Tumeur graisseuse post-chirurgicale : les angiomyolipomes (LAM) sont-ils liés à la technique chirurgicale ?

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Les masses rénales bénignes qui ont été exposées après une chirurgie épargnant le néphron : "Tumeur graisseuse post-chirurgicale". Est-ce lié à la technique chirurgicale ?

Mehmet Balasar, Mehmet Serkan Özkent, Arif Aydin, Hakan Hakkı Taskapu, Ahmet Atici, Gokhan Ecer, Mehmet Giray Sonmez

Résumé

Après une chirurgie épargnant le néphron (NSS), la graisse post-chirurgicaletumeurpourrait être signalé par erreur commeangiomyolipomelors de l'imagerie radiologique de certains patients. Dans le présent article, nous avons étudié la graisse postopératoiretumeurdétecté après NSS mais non couvert auparavant dans la littérature. De plus, nous avons également évalué si la graisse post-chirurgicaletumeurétait lié à la technique chirurgicale employée. Les patients admis au service d'urologie de notre CHU de 2014 à 2019 et opérés avec un NSS ouvert ont été évalués rétrospectivement. Nous avons détecté que 156 patients ont été opérés avec NSS. Neuf patients avecangiomyolipomecomme pathologie primaire et quatre patients présentant une positivité à la frontière chirurgicale ont été exclus de l'étude. Les patients ont été divisés en deux groupes en fonction de la réparation de latumeurrégion d'extraction. Dans le groupe 1, le tissu adipeux a été utilisé pour la réparation et le groupe 2 est le groupe de réparation primaire. Au total, 143 patients (groupe 1=79 et groupe 2=64) ont été inclus dans l'étude. Aucune différence démographique et radiologique, telle que le nombre de patients, l'âge, le sexe, le positionnement detumeur, localisation de masse,tumeurdiamètre, et le système de notation néphélémétrique RENAL, ont été détectés entre les deux groupes. Graisse post-chirurgicaletumeursont été détectés chez 28 patients du groupe 1 et chez deux patients du groupe 2 (P < 0.001).="" chez="" les="" patients="" présentant="" des="" marges="" chirurgicales="" négatives="" après="" néphrectomie="" partielle,="" les="" lésions="" détectées="" radiologiquement="">angiomyolipomea été défini comme « graisse post-chirurgicaletumeur." Cette masse ne contenant que du tissu adipeux ne représentait ni vascularisation ni rehaussement ni augmentation de taille pendant au moins 1 an. Nous avons supposé que ces lésions devaient être suivies comme des lésions bénignes ne nécessitant pas de traitement supplémentaire.

Introduction

Les carcinomes à cellules rénales (RCC) constituent 90 à 95 % des masses détectées dans les reins. Les CCR sont la troisième tumeur maligne la plus fréquente chez les urogénitauxtumeurs(1). Leur prévalence a augmenté en Europe ainsi que dans le monde au cours des 20 dernières années. Le traitement comprend une résection chirurgicale complète ou partielle du rein (2). Alors que toutes les masses rénales étaient traitées par néphrectomie radicale dans le passé, la néphrectomie partielle est actuellement devenue la première option pour traiter les masses rénales. Initialement, cette technique n'était appliquée que dans le traitement des masses rénales mesurant moins de 4 cm ; cependant, la chirurgie épargnant le néphron (NSS) est utilisée même dans le cas de masses rénales mesurant plus de 7 cm (3-5). Selon les directives de l'Association européenne d'urologie (EAU), la planification NSS est suggérée pour traiter toutes les masses Tla appropriées (6). Les applications ouvertes, laparoscopiques et robotiques sont les modes appliqués pour la néphrectomie partielle. De nombreuses études ont démontré des résultats oncologiques similaires pour les trois approches. Le principe principal est d'enlever complètement la masse, en laissant la capacité maximale des tissus parenchymateux normaux sans qu'il ne reste rien.tumoraltissus (7-10).

Des méthodes telles que la résection cunéiforme et l'énucléation sont appliquées en fonction de l'expérience du chirurgien. Après l'élimination complète de la masse, l'ouverture est réparée principalement en plaçant du tissu adipeux ou des agents hémostatiques, tels que Surgicel et spongostan, pour contrôler le saignement(11).

Angiomyolipomes(LAM) sont considérées comme des masses rénales bénignes. Dans le passé, ceux-ci étaient considérés comme des hamartomes, mais actuellement, ils sont formés par un ensemble hétérogènetumeurgroupe. Ils contiennent généralement des tissus adipeux, musculaires et vasculaires(12). Bien que tous les AML (Angiomyolipomes)sont des cellules épithélioïdes périvasculairestumeurs, la plupart présentent des pathologies, des caractéristiques d'imagerie et des comportements cliniques différents. Étant donné que la plupart des AML (Angiomyolipomes)contiennent une quantité importante de tissu adipeux, ils sont généralement diagnostiqués à l'aide d'une tomodensitométrie (TDM) ou d'une imagerie par résonance magnétique (IRM) en définissant les caractéristiques d'imagerie des tissus adipeux dans la masse(13). Bien que les AML (Angiomyolipomes), qui sont riches en matières grasses et peuvent être diagnostiquées par imagerie, sont appelées « AML classiques (Angiomyolipomes)", les développements récents les ont présentés comme différents types d'AML rénaux (Angiomyolipomes). Par exemple, on sait qu'en plus des LAM classiques (Angiomyolipomes), certaines LAM triphasiques (Angiomyolipomes), connus sous le nom d'AML faibles en gras (Angiomyolipomes), ne contiennent qu'une petite quantité de cellules graisseuses et sont parfois confondus avec des cancers du rein(14). Le terme " graisse post-chirurgicaletumeur" n'a pas été rapporté plus tôt dans la littérature. Nous avons défini ce terme comme des lésions bénignes qui ne contiennent que des tissus adipeux et imitent les AML en imagerie radiologique, peut-être en raison d'une réparation avec du tissu adipeux dans la région de la néphrectomie chez les patients ayant subi une néphrectomie partielle ; cependant, ce sont pas de vrais AML (Angiomyolipomes).

La graisse postopératoiretumeurest rapporté dans l'imagerie de certains patients après NSS. Notre objectif dans cette étude était de partager des informations sur la graisse post-chirurgicaletumeurque nous avons détecté après NSS mais qui n'a pas été traité auparavant dans la littérature. De plus, nous avons évalué si cela était lié à la technique chirurgicale appliquée.

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Matériaux et méthodes

Les patients admis dans notre polyclinique d'urologie avec différentes plaintes ou pré-diagnostic de masse rénale entre 2014 et 2021 ont été évalués. Ils ont été appliqués NSS ouverts suite à la détection d'une masse rénale. Au total, 156 patients ont subi une néphrectomie partielle. Neuf patients atteints de LAM (Angiomyolipomes)comme pathologie primaire et quatre patients présentant une positivité à la frontière chirurgicale ont été exclus de l'étude. Au total, 143 patients ont été inclus dans l'étude.

Après un examen complet, les résultats tels que les plaintes des patients à l'admission à l'hôpital, la présence d'une maladie supplémentaire, la dimension et la localisation de la masse préopératoire, le temps opératoire, la quantité de saignement, la durée de l'hospitalisation et les résultats de la pathologie ont été enregistrés. Une TDM abdominale contrastée (CACT) de tous les patients inclus a été prise en préopératoire pour évaluer la masse rénale. Tous les patients ont également eu une TDM thoracique pour la stadification préopératoire.

Le système de cotation de la néphélométrie RÉNALE a été utilisé pour décider de l'intervention chirurgicale. L'hémogramme et les mesures biochimiques pré et postopératoires ont été enregistrés et comparés entre les deux groupes. Tous les patients ont été divisés en groupes de risque pour un contrôle de routine 15 jours après la sortie. Le protocole de suivi postopératoire a été évalué comme mentionné dans les recommandations de l'EAU (15).

Le protocole de suivi des directives de l'American Urological Association (AUA) et/ou de l'EAU a été utilisé pour la population de patients(15,16). L'évaluation postopératoire chez les patients à faible risque a été réalisée par échographie (USG) au 6ème mois, CACT au 12ème mois, USG à la 2ème année et CACT à la 3ème année. Les patients à risque moyen et élevé ont été évalués par CACT aux 6e, 12e, 24e et 36e mois postopératoires. Les patients présentant une pathologie bénigne ont été évalués par USG au 6ème mois postopératoire. Tous les résultats USG et CACT des suivis postopératoires des patients ont été enregistrés.

Le comité local d'éthique de la recherche humaine (Université Necmettin Erbakan, Comité d'éthique de la faculté de médecine de Meram) a approuvé le protocole "2015/236". L'analyse et la collecte de données ont été effectuées conformément à la Déclaration d'Helsinki après l'obtention du consentement éclairé écrit de tous les patients.

Technique chirurgicale

La chirurgie a été réalisée sous anesthésie générale appliquée à tous les patients. La résection cunéiforme ou l'énucléation était planifiée en fonction de la préférence du chirurgien ou de l'état du patient. Le péritoine était pénétré après une incision sous-costale antérieure côté opération. Le côlon descendant ou ascendant a été disséqué en fonction du positionnement dutumeur; le côlon a été libéré par dissection et la région rétropéritonéale a été atteinte après médialisation. Le fascia de Gerota et le tissu adipeux périrénal ont été complètement disséqués du rein et excisés. Le tissu adipeux de la masse a été excisé et envoyé en pathologie. L'ischémie chaude a été réalisée sur des patients en fonction soittumeurla taille et le système de cotation de la néphélométrie RÉNALE ou la préférence du chirurgien, ou la chirurgie a été réalisée sans application d'ischémie. Chez les patients ischémiques appliqués, une intervention chirurgicale a été appliquée avec une durée d'ischémie inférieure à 20 minutes.Tumeurle tissu a été complètement retiré avec un tissu normal de 2-3- mm à partir de la bordure chez les patients ayant appliqué une résection cunéiforme. Lors de l'énucléation, la masse a été complètement retirée en l'excisant du bord de la pseudo capsule par dissection mousse. Les patients ont été répartis dans les deux groupes suivants en fonction de la réparation de latumeurrégion d'extraction.

Groupe 1. Groupe dans lequel le tissu adipeux a été utilisé pour la réparation : Il a été préparé en enroulant en rouleau avec du Surgicel autour du tissu adipeux prélevé sur le non-tumoralRégion. Du tissu adipeux enveloppé d'un agent hémostatique (SURGICEL⑧, Johnson & Johnson, Somerville, NJ), préparé à l'avance, était situé dans l'ouverture et letumeura été retiré de cette zone. L'ouverture a été fermée avec un fil résorbable 2/0. La technique appliquée est présentée dans la figure 1.

Groupe 2. Groupe de réparation principal : L'ouverture oùtumeura été retiré a d'abord été refermé avec du fil résorbable 3/0 puis avec du fil résorbable 2/0. Un gel chirurgical et/ou de fibrine (FLOSEAL, Baxter Healthcare, Fremont, CA) a été utilisé comme agent hémostatique sans utiliser de tissu adipeux pour arrêter le saignement entre les sutures.

Dans l'une ou l'autre des techniques mentionnées, un cathéter a été placé dans la région périrénale après contrôle du saignement, et la chirurgie a cessé en suturant les couches dans le plan anatomique. Les résultats tels que le temps opératoire et la quantité de saignement ont été enregistrés. Les cathéters placés chez tous les patients ont été retirés au jour 1 postopératoire et une diurèse spontanée a été observée. Les patients sont sortis après le retrait des cathéters. Ils ont été appelés pour un contrôle de routine et un suivi au cours de la 2ème semaine de sortie.

Définition de la tumeur graisseuse post-chirurgicale

Patients qui n'avaient pas de LAM (Angiomyolipomes)comme pathologie primaire et ayant un bord chirurgical négatif suite à une néphrectomie partielle ont également été définis pour des lésions détectées radiologiquement et imitant des LAM (Angiomyolipomes). Ces patients ne comprenaient que du tissu adipeux, ne présentaient pas de vascularisation ni de contraste, et n'avaient aucune augmentation dimensionnelle dans un minimum de 1- ans de suivi. L'image radiologique de la graisse postopératoiretumeurest présenté à la figure 2.

Analyses statistiques

Les analyses des ensembles de données ont été effectuées à l'aide du package statistique pour les sciences sociales volume 23.0(IBM Corp., IL, Chicago). Les variables continues ont été présentées sous forme de valeurs moyennes et d'écarts-types. Le test t indépendant et le test U de Mann-Whitney ont été utilisés pour analyser deux groupes. Le test du chi carré (x) a été appliqué pour l'analyse des relations entre les variables catégorielles. P<0.05 was="" accepted="" as="" statistically="">

Résultats

Une néphrectomie partielle a été appliquée après analyse rétrospective des données chez 143 patients. Aucune différence n'a été détectée entre les deux groupes concernant les paramètres démographiques et radiologiques tels que le nombre de patients, l'âge, le sexe, le positionnement destumeur, localisation de masse,tumeurdiamètre et système de cotation de la néphélométrie RÉNALE. Les paramètres démographiques et radiologiques des groupes sont fournis dans le tableau 1.

Figure 1:Tissu adipeux périrénal prélevé dans la zone non tumorale (à gauche) ; apparence après que le Surgicel est enroulé autour du tissu adipeux (milieu); Tissu adipeux enveloppé de Surgicel qui a été utilisé pour la réparation des défauts (à droite)

La pathologie de 119 patients (83,2 pour cent) dans l'ensemble de la population de patients a été détectée comme maligne. La durée opératoire moyenne était de 101,3 ± 14,4 min (75-145 min) et la quantité moyenne de saignement mesurée était de 263,9 ± 147,6 cc (50-750 cc). La durée médiane de suivi a été déterminée à 32 mois (13-95 mois). L'évaluation des résultats des paramètres de laboratoire, préopératoires et postopératoires des deux groupes n'a démontré aucune différence significative autre que la présence d'une graisse postopératoiretumeur. Graisse post-chirurgicaletumeurdans le groupe 1 a été détecté chez 28 patients (35,4 pour cent), chez lesquels le tissu adipeux a été utilisé pour la réparation. Dans le groupe 2, le groupe de réparation primaire, la graisse post-chirurgicaletumeura été détecté chez seulement deux patients (3,12 %) (P<0.001).in addition,="" a="" positive="" correlation="" was="" observed="" between="" the="" presence="" of="" a="" postsurgical="" fatty="">tumeuret la technique chirurgicale utilisée pour la réparation des tissus adipeux (P<0.001). laboratory,="" preoperative,="" and="" postoperative="" results="" of="" both="" groups="" are="" provided="" in="" table="" 2.="" it="" was="" observed="" that="" in="" the="" following="" period="" distant="" metastasis="" developed="" in="" four="" patients(2.8%).in="" addition,="" local="" relapse="" was="" observed="" in="" four="" patients(2.8%)during="" the="" follow-up="" period.="" there="" was="" no="" difference="" in="" metastasis="" and="" relapse="" rates="" between="" both="" groups(p="0.831" and="" p="">

Figure 2 : Image de la tumeur graisseuse post-chirurgicale par tomodensitométrie abdominale de contraste

Il a été observé radiologiquement que la graisse postopératoiretumeurdans la région de la néphrectomie ne comprenait que du tissu adipeux et manquait de vascularisation et de contraste. Aucune augmentation n'a été observée dans la taille de la masse des graisses post-chirurgicales détectées.tumeursaprès un minimum de 1- ans de suivi.

Discussion

L'utilisation du NSS a été multipliée par huit au cours des 20 dernières années. Il est utilisé dans 90 pour cent des Tla rénauxtumeurs(17). L'énucléation et la résection cunéiforme sont utilisées comme méthodes NSS. Dans les deux méthodes chirurgicales, différentes techniques et matériaux sont utilisés dans les zones d'insuffisance rénale pour couvrir le système collecteur et le parenchyme rénal et prévenir les saignements postopératoires aprèstumeurrésection (18). Urlesberger et al. ont déclaré que les colles de fibrine étaient utilisées en chirurgie parenchymateuse rénale (19). Levinson et al. ont rapporté avoir fourni une hémostase réussie à l'aide de colles de fibrine chez sept patients pour réparer après une néphrectomie partielle (20). De même, dans une revue, Ito et al. ont rapporté une hémostase réussie avec des colles de fibrine(21). Gill et al. ont comparé Surgicel à la combinaison d'un scellant à base de thrombine à matrice de gélatine (FLOSEAL, Baxter Healthcare, CA) pour la réparation après une néphrectomie partielle laparoscopique. Les auteurs ont déclaré que l'utilisation de l'association était efficace pour réduire les complications non hémostatiques (22) en raison de la biocompatibilité complète et de l'alimentation par osmose et non par vaisseaux sanguins (23). Au début, la technique d'ouverture et de fermeture des reins est utilisée en localisant le tissu adipeux enveloppé de Surgicel dans la zone défectueuse du parenchyme rénal aprèstumeurrésection. L'utilisation de tissu adipeux empêche les fuites urinaires, assure une hémostase réussie et une réparation sans tension. Ozkan et al. a appelé cette technique « lipocorticoplastie » dans une étude publiée en 2011(24). Nous avions appliqué une réparation avec tissu graisseux chez 79 patients et une réparation sans tissu graisseux chez 64 patients. Nous n'avons observé aucune différence dans les résultats oncologiques entre les techniques. Des quantités de saignement et des périodes d'opération similaires ont été observées dans les deux groupes. Au cours de l'évaluation postopératoire, nous avons observé l'apparition de graisses graisseuses postopératoires.tumeurchez 28 (35,4 pour cent) patients du groupe l utilisant du tissu adipeux, et chez seulement deux patients (3,12 pour cent) du groupe 2, groupe de réparation primaire, n'utilisant pas de tissu adipeux pour la réparation. Ces résultats nous ont fait envisager que les AML (Angiomyolipomes)rapportées pendant la période postopératoire n'étaient pas de véritables LAM (Angiomyolipomes)mais AML radiologiquement rapportés (Angiomyolipomes)à cause du tissu adipeux utilisé pendant la chirurgie. Nous les appelions graisses post-chirurgicalestumeurs.

Angiomyolipomessont des masses rénales bénignes. Leur prévalence varie approximativement entre 0,3 % et -5 % (25). Ils sont définis comme des masses bénignes qui ont généralement une croissance lente et uniforme et entraînent une morbidité minimale. Bien que 80 % aient une apparence sporadique et soient sans importance, près de 20 % sont liés à l'athérosclérose. Ils peuvent être détectés au hasard et peuvent également provoquer des manifestations cliniques telles que des saignements mettant la vie en danger(26). Histologiquement, l'AML rénale peut être classée comme typique et atypique. AML typiques (Angiomyolipomes)sont triphasiques et contiennent les trois composants dans des proportions différentes, à savoir les vaisseaux sanguins dilatés (angio), les cellules musculaires lisses (myo) et les adiposités matures (lipo). Ces trois tissus sont considérés comme se développant à partir de la même cellule souche. La plupart des AML (Angiomyolipomes)appartiennent à ce groupe. Cependant, certainstumeursse composent presque exclusivement d'un composant, tandis que d'autres sont présents en très petites quantités. On les appelle LAM monophasiques (Angiomyolipomes), par exemple, les variantes épithélioïdes des LAM (Angiomyolipomes). AML épithéloïdes (Angiomyolipomes)contiennent pas ou très peu de tissu adipeux. Ils contiennent généralement de nombreuses cellules musculaires épithélioïdes avec un cytoplasme éosinophile et granuleux abondant. Ils peuvent avoir des progrès locaux agressifs et présenter une transformation maligne. Histologiquement, ils peuvent être confondus avec des RCC(27). Certains auteurs ont affirmé que les LAM rénales (Angiomyolipomes)pourraient être classés radiologiquement par les résultats de la tomodensitométrie et de l'IRM. Ils ont été classés en AML à teneur élevée, faible et sans matières grasses (Angiomyolipomes)en fonction de la quantité de graisse détectée dans les études d'imagerie(28). Dans la littérature, la graisse post-chirurgicaletumeurn'a été signalé dans aucune définition.

Nous avons défini ces lésions comme une graisse post-chirurgicaletumeursparce qu'ils se composaient uniquement de tissus adipeux et ne contenaient pas de muscles lisses et de tissus vasculaires. Ils sont signalés à tort comme AML (Angiomyolipomes)dans la période postopératoire.

Ces résultats nous font croire que l'apparition de graisses post-chirurgicalestumeursest liée au tissu adipeux situé dans la région en raison de la technique chirurgicale appliquée. Bien que la méthode chirurgicale employée présente des avantages, tels qu'une durée d'opération plus courte, bien que statistiquement insignifiante, un diagnostic erroné des LAM (Angiomyolipomes)pendant la période postopératoire est un inconvénient majeur. Cependant, nous avons supposé que ces lésions n'étaient pas de véritables LAM (Angiomyolipomes)mais signalés par erreur comme AML (Angiomyolipomes)en raison de leur image radiologique très grasse. Alors que la plupart des LAM (Angiomyolipomes)ont été suivis par imagerie active, ceux qui provoquent des manifestations cliniques comme des douleurs ou qui présentent un risque hémorragique doivent être traités. Un traitement doit également être prévu en cas d'AML (Angiomyolipomes)mesurant plus de 4-5 cm en raison du risque de saignement(12, 29). Au contraire, la vascularisation n'a pas été observée dans la graisse postopératoire détectée.tumeur. Aucune augmentation n'a été observée concernant leurs dimensions au cours du suivi. Aucun traitement supplémentaire n'a été nécessaire en raison du manque de vascularisation, de l'implication du contraste ou de l'augmentation des dimensions.

Sa prévalence plus élevée dans le groupe 1, utilisant le tissu graisseux pour la réparation, avec l'apparition de graisses post-chirurgicalestumeurest un inconvénient de cette technique. Chez les patients du groupe 2 (groupe de réparation primaire), chez lesquels le tissu adipeux n'a pas été utilisé pour la réparation, nous pensons que la présente image est apparue en raison d'autres agents hémostatiques utilisés indépendamment du tissu adipeux.

La graisse postopératoiretumeurapparaît comme des lésions bénignes ne nécessitant pas de traitement supplémentaire dans l'évaluation des masses détectées en postopératoire chez les patients ayant subi une néphrectomie partielle et dont la pathologie n'a pas été rapportée comme LAM (Angiomyolipomes). Nous croyons aux graisses post-chirurgicalestumeurs. Ils ne contenaient que du tissu adipeux et ne décrivaient ni vascularisation ni rehaussement ni augmentation de taille pendant au moins 1 an. Nous pensons que ces lésions doivent être suivies comme des lésions bénignes, ne nécessitant pas de traitement complémentaire.

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