Prédicteurs de la fonction retardée du greffon dans la transplantation rénale

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Karoline Kernig, et al

Objectif abstrait :

Cette étude visait à analyser nos données sur le retard de fonction du greffon (DGF) et à identifier les facteurs associés.

Méthodes :Il s'agit d'une étude cas-témoin rétrospective de tous les patients greffés dans notre centre sur une période de 11 ans (1er janvier 2003 au 31 décembre 2014) comparant des patients avec une fonction immédiate du greffon (n=332) à ceux avec DGF (n=165). Le DGF a été défini comme le besoin d'hémodialyse dans les 7 premiers jours après la transplantation. Les caractéristiques du donneur et du receveur, ainsi que les facteurs procéduraux, ont été comparés par des analyses de régression logistique univariées et multivariées.

Résultats:Dans l'ensemble, 33 pour cent des patients avaient DGF. Le taux de DGF a diminué de 2003 à 2011. Dans les cas de DGF, les donneurs et les receveurs étaient significativement plus âgés (p=0.004 et p=0.005, respectivement), avaient temps d'ischémie froide plus longs (p=0.039), plus de chirurgies de révision (p < 0,001) et="" plus="" de="" discordances="" hla="" (p="0.001)," en="" particulier="" dans="" le="" locus="" dr="" (p="" {{13="" }}.002).="" ni="" le="" sexe="" du="" donneur="" ou="" du="" receveur,="" ni="" le="" temps="" d'attente,="" ni="" le="" statut="" cmv="" n'ont="" eu="" d'influence.="" en="" analyse="" multivariée,="" les="" facteurs="" de="" risque="" significatifs="" étaient="" le="" temps="" d'ischémie="" et="" les="" décalages="" au="" niveau="" des="" locus="">

Conclusion :La DGF est une complication fréquente de la transplantation rénale qui s'est produite dans 33 % de nos cas. Les facteurs importants identifiés étaient l'âge du donneur et du receveur, la durée de l'ischémie, l'incompatibilité HLA et la chirurgie de révision.

Mots clés:Transplantation rénale · Retard de la fonction du greffon · Complication

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Introduction

Le retard de fonction du greffon (DGF) est un phénomène fréquent en transplantation rénale. Définissant la DGF comme le besoin de dialyse dans les 7 premiers jours suivant la transplantation, le taux de DGF dans les grands registres a été signalé comme étant de 25 % chez les receveurs de donneurs décédés et jusqu'à 5 % chez les receveurs de donneurs vivants [1, 2]. Plus récemment, les registres américains ont signalé 30,8 % de DGF dans les greffes de donneurs décédés [3]. Les nombres différeront dans différents registres en fonction de la définition de DGF utilisée [4].

La DGF a été appelée la «lésion rénale aiguë» de la transplantation rénale, décrivant une défaillance aiguë mais transitoire de la transplantation rénale. Les mécanismes conduisant au DGF ne sont pas complètement compris, mais il existe des indications que l'activation et la libération de cytokines inflammatoires complémentaires après ischémie et reperfusion ("lésion de reperfusion") jouent un rôle important [5, 6].

Les greffes avec DGF ont également de moins bons résultats à long terme. Le DGF est associé à une incidence accrue de rejet aigu. Le risque d'échec de greffe associé à la DGF est maximal dans l'année suivant la greffe chez les patients qui ont également eu un épisode de rejet aigu [4]. Ainsi, bien que DGF soit transitoire, il a des implications pour l'avenir.

Bien que les raisons de la DGF soient mal comprises, il est clair qu'elles sont susceptibles d'être multifactorielles. Il n'y a pas de traitement valable pour la DGF, et cliniquement, il n'y a pas de véritable alternative à la patience. Cette étude a été entreprise pour analyser les facteurs associés à la DGF dans notre centre afin d'éviter autant que possible les facteurs de risque identifiables pour la DGF.

Matériaux et méthodes

Nous avons réalisé une étude cas-témoins rétrospective de tous les 531 patients consécutifs qui ont subirénaltransplantationdans notre service pendant une période de 11- ans allant du 1er janvier 2003 au 31 décembre 2014, comparant les patients avec une fonction de greffe immédiate à ceux avec DGF (Fig. 1). La définition utilisée pour le DGF dans le cadre de cette étude était la nécessité d'au moins 1 dialyse dans les 7 premiers jours après la transplantation. Les patients présentant un certain retard dans la fonction du greffon dont la fonction est apparue dans les 72 heures suivant la transplantation et qui n'ont subi aucune dialyse dans les 7 premiers jours ont été exclus de cette analyse. En outre, les patients dont les reins transplantés ont dû être retirés en raison d'un non-fonctionnement primaire et les patients décédés au cours du même séjour à l'hôpital ont été exclus de l'analyse. Les données ont été extraites des dossiers hospitaliers et l'étude a été approuvée par le comité d'examen interne de l'hôpital universitaire.

La transplantation a été réalisée selon la technique chirurgicale extrapéritonéale standard avec positionnement du greffon dans la fosse iliaque et anastomose vasculaire des vaisseaux greffés aux vaisseaux iliaques communs du receveur. L'immunosuppression standard pendant toute la période était un régime à trois médicaments avec de la cyclosporine A, du mycophénolate mofétil (MMF) et de la prednisolone, sans traitement d'induction. Il a été utilisé chez 51,2% des patients. La deuxième combinaison la plus couramment utilisée était le tacrolimus, le MMF et la prednisolone (36,0 %). Une combinaison de sirolimus, de MMF et de prednisolone a été utilisée dans 3,7 % des cas. Les écarts par rapport au régime standard (cyclosporine A, MMF et prednisolone) ont été décidés sur une base individuelle.

Trente-quatre patients ont été exclus de l'analyse en raison d'un retard à court terme de la fonction du greffon (voir ci-dessus) ou du retrait du greffon. Les 497 patients restants ont été divisés en 2 groupes : ceux avec DGF (n=165) et ceux sans (n ​​= 332). Un suivi clinique de 12 mois a été réalisé pour tous les patients. Les 2 groupes ont été comparés sur les paramètres suivants : âge du donneur et du receveur, sexe, statut CMV, inadéquations HLA, chirurgies de révision, biopsies de greffe, temps d'attente, temps d'ischémie, immunosuppression et taux de créatinine sérique après 2 semaines, 3 mois et 1 mois. an après la transplantation.

Toutes les données ont été stockées et analysées à l'aide de Microsoft Excel 2013 et IBM SPSS Statistics 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Des statistiques descriptives ont été calculées pour les variables continues et catégorielles. Les statistiques calculées comprenaient la moyenne et les écarts-types des variables continues et sont présentées sous forme de moyenne ± SD et de fréquences et pourcentages de facteurs catégoriques

Le test des différences de variables continues entre 2 groupes a été réalisé par le 2-test t d'échantillon pour les échantillons indépendants ou le test U de Mann-Whitney par rangs, selon le cas. La sélection des tests était basée sur l'évaluation des variables pour la distribution normale en utilisant le test de Kolmogorov-Smirnov. Les comparaisons entre les groupes d'étude pour les variables catégorielles ont été faites en utilisant le test de Pearson χ2 ou le test exact de Fisher. Le modèle de régression logistique a été utilisé pour évaluer l'indépendance de la DGF par rapport aux facteurs pronostiques en calculant les rapports de cotes (OR). Premièrement, des analyses univariées ont été effectuées pour révéler des associations significatives non ajustées entre les variables pronostiques et le DGF. Par la suite, les variables produisant des valeurs p inférieures ou égales à 0.10 dans les analyses univariées ont été entrées dans le modèle multivarié pour mettre en évidence certaines associations ajustées entre le résultat et les covariables qui étaient univariées au moins de signification limite . Toutes les valeurs p résultaient de tests statistiques 2-, et p inférieur ou égal à 0,05 était considéré comme significatif.

Résultats

La fonction immédiate du greffon s'est produite chez 66,8 % des patients (n=332). Dans ce groupe, 217 étaient des hommes (65,4 %), 85,5 % avaient reçu un organe de donneur décédé (n=284) ​​et 14,5 % avaient un organe de donneur vivant (n=48), l'âge moyen du receveur était de 50,9 ± 13,6 ans (intervalle 17–75, SD 13,6) et l'âge moyen du donneur était de 51,4 ± 15,3 ans (intervalle 4–82, SD 15,3). Parmi les transplantations cadavériques, 35 étaient des deuxièmes transplantations et parmi les dons vivants 2. Parmi celles-ci, 11 des deuxièmes transplantations cadavériques avaient DGF.

La DGF est survenue chez 33,2 % (n=165) des patients. Parmi ceux-ci, 66,7 % étaient des hommes (n=110), 93,3 % avaient reçu un organe d'un donneur décédé (n=154) ​​et seulement 6,7 % (n=11) un d'un donneur vivant. donneur, l'âge moyen du receveur était de 54,3 ± 13,3 ans (extrêmes 17–74, SD 13,3) et l'âge moyen du donneur était de 55,7 ± 14,4 ans (extrêmes 5–83, SD 14,4). Le groupe DGF était significativement plus âgé que le groupe non-DGF (54,3 contre 50,9 ans, p=0.005). Le temps moyen d'ischémie froide (CIT) était significativement plus long dans le groupe DGF (13,3 h [intervalle 2,20–28,3] contre 12,1 h [intervalle 1,3–28,3], p=0.039) (Tableau 1).

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En ce qui concerne les transplantations de donneurs vivants et de cadavres, les CIT pour la transplantation avec fonction immédiate étaient de 2,28 ± 0.14 h et 13,8 ± 4,56 h pour les dons vivants et les dons de cadavres, respectivement, et chez ceux avec DGF 2,5 ± {{10} }.44 h contre 14,1 ± 4,1 h, respectivement. Ainsi, il n'y avait pas de différence significative dans les transplantations de donneurs vivants avec et sans DGF concernant la CIT.

La DGF était plus fréquente après une greffe de donneur sur cadavre qu'après une greffe de donneur vivant (p=0.012). Le nombre de non-concordances selon la politique de correspondance d'attribution d'Eurotransplant des locus HLA-A, -B et -DR était numériquement plus élevé dans le groupe DGF (moyenne 3,15 ± 1,64 contre 2,59 ± 1,67, p=0.001) (Tableau 1).

Les patients avec DGF ont subi significativement plus de révisions chirurgicales (par exemple, pour l'ablation d'un hématome, des interventions pour une sténose anastomotique artérielle et une thrombose veineuse) que les patients du groupe sans DGF (35 [21,2 %] contre 30 [9 pourcentage ], p < 0.001).="" les="" patients="" atteints="" de="" dgf="" ont="" subi="" plus="" de="" biopsies="" de="" greffe="" que="" les="" patients="" non="" dgf="" (94="" [57,0 %]="" contre="" 49="" [14,8 %],="" p=""><>

Aucune différence significative n'a été constatée dans le sexe du donneur et du receveur (y compris les différentes combinaisons possibles), le temps d'attente avant la transplantation (5,82 ± 2,71 ans chez les patients DGF et 5,45 ± 3.09 ans chez les patients non DGF, p=0.150), ou le statut CMV du donneur et du receveur (y compris les combinaisons). Au cours du suivi, les taux de créatinine sérique à 2 semaines, 3 mois et 12 mois après la transplantation étaient significativement plus élevés à tout moment chez les patients DGF que chez les patients présentant une fonction de greffe immédiate/précoce (p < 0,001 pour="" chacun)="">

Le DFG calculé était proportionnellement plus faible chez les patients atteints de DGF (après 2 semaines 33,03 ± 16,2 contre 40,49 ± 18,7 dans les greffes avec fonction immédiate, respectivement). En outre, la même différence s'appliquait après 3 et 12 mois, bien que tous les reins aient alors repris leur fonction. Cependant, la différence à 12 mois était nettement plus faible et non significative (voir tableau 1).

In univariate analysis, significant factors indicating DGF were donor age >55 years versus ≤55 years (OR 1.71 [95% CI: 1.17–2.49], p = 0.005), CIT over 15 h versus ≤15 h (OR 9.33 [95% CI: 1.9–45.9], p = 0.006), 4–6 HLA mismatches (p = 0.007) (4 mismatches vs. no mismatches, OR 2.80 [95% CI: 1.38–5.72], p = 0.005), 5 mismatches versus no mismatches (OR 3.36 [95% CI: 1.55–7.28], p = 0.002), 6 mismatches versus no mismatches (OR 4.73 [95% CI: 1.75–12.8], p = 0.002), and mismatches at 1 HLA-DR locus (p = 0.002) (1 vs. 0: OR 1.77 [95% CI: 1.1– 2.84], p = 0.018) or 2 HLA-DR loci (2 vs. 0: OR 2.57 [95% CI: 1.51–4.37], p < 0.001). By multivariate analysis, significant factors for DGF were CIT >15 h versus ≤15 h (OR 1.99 [95% CI: 1.30–3.04], p = 0.001), CIT >15 h contre Inférieur ou égal à 5 h (OR 3,20 [IC à 95 % : 1,54–6,67], p=0.002) et mésappariements à 1 locus HLA-DR (OR 1,99, IC à 95 % : 1,06–3,72, p=0.032) ou 2 locus HLA-DR (OR 2,61, IC à 95 % : 1,36–5,09, p=0.005) (Fig. 2).

Fig. 2.Analyse de données multivariées. Rapport de cotes avec intervalles de confiance à 95 % etp valeurs.

Discussion

Dans les séries cliniques, les facteurs donneurs et receveurs associés à la DGF les plus fréquemment rapportés pour les receveurs sont le sexe masculin, l'IMC, les antécédents de transplantation et le diabète et pour le sexe féminin du donneur, l'augmentation de l'âge ainsi que l'IMC [5]. D'autres facteurs fréquemment rapportés sont le temps d'ischémie chaude et froide, une sensibilisation antérieure et un certain nombre de mésappariements HLA [7].

Dans cette étude de cohorte rétrospective, le taux global de DGF de 33 % correspond à l'incidence rapportée dans la littérature [3, 4]. Cependant, contrairement aux analyses de registre plus importantes, le taux de DGF dans notre cohorte a diminué au cours de la période relativement longue de 2003 à 2015. Étant donné que nos régimes chirurgicaux et médicaux n'ont pas beaucoup changé pendant cette période, et que l'âge du donneur et du receveur et les comorbidités ont augmenté conformément à l'évolution générale en Allemagnerénalune greffepopulations, nous n'avons pas d'explication plausible à cet effet observé dans notre cohorte.

L'âge des donneurs et des receveurs ainsi que le temps d'ischémie ont été confirmés dans notre étude comme des facteurs importants pour le développement de la DGF (tableau 1). Cela a été rapporté par d'autres études et données de registres antérieures [3, 5, 7]. Ojo et al. [8] ont rapporté que pour chaque 6-h d'augmentation du CIT, le risque de DGF est 23 % plus élevé. Dans notre cohorte, le DGF augmentait considérablement avec les CIT sur 15 h. En outre, la DGF était moins fréquente dans les transplantations de donneurs vivants, conformément à d'autres rapports de la littérature.

Il y avait une corrélation significative entre la DGF avec les chirurgies de révision et/ou les interventions dans notre étude. Ce n'est pas surprenant car les complications chirurgicales aprèsrénaltransplantationnécessitant des interventions entraînent souvent une altération transitoire de la fonction de greffe. De plus, vice versa, une fonction de greffe altérée peut entraîner des complications, de sorte que la corrélation n'implique probablement pas nécessairement une relation causale. Il est donc explicable que la DGF soit associée à davantage d'interventions chirurgicales secondaires liées aux complications

De plus, le DGF était lié à la fois à l'âge du donneur et du receveur.Reinsles donneurs plus âgés ont tendance à avoir plus de problèmes inhérents (p. ex., l'athérosclérose artérielle) et les receveurs plus âgés ont tendance à avoir plus de comorbidités. Ainsi, DGF, mauvaise fonction de greffe et complications aprèsrénaltransplantationaugmentent avec l'âge du donneur et du receveur.

L'appariement HLA est un facteur extrêmement important dans le succès derénaltransplantation[6]. Par conséquent, la corrélation significative entre l'incompatibilité HLA et le DGF dans notre étude n'est pas surprenante. Il y avait une relation claire et significative avec un nombre plus élevé de mésappariements HLA observés dans notre étude.

L'observation selon laquelle l'incompatibilité au niveau des locus HLA-DR était un facteur de risque hautement significatif pour le DGF dans notre cohorte est une découverte qui pourrait justifier une analyse plus approfondie. Une étude rétrospective de Sureshkumar et al. [9] ont suggéré qu'un mésappariement HLA-DR devrait mieux recevoir une immunosuppression avec une induction utilisant des anticorps de déplétion. Dans notre pratique clinique, nous n'avons utilisé aucun traitement d'induction en routine, ce qui aurait pu être important.

Il est également important d'observer que les patients atteints de DGF avaient, en moyenne, une aggravationrénalfonctionaprès 12 mois par rapport à ceux avec une fonction de greffe immédiate. Cela souligne le fait que le DGF a des conséquences sur la fonction ultérieure du greffon et la survie du greffon. Les greffes avec DGF ont plus d'épisodes de rejet aigu et de pires résultats à long terme [10].

Malgré une certaine compréhension des facteurs cliniques favorisant la DGF, de nombreux problèmes restent mal compris. Récemment, dans des analyses rétrospectives similaires à la nôtre, l'utilisation précoce de diurétiques ou de grands volumes de solution saline normale par voie intraveineuse a été rapportée comme étant associée à la DGF [11, 12]. En revanche, Chaumont et al. [10] ont rapporté l'absence de charge saline périopératoire comme prédisposant au DGF. L'échographie duplex couleur peropératoire des greffes a montré une augmentation des indices de résistance périphérique dès 30 minutes après l'anastomose vasculaire chez les greffes qui ont ensuite montré DGF [13].

Notre étude présente des lacunes en ce sens que tous les facteurs contributifs imaginables n'ont pas pu être analysés et qu'il s'agit d'une analyse rétrospective avec des risques de biais. Nous n'avons pas évalué l'IMC dans notre cohorte ; il est bien connu que l'IMC est un facteur de risque de DGF [14]. Cependant, en tant que comparaison cas-témoin, elle confirme les facteurs importants de l'âge et du CIT ainsi que l'incompatibilité HLA avec une référence particulière à HLA-DR.

Il n'existe pas de traitement validé pour la DGF et il n'existe pas non plus de stratégie de prévention fiable. Comme nous ne pouvons pas changer les populations de donneurs et de receveurs, nous ne pouvons que viser à réduire au maximum les CIT, à éviter au mieux les complications chirurgicales et à adapter l'immunosuppression en tenant compte des patients à risque de DGF. En outre, une attention particulière devrait peut-être être accordée à tout décalage au niveau des locus DR si d'autres facteurs prédisposant au DGF sont présents.

L'efficacité des méthodes de réduction du DGF, telles que la perfusion de la machine à greffer, fait encore l'objet d'un débat [15, 16]. Étant donné qu'une étude randomisée et contrôlée a montré une réduction significative du DGF et une amélioration de la survie du greffon 3- ans de 4 % [17], l'évaluation de cette technique a suscité un intérêt considérable qui pourrait faire partie d'une stratégie visant à réduire le DGF. .

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conclusion

Le DGF est lié à l'âge du donneur et du receveur, aux inadéquations CIT et HLA. Le locus HLA-DR peut avoir une importance particulière à cet égard. Bien querénal fonctionamélioré chez les patients DGF, celui-ci est encore moins bon après 12 mois que chez les patients non DGF.

Déclaration de conflit d'intérêts

Les auteurs de ce manuscrit n'ont aucun conflit d'intérêt à divulguer.

Références
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