liste d'attente reçoivent une greffe de rein chaque année, et environ treize patients meurent chaque jour en attendant une greffe de rein [1]. Malgré cette demande non satisfaite, 20 % des reins de donneurs décédés sont jetés, les reins de donneurs souffrant d'insuffisance rénale aiguë (IRA) étant achetés à des taux inférieurs et jetés à des taux plus élevés [2–4]. L'IRA du donneur survient généralement dans le cadre d'une mort cérébrale et de modifications hémodynamiques importantes [5]. La mort cérébrale entraîne une perte d'activité sympathique de la moelle épinière entraînant une vasodilatation, une altération du débit cardiaque et une instabilité hémodynamique avec une diminution de la perfusion rénale [6,7]. Par conséquent, les augmentations de la concentration de créatinine sérique dans ces contextes peuvent être dues à des changements hémodynamiques (azotémie pré-rénale), plutôt qu'à des dommages intrinsèques aux reins (lésions tubulaires aiguës). Malgré l'incapacité de faire la distinction entre l'IRA hémodynamique (hAKI) et l'IRA intrinsèque (iAKI) en utilisant la créatinine sérique seule [8], les décisions cliniques telles que l'obtention ou l'acceptation d'un rein de donneur décédé sont partiellement déterminées en fonction de l'IRA définie par la créatinine sérique. Cependant, l'hAKI d'un donneur décédé peut être une manifestation de réponses neurovasculaires appropriées pour maintenir la stabilité hémodynamique [2,9]. L'élucidation des relations entre les types d'IRA du donneur et les résultats du greffon peut aider à influencer les décisions d'attribution. Nous émettons l'hypothèse que la distinction entre les phénotypes AKI par décision clinique aidera à comprendre les résultats des greffes à court et à long terme.

Plusieurs études ont montré que l'IRA du donneur décédé n'est pas associée à des résultats indésirables pour le receveur [10–12]. L'absence de ces associations peut être due au fait que la plupart des donneurs décédés présentent des changements hémodynamiques importants conduisant à des changements fonctionnels (hAKI) plutôt qu'à des lésions structurelles (iAKI). L'importance du phénotypage AKI comme hAKI ou iAKI est soulignée par la littérature démontrant que les deux processus sont transcriptionnellement différents dans le tissu rénal des modèles de souris, avec différentes concentrations de biomarqueurs de lésions tubulaires dans l'urine humaine [13]. Dans la présente étude, nous avons déterminé si l'évaluation clinique de l'IRA du donneur décédé était associée aux résultats du receveur et si les biomarqueurs urinaires distinguaient les différents phénotypes de l'IRA.

Méthodes

1. Conception de l'étude

Il s'agissait d'une étude auxiliaire de l'étude sur les donneurs décédés (DDS) et comprenait 428 donneurs décédés avec des dossiers disponibles de deux organisations d'approvisionnement en organes (OPO); Gift of Life Réseau de donneurs d'organes du Michigan et de New York. Les méthodes DDS globales ont été décrites en détail ailleurs [14,15]. Pour l'étude actuelle, un coordinateur de recherche qualifié a extrait manuellement sept variables démographiques et 50 variables longitudinales à partir de tableaux d'hospitalisations de donneurs d'avril 2010 à novembre 2013. Les données ont été gérées à l'aide d'une base de données électronique RedCap. L'IRA a été définie comme supérieure ou égale à 0,3 mg/dL ouPlus grand ou égal àAugmentation de 50 % de la créatinine sérique à tout moment de l'hospitalisation avant le décès à partir de la valeur enregistrée la plus basse, quel que soit le débit urinaire ou la durée entre les deux mesures. Cela correspondait au moins au stade 1 de l'IRA selon les critères de l'Acute Kidney Injury Network [16]. Nous avons créé des profils de donneurs anonymisés avec les variables de donneur abstraites suivantes : données démographiques (âge, sexe, race), tendances quotidiennes de l'état hémodynamique (pressions systolique et diastolique les plus basses, fraction d'éjection, pression veineuse centrale, rapport PaO2/FiO2, hémoglobine, vasopresseur utilisation) mesures de la fonction rénale (créatinine sérique, delta créatinine maximale pendant l'hospitalisation, rapport azote uréique/créatinine sanguine, bilan hydrique net, diurèse, cylindres urinaires, protéines urinaires), médicaments (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II , vancomycine, diurétiques) et microbiologie (expectoration, hémoculture, uroculture, bronchoculture). Nous avons distribué ces profils en toute sécurité à trois néphrologues certifiés par le conseil d'administration, qui ont examiné de manière indépendante les cas d'IRA pour statuer soit sur hAKI, soit sur iAKI. Il leur a été demandé d'utiliser leur jugement clinique pour évaluer le phénotype de l'IRA sur la base des profils des donneurs comme ils l'auraient fait dans la pratique clinique de routine. Les trois néphrologues ont utilisé des marqueurs cliniques communs tels que les tendances de la créatinine sérique, les signes vitaux, l'état du volume, l'utilisation de vasopresseurs et la présence d'une infection pour juger les cas avec précision. Ils ont été aveuglés par les jugements des autres, les résultats des bénéficiaires et les données des biomarqueurs urinaires de l'étude. Si un néphrologue ne pouvait pas juger en toute confiance hAKI ou iAKI, il lui était demandé d'étiqueter l'AKI comme un sous-type mixte (mAKI). Le diagnostic final a été déterminé à la majorité. Si les trois néphrologues n'étaient pas d'accord, le phénotype était désigné comme MAKI.

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2. Mesure de biomarqueurs

Après prélèvement au moment du prélèvement d'organes, les échantillons d'urine ont été centrifugés à 1 000 x g pendant 10 minutes à 4 °C, séparés en aliquotes de 1 ml et immédiatement stockés à -80 °C jusqu'à la mesure du biomarqueur. Les biomarqueurs urinaires suivants ont été mesurés : cystatine-C, rapport albumine/créatinine (UACR), interféron alpha (IFN), interleukine (IL-) 4, 6, 8, 10,18, molécule de lésion rénale-1 (KIM-1), protéine de liaison aux acides gras de type hépatique (LFABP), lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles (NGAL), facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-), chitinase-3-like 1 (YKL -40), facteur de croissance épidermique (EGF), protéine chimioattractante des monocytes-1 (MCP-1), ostéopontine (OPN) et uromoduline (UMOD). La mesure de NGAL a été réalisée à l'aide de la plateforme Architect (Abbott Diagnostics). La LFABP a été mesurée par immunoturbidimétrie assistée par latex avec des anticorps monoclonaux de souris anti-LFABP humaine (Sekisui Medical). Tous les autres biomarqueurs urinaires ont été mesurés à l'aide de la plate-forme Meso Scale Discovery (MSD, Gaithersburg, MD), qui utilise la détection par électrochimiluminescence combinée à des matrices à motifs.

3. Définitions opérationnelles

La fonction de greffe retardée (DGF) chez le receveur a été définie comme la nécessité d'une dialyse dans la première semaine après la transplantation. Le DFGe à un an a été calculé par l'équation de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration en utilisant les valeurs de créatinine sérique rapportées via l'examen des dossiers de la cohorte DDS [17]. Si le receveur est décédé 1 an après la greffe, nous avons reporté sa dernière créatinine sérique déclarée pour calculer le DFGe de 1- ans (ceci s'est produit chez 21 (2 %) des receveurs décédés au cours de la première année de suivi). Si le receveur a subi un échec de greffe (GF) 1 an après la greffe, le DFGe de 1- an a été imputé à 10 ml/min/1,73 m2. Enfin, 1-an GF a été défini comme un retour à la dialyse ou à la retransplantation.

4. Analyse statistique

Toutes les analyses étaient bilatérales et les valeurs de p inférieures à 0.05 étaient considérées comme significatives. Les statistiques descriptives pour les variables continues ont été rapportées sous forme médiane (intervalle interquartile) et pour les variables catégorielles sous forme de fréquences (pourcentage) pour la cohorte totale et stratifiées par phénotypes AKI. Les différences de concentrations de biomarqueurs urinaires et d'autres variables continues entre les trois phénotypes AKI ont été évaluées à l'aide du test de Kruskal-Wallis. Les différences dans les variables catégorielles, y compris le résultat de la GF, ont été évaluées à l'aide du test du chi carré.

Lors de l'évaluation de l'association entre les phénotypes AKI du donneur et les résultats du DGF et de l'eGFR 1- an, nous avons utilisé les non-AKI comme groupe de référence. Les associations entre les phénotypes AKI et le résultat catégoriel de la DGF ont été analysées à l'aide d'une régression logistique univariée et multivariée regroupée au niveau du donneur. Les associations entre les phénotypes AKI et le résultat continu du DFGe de 1- ans ont été analysées à l'aide d'une régression linéaire univariable et multivariable également regroupée au niveau du donneur. Les coefficients bêta ( ) ont été estimés à l'aide du modèle de régression linéaire, où le bêta a été défini comme la variation du DFGe de 1- année associée au phénotype AKI lorsque toutes les autres variables étaient maintenues fixes.

Les modèles multivariables ont été ajustés pour les variables suivantes du donneur qui composent le Kidney Donor Profile Index (KDPI) : âge (années), sexe, race, indice de masse corporelle (IMC), statut du virus de l'hépatite C (VHC), hypertension (HTN), diabète sucré (DM), accident vasculaire cérébral comme cause de décès, don de donneur après détermination cardiovasculaire du décès et créatinine sérique terminale. En plus des variables KDPI, nous avons ajusté pour le statut de donneur de critères élargis ; variables de transport : perfusion hypothermique de la machine et temps d'ischémie froide ; et variables du receveur : âge (années), sexe, race, diabète comme cause de l'insuffisance rénale terminale, nombre de mésappariements d'antigènes leucocytaires humains, anticorps réactifs au panel (pourcentage), IMC, statut de greffe préemptive, antécédents d'insuffisance rénale greffes et durée de la dialyse avant greffe (mois).

Dans une analyse secondaire, nous avons évalué les donneurs décédés présentant une IRA persistante au moment du prélèvement d'organe définie par une augmentation de la créatinine sérique d'au moins 0,3 mg/dL ou une augmentation de 50 % de la valeur la plus faible à la valeur terminale. Dans ce sous-ensemble, nous avons évalué si les biomarqueurs mesurés à partir d'échantillons d'urine prélevés lors du prélèvement d'organes diffèrent entre les phénotypes AKI. Enfin, nous avons également évalué les associations pour les phénotypes AKI au moment du prélèvement d'organes avec le DGF receveur et l'eGFR de 1- année.

Cette étude a utilisé les données du réseau de prélèvement et de transplantation d'organes (OPTN). Le système de données de l'OPTN comprend des données sur tous les donneurs, les candidats en liste d'attente et les receveurs de greffe aux États-Unis, soumis par les membres de l'OPTN, et a été décrit ailleurs. L'administration des ressources et des services de santé du département américain de la santé et des services sociaux assure la surveillance des activités de l'entrepreneur OPTN. Les analyses sont basées sur les données OPTN en date de janvier 2017 et peuvent être sujettes à modification en raison de la soumission ou de la correction future des données par les centres de transplantation. Les comités d'examen scientifique de l'OPO et les comités d'examen institutionnels des chercheurs participants ont approuvé cette étude en vertu d'une dispense de consentement, car des données anonymisées ont été utilisées.

Extrait de Cistanche

Discussion

Nous avons évalué les associations entre l'IRA du donneur décédé cliniquement jugée et les résultats du receveur dans cette étude multicentrique. Nous avons constaté que l'IRA de donneur décédé cliniquement phénotypée présentait des différences biologiques, comme en témoignent les lésions urinaires et les biomarqueurs de réparation. Nous avons également constaté que l'iAKI du donneur survenant plus tôt pendant l'hospitalisation du donneur ou le prélèvement d'organes en cours était significativement associé à un risque accru de DGF et à un eGFR inférieur 1- ans, mais n'était pas associé à un GF précoce.

Notre étude explore en outre les différences biologiques entre hAKI et iAKI telles qu'identifiées par Barasch et al [13], et contribue à l'argument selon lequel le seul recours à la créatinine sérique, sans phénotypage AKI, néglige les données pronostiques pertinentes associées aux résultats de la greffe [18, 19]. À notre connaissance, cette étude est la première à démontrer que cette différence biologique, telle que mesurée par les biomarqueurs urinaires, existe dans les phénotypes AKI de donneurs décédés cliniquement jugés. Les stratégies diagnostiques actuelles telles que l'excrétion fractionnée de sodium (FeNa) et d'urée sont souvent incapables de faire la distinction entre la maladie structurelle (iAKI) et fonctionnelle (hAKI). De nombreuses études ont rapporté FeNa<1% in iAKI, and although it has moderate discrimination for iAKI, its sensitivity and specificity decrease in patients using diuretics [20–22]. Consequently, clinicians are left to rely on retrospective data such as response to fluids to differentiate between hemodynamic and intrinsic etiologies of AKI [23,24]. Our findings validate physicians' clinical acumen and highlight certain urine biomarkers as targets for future research to distinguish between AKI phenotypes and to limit subjectivity in this clinically challenging setting. Furthermore, our findings that iAKI is more highly associated with DGF and lower eGFR suggest that phenotyping AKI is important for predicting recipient outcomes. More so, these findings may offer an opportunity for treating clinicians to modify certain risk factors leading to iAKI in donors before organ procurement such as avoidance of hypotension, and treatment of any infections. This also highlights the importance of assessing the etiology and phenotype of AKI before organ acceptance or rejection.

De plus, l'iAKI cliniquement jugé était associé à un risque accru de DGF et à un eGFR inférieur 1- ans, soulignant davantage l'avantage potentiel d'un phénotypage précis de l'AKI. hAKI est un changement fonctionnel dans les reins avec une réduction de la filtration, mais iAKI implique une lésion des cellules tubulaires et des dommages structurels aux reins [25-27]. Compte tenu des différences physiopathologiques et transcriptionnelles connues dans le tissu rénal entre l'IRA intrinsèque et l'IRA hémodynamique [13], il est biologiquement plausible que l'IRAi chez les donneurs décédés soit associée à une augmentation du DGF et à une diminution du DFGe 1- ans. De plus, nos résultats sont en accord avec la littérature antérieure, qui montre que les lésions tubulaires sur l'histologie sont associées à la DGF [28,29]. Nos résultats soulignent également que le phénotypage AKI à la fois cliniquement et par biomarqueurs est important en termes de résultats pour les receveurs. L'identification avant l'approvisionnement des donneurs atteints d'iAKI à l'aide de biomarqueurs tels que la NGAL peut offrir une fenêtre permettant aux cliniciens d'intervenir pour améliorer les résultats futurs des bénéficiaires. Nous avons précédemment identifié que la NGAL urinaire parmi d'autres biomarqueurs n'était pas associée aux résultats du receveur [15]. Cependant, la NGAL urinaire est associée à la sévérité des ATI chez les donneurs décédés [30]. Nos résultats actuels suggèrent que la NGAL pourrait potentiellement avoir une association différente avec les résultats des bénéficiaires dans le cadre de l'iAKI. Les études futures avec des échantillons plus importants devront approfondir cette question.

Lors de l'évaluation de la GF, notre étude était limitée par la taille de l'échantillon mais n'a pas identifié de taux différents de GF parmi les phénotypes AKI cliniquement jugés. Bien que de futures études avec des échantillons plus importants soient nécessaires pour étudier correctement l'association potentielle entre l'iAKI et le GF, les résultats de notre étude suggèrent que l'iAKI du donneur peut entraîner un eGFR significativement inférieur 1- ans, mais cette baisse de la fonction du greffon peut ne pas être cliniquement significatif de se manifester par un échec du greffon. Ces résultats sont cohérents avec nos données précédemment publiées, qui ont montré que l'IRA du donneur décédé, définie par la créatinine sérique terminale, n'est pas associée au GF [9]. Cette absence d'association avec le GF est probablement due aux événements uniques entourant l'IRA du donneur décédé et pourrait s'expliquer en partie par la prédominance de l'IRAh chez les donneurs décédés, comme nous l'avons montré dans cette étude. L'étiquetage de l'IRA du donneur décédé comme un trouble par une augmentation de la créatinine sérique plutôt qu'un état hétérogène et la manifestation de troubles multiples risque de rejeter potentiellement des reins avec un bon pronostic de transplantation. Notre étude a identifié un sous-ensemble de donneurs avec hAKI en cours au moment du prélèvement d'organe avec une meilleure fonction de greffe 1- ans par rapport aux non-AKI.

Nos résultats doivent être interprétés dans le contexte des limites de notre étude. Les trois arbitres peuvent ne pas être une représentation exacte de la population générale de médecins, car tous sont formés dans le même établissement. Le phénotypage de l'IRA s'est principalement fait car les néphrologues ont été encouragés à utiliser leur jugement clinique. Cependant, cela reflétait plus précisément les contextes cliniques réels, car les médecins s'appuient sur leur sens clinique pour classer et phénotyper l'IRA. Une autre limite de notre étude concernait notre définition de l'IRA, qui était basée sur une augmentation de la créatinine sérique et ne tenait pas compte des fluctuations potentielles du taux de créatinine dans les maladies rénales chroniques non diagnostiquées chez les donneurs. De plus, les différences de biomarqueurs entre les phénotypes auraient pu saisir la gravité clinique plutôt que l'étiologie réelle de l'IRA, car les arbitres ont évalué une grande variété de variables, notamment le laboratoire, les médicaments, ainsi que des données démographiques pour statuer sur les cas d'IRA chez les donneurs. La confirmation histologique de nos phénotypes AKI cliniquement jugés était limitée car l'ATI sur biopsie n'a été trouvé que chez<15% of kidneys in our study. This is limited by some practical concerns as procurement wedge biopsies are usually interpreted in a rush by non-renal pathologists, and hence tubular injury may not be accurately reported [31]. However, the absence of a relationship between the evidence of ATI on biopsy and clinical AKI phenotypes further calls into question the utility of procurement biopsies [32–34]. Alternatively, biomarkers such as NGAL are specific to tubular injury in the kidneys, which we have shown to be significantly higher in the iAKI group [35]. Furthermore, our AKI definition utilized the lowest serum creatinine as the baseline, and a change of 0.3 mg/dL could have preceded the lowest creatinine measurement. This approach presumes that some donors could have incurred AKI before admission and that admission creatinine is not representative of their baseline value. Given the inclusivity of this definition, less severe AKI could have been included in our cohort. Another limitation is the lack of adjustment for multiple comparisons for the number of biomarkers and clinical variables tested. Lastly, our results need to be validated in a larger sample size. Future studies may take an alternative approach with a focus on machine learning techniques and data-driven approaches to identify variables predictive of clinically adjudicated AKI in a smaller subset, which can then be applied to larger subsets to assess the validity of our findings [36].

Gélules Cistanche

En conclusion, nous avons montré que hAKI et iAKI de donneur décédé cliniquement jugés étaient biologiquement différents par les biomarqueurs urinaires de blessure et de réparation. L'iAKI était associé à des taux plus élevés de DGF et à un DFGe 1-an inférieur, mais n'était pas associé à la GF, alors qu'un DFGe 1-an plus élevé a été noté pour les reins avec hAKI au moment du prélèvement d'organe. L'IRA d'un donneur décédé cliniquement phénotypé peut aider à éclairer les décisions concernant l'attribution et l'utilisation des organes.

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Sherry G. Mansour1,2, Nadeen Khoury3, Ravi Kodali2, Sarthak Virmani2, Peter P. Reese4,5,6, Isaac E. Hall7, Yaqi Jia8, Yu Yamamoto1, Heather R. Thiessen-PhilbrookID8, Wassim Obeid8, Mona D. Doshi9 , Enver Akalin10, Jonathan S. Bromberg11,12, Meera N. Harhay13,14,15, Sumit Mohan16,17, Thangamani Muthukumar18,19, Pooja Singh20, Francis L. Weng21, Dennis G. Moledina1,2, Jason H. Greenberg1, 2, Francis P. WilsonID1,2, Chirag R. ParikhID8

1 Accélérateur de recherche clinique et translationnelle, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, États-Unis d'Amérique,

2 Department of Internal Medicine, Section of Nephrology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, États-Unis d'Amérique,

3 Division de néphrologie, Henry Ford Health System, Detroit, MI, États-Unis d'Amérique,

4 Department of Medicine, Renal-Electrolyte and Hypertension Division, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Philadelphie, PA, États-Unis d'Amérique,

5 Department of Biostatistics, Epidemiology & Informatics, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Philadelphie, PA, États-Unis d'Amérique,

6 Department of Medical Ethics and Health Policy, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Philadelphie, PA, États-Unis d'Amérique,

7 Division de néphrologie et d'hypertension, Département de médecine interne, École de médecine de l'Université de l'Utah, Salt Lake City, UT, États-Unis d'Amérique,

8 Division de néphrologie, École de médecine, Université Johns Hopkins, Baltimore, MD, États-Unis d'Amérique,

9 Division de néphrologie, Département de médecine interne, Faculté de médecine de l'Université du Michigan, Ann Arbor, MI, États-Unis d'Amérique,

10 Montefiore-Einstein Kidney Transplant Programm, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, États-Unis d'Amérique,

11 Division of Transplantation, Department of Surgery, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, États-Unis d'Amérique,

12 Department of Microbiology and Immunology, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, États-Unis d'Amérique,

13 Département de médecine interne, Drexel University College of Medicine, Philadelphie, PA, États-Unis d'Amérique,

14 Département d'épidémiologie et de biostatistique, Drexel University Dornsife School of Public Health, Philadelphie, PA, États-Unis d'Amérique,

15 Tower Health Transplant Institute, Tower Health System, West Reading, PA, États-Unis d'Amérique,

16 Département d'épidémiologie, Columbia University Mailman School of Public Health, New York, NY, États-Unis d'Amérique,

17 Division de néphrologie, Département de médecine, Columbia University Vagelos College of Physicians & Surgeons, New York, NY, États-Unis d'Amérique,

18 Division de néphrologie et d'hypertension, Département de médecine, New York Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical Center, New York, NY, États-Unis d'Amérique,

19 Department of Transplantation Medicine, New York Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical Center, New York, NY, États-Unis d'Amérique,

20 Division de néphrologie, Département de médecine, Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphie, PA, États-Unis d'Amérique,

21 Saint Barnabas Medical Center, RWJBarnabas Health, Livingston, NJ, États-Unis d'Amérique