Maladie rénale pendant la grossesse

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Natacha Asselin

Résumé

Rénalmaladietouche environ 3 % des femmes enceintes dans les pays à revenu élevé. La maladie rénale est associée à des risques accrus pendant la grossesse, notamment la pré-éclampsie, le retard de croissance fœtale et la perte de la fonction rénale maternelle. La planification avant la grossesse est essentielle à la fois pour optimiser la prise en charge maternelle et s'assurer que la femme a une bonne compréhension des risques. Combiner de bons soins avant la grossesse avec une prise en charge multidisciplinaire dans un centre approprié aidera à minimiser les risques pour la mère et le bébé.

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Introduction

L'insuffisance rénale pendant la grossesse peut être due à une maladie rénale primaire ou secondaire à une gamme de conditions médicales. Les affections rénales les plus courantes observées pendant la grossesse comprennent les infections récurrentes des voies urinaires et la néphropathie par reflux, la néphropathie à IgA, la néphrite lupique, la néphropathie diabétique et la néphropathie hypertensive. Lors de la prise en charge des femmes atteintes d'insuffisance rénale pendant la grossesse, il existe un certain nombre de thèmes communs qui doivent être abordés ainsi qu'une prise en charge spécifique de l'affection sous-jacente.

Chroniqueun reinmaladie(CKD) les stades 1 et 2 sont relativement fréquents, survenant chez environ 3 % des femmes en âge de procréer, tandis que les stades CKD 3e5 affectent environ 0,5 %. Toutes les femmes atteintes d'insuffisance rénale sont susceptibles d'être classées comme présentant un risque élevé d'issues défavorables de la grossesse, cependant, celles atteintes d'une maladie bénigne peuvent généralement être rassurées sur le fait qu'elles auront très probablement une grossesse sans complication avec peu ou pas d'impact sur le long terme.un rein fonction. En revanche, pour les femmes qui débutent une grossesse avec une insuffisance rénale plus importante, la grossesse peut accélérer un déclin irréversible de laun reinfonctionet est associée à un risque significatif d'effets indésirables pendant la grossesse.

Les complications potentielles de l'insuffisance rénale pendant la grossesse comprennent un risque plus élevé de fausse couche, de maladie hypertensive, de prééclampsie, de retard de croissance, d'accouchement prématuré, de thromboembolie veineuse et de décès périnatal. L'ampleur du risque dépend du processus pathologique préexistant, des systèmes d'organes impliqués et du degré d'insuffisance rénale. Pour la mère, l'impact de la grossesse sur l'insuffisance rénale est un risque de détérioration permanente de la fonction rénale pouvant conduire à une insuffisance rénale terminale plus précoce.

L'issue de la grossesse chez les femmes atteintes d'insuffisance rénale préexistante dépendra beaucoup de la cause de l'insuffisance rénale, de son degré et de toute complication supplémentaire spécifique à la grossesse, telle que la prééclampsie, qui complique souvent les grossesses chez les femmes atteintes d'insuffisance rénale. La créatinine avant la grossesse est un marqueur utile pour prédire les résultats, ainsi que la pression artérielle et les protéines urinaires avant la grossesse. Les femmes présentant seulement une déficience légère (créatinine<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">un reinfonction, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) ou sous dialyse, les taux d'accouchement prématuré, de retard de croissance et de pré-éclampsie sont importants. Pour les femmes atteintes d'une déficience grave, 50 % perdront plus de 25 % de leur fonction rénale existante. De plus, les femmes qui débutent une grossesse avec une hypertension et/ou une protéinurie ont également un risque indépendamment plus élevé de détérioration de la fonction rénale pendant la grossesse, qui peut être permanente.

Ces risques soulignent la nécessité d'un plan de soins individualisé pour chaque femme, qui devrait commencer avant la grossesse. Les conseils avant la grossesse dispensés par un obstétricien ou un médecin spécialisé sont essentiels pour garantir que les femmes reçoivent une éducation appropriée et puissent prendre une décision éclairée quant à l'opportunité d'entreprendre une grossesse sur la base de conseils personnels. Pendant la grossesse, la prise en charge de ces femmes doit alors impliquer une large équipe pluridisciplinaire ayant des connaissances spécialisées dans la prise en charge des femmes enceintes atteintes d'insuffisance rénale.

Dans cet article, nous discuterons des changements normaux du rein pendant la grossesse, des principes des soins préconceptionnels et de la gestion de la grossesse, avant de discuter de 2 exemples de cas complexes avec des points d'apprentissage pour chacun.

Changements physiologiques rénaux normaux pendant la grossesse

Les reins subissent des changements physiologiques importants pendant la grossesse et jouent un rôle crucial dans la coordination des changements hémodynamiques systémiques qui se produisent chez la femme enceinte. Les reins reçoivent une augmentation de 70% du flux sanguin pendant la grossesse et anatomiquement, il y a une augmentation globale de la taille des reins pouvant atteindre 1 cm chez 80% des femmes. Cela est dû à l'hydronéphrose physiologique, à l'augmentation du débit sanguin rénal et à la rétention d'eau. La compression mécanique des uretères par la position de l'utérus gravide dans le bassin est la principale cause d'hydronéphrose, ainsi qu'un effet possible de la progestérone pour réduire le tonus des uretères. L'hydronéphrose est plus prononcée du côté droit dans 90% des cas en raison du fait que l'uretère droit traverse les vaisseaux iliaques et ovariens à angle aigu avant d'entrer dans le bassin. L'hydronéphrose et la dilatation du système collecteur entraînent un volume important d'urine statique, ce qui contribue à un taux de conversion supérieur de 40 % de la bactériurie asymptomatique en pyélonéphrite pendant la grossesse.

Le taux de filtration glomérulaire augmente de 50 % pendant la grossesse, entraînant une baisse de la créatinine, de l'urée et de l'acide urique. Il y a une augmentation de la taille des pores de la membrane basale, permettant un plus grand degré de protéinurie qu'à l'état non gravide.

En termes de fonction endocrinienne, la production de rénine, de vitamine D et d'érythropoïétine augmente pour répondre aux exigences croissantes de la grossesse. Il existe une régulation à la hausse du système rénine-angiotensine-aldostérone entraînant une rétention de sodium et d'eau et une expansion plasmatique, mais une insensibilité systémique à l'angiotensine 2 signifie que la résistance vasculaire systémique est réduite et que la pression artérielle reste basse.

Chroniqueun reinmaladieinfluence toutes ces adaptations physiologiques d'une grossesse normale. Par exemple, les femmes atteintes d'IRC peuvent ne pas être en mesure d'augmenter suffisamment leur fonction endocrinienne pour répondre aux exigences accrues de la grossesse et devenir significativement anémiques, nécessitant un supplément d'érythropoïétine et de vitamine D. Une protéinurie importante et de faibles taux d'albumine ultérieurs augmenteront également le risque de thromboembolie.

Conseils avant la grossesse/évaluation des risques

Les conseils avant la grossesse devraient viser à donner à chaque femme une image claire de ce que sera l'issue probable de sa grossesse, à la fois pour elle-même et pour son bébé. Cela inclura l'effet que la grossesse peut avoir sur la fonction rénale et, inversement, l'effet que la maladie rénale peut avoir sur la grossesse. Certains risques sont communs à la plupart des affections rénales, mais le risque absolu de chacun varie. Ces risques comprennent la pré-éclampsie, l'accouchement prématuré, le retard de croissance fœtale, l'admission à l'USIN et l'aggravation de la fonction rénale. En optimisant la condition médicale sous-jacente, en recueillant des informations appropriées, en étudiant l'état actuel de la maladie et en ajustant le traitement avant la grossesse, nous visons à obtenir le meilleur résultat, y compris en retardant la grossesse si nécessaire. Lorsqu'une femme a une cause génétique de sa maladie rénale, elle doit être référée à un conseil génétique pour examiner les risques d'hérédité et ses options.

En attendant les conseils avant la grossesse et l'optimisation des soins, il est très important de s'assurer que la femme utilise une contraception adéquate. De nombreuses femmes atteintes d'insuffisance rénale avancée peuvent être aménorrhéiques et avoir la fausse impression qu'elles ne peuvent pas tomber enceintes. Les méthodes de barrière, les contraceptifs contenant de la progestérone et les dispositifs intra-utérins sont tous sans danger pour les personnes atteintes d'insuffisance rénale, à l'exception du Depo-Provera qui, s'il est utilisé à long terme, augmentera le risque d'ostéoporose chez les personnes atteintes d'IRC grave ou sous dialyse. Pour les femmes dont la grossesse présenterait un risque important pour leur santé, les contraceptifs réversibles à longue durée d'action sont les plus appropriés pour offrir une forme de contraception hautement fiable et efficace.

Un historique et un examen détaillés, ainsi que des investigations de base, aideront à identifier les risques spécifiques. Cela devrait inclure la mesure de la pression artérielle, la biochimie sérique pour l'urée, les électrolytes et la créatinine, la numération globulaire complète, la bandelette urinaire et la quantification de la protéinurie. Une imagerie du tractus rénal peut être nécessaire et chez les femmes ayant des antécédents d'hypertension, un ECG et un échocardiogramme peuvent être utiles.

Les médicaments de la femme doivent être revus pour vérifier leur adéquation pendant la grossesse. Les médicaments tératogènes doivent être interrompus et remplacés par une alternative appropriée. L'acide folique quotidien (5 mg) doit être commencé pour réduire le risque d'anomalies du tube neural. Les médicaments les plus couramment rencontrés chez les femmes atteintes de néphropathie comprennent les antihypertenseurs, les immunosuppresseurs et les agents biologiques.
Les antihypertenseurs les plus couramment utilisés chez les femmes atteintes de maladie rénale sont les inhibiteurs de l'ECA (IECa) et les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA), qui sont tous deux contre-indiqués pendant la grossesse, en particulier au cours des deuxième et troisième trimestres lorsqu'ils ont été associés à un dysfonctionnement rénal, à un oligohydramnios, à et anurie néonatale. Les préoccupations antérieures concernant le risque accru possible de malformations congénitales avec les ACEi et les ARA n'ont pas été reproduites dans d'autres études. Il est donc important de considérer sur une base individuelle s'il faut arrêter ces médicaments avant la grossesse ou lorsque la grossesse est infirmée, car le premier peut signifier une période prolongée sans la protection rénale que ces médicaments procurent. Les bêta-bloquants (généralement le labétalol), les inhibiteurs calciques ou la méthyldopa peuvent être utilisés comme alternatives et il est important que la tension artérielle soit bien contrôlée avant de commencer une grossesse.

Une variété de médicaments immunosuppresseurs sont utilisés chez les femmes atteintes de maladie rénale et beaucoup sont sans danger pendant la grossesse, notamment les glucocorticoïdes, les inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine et tacrolimus), l'azathioprine et l'hydroxychloroquine. Le mycophénolate mofétil, le méthotrexate et le cyclophosphamide sont tératogènes et doivent être arrêtés avant la conception. Un plus petit nombre de femmes prendront des agents biologiques dont la plupart ne se sont pas révélés tératogènes. Certaines inquiétudes ont été soulevées quant au risque d'immunosuppression néonatale. Il est souvent suggéré de les arrêter à la fin du deuxième trimestre pour un bénéfice néonatal, cependant, il s'agit d'une décision risque/bénéfice qui doit être prise en collaboration avec la femme et son équipe traitante principale.

Principes de gestion de la grossesse

Toutes les femmes ayant des antécédentsrénalmaladiedevraient avoir accès à une PCT tout au long de la grossesse et de la période post-partum. Les membres de l'équipe varieront en fonction de la complexité de la maladie, mais comprendront probablement un obstétricien ayant un intérêt pour la médecine maternelle, un néphrologue ou un obstétricien, s'il est disponible, et un anesthésiste.

Soin prénatal

La plupart des femmes atteintes d'insuffisance rénale peuvent être soignées dans leur hôpital local grâce à des soins prénatals dispensés par un consultant. Avec l'avènement des réseaux de médecine maternelle, des directives sont en cours d'élaboration qui suggèrent quelles femmes peuvent être accouchées localement et quelles femmes sont susceptibles d'avoir besoin de soins plus spécialisés.1 Il est très important que les femmesrénalmaladiene manquez pas par inadvertance tous les soins prénatals de routine, y compris le dépistage du premier trimestre et les examens de routine, ainsi que les visites de sage-femme.

Une réévaluation des risques pour chaque femme et un plan pour tout soin supplémentaire nécessaire pendant la grossesse doivent être entrepris lors d'un premier rendez-vous prénatal dirigé par un consultant. Les patientes rénales présentent un risque plus élevé de maladie hypertensive pendant la grossesse et il est donc conseillé de prendre 150 mg d'aspirine le soir à partir de 12 semaines de gestation, conformément aux conclusions de l'essai Aspire.2 Les inhibiteurs de la prednisolone et de la calcineurine augmenteront tous deux le risque de diabète gestationnel. et un test oral de tolérance au glucose doit être envisagé. Le dépistage Doppler de l'artère utérine devrait être proposé avec des examens de croissance supplémentaires au troisième trimestre. La protéinurie de la gamme néphrotique est un facteur de risque de thromboembolie et l'héparine de bas poids moléculaire doit être démarrée, bien que les femmes présentant une insuffisance rénale significative puissent avoir besoin d'une dose réduite. Un plan de surveillance et de traitement de la pression artérielle doit être établi, visant à maintenir la TA maintenue à 135/85 mmHg ou moins.

Toutes les femmes atteintes d'insuffisance rénale doivent avoir une créatinine sérique de base mesurée (le DFGe n'est pas validé pour une utilisation pendant la grossesse), puis répété à intervalles réguliers pendant la grossesse pour surveiller les modifications de la fonction rénale. Les femmes présentant une protéinurie préexistante doivent la quantifier à l'aide d'un ratio de créatinine protéique urinaire ou d'un ratio albumine-créatinine. Il peut être utile d'utiliser le même test appliqué en dehors de la grossesse pour surveiller les changements de protéinurie. Certaines femmes atteintes d'insuffisance rénale peuvent présenter un risque plus élevé d'infection urinaire et le seuil d'investigation et de traitement d'une éventuelle infection doit être bas.

Un suivi supplémentaire peut être nécessaire pour certaines femmes. Les taux de celles qui prennent des inhibiteurs de la calcineurine doivent être surveillés tout au long de la grossesse, car la pharmacodynamie est modifiée par les changements physiologiques de la grossesse. Les femmes avec des anticorps anti-Ro/La devront ausculter le cœur fœtal régulièrement entre 18 et 31 semaines pour détecter un bloc cardiaque fœtal. Les femmes dont la fonction rénale est faible peuvent être anémiques et avoir besoin d'érythropoïétine qui est sans danger pendant la grossesse.

Un suivi régulier est important, en particulier au troisième trimestre, pour détecter toute complication en développement. La pré-éclampsie peut être difficile à détecter chez les femmes souffrant d'hypertension et de protéinurie. L'utilisation du test basé sur le facteur de croissance placentaire (PGF) peut aider à différencier l'aggravation de la maladie rénale et la pré-éclampsie.

Soins intra-partum

Le moment et le mode d'accouchement sont généralement déterminés par des indications obstétricales. Pendant une grossesse normale, le niveau de créatinine diminuera jusqu'à un nadir au deuxième trimestre, puis augmentera à nouveau jusqu'au niveau d'avant la grossesse et il en va de même pour de nombreuses femmes atteintes d'insuffisance rénale. Un niveau de créatinine au-dessus des lectures avant la grossesse doit être considéré comme anormal et une attention a été accordée aux risques et aux avantages de poursuivre la grossesse à mesure que la patiente approche du terme. Un accouchement vaginal normal conviendra à la majorité des patients insuffisants rénaux. Si une césarienne est nécessaire chez les femmes avec une seule greffe de rein ou de rein/pancréas, un chirurgien senior doit être présent et, si possible, un urologue ou un chirurgien transplanteur. Des précautions particulières doivent être prises pour éviter les médicaments néphrotoxiques, enregistrer l'équilibre hydrique et surveiller la pression artérielle. Une surveillance fœtale continue est généralement recommandée en raison du taux plus élevé de morbidité périnatale. L'analgésie/anesthésie régionale est rarement contre-indiquée à moins que la mère n'ait reçu une dose récente d'héparine de bas poids moléculaire. Un traitement rapide de l'HPP par remplacement hydrique est important pour prévenir une atteinte secondaire des reins.

Soins postnatals

Toutes les femmes devraient avoir un plan de suivi clair et un examen des médicaments avant leur congé. Les médicaments sans danger pendant la grossesse sont également sans danger pour l'allaitement, tout comme les ACEis (Enalapril et captopril) qui peuvent être réintroduits dans la période postnatale. Les femmes prenant des inhibiteurs de la calcineurine devraient voir leur dose ramenée aux doses d'avant la grossesse. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont associés à une diminution de la fonction rénale et, bien que les données sur le risque soient mitigées, ils doivent être évités dans la mesure du possible chez les femmes atteintes d'insuffisance rénale. La contraception doit être discutée et les contraceptifs à base de progestérone doivent être conseillés.

Études de cas

Cas 1

C1 était une dame de 31- ans dans sa deuxième grossesse qui avait initialement été réservée à son hôpital local. Elle s'était présentée lors de sa première grossesse avec une fonction rénale altérée qui avait entraîné un déclenchement précoce du travail à 36 semaines. Après la naissance, elle avait refusé la biopsie rénale, puis avait été perdue de vue. Sa sœur et sa cousine étaient également connues pour avoir une maladie rénale, bien qu'elle n'ait eu connaissance d'aucun diagnostic précis. Elle était restée bien entre les grossesses sans aucun symptôme de surcharge liquidienne. Son eGFR à la fin de la grossesse précédente était de 35. Elle avait également reçu un diagnostic de syndrome des anti-phospholipides.

Elle a été référée au centre tertiaire régional et vue à la clinique rénale/obstétrique conjointe à 20 semaines de gestation. Lors de la référence, sa créatinine était de 306, avec un EGFR de 15, Hb 84, ACR 294 et elle était traitée avec de l'aspirine 75 mg et une dose prophylactique d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Sa TA était de 124/78 mmHg et elle avait déjà reçu une transfusion sanguine à 18 semaines en raison d'une anémie. Une USS de ses reins réalisée en début de grossesse a montré des reins bilatéralement petits.
La patiente a été vue avec son partenaire et a été informée qu'il s'agissait d'une grossesse à très haut risque; avec un risque significatif de mauvais résultat pour elle-même et pour le bébé. Comme sa fonction rénale était déjà mauvaise, elle était susceptible de se détériorer davantage avec une progression vers une insuffisance rénale terminale et le besoin de dialyse. Elle a également été informée que tout dommage à ses reins serait très probablement irréversible. Le bébé présentait également un risque élevé de naissance extrêmement prématurée, entraînant une morbidité et une mortalité dues à des complications maternelles telles que la pré-éclampsie ou un retard de croissance fœtale. L'option d'interruption de grossesse a été discutée avec le couple mais a été refusée.
Un plan a été élaboré pour traiter son anémie avec une perfusion de fer IV et des injections d'érythropoïétine. Une supplémentation en vitamine D de 20 000 UI par semaine a été commencée. Une surveillance étroite de la pression artérielle et de la fonction rénale en clinique prénatale sur une base hebdomadaire a été convenue, des dopplers artériels utérins et une surveillance de la croissance fœtale avec échographie à partir de 24 semaines. La patiente avait du mal à se rendre au centre tertiaire. Des rendez-vous hebdomadaires ont donc été pris dans son unité locale en étroite liaison avec l'équipe PCT du centre tertiaire.

À 23 semaines, sa créatinine était passée à 423 et elle a été admise dans notre hôpital tertiaire pour un traitement PCT intensif. Les options discutées avec elle étaient ;

1. commencer l'hémodialyse et poursuivre la grossesse

2. opter pour une interruption de grossesse maintenant, ou

3. accoucher extrêmement prématurément maintenant.

La patiente était désireuse de poursuivre la grossesse et la décision a été prise avec la patiente, le néphrologue et l'obstétricien de commencer la dialyse pour optimiser l'issue de sa grossesse. Elle a commencé la dialyse 6 fois par semaine. Cela a commencé au centre tertiaire où elle est restée hospitalisée car il ne lui était pas possible de voyager quotidiennement depuis son domicile. Son érythropoïétine et son fer intraveineux ont été poursuivis et elle a été dialysée par une ligne jugulaire interne tunnelisée pendant le reste de sa grossesse. Un scanner à 24 semaines a montré que le bébé grandissait bien et que les dopplers de l'artère utérine étaient normaux. Elle a reçu une demi-dose d'HBPM pour la prophylaxie de la TEV, et bien qu'elle soit restée gravement anémique, la transfusion de sang a été retardée en raison du risque de sensibilisation aux anticorps, en tenant compte de l'aptitude ultérieure à la transplantation rénale. Pourtant, aucune cause n'avait été identifiée pour sa maladie rénale, et il n'a pas été jugé approprié d'effectuer une biopsie rénale pendant la grossesse, car cela n'aurait pas changé sa prise en charge.
En raison des difficultés de transport, un plan a été établi pour qu'elle continue l'hémodialyse à son unité locale et elle a été renvoyée chez elle. Une communication étroite s'est poursuivie entre les 2 unités pour optimiser sa prise en charge avec des revues MDT toutes les 2 semaines. À 28 semaines, la nifédipine 40 mg par jour a été instaurée pour le contrôle de la pression artérielle et la croissance fœtale est restée normale. La patiente est restée cliniquement en bonne santé, son principal problème étant l'anémie persistante. Elle a finalement accouché par césarienne à 34 semaines car sa tension artérielle est devenue difficile à contrôler.

Le diagnostic le plus probable était la néphropathie familiale compte tenu des antécédents familiaux importants. Elle a poursuivi sa dialyse après sa grossesse et a reçu une greffe de rein un peu plus d'un an plus tard.

Points clés

1La maladie rénale peut se présenter pour la première fois pendant la grossesse. S'assurer que la patiente a suivi la grossesse est vital pour protéger la santé à long terme de la mère

2. Les patients atteints d'IRC avancée nécessitent l'implication intensive d'un PCT, y compris un néphrologue expérimenté dans les maladies rénales pendant la grossesse, un médecin obstétricien ou un obstétricien ayant une expérience en médecine maternelle, des infirmières spécialisées en hémodialyse, des anesthésistes et des sages-femmes. Il est important d'avoir des conversations difficiles avec la femme concernant les mauvais résultats de la grossesse et la possibilité de ne pas poursuivre la grossesse doit être discutée.

3. Le résultat pour cette femme était susceptible d'avoir été amélioré en commençant la dialyse plus tôt que ce qui aurait été le cas si elle n'était pas enceinte.

Principes de la dialyse chez les femmes enceintes : historiquement, les patients sous dialyse avaient de très mauvais résultats, cependant, ceux-ci s'améliorent, probablement en raison des régimes intensifs utilisés. Les séries de cas suggèrent que les régimes avec 6 séances par semaine ont de meilleurs résultats, mais ont un impact significatif sur la qualité de vie de la femme. Un grand soin doit être apporté aux cathéters centraux et à la surveillance des signes de septicémie. L'hypotension doit être évitée car cela pourrait avoir un impact sur la perfusion placentaire. L'objectif est de conserver l'urée<15e20>

Cas 2

C2 était une dame de 24- ans qui s'est présentée à la clinique conjointe d'obstétrique et de vascularite à 8 semaines de gestation lors de sa première grossesse. Il s'agissait d'une grossesse non planifiée et elle n'avait reçu aucun conseil préconceptionnel. Elle avait des antécédents de lupus érythémateux disséminé (LES) diagnostiqué à l'âge de 12 ans. Ses principaux symptômes étaient des éruptions cutanées, de la fatigue et des douleurs articulaires. Elle avait des antécédents de néphrite lupique réfractaire. Avant la grossesse, elle avait été traitée avec du rituximab, de la prednisolone et de l'hydroxychloroquine. Elle avait une protéinurie importante mais était normotendue sous ramipril. Elle avait des antécédents de palpitations avec une bande et un échocardiogramme normaux de 24- heures et a été traitée avec du bisoprolol.

Lorsqu'elle s'est présentée pour la première fois à la clinique, elle avait un lupus cutané actif. Elle avait arrêté le ramipril et la prednisolone à 6 semaines lorsqu'elle a eu un test de grossesse positif. Son sang de réservation a montré qu'elle était anémique avec Hb 90 g/dl. Sa fonction rénale est restée normale mais elle a continué à avoir une urie protéique significative avec un ACR de 175 mg/mol. Elle était positive aux anticorps anti-Ro mais négative aux anticorps anti-cardiolipides. Elle a été informée du risque d'effets indésirables associés à la néphrite lupique active pendant la grossesse, y compris la prééclampsie, le retard de croissance fœtale et la prématurité. L'association des anticorps anti-Ro avec le bloc cardiaque fœtal et l'éruption cutanée néonatale a également été discutée.
Un plan de soins prénatals a été établi comprenant une écho fœtale à 18 semaines et une auscultation cardiaque fœtale toutes les 1 à 2 semaines entre 18 et 30 semaines, un dépistage Doppler de l'artère utérine à 22 semaines, des examens de croissance en série à partir de 24 semaines et un examen mensuel à la clinique conjointe obstétrique/vascularite. . Elle a commencé à prendre de l'aspirine et de l'héparine de bas poids moléculaire pour réduire le risque de prophylaxie thromboembolique veineuse. Sa prednisolone a été redémarrée à une dose de 10 mg par jour.
À 10 semaines de gestation, elle présentait une aggravation de la protéinurie et son ACR avait augmenté à 286 mg/mol. Elle a commencé à prendre de l'azathioprine et sa dose de prednisolone a été augmentée. Malgré cela, à 14 semaines, elle s'est présentée à l'hôpital avec un gonflement accru de la cheville et une éruption cutanée généralisée. Sa tension artérielle était de 133/95 et son Hb de 85 g/dl. Le diagnostic de poussée de néphrite lupique aigüe est posé à ce moment. Elle est restée très engagée dans la grossesse bien qu'elle soit consciente du risque et elle a donc été admise et traitée avec de la méthylprednisolone IV. Elle a également reçu une perfusion de fer, son bisoprolol a été augmenté à 5 mg par jour et de la nifédipine à 20 mg par jour a été ajoutée pour améliorer le contrôle de sa tension artérielle. Elle s'est améliorée cliniquement et est rentrée chez elle avec un suivi hebdomadaire et sa nifédipine a encore été augmentée à 40 mg bd. Des rendez-vous de suivi réguliers ont été organisés
À 21 semaines, elle s'est présentée à l'hôpital avec un gonflement des jambes, une respiration sifflante et une prise de poids. Son ACR a de nouveau augmenté et son albumine était basse à 17. Elle a reçu une nouvelle cure de stéroïdes. Un scanner fœtal à 24 semaines a montré une croissance normale avec une résistance accrue dans l'artère utérine droite mais avec un IP moyen normal.
À 25 semaines, elle s'était à nouveau présentée avec des maux de tête, un œdème et une TA élevée de 146/108 mmHg. Son ACR était de 231 et elle a été mise sous furosémide 20 mg un jour sur deux. Cette dose devait être équilibrée avec ses symptômes de maux de tête et de vertiges. Son albumine était réduite à 13.
À 29 semaines, elle a été admise à l'hôpital avec des maux de tête, des douleurs abdominales, un œdème, une tension artérielle élevée et une protéinurie. À l'examen, elle avait des réflexes vifs et un clonus. Sa fonction rénale s'était détériorée par rapport à la créatinine de base de 50e75 et l'urée avait augmenté de 6,5 à 9,6, et elle était oligurique. On pensait initialement que cela était dû à la déshydratation et elle a répondu à un bolus de liquide prudent. Elle a reçu des stéroïdes prénataux. Le défi diagnostique était de savoir si elle souffrait d'une nouvelle poussée de lupus ou d'une pré-éclampsie. Au cours de la semaine suivante, sa protéine s'est stabilisée à l'urine, mais sa tension artérielle était difficile à contrôler malgré l'augmentation de la dose de nifédipine et l'ajout de méthyldopa. Une discussion PCT a eu lieu avec l'équipe de vascularite qui a estimé que l'augmentation de la pression artérielle était due à la grossesse plutôt qu'au lupus et qu'il n'y avait pas de traitement supplémentaire susceptible d'améliorer le résultat. La décision a donc été prise d'accoucher et elle a été mise sous sulfate de magnésium pour la prophylaxie de l'éclampsie et la neuroprotection fœtale, en pensant à l'accouchement. Elle a subi une césarienne en urgence à 29þ5 sous rachianesthésie.

Elle a reçu une couverture de stéroïdes avec de l'hydrocortisone en périopératoire et en postopératoire en raison de son utilisation à long terme de stéroïdes.

Après la naissance, sa pression artérielle est restée instable pendant plusieurs jours, nécessitant initialement une perfusion de labétalol. Elle a ensuite été remise sous IECA et renvoyée chez elle le jour 8 avec des conseils contraceptifs.

Points clés

Le LES est une maladie multisystémique et l'issue de la grossesse dépendra des organes affectés et des anticorps présents. Des conseils personnalisés avant la grossesse sont essentiels.

2. La néphrite lupique est associée à une aggravation de la grossesse et il faut conseiller aux femmes de tomber enceintes lorsque la maladie est contrôlée et quiescente

3. Le diagnostic de pré-éclampsie peut être difficile avec une hypertension et une protéinurie sous-jacentes et le diagnostic différentiel doit inclure une poussée lupique ou une détérioration de la fonction rénale. L'utilisation de tests basés sur la PGFl peut être utile dans cette situation, mais un test négatif peut devoir être répété si la situation change.

Conclusion Les maladies rénales sont relativement courantes chez les jeunes femmes et peuvent être causées par diverses affections sous-jacentes. Des conseils avant la grossesse pour optimiser les soins avant la grossesse et une planification minutieuse de la PCT sont essentiels pour obtenir les meilleurs résultats.

RÉFÉRENCES

1 Cahier des charges du réseau de médecine maternelle. Angleterre : NHS, octobre 2021.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirine versus placebo dans les grossesses à haut risque de prééclampsie prématurée. N Engl J Med 2017 ; 377 : 613e22.