Récupération de la fonction rénale après le début de la dialyse chez les enfants et les adultes aux États-Unis : une étude rétrospective des données du système de données rénales des États-Unis

Contact : Audrey Hu Whatsapp/hp : 0086 13880143964 E-mail :audrey.hu@wecistanche.com

Elaine Ku et al

Résumé

Arrière plan

On sait peu de choses sur les facteurs associés à la récupération deun reinfonction—et le retour à l'indépendance de la dialyse—ou les tendances temporelles de la récupération après le début de la dialyse ambulatoire aux États-Unis. Comprendre les caractéristiques des personnes susceptibles de récupérer la fonction rénale peut favoriser une meilleure reconnaissance de ces événements. L'objectif de cette étude était de déterminer les facteurs associés à la récupération de la fonction rénale chez les enfants par rapport aux adultes commençant la dialyse aux États-Unis.

Méthodes et résultats

Nous avons déterminé les facteurs associés à la récupération deun reinfonction— défini comme la survie et l'arrêt de la dialyse pendant une période de {{0}} jours — chez les enfants par rapport aux adultes qui ont commencé la dialyse d'entretien entre 1996 et 2015 selon le United States Renal Data System (USRDS ) suivi de 2016 dans une étude de cohorte rétrospective. Nous avons également examiné les tendances temporelles des taux de récupération au cours des 2 dernières décennies dans cette cohorte. Parmi les 1 968 253 personnes incluses dans l'étude, l'âge moyen était de 62,6 ± 15,8 ans et 44 % étaient des femmes. Dans l'ensemble, 4 % des adultes (83 302/1 953 881) et 4 % des enfants (547/14 372) commençant la dialyse en ambulatoire ont récupéré leur fonction rénale en 1 an. Parmi ceux qui se sont rétablis, le temps médian de récupération était de 73 jours (intervalle interquartile [IQR] 43–131) chez les adultes et de 100 jours (IQR 56–189) chez les enfants. Compte tenu du risque concurrent de décès, les enfants étaient moins susceptibles de récupérer la fonction rénale que les adultes (rapport de sous-risque [sous-RR] 0,81 ; IC à 95 % 0,74-0,89, valeur de p<0.001; point="" estimates=""><1 indicating="" increased="" risk="" for="" a="" negative="" outcome).="" non-hispanic="" black="" (nhb)="" adults="" were="" less="" likely="" to="" recover="" compared="" with="" non-hispanic="" white="" (nhw)="" adults,="" but="" these="" racial="" differences="" were="" not="" observed="" in="" children.="" of="" note,="" a="" steady="" increase="" in="" the="" incidence="" of="" recovery="" of="" kidney="" function="" was="" noted="" initially="" in="" adults="" and="" children="" between="" 1996="" and="" 2010,="" but="" this="" trend="" declined="" thereafter.="" the="" diagnoses="" associated="" with="" the="" highest="" recovery="" rates="" of="" recovery="" were="" acute="" tubular="" necrosis="" (atn)="" and="" acute="" interstitial="" nephritis="" (ain)="" in="" both="" adults="" and="" children,="" where="" 25%–40%="" of="" patients="" recovered="" kidney="" function="" depending="" on="" the="" calendar="" year="" of="" dialysis="" initiation.="" limitations="" to="" our="" study="" include="" the="" potential="" for="" residual="" confounding="" to="" be="" present="" given="" the="" observational="" nature="" of="" our="">

conclusion

Dans cette étude, nous avons observé que l'arrêt de la dialyse ambulatoire en raison de la récupération s'est produit chez 4 % des patients en phase terminale.un reinmaladie(ESKD) et était plus fréquente chez ceux avec ATN ou AIN comme cause de leurun reinmaladie. Alors que les taux de récupération ont augmenté initialement, ils ont diminué pour commencer en 2010. Des études supplémentaires sont nécessaires pour comprendre comment reconnaître et promouvoir au mieux le rétablissement chez les patients dont le potentiel d'arrêter la dialyse est élevé en ambulatoire.

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Introduction

Les patients atteints deun reinblessure(AKI) dans le cadre d'une maladie ou d'une hospitalisation peut souvent nécessiter l'initiation d'une dialyse aiguë [1–3]. Une proportion importante de ces patients survivront à leur hospitalisation initiale et seront renvoyés en ambulatoire avec des besoins de dialyse continus [4–7]. Cependant, des sous-ensembles de ces patients externes peuvent avoir le potentiel de récupérer suffisammentun reinfonctionéventuellement arrêter la dialyse d'entretien. Des études antérieures ont rapporté qu'environ 40 % des patients qui ont commencé la dialyse après une IRA et qui ont poursuivi la dialyse ambulatoire après leur sortie de l'hôpital ont récupéré de manière adéquate dans un délai d'un an [8]. Même chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) progressive qui ne semblent pas souffrir d'insultes aiguës avant le début de la dialyse, la décision de commencer la dialyse peut être basée sur des facteurs qui ne sont pas permanents (tels qu'un mauvais respect des restrictions alimentaires ou un transport peu fiable). aux prestataires de soins pour une surveillance étroite), de sorte que même les patients dont on ne pense pas qu'ils présentent une détérioration aiguë de la fonction rénale puissent récupérer suffisamment de fonction rénale résiduelle pour maintenir l'homéostasie et interrompre la dialyse malgré la maladie jugée compatible avec une insuffisance rénale terminale (ESKD) [ 9].

Compte tenu des incitations croissantes à raccourcir la durée des hospitalisations [10] et des changements de politique des payeurs au cours de la dernière décennie concernant les soins AKI et ESKD [11,12], des changements temporels dans les taux de récupération rénale dans la population de patients dialysés en ambulatoire se sont probablement produits [11,13 ]. De plus, la tendance à l'initiation de la dialyse à un taux de filtration glomérulaire estimé progressivement plus élevé (eGFR ; et potentiellement avant que la dialyse ne soit absolument indiquée) au cours des 2 dernières décennies aux États-Unis [14-17] peut avoir conduit à un phénomène dans lequel des sous-ensembles des patients qui commencent la dialyse "se remettent" ensuite de la dépendance à la dialyse ; ce phénomène peut également affecter les patients atteints d'IRA nécessitant une dialyse. La tendance à une initiation précoce de la dialyse a été observée malgré la publication d'un grand essai historique en 2010 qui n'a démontré aucun avantage en termes de survie d'une initiation précoce de la dialyse [14]. Cependant, en dehors des études monocentriques portant principalement sur des patients adultes [3,18,19], la prévalence et les facteurs prédictifs de récupération deun reinfonctionaprès l'initiation de la dialyse ambulatoire pour les adultes et les enfants n'ont pas été bien décrites au niveau national.

L'objectif de cette étude était de déterminer les caractéristiques des adultes (18 ans ou plus) ou des enfants (<18 years)="" who="" recovered="" sufficient="">un reinfonctiond'interrompre la dialyse pendant au moins 90 jours après le début du traitement de dialyse d'entretien ambulatoire selon le United States Renal Data System (USRDS), le registre national ESKD qui enregistre tous les patients sous dialyse d'entretien aux États-Unis. Nous avons également examiné les tendances temporelles de l'arrêt de la dialyse d'entretien au fil du temps et comparé ces tendances chez les adultes et les enfants. Nous avons choisi d'inclure à la fois les adultes et les enfants pour améliorer notre compréhension de la façon dont les différences dans l'étiologie de la maladie, les modèles de pratique et le risque concurrent de décès (qui est rare chez les enfants atteints d'ESKD) peuvent être associés à la probabilité d'arrêter la dialyse d'entretien dans un délai d'un an. de l'initiation thérapeutique en ambulatoire.

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Méthodes

Population étudiée et source de données

Nous avons réalisé une étude rétrospective de toutes les personnes ayant commencé une dialyse ambulatoire entre le 1er janvier 1996 et le 31 décembre 2015, en utilisant les données de l'USRDS, le registre national de l'ESKD. Caractéristiques démographiques, la cause attribuée de l'ESKD, l'assurance, le code postal, la date de l'ESKDonset et la race et l'origine ethnique (catégorisées comme blanc non hispanique [NHW], hispanique, non-His panic black [NHB], asiatique ou autre) à incident ESKD ont été extraits du Centers for Medicare & Medicaid Services 2728 (CMS-2728) Medical Evidence Form (MEDEVAC) et du fichier PATIENTS dans l'USRDS. Le code postal a été utilisé pour déterminer le revenu médian des ménages des quartiers des patients en utilisant les valeurs de l'American Community Survey entre 2006 et 2010 [20]. La modalité initiale de traitement ESKD (dialyse péritonéale versus hémodialyse) a été déterminée à la première date de service ESKD selon le fichier RXHIST (antécédents de traitement). Nous avons examiné la relation temporelle entre l'année civile du début de la dialyse et la récupération desun reinfonctionà l'aide de splines cubiques.

Définition de la reprise et de l'arrêt de la dialyse d'entretien

Les patients sont enregistrés auprès de l'USRDS après la certification par le fournisseur de leur statut ESKD via la soumission du fichier CMS-2728 MEDEVID qui est requis dans les 45 jours suivant le début de la dialyse. Le fichier RXHIST regroupe les données de Medicare Claims, CROWNWeb (un système de gestion de données par lequel les établissements de dialyse certifiés par Medicare communiquent des mesures à CMS), le formulaire CMS-2728, le formulaire de notification de décès CMS et le réseau de transplantation d'approvisionnement d'organes fichiers pour mettre à jour l'état du traitement de manière séquentielle au fil du temps [21]. Nous avons utilisé les fichiers RXHIST pour déterminer la modalité de traitement initiale de l'ESKD, la date d'initiation de la dialyse chronique et les changements de modalité de traitement, y compris l'arrêt de la dialyse. Tout patient ayant rempli un formulaire CMS-2728 était éligible pour être inclus dans l'étude.

Les patients étaient considérés comme guérisun reinfonctionner s'ils remplissaient toutes les conditions suivantes : (1) il a été noté qu'ils avaient récupéréun reinfonctionselon le dossier RXHIST et n'a pas eu d'épisode de reprise de dialyse dans les 90 jours suivant la date de récupération ; (2) le patient n'est pas décédé dans les 90 jours suivant l'arrêt du traitement de dialyse (et a éventuellement arrêté le traitement de dialyse) ; et (3) le patient n'a pas reçu de greffe de rein dans les 90 jours suivant l'arrêt de la dialyse. Une période sans dialyse de 90- jours était nécessaire pour que la récupération reste conforme aux définitions de l'USRDS (qui nécessite également une période de 90- jours sans dialyse) [21]. Les patients qui ont reçu une greffe à tout moment ont été censurés car même si la récupération de la fonction rénale se produisait après une greffe de rein, il serait difficile de distinguer la fonction rénale native de la fonction d'allogreffe.

Le suivi débutait au premier épisode de début de dialyse selon le dossier RXHIST (et ne nécessitait pas de durée pré-spécifiée de dialyse pour être inclus dans notre étude) et se terminait à la date de récupération rénale, décès, 365 jours après le début de la dialyse, ou date de censure administrative (31 décembre 2016). Nous avons choisi de nous concentrer surun reinrécupération qui s'est produite dans l'année suivant le début de la dialyse en ambulatoire, car les taux de récupération de la fonction rénale par la suite étaient faibles. Cependant, dans les analyses de sensibilité, nous avons également examiné les prédicteurs du résultat de la récupération à tout moment pendant le suivi de l'étude.

Prédicteurs de la récupération de la fonction rénale

Nous avons d'abord examiné les caractéristiques des patients qui ont récupéré la fonction rénale chez les enfants par rapport aux adultes. Les caractéristiques d'intérêt comprenaient l'âge (en tant que 6-variable de catégorie), le sexe, la race, le type d'assurance, la principale cause d'ESKD, le revenu médian du quartier, la modalité initiale de traitement ambulatoire (hémodialyse ou dialyse péritonéale), la période civile (divisée en 5-intervalles d'années), la région des États-Unis (Ouest, Nord-Est, Sud et Midwest) et le revenu médian du quartier. Ensuite, nous avons utilisé des modèles Fine et Gray pour examiner les prédicteurs de la récupération de la fonction rénale, y compris les variables candidates énumérées ci-dessus dans les analyses univariées et multivariées. Les modèles multivariables comprenaient les covariables énumérées ci-dessus et les conditions comorbides, y compris la maladie coronarienne, la malignité, l'insuffisance cardiaque, l'hypertension, le diabète, la maladie vasculaire périphérique, l'accident vasculaire cérébral, le tabagisme et la consommation de drogue, comme indiqué sur le formulaire CMS-2728. Dans ces modèles, le temps a commencé à partir de la première séance de traitement de dialyse ambulatoire (et nous n'avons pas exigé que les patients aient au moins 90 jours de dialyse pour être inclus dans l'étude), le décès a été traité comme un événement concurrent et le suivi a été censuré. à la transplantation ou administrativement à 1 an après le premier traitement de dialyse ambulatoire. À noter, les rapports de risque<1 in="" these="" models="" indicate="" negative="" outcomes="" (lower="" likelihood="" of="" recovery="" of="" kidney="" function)="" in="" this="" study.="" for="" these="" models,="" we="" included="" both="" adults="" and="" children="" in="" the="" same="" model="" so="" that="" comparisons="" could="" be="" made="" across="" the="" entire="" age="" spectrum.="" we="" also="" compared="" children=""><18 years)="" and="" adults="" (18years="" or="" older)="" as="" a="" 2-category="" predictor="" to="" determine="" the="" overall="" risk="" of="" recovery="" in="" univariable="" and="" multivariable="" analysis,="" adjusted="" for="" the="" same="" covariates="" as="" described="">

Ensuite, nous avons testé les différences dans les associations entre diverses caractéristiques et le risque de rétablissement chez les enfants par rapport aux adultes en testant l'interaction entre le sexe, la race, la cause de la maladie rénale, la modalité de traitement initiale, le type d'assurance, le revenu médian, l'année civile d'initiation de la dialyse, et la région des États-Unis avec l'âge au moment de l'initiation de la dialyse (<18 years="" versus="" ≥18years)="" in="" unadjusted="" models.="" for="" factors="" where="" we="" found="" statistically="" significant="" interactions(p="" <="" 0.05),="" we="" then="" repeated="" our="" fine="" and="" gray="" analyses="" stratified="" by="" whether="" the="" patient="" was="" a="" child="" or="" an="" adult="" at="" the="" time="" of="" dialysis="" initiation="" to="" understand="" how="" these="" factors="" differed="" among="" these="" populations="" in="" their="" association="" with="" recovery.="" we="" did="" not="" test="" for="" interactions="" between="" comorbidities="" given="" the="" low="" prevalence="" of="" comorbid="" conditions="" in="" the="" pediatric="">

Analyses de sous-groupes parmi les diagnostics avec des taux élevés de récupération de la fonction rénale

Nous avons identifié les causes attribuées à l'ESKD avec les taux les plus élevés de récupération de la fonction rénale chez les enfants et les adultes. Pour chacun de ces diagnostics, nous avons déterminé le temps médian de récupération chez les enfants et les adultes séparément parmi ceux qui ont récupéré la fonction rénale, ainsi que la proportion de ceux qui ont récupéré à 30, 90 et 180 jours de suivi.

Tendances temporelles de la récupération de la fonction rénale

Pour examiner les tendances temporelles de la récupération de la fonction rénale, nous avons modélisé le temps sous la forme d'une spline cubique avec des nœuds à 2000, 2004, 2008 et 2012 dans des modèles de régression linéaire où le résultat était la proportion moyenne de patients qui se sont rétablis dans l'année suivant le début de la dialyse. . Nous avons effectué ces analyses séparément pour les enfants et les adultes et pour les patients atteints d'ESKD attribués à une nécrose tubulaire aiguë (ATN) ou à une néphrite interstitielle aiguë (AIN), qui étaient les 2 diagnostics avec les taux de récupération les plus élevés chez les enfants et les adultes.

Ensuite, nous avons répété nos modèles de régression linéaire avec le temps sous forme de spline cubique et la récupération comme résultat, mais nous avons stratifié nos modèles selon que le patient commençait la dialyse tôt (10 ml/min/1,73 m2) ou tard (<10 ml/min/1.73="" m2)="" in="" adults="" and="" children="" separately.="" we="" determined="" the="" egfr="" at="" dialysis="" initiation="" using="" the="" creatinine-based="" ckd-epi="" equation="" in="" adults="" [22]="" and="" schwartz="" equation="" [23]="" in="" children.="" serum="" creatinine="" is="" routinely="" reported="" on="" the="" cms-2728="" form,="" which="" asks="" providers="" to="" certify="" the="" latest="" creatinine="" value="" within="" 45="" days="" prior="" to="" the="" most="" recent="" episode="" of="" dialysis="" initiation.="" for="" egfr="" determination,="" any="" serum="" creatinine="" reported="" more="" than="" 7="" days="" after="" dialysis="" initiation="" was="" set="" as="">

Le comité d'examen institutionnel de l'Université de Californie à San Francisco considère que cette étude n'est pas une recherche sur des sujets humains et a renoncé à l'exigence d'une approbation éthique. Les analyses ont été effectuées dans STATA 16 (Stata, Texas, États-Unis) et vérifiées par un analyste distinct à l'aide de SAS 9.4 (SAS Institute, Caroline du Nord, États-Unis). En raison des durées d'exécution prolongées pour certaines analyses, nous avons utilisé une méthode de calcul plus efficace pour effectuer les analyses des risques concurrents. Cela consiste à prétraiter les données, à calculer des poids dépendant du temps et à utiliser des routines de risques proportionnels standard de Cox qui intègrent les poids [24,25].

Notre plan analytique a été précisé a priori lors d'une réunion entre co-auteurs dans le but d'examiner les différences de récupération de la fonction rénale à 1 an de début de dialyse chez l'adulte et l'enfant. Des analyses basées sur des splines pour examiner les tendances temporelles de la récupération de la fonction rénale ont été ajoutées après l'achèvement des analyses principales, compte tenu du fait que ces associations peuvent avoir changé au fil du temps. À l'origine, le plan analytique consistait à examiner uniquement la récupération de la fonction rénale dans l'année suivant le début de la dialyse, mais à la demande des examinateurs lors de la révision, nous avons prolongé le suivi de la récupération jusqu'à la fin de la période d'étude et l'avons ajouté comme analyse supplémentaire. . Cette étude est rapportée conformément aux lignes directrices du renforcement de la déclaration des études observationnelles en épidémiologie (STROBE) (liste de contrôle S1).

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Résultats

Prédicteurs de la récupération de la fonction rénale chez les adultes et les enfants

Nous avons identifié 1 953 881 adultes qui ont commencé une dialyse ambulatoire entre 1996 et 2015. Dans l'ensemble, l'âge moyen de la cohorte adulte était de 63 ± 15,2 ans, 44 % étaient des femmes, 28 % étaient NHB et 13 % étaient hispaniques. Parmi ces patients, 83 302 (4,3 %) ont récupéré une fonction rénale suffisante et ont pu devenir indépendants de la dialyse au cours d'une période de 1- an, et 12 360 (0,6 %) personnes supplémentaires ont récupéré une fonction rénale suffisante pour arrêter la dialyse pendant une période plus longue. suivi à terme jusqu'à la fin de l'étude. Parmi ceux qui se rétablissent, le temps médian de récupération de la fonction rénale dans la cohorte adulte était de 73 jours (intervalle interquartile [IQR] 43 à 132). Environ 22 % sont décédés (N=439 552) avant le rétablissement de la fonction rénale dans un délai de 1- ans.

Nous avons identifié 14 372 enfants qui ont commencé la dialyse entre 1996 et 2015. Dans l'ensemble, l'âge moyen de la cohorte pédiatrique était de 10,3 ± 5,9 ans, 45 % étaient des filles, 25 % étaient NHB et 27 % étaient hispaniques. Parmi ces patients, 547 (3,8 %) ont récupéré une fonction rénale suffisante et sont devenus indépendants de la dialyse en l'espace de 1- ans. Environ 4 % des enfants sont décédés (N=586) avant le rétablissement de la fonction rénale au cours d'une période de 1- ans. Le temps médian de récupération de la fonction rénale dans la cohorte pédiatrique était de 100 [IQR 56 à 189] jours en cas de récupération.

Dans les 3 mois suivant le début de la dialyse, 5,8 % des enfants (N=831) et 0,5 % des adultes (N=8 790) ont reçu une greffe de rein. Dans l'année suivant le début de la dialyse, 30,3 % des enfants (N=4 350) et 2,4 % des adultes (N=47 201) ont reçu une greffe de rein. Environ 71 % (N=1 384 412) des adultes et 62 % des enfants (N=8 889) ont été censurés administrativement car ils n'ont atteint aucun critère d'intérêt après 1 an de suivi. La proportion d'enfants et d'adultes qui se sont rétablis dans divers délais est indiquée dans S1 Fig.

Les caractéristiques des adultes et des enfants qui ont récupéré la fonction rénale sont présentées dans le tableau 1. Qualitativement, une plus grande proportion des adultes qui se sont rétablis étaient plus jeunes, plus susceptibles d'être NHW, de sexe masculin et plus susceptibles d'avoir commencé un traitement ambulatoire par hémodialyse (par rapport à la dialyse péritonéale ) que ceux qui n'ont pas récupéré leur fonction rénale. Sur le plan qualitatif, une plus grande proportion d'enfants qui se sont rétablis étaient également plus jeunes, mais plus susceptibles d'être de NHB ou d'une autre race, et de sexe féminin (tableau 1). Bien que le début de l'hémodialyse comme modalité de traitement initiale ait également été associé à une récupération plus importante que le début de la dialyse péritonéale chez les enfants, une proportion plus élevée d'enfants commençant une dialyse péritonéale ambulatoire (3,5 %, N=243) a récupéré la fonction rénale par rapport aux adultes (1,4 pour cent , N=2,115, tableau 1).

Analyses de sous-groupes parmi les diagnostics avec des taux élevés de récupération de la fonction rénale

Les causes attribuées de maladie rénale avec l'incidence la plus élevée de guérison chez les adultes étaient AIN (33 %, N=1,381) et ATN (29 %, N=14,380, tableau 1). Chez les adultes avec ces diagnostics, le temps médian de récupération parmi ceux qui se sont rétablis était de 49 [IQR 31 à 83] et 58 [IQR 36 à 98] jours, respectivement.

Les causes attribuées de maladie rénale chez les enfants ayant l'incidence la plus élevée de rétablissement étaient l'ATN (18 % , N=54), l'AIN (N<11) followed="" by="" glomerulonephritis="" (5%,="" n="278," table="" 1).="" the="" median="" time="" to="" recovery="" among="" those="" who="" recovered="" with="" these="" diagnoses="" were="" 136="" days="" [iqr="" 48="" to="" 229],="" 32="" days="" [iqr="" 17="" to="" 46],="" and="" 93="" days="" [iqr="" 51="" to="" 176],="">

Prédicteurs de rétablissement chez les adultes par rapport aux enfants

Dans l'ensemble, après prise en compte du risque concurrent de décès, les enfants étaient moins susceptibles de se rétablir que les adultes (analyses non ajustées : rapport de sous-risque [sous-HR] 0.95 ; IC à 95 % 0 0,87 à 1,03 ; p=00,24 ; analyses ajustées : sous-RR 00,81 [IC à 95 % 00,74 à {{19} }.89] ; p < 0,001).="" compte="" tenu="" de="" l'ensemble="" du="" spectre="" d'âge,="" la="" récupération="" était="" plus="" susceptible="" de="" se="" produire="" dans="" le="" 0-=""><5-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 1.04;="" 95%="" ci="" 0.88="" to="" 1.23,="" p="0.64)," although="" this="" did="" not="" reach="" statistical="" significance,="" and="" less="" likely="" in="" the="" 5-="" to=""><13-year-old (sub-hr="" 0.63;="" 95%="" ci="" 0.52="" to="" 0.76,="" p="" <="" 0.001)="" and="" 13-="" to=""><18-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 0.64;="" 95%="" ci="" 0.56="" to="" 0.73,="" p="" <="" 0.001)="" in="" adjusted="" analyses="" (table="" 2).="" female="" sex="" (sub-hr="" 0.98;="" 95%="" ci="" 0.96="" to="" 0.99,="" p="" <="" 0.001),="" nhb="" (sub-hr="" 0.52;="" 95%="" ci="" 0.51="" to="" 0.53,="" p="" <="" 0.001),="" and="" hispanic="" groups="" (sub-hr="" 0.66;95%="" ci="" 0.64="" to="" 0.67;="" p="" <="" 0.001),="" those="" starting="" treatment="" with="" peritoneal="" dialysis="" (sub-hr="" 0.34;="" 95%="" ci="" 0.32="" to="" 0.35,="" p="" <="" 0.001),="" those="" with="" urologic/cystic/congenital="" causes="" of="" kidney="" disease="" (sub-hr="" 0.08;="" 95%="" ci="" 0.08="" to="" 0.09,="" p="" <="" 0.001)="" or="" diabetes="" (sub-hr="" 0.09;="" 95%="" ci="" 0.09="" to="" 0.10,="" p="" <="" 0.001),="" and="" residence="" in="" the="" northeastern="" part="" of="" the="" us="" (sub-hr="" 0.72;="" 95%="" ci="" 0.70="" to="" 0.74,="" p="" <="" 0.001)="" were="" predictors="" associated="" with="" lower="" recovery="" rates="" in="" the="" overall="" population="" in="" multivariable="" models="" (table="" 2).="" similar="" findings="" were="" noted="" in="" sensitivity="" analyses="" when="" we="" extended="" follow-up="" to="" end="" of="" the="" study="" (s1="">

Cependant, certains prédicteurs de récupération différaient chez les adultes et les enfants (la présence d'une interaction a été détectée), comme le montre le tableau 3. Alors que les femmes présentaient un risque de récupération inférieur à celui des hommes (sous-HR 0.97 ; IC à 95 % { {5}}.96 à 0.99, p < 0.001),="" les="" filles="" avaient="" un="" risque="" de="" guérison="" plus="" élevé="" que="" les="" garçons="" (sous-hr="" 1,47 ;="" ic="" à="" 95 % 1,22="" à="" 1,76,="" p="">< 0.0{{30}}1 ;="" tableau="" 2).="" bien="" que="" les="" adultes="" nhb="" étaient="" moins="" susceptibles="" de="" récupérer="" la="" fonction="" rénale="" que="" les="" adultes="" nhw="" (sous-hr="" 0.52 ;="" ic="" à="" 95 %="" 0.51="" à="" 0.53,="" p="">< {{5{="" {53}}}}.001),="" il="" n'y="" avait="" pas="" de="" différence="" statistiquement="" significative="" entre="" les="" taux="" de="" récupération="" chez="" les="" enfants="" nhb="" et="" nhw="" (sous-hr 1.00 ;="" ic="" à="" 95 %="" 0.79="" à="" 1.27,="" p="0.98)." commencer="" une="" dialyse="" ambulatoire="" avec="" une="" dialyse="" péritonéale="" était="" associée="" à="" un="" risque="" de="" guérison="" plus="" faible="" par="" rapport="" à="" l'hémodialyse="" chez="" les="" enfants="" et="" les="" adultes,="" mais="" la="" taille="" de="" l'effet="" était="" plus="" prononcée="" chez="" les="" adultes="" (sous-hr="" 0,33 ;="" ic="" à="" 95 %="" 0,31="" à="" 0,34,="" p="">< 0,001)="" par="" rapport="" avec="" des="" enfants="" (sous-hr="" 0,65="" ;="" ic="" à="" 95="" %="" 0,54="" à="" 0,79,="" p="">< 0,001).="" des="" résultats="" similaires="" ont="" été="" notés="" lorsque="" le="" résultat="" de="" la="" récupération="" a="" été="" suivi="" jusqu'à="" la="" fin="" de="" l'étude="" (tableau="">

Tendances temporelles de la récupération de la fonction rénale chez les adultes par rapport aux enfants

Lorsque nous avons examiné les tendances temporelles de la récupération de la fonction rénale chez les adultes, la récupération de la fonction rénale a atteint un pic qualitatif en 2010 et a commencé à décliner au cours de la dernière 5- période civile (Fig 1A). Chez les enfants, des tendances similaires ont été notées qualitativement, mais l'ampleur de l'amélioration des taux de récupération avant 2010 était qualitativement moins prononcée que celle observée chez les adultes (Fig 1B).

Les tendances en matière de récupération de la fonction rénale étaient statistiquement significativement différentes chez les adultes (sous-HR 1,90 ; IC à 95 % 1,86 à 1,95, p <0.0{ {51}}1)="" par="" rapport="" aux="" enfants="" (sous-hr 1,49 ;="" ic="" à="" 95 %="" de="" 1,15="" à="" 1,92,="" p="0.002)" au="" cours="" de="" la="" période="" de="" 2006="" à="" 2010="" (tableau 3)="" ainsi="" qu'au="" cours="" de="" la="" période="" de="" 2011="" à="" 2015="" (="" sous="" hr="" 1,75 ;="" ic="" à="" 95 %="" 1,71="" à="" 1,79,="" p="">< 0,001 chez="" les="" adultes="" contre="" sous-hr="" 1,05 ;="" ic="" à="" 95 %="" 0,80="" à="" 1,38,="" p="0" 0,73="" chez="" les="" enfants).="" en="" particulier,="" les="" enfants="" au="" cours="" de="" la="" période="" 5-="" la="" plus="" récente="" (2011="" à="" 2015)="" n'avaient="" pas="" de="" risque="" statistiquement="" significativement="" plus="" élevé="" de="" récupération="" de="" la="" fonction="" rénale="" (sous-hr="" 1,05 ;="" ic="" à="" 95 %="" 0,80="" à="" 1,38 ;="" p="" {{55="" }}.73)="" par="" rapport="" aux="" enfants="" commençant="" la="" dialyse="" entre="" 1996="" et="" 2000="" (le="" comparateur="" de="">

Relation entre les tendances temporelles de la récupération et le moment de l'initiation de la dialyse à un eGFR plus élevé ou plus faible

Nous avons en outre exploré qualitativement si les tendances temporelles de la récupération de la fonction rénale différaient parmi ceux qui ont commencé la dialyse à un eGFR plus élevé ou plus faible. Comme le montrent les figures 2A et 2B, la récupération était qualitativement plus faible chez ceux qui avaient un DFGe<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" ≥10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

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Discussion

De nombreux patients qui commencent une dialyse ambulatoire s'interrogent sur leurs chances d'arrêter la dialyse au fil du temps. Cependant, peu d'études se sont concentrées sur la compréhension de l'incidence, des facteurs prédictifs et des tendances temporelles du rétablissement chez les patients recevant un traitement de dialyse ambulatoire. Dans cette étude, nous avons examiné l'incidence de la récupération des fonctions rénales chez les personnes commençant un traitement de dialyse ambulatoire au cours des 2 dernières décennies. Nous avons constaté que, dans l'ensemble, 4 % de la population qui a commencé la dialyse ambulatoire a récupéré une fonction rénale suffisante pour interrompre la dialyse d'entretien dans un délai d'un an. Les taux de récupération variaient entre 10 % et 15 % dans les 30 premiers jours suivant le début de la dialyse, mais près de la moitié des patients qui ont récupéré leur fonction rénale l'ont fait dans les 90 jours suivant le début de la dialyse. Peu de patients se sont rétablis après 180 jours de dialyse chronique ambulatoire. Les adultes étaient plus susceptibles de récupérer et de devenir indépendants de la dialyse que les enfants, mais dans les deux populations, l'ATN et l'AIN étaient associés aux taux de récupération les plus élevés, et ces taux de récupération atteignaient 25 % à 45 % selon l'année civile d'étude. . Cependant, les taux de récupération différaient selon l'étiologie de la maladie rénale.

Bien que nous ayons émis l'hypothèse que les enfants auraient un meilleur potentiel de récupération de la fonction rénale compte tenu de leur plus faible prévalence de comorbidités liées à l'âge et d'une probabilité plus faible d'IRC de longue date, nous avons constaté des taux de récupération plus faibles en ambulatoire chez les enfants par rapport aux adultes . Les différences dans les modèles de pratique entre les praticiens adultes et pédiatriques peuvent expliquer les différences observées dans le risque de rétablissement dans la population adulte par rapport à la population pédiatrique. En pédiatrie, il peut y avoir une plus grande tendance à surveiller les patients atteints d'IRA nécessitant une dialyse en milieu hospitalier pour la récupération (plutôt que de renvoyer ces patients vers des unités de dialyse ambulatoires), car il peut être difficile sur le plan logistique d'identifier les unités de dialyse ambulatoires qui sont prêtes à traiter les enfants plus jeunes (en dehors des grands centres universitaires) [26]. Il peut également y avoir moins de pression pour faire passer les enfants des soins hospitaliers aux soins ambulatoires, en particulier compte tenu de la complexité des soins ESKD en milieu ambulatoire et de la formation requise pour les soignants pédiatriques. De plus, une plus grande proportion d'enfants atteints d'ESKD dans notre cohorte ont été traités par dialyse péritonéale, qui était un facteur de risque de non-récupération dans les populations pédiatriques et adultes. Étant donné que les cathéters de dialyse péritonéale peuvent être plus difficiles à placer et à retirer que les cathéters d'hémodialyse tunnelisés, les prestataires peuvent être plus prudents quant à l'utilisation de la dialyse péritonéale comme modalité de traitement, à moins que les patients n'aient des preuves solides d'une maladie en phase terminale. Nous reconnaissons cependant que certains centres pédiatriques proposent la dialyse péritonéale comme modalité de traitement aigu dans le cadre de l'IRA (ce qui est moins courant dans la pratique adulte aux États-Unis) [27].

Nous avons également noté des différences de récupération selon la race dans les populations adultes et pédiatriques. Chez les adultes, les individus NHB avaient une probabilité de guérison plus faible que les individus NHW, mais cette disparité raciale n'a pas été observée chez les enfants. Il est probable que des facteurs socio-économiques tels que l'accès à l'assurance et aux soins de santé de routine avant l'ESKD puissent contribuer à ces observations, car les enfants bénéficient généralement d'une couverture sanitaire universelle et d'un meilleur accès aux soins [28, 29]. La diminution constante de la récupération de la fonction rénale après 2012 est cohérente avec les clarifications politiques qui peuvent avoir encore découragé l'acceptation des patients atteints d'IRA pour un traitement de dialyse dans les établissements de soins ambulatoires entre 2012 et 2017. Cependant, la baisse des taux de récupération a commencé avant même le début de ce changement de politique en 2012, dont les raisons ne sont pas claires. Une augmentation constante du nombre de patients dialysés après une IRA dans la population américaine [30] a été notée au fil du temps [21]. Compte tenu de l'amélioration de la survie des patients atteints d'IRA nécessitant une dialyse jusqu'à la sortie de l'hôpital [31], il est possible que cela ait contribué aux meilleurs taux de récupération de la fonction rénale jusqu'en 2010 [11]. Cependant, cette tendance était notable parmi ceux qui commençaient la dialyse avec un DFGe supérieur à 10 mL/min/1,73 m2 chez les enfants et les adultes. La nature souvent imprévisible de la progression de l'IRC peut conduire certains praticiens à commencer la dialyse de manière conservatrice tôt, et un degré de récupération plus faible chez ces patients peut être nécessaire pour pouvoir interrompre la dialyse. Nous reconnaissons que la clarification de la politique soulignant que les patients de Medicare recevant un traitement dans des centres de dialyse ambulatoires aux États-Unis pour une IRA ne seraient pas remboursés pour leurs traitements ambulatoires a été publiée en 2012 [11,12]. Cette clarification des politiques de paiement de Medicare peut avoir retardé la sortie de l'hôpital de patients hospitalisés qui étaient autrement prêts pour des soins ambulatoires en attendant la récupération de la fonction rénale et pourrait potentiellement contribuer à une diminution du taux de récupération de la fonction rénale dans les établissements de soins ambulatoires par la suite.

Notre étude a des implications pratiques et politiques. Premièrement, les prestataires de néphrologie devront peut-être envisager des visites en personne plus précoces et plus fréquentes dans les unités de dialyse, des évaluations plus vigilantes de la fonction rénale résiduelle et des changements dans les habitudes de pratique (comme éviter une ultrafiltration excessive et une hypotension intradialytique) pour le sous-ensemble susceptible de récupérer fonction rénale [32–34]. En outre, la pression fréquente pour déterminer si une personne est atteinte d'ESKD peut entraîner une mauvaise classification des patients et une utilisation inappropriée des ressources, telles que les prestations de transport et d'assurance qui peuvent accompagner le diagnostic d'ESKD. Il reste à déterminer si les changements de politique plus récents qui permettent désormais le remboursement des provisions de dialyse pour l'IRA dans les établissements de soins ambulatoires ont influencé les changements de modèle temporel et de pratique [34].

Les points forts de notre étude comprennent la grande taille de la cohorte nationale, la nature contemporaine des données et l'inclusion d'un groupe racialement et ethniquement diversifié d'adultes et d'enfants. Notre suivi des participants est également plus long que la plupart des études précédentes qui étaient principalement des études monocentriques et peuvent avoir des données limitées sur les résultats à long terme des patients après le début de la dialyse en ambulatoire. Les limites incluent des erreurs potentielles dans les données et des données manquantes dans les formulaires CMS-2728 qui peuvent avoir conduit à une mauvaise classification potentielle des prédicteurs de récupération et au manque de données concernant l'utilisation d'agents néphrotoxiques après une IRA, ce qui peut avoir retardé la récupération de la fonction rénale. Nous manquons de données substantielles concernant les soins aux patients avant le début de la dialyse, et nous ne sommes pas en mesure de déterminer clairement si les patients avaient une IRC initiale et ont ensuite développé une IRA ou la nature exacte de la trajectoire de la fonction rénale avant le début de la dialyse. Nous pensons que notre population d'étude comprend des patients atteints d'IRA plus sévère qui ont continué à nécessiter une dialyse en ambulatoire, et donc nos résultats ne sont pas généralisables aux patients qui peuvent avoir développé une IRA et récupéré la fonction rénale avant la sortie de l'hôpital ou aux patients dans d'autres pays où la dialyse les soins peuvent différer de ceux des États-Unis. Nous reconnaissons également que des changements dans la prise en charge des patients atteints d'IRA peuvent avoir eu lieu avec les changements de politique les plus récents concernant le remboursement de la dialyse des patients atteints d'IRA, ce qui peut limiter l'applicabilité de nos conclusions suite à ces changements de politique. Enfin, compte tenu de la nature observationnelle de nos données, une confusion résiduelle peut être présente.

En conclusion, nous notons que la récupération d'une fonction rénale adéquate pour l'arrêt de la dialyse ambulatoire se produit chez 4 % des patients chez lesquels on a noté une ESKD. Une surveillance étroite des patients au cours des 6 premiers mois suivant le début de la dialyse peut être prudente, en particulier chez ceux atteints d'ATN, d'AIN ou, chez les enfants, de glomérulonéphrite. D'autres études sont nécessaires pour comprendre les facteurs qui peuvent améliorer les chances de récupération de la fonction rénale en milieu ambulatoire, et des stratégies sont nécessaires pour maximiser le potentiel de récupération.

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