Progrès dans le diagnostic et le traitement de la néphropathie diabétique

Le 30 mars, le professeur Wang Rong de l'hôpital provincial du Shandong a donné une conférence sur les « Progrès dans le diagnostic et le traitement de la néphropathie diabétique » lors du 11e Forum de West Lake sur les nouvelles avancées en néphrologie.

1. Progrès dans la compréhension de DN à DKD

Le professeur Wang Rong a déclaré qu'au cours des dernières années, en raison de l'augmentation significative du nombre de patients diabétiques dans le monde, le diabète est devenu la principale cause de maladie rénale diabétique (DKD), causant de graves dommages. Cependant, en raison de la pathogenèse complexe de la DKD et du manque de cibles d'intervention spécifiques, l'effet du traitement n'est pas idéal et il se heurte à de grands défis dans le processus clinique de prévention et de traitement. Le concept traditionnel est que la néphropathie diabétique (DN) est une complication microvasculaire causée par le diabète, mais avec l'approfondissement de la recherche clinique, les lignes directrices 2007 de la National Kidney Foundation/KDOQI estiment que la DKD fait référence à une maladie rénale chronique causée par le diabète ; diabète La maladie glomérulaire fait référence à des modifications des glomérules provoquées par le diabète et confirmées par une biopsie rénale. En 2014, l'American Diabetes Association et la National Kidney Foundation sont parvenues à un consensus, déclarant que le diagnostic de DKD comprend un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)<60 ml/(min·1.732) or a urinary albumin-to-creatinine ratio higher than 30 mg. /g lasts for more than 3 months.

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Le diagnostic de DN repose principalement sur les caractéristiques pathologiques et est défini par la présence d'une protéinurie avec rétinopathie chez les patients diabétiques de type 1. La présence d'une protéinurie est considérée comme un signe précoce d'une glomérulopathie diabétique typique, caractérisée par un épaississement de la membrane basale glomérulaire, une lésion endothéliale, une hyperplasie et des nodules mésangiaux et une perte de podocytes. Le diagnostic de DKD repose sur les caractéristiques cliniques et est diagnostiqué par l'albuminurie et/ou le DFGe sur la base du diabète. Selon la dernière définition du guide de pratique clinique KDIGO 2020, la DKD ne fait pas spécifiquement référence aux phénotypes pathologiques, y compris les lésions glomérulaires non classiques. et maladie tubulo-interstitielle. On peut voir que DKD est une compréhension de premier niveau de la mise à jour DN.

2. Comprendre les microprotéines urinaires irréversibles à réversibles

La chronologie est bien caractérisée pour le diabète de type 1 ; pour le diabète de type 2, le calendrier peut différer. On pensait auparavant qu’une albumine urinaire modérément élevée était le premier biomarqueur cliniquement détectable de la glomérulopathie diabétique typique. Des études ultérieures ont montré qu'une diminution rapide du DFGe avait une plus grande valeur pronostique, car le DFGe pouvait diminuer avant ou sans albuminurie et même évoluer vers une insuffisance rénale terminale.

Actuellement, le développement de la microalbuminurie n’est plus considéré comme un stade irréversible de la DKD et une rémission spontanée de la microalbuminurie est rapportée comme un phénomène courant. Des études ont montré que le taux de rémission de la microalbuminurie chez les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 varie de 21 % à 64 %. Cependant, l’inversion de la protéinurie dans les diabètes de type 1 et de type 2 est différente. Dans le diabète de type 1, une augmentation modérée de la microalbumine urinaire jusqu'à des niveaux normaux est un phénomène courant. Ce phénomène se produit également dans le diabète de type 2, mais l'incidence est inférieure à celle du diabète de type 1. Dans une cohorte de 386 patients atteints de diabète de type 1 qui présentaient une albumine urinaire modérément élevée, 59 % ont résolu l'albuminurie à des niveaux légers après 6 ans, et seulement 19 % ont progressé vers une albumine urinaire très élevée.

Les facteurs affectant l'excrétion urinaire des protéines comprennent l'hypoglycémie : hémoglobine glyquée<8%; hypotension: systolic blood pressure <115 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa); hypolipidemia: total cholesterol <5.12 mmol/L, triacylglycerol <1.64 mmol/ L, Urinary protein excretion rates can be consistently reduced in patients receiving medications such as renin-angiotensin system blockers. In addition, the remission of proteinuria is also related to the reduction of eGFR decline, and controlling blood pressure and improving blood sugar are independent predictors of proteinuria remission.

3. DKD non albuminurique et DKD albuminurique

À en juger par les données cliniques actuelles, la DKD albuminurique et la DKD albuminurique présentent les caractéristiques suivantes : (1) Par rapport à la DKD albuminurique, la prévalence de la rétinopathie diabétique chez les patients non albuminuriques est inférieure (respectivement 10 % -43 % et 22 %-62%), la prévalence des gros vaisseaux sanguins est similaire. (2) Une étude a mené une biopsie rénale sur des patients diabétiques présentant une excrétion normale d'albumine et a révélé que les manifestations pathologiques comprennent des lésions glomérulaires diabétiques typiques, des lésions impliquant principalement des vaisseaux sanguins et du tubulo-interstitium rénal, ainsi que des lésions non spécifiques. (3) La DKD semble progresser plus lentement chez les patients diabétiques sans albuminurie. De plus, les patients atteints à la fois de DKD non albuminurique et de DKD albuminurique présentent un risque accru d'événements cardiovasculaires.

4. Diagnostic clinique et évolution de la DKD

1. Éliminer le diagnostic

Diabetes combined with kidney damage cannot be defined as DKD. If any of the following conditions occur, other causes should be considered. (1) Severe albuminuria (i.e. >300 mg/d or mg/g) within 5 years of the onset of type 1 diabetes. (2) eGFR decreases rapidly [eGFR decreases >5 ml/(min·1,73 m2) par an]. (3) La protéinurie augmente fortement ou un syndrome néphrotique apparaît. (4) Le sédiment urinaire présente des signes d'activité tels que des globules rouges et des cylindres de globules blancs anormaux. (5) Symptômes ou signes d'autres maladies systémiques, telles que le lupus érythémateux systémique.

2. Critères diagnostiques

Persistent urinary microalbumin and/or persistent decrease in eGFR includes: (1) If regular urine sample collection and measurement are used, albuminuria is defined as urinary albumin ≥ 30 mg/d. (2) If the random urine albumin/creatinine ratio is used to estimate the excretion rate, it is defined as a ratio >30mg/g. (3) Le DFGe réduit est défini comme le DFGe<60 ml/(min·1.73m2) measured using a creatinine-based formula. (4) Albuminuria or reduced eGFR persists for at least 3 months.

3. Progrès dans le diagnostic clinique de la DKD

L'albuminurie et un faible DFGe ont une faible sensibilité pour diagnostiquer une DKD précoce, ce qui entrave le diagnostic et la prédiction de la DKD précoce et affecte le développement de nouvelles recherches sur le traitement précoce et la prévention de la maladie. Plusieurs biomarqueurs circulants et urinaires sont actuellement en développement clinique comme outils de diagnostic et de pronostic, mais aucun n'est actuellement utilisé en clinique. Les progrès dans le diagnostic clinique de la DKD comprennent les aspects suivants : (1) En plus de l'albumine urinaire, les marqueurs de lésions glomérulaires comprennent également la transferrine urinaire, les IgG urinaires et le collagène urinaire de type IV. (2) Les marqueurs d’inflammation et de fibrose sont des prédicteurs indépendants de la progression de l’IRC dans le diabète de type 1 et le diabète de type 2. (3) Le score CKD273 à haut risque est étroitement lié à la survenue d'albuminurie dans le diabète de type 2. (4) Les taux sériques de galectine-3, qui sont impliqués dans la promotion de la fibrose rénale et cardiaque, sont indépendamment associés au doublement des événements de créatinine sanguine et de protéinurie dans le diabète de type 2. (5) Les médiateurs inflammatoires sont impliqués dans l'apparition et le développement de la DKD à des degrés divers, tels que le TNF-a, l'IL-1, l'IL-6 et l'IL-18. (6) Les médiateurs de la fibrose tels que le TGF- 1 sont la clé de la fibrose dans les lésions rénales diabétiques.

5. Traitement clinique de la DKD

Concernant le traitement du DKD, le professeur Wang Rong a introduit les points suivants :

(1) Gestion hypoglycémique du DKD. Patients non dialysés : accent sur le contrôle individualisé. Les patients non dialysés doivent contrôler leur taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c). Pour ceux qui présentent un risque d'hypoglycémie, il n'est pas recommandé que l'HbA1c soit inférieure à 7,0 %, car leur espérance de vie est plus courte. Pour les personnes présentant des comorbidités et des risques d'hypoglycémie, l'objectif de contrôle de l'HbA1c doit être assoupli de manière appropriée, pas plus de 7 à 9 %. Patients dialysés : L’HbA1c optimale liée au pronostic des patients dialysés n’a pas encore été déterminée. Il est recommandé de fixer l'objectif d'HbA1c entre 7 % et 8 % ; pour les patients relativement jeunes (<50 years old) and have no obvious comorbidities, an HbA1c close to 7% is recommended. Goal: In older patients with multiple comorbidities, HbA1c targets approach 8%.

(2) Traitement médicamenteux. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine constituent la pierre angulaire de la prise en charge de la DKD depuis des décennies, sur la base d'études randomisées de haute qualité. Pour les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 accompagné d'une DKD et d'une albumine urinaire sévèrement élevée, il est recommandé que le régime antihypertenseur comprenne des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA). Évitez l'administration concomitante d'inhibiteurs de l'ECA et d'ARA, et l'un de ces médicaments ne doit pas non plus être associé à un bloqueur du système rénine-angiotensine. Pour les patients atteints de diabète de type 2 qui présentent toujours une DKD et une albumine urinaire sévèrement élevée malgré la suppression de l'angiotensine, le cotransporteur sodium-glucose 2 est recommandé. Chez les patients DKD présentant un DFGe réduit, les agonistes des récepteurs du peptide de type glucagon-1 peuvent améliorer considérablement les résultats cardiovasculaires et rénaux tout en contrôlant la glycémie. À l'avenir, des progrès seront réalisés dans la recherche clinique sur les traitements médicamenteux, notamment les inhibiteurs non sélectifs de la phosphodiestérase, les analogues de la vitamine D, les inhibiteurs avancés du produit final de la glycation, les inhibiteurs des récepteurs de l'endothéline, etc., et l'avenir devrait être celui des applications cliniques sur .

6. Résumé

Enfin, le professeur Wang Rong a conclu comme suit : (1) Les résultats cliniques de la DKD varient considérablement et l'évolution naturelle de la maladie n'est pas unique ou unidirectionnelle. (2) Facteurs qui contribuent à la résolution de l'albuminurie dans la DKD : meilleur contrôle de la glycémie, baisse de la tension artérielle, baisse des taux de cholestérol total et de triacylglycérol. (3) Il convient d'accorder moins d'importance au mécanisme de la protéinurie et d'accorder davantage d'attention au mécanisme qui initie et favorise le déclin précoce de la fonction rénale et qui finit par évoluer en insuffisance rénale terminale. (4) Pour les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 accompagné d'une DKD et d'une albumine urinaire sévèrement élevée, il est recommandé que le régime antihypertenseur comprenne un IECA ou un ARA. L'utilisation combinée d'ACEI ou d'ARA doit être évitée, et l'un de ces médicaments ne doit pas être utilisé avec la rénine-angiotensine. combiné avec des bloqueurs du système hormonal. (5) Pour les patients atteints de diabète de type 2 qui présentent toujours une DKD et une albumine urinaire sévèrement élevée après l'utilisation d'inhibiteurs de l'angiotensine, le cotransporteur sodium-glucose 2 est recommandé. (6) Chez les patients DKD présentant un DFGe réduit, les agonistes des récepteurs du peptide de type glucagon -1 peuvent améliorer considérablement les résultats cardiovasculaires et rénaux tout en contrôlant la glycémie.

Comment Cistanche traite-t-il les maladies rénales ?

Cistancheest une plante médicinale traditionnelle chinoise utilisée depuis des siècles pour traiter divers problèmes de santé, notammentreinmaladie. Il est dérivé des tiges séchées de Cistanche deserticola, une plante originaire des déserts de Chine et de Mongolie. Les principaux composants actifs du cistanche sontphényléthanoïdeGlycosides, échinacoside, etacéoside, qui se sont révélés avoir des effets bénéfiques sur la santé rénale.

La maladie rénale, également connue sous le nom de maladie rénale, fait référence à une affection dans laquelle les reins ne fonctionnent pas correctement. Cela peut entraîner une accumulation de déchets et de toxines dans le corps, entraînant divers symptômes et complications. Cistanche peut aider à traiter les maladies rénales par plusieurs mécanismes.

Premièrement, il a été découvert que la cistanche possède des propriétés diurétiques, ce qui signifie qu’elle peut augmenter la production d’urine et aider à éliminer les déchets du corps. Cela peut aider à soulager le fardeau des reins et à prévenir l’accumulation de toxines. En favorisant la diurèse, le cistanche peut également aider à réduire l'hypertension artérielle, une complication courante des maladies rénales.

De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets antioxydants. Le stress oxydatif, provoqué par un déséquilibre entre la production de radicaux libres et les défenses antioxydantes de l'organisme, joue un rôle clé dans la progression des maladies rénales. Ils aident à neutraliser les radicaux libres et à réduire le stress oxydatif, protégeant ainsi les reins des dommages. Les glycosides phényléthanoïdes présents dans la cistanche se sont révélés particulièrement efficaces pour éliminer les radicaux libres et inhiber la peroxydation lipidique.

De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets anti-inflammatoires. L'inflammation est un autre facteur clé dans le développement et la progression de la maladie rénale. Les propriétés anti-inflammatoires du Cistanche aident à réduire la production de cytokines pro-inflammatoires et à inhiber l'activation des voies obligatoires de l'inflammation, atténuant ainsi l'inflammation des reins.

De plus, il a été démontré que la cistanche a des effets immunomodulateurs. En cas de maladie rénale, le système immunitaire peut être dérégulé, entraînant une inflammation excessive et des lésions tissulaires. Cistanche aide à réguler la réponse immunitaire en modulant la production et l'activité des cellules immunitaires, telles que les cellules T et les macrophages. Cette régulation immunitaire aide à réduire l’inflammation et à prévenir d’autres dommages aux reins.

De plus, il a été démontré que le cistanche améliore la fonction rénale en favorisant la régénération des tubes rénaux avec des cellules. Les cellules épithéliales des tubes rénaux jouent un rôle crucial dans la filtration et la réabsorption des déchets et des électrolytes. En cas de maladie rénale, ces cellules peuvent être endommagées, entraînant une altération de la fonction rénale. La capacité du Cistanche à favoriser la régénération de ces cellules aide à restaurer une bonne fonction rénale et à améliorer la santé globale des reins.

En plus de ces effets directs sur les reins, il a été démontré que la cistanche a des effets bénéfiques sur d’autres organes et systèmes du corps. Cette approche holistique de la santé est particulièrement importante dans le cas des maladies rénales, car cette maladie affecte souvent plusieurs organes et systèmes. Il a été démontré que le che a des effets protecteurs sur le foie, le cœur et les vaisseaux sanguins, qui sont généralement affectés par les maladies rénales. En favorisant la santé de ces organes, la cistanche contribue à améliorer la fonction rénale globale et à prévenir d’autres complications.

En conclusion, le cistanche est une plante médicinale traditionnelle chinoise utilisée depuis des siècles pour traiter les maladies rénales. Ses composants actifs ont des effets diurétiques, antioxydants, anti-inflammatoires, immunomodulateurs et régénérateurs, qui contribuent à améliorer la fonction rénale et à protéger les reins contre d'autres dommages. , la cistanche a des effets bénéfiques sur d'autres organes et systèmes, ce qui en fait une approche holistique du traitement des maladies rénales.