Risque de réinfection par le SRAS-CoV-2 et d'hospitalisation par COVID-19 chez les personnes bénéficiant d'une immunité naturelle et hybride : une étude rétrospective de cohorte de la population totale en Suède, partie 2

Définitions des études

Aucune immunité n'a été définie comme étant non vacciné et n'ayant pas d'infection antérieure documentée par le SRAS-CoV-2 au départ. L'immunité naturelle a été définie comme ayant une infection antérieure documentée mais n'étant pas vacciné au départ.

L’immunité naturelle fait référence à la capacité naturelle du corps humain à résister aux agents pathogènes étrangers. C'est l'un des facteurs importants pour le maintien de la santé humaine. La mémoire est une manifestation importante de la sagesse humaine, qui affecte nos études, notre travail et notre vie. Y a-t-il un lien entre les deux ?

La réponse est oui. Des recherches scientifiques ont montré que le système immunitaire et le système nerveux s’influencent mutuellement. La réponse immunitaire entretient des liens subtils avec les neurones sensoriels et le système nerveux central. Ils se régulent et se contrôlent mutuellement, formant une relation réglementaire bidirectionnelle. Par conséquent, nous pouvons constater que l’immunité et la mémoire sont liées l’une à l’autre.

Tout d’abord, le rôle de l’immunité dans la mémoire est évident. Une fois que notre immunité est attaquée par des agents pathogènes, elle déclenche une réponse immunitaire et consomme beaucoup d’énergie, entraînant fatigue et faiblesse physique. À ce moment-là, les gens connaîtront un déclin de la mémoire. Par conséquent, un repos adéquat, un mode de vie sain et un système immunitaire fort contribueront à améliorer la mémoire.

Deuxièmement, une bonne mémoire joue également un rôle important dans l’immunité. Notre cerveau utilise la mémoire pour activer la réponse anticorps, l'apparition et la prolifération des lymphocytes T et des lymphocytes B dans le système immunitaire, et pour renforcer l'immunité du corps. Par conséquent, une personne ayant une bonne mémoire est plus susceptible d’avoir un effet protecteur et préventif contre la maladie qu’une personne ayant des émotions négatives.

En résumé, la relation entre immunité naturelle et mémoire est indissociable. Pour améliorer l'immunité, nous devons veiller à maintenir un mode de vie sain, à participer activement à des sports et à des exercices physiques et à manger davantage d'aliments riches en protéines, vitamines et oligo-éléments. Dans le même temps, exercer constamment le cerveau et améliorer la mémoire peut également contribuer à renforcer l’immunité. Ce n'est qu'avec un corps fort et un cerveau agile que nous pouvons montrer un meilleur état de vie. On voit que nous devons améliorer la mémoire, et Cistanche deserticola peut améliorer considérablement la mémoire, car Cistanche deserticola peut également réguler l'équilibre des neurotransmetteurs, comme en augmentant les niveaux d'acétylcholine et de facteurs de croissance. Ces substances sont très importantes pour la mémoire et l’apprentissage. En outre, Cistanche deserticola peut également améliorer la circulation sanguine et favoriser l'apport d'oxygène, ce qui peut garantir que le cerveau reçoive suffisamment de nutriments et d'énergie, améliorant ainsi la vitalité et l'endurance du cerveau.

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L'immunité hybride à dose unique a été définie comme ayant une infection antérieure documentée et ayant reçu une dose unique de ChAdOx1 nCoV-19(Oxford-AstraZeneca), de BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) ou d'ARNm-1273 (Moderna) soit avant ou après une infection au départ.

L'immunité hybride à deux doses a été définie comme ayant une infection antérieure documentée et ayant reçu deux doses de l'un des vaccins au départ, avec au moins la deuxième dose administrée après l'infection.

Résultats

Cette étude a eu deux résultats. Le premier résultat était une infection par le SRAS-CoV-2, tel que documenté dans le registre SmiNet du 20 mars 2020 au 4 octobre 2021. Étant donné que toutes les infections confirmées sont documentées dans ce registre, ce résultat a été défini comme un SRAS-CoV{{ 7}} infection de toute gravité pour la présente étude.

Le deuxième résultat était une hospitalisation avec COVID -19 comme diagnostic principal et motif d'admission, tracé à l'aide du registre national des patients hospitalisés et du code U071 de la Classification internationale des maladies (CIM) version 10.

Ce registre est géré par le Conseil national de la santé et de la protection sociale. Les hospitalisations dans les cohortes ont pu être suivies du 30 mars 2020 au 5 septembre 2021. Seules les hospitalisations et les infections survenues plus de 14 jours après le départ ont été évaluées.

Le suivi prévu pour l'évaluation des résultats était de 20 mois pour la cohorte 1 et de 9 mois pour les cohortes 2 et 3, et la durée du suivi en jours a été comptée jusqu'à la date d'une infection confirmée par le SRAS-CoV-2 ou par le COVID{{9}. } hospitalisation, vaccination après la ligne de base (pour les personnes non vaccinées et les personnes bénéficiant d'une immunité hybride à dose unique), décès ou fin de la durée de suivi possible (4 octobre 2021 pour le résultat de l'infection et 5 septembre 2021 pour le résultat de l'hospitalisation), selon le s'est produit en premier.

analyses statistiques

Les risques au fil du temps pour l'issue de l'infection par le SRAS-CoV-2en fonction du statut immunitaire ont été illustrés à l'aide de modèles à risques proportionnels avec des IC à 95 % et des splines cubiques restreintes. Les nœuds ont été placés dans la position par défaut. Pour comparer le risque des deux résultats (infection par le SRAS-CoV-2et hospitalisation par COVID-19) en fonction du statut immunitaire, la régression de Cox a été utilisée pour calculer les risques relatifs (HR). .

Pour ajuster les échantillons appariés, les IC à 95 % ont été estimés à l'aide d'erreurs types robustes à l'aide de la commande Matrice de variance-covariance (VCE) et de l'option robuste de Stata. Pour tester formellement si les associations dépendaient du temps, les résidus de Schoenfeld ont été évalués à l'aide de la commande de test de domaine dans Stata. Parce que le test a indiqué que l'hypothèse de risque proportionnel a été violée (p<0·05) for some of the main exposures, the associations were also evaluated in time intervals in the cohorts. 

Dans toutes les cohortes, le premier modèle a été ajusté en fonction de l'âge et de la date de référence, pour tenir compte des variations de la pression d'infection au cours du suivi (déclarées comme HR). Le deuxième modèle comprenait les covariables supplémentaires : sexe, service d'aide familiale (oui ou non), éducation (six catégories), l'état civil (cinq catégories), le fait que l'individu soit né en Suède ou non, et neuf diagnostics de base (oui ou non ; rapporté comme ajusté [a]HR).

Pour déterminer s'il y avait une modification de la mesure de l'effet des associations entre l'exposition et le résultat par l'une des covariables, des analyses d'interaction ont été effectuées à l'aide de termes de produit créés en multipliant la variable codant pour le statut d'immunité au départ par chaque covariable respective, qui a été ajoutée au modèle Cox entièrement ajusté. Étant donné que les termes d'interaction étaient significatifs (p<0·001) for many covariates, associations were investigated in subgroups according to these covariates, including the type of vaccine for two-dose hybrid immunity compared with natural immunity. 

D'autres analyses de sous-groupes étaient fondées sur l'âge, le sexe, le statut de comorbidité (par rapport à la population totale) et le service d'aide familiale (par rapport à la population totale). Les covariables ont été sélectionnées a priori sur la base d'une étude antérieure menée dans une population similaire.25 Pour les diagnostics d'intérêt, les Le Registre national des patients hospitalisés a été utilisé pour obtenir des informations sur les soins aux patients hospitalisés depuis le début de 1998, et le Registre national des patients ambulatoires a été utilisé pour obtenir des informations sur les soins ambulatoires spécialisés depuis le début de 2001.

Les informations sur les médicaments prescrits d'intérêt au départ et sur les décès au cours du suivi ont été obtenues respectivement à l'aide du registre des médicaments prescrits à partir du début de 2014 et du registre des causes de décès, qui est également géré par le Conseil national de la santé et de la protection sociale. Des informations sur les services d'aide ménagère (c'est-à-dire l'aide de la communauté pour les tâches ménagères que les personnes âgées ne peuvent plus accomplir) ont également été obtenues auprès du Conseil national de la santé et de la protection sociale. L'année et le mois de naissance, le pays de naissance, l'état civil, le niveau d'éducation le plus élevé et le sexe de tous les individus de la cohorte ont été obtenus auprès de StatisticsSweden.

Les définitions des comorbidités sont fournies à l'annexe p 2. Toutes les analyses ont été effectuées à l'aide de SPSS version 27.0 pour Mac et Stata version 16·1 pour Mac. Une valeur p bilatérale inférieure à 0·05 ou une FC avec un IC à 95 % ne dépassant pas 1 a été considérée comme significative. Dans la cohorte hybride à deux doses d'immunité et d'immunité naturelle, le nombre de personnes à vacciner pour prévenir une réinfection chez les individus présentant une immunité naturelle a été estimé comme la différence du taux d'événements entre les deux groupes, inversée.

Résultats

Selon le registre SmiNet, 94,4 % des infections ont été confirmées par PCR, 4,8 % par séquençage et le reste par une combinaison de méthodes. Dans la cohorte 1 (immunité naturelle ou absence d'immunité), la date de référence moyenne était le 1er janvier. 2021 ans et l'âge médian était de 39,2 ans (IQR 25,5–53,0 ; tableau 1).

Les individus de la cohorte 2 (immunité hybride à dose unique vs immunité naturelle) avaient un âge médian de 39,9 ans (28,3 à 52,4) au départ et la date moyenne de référence était le 7 juin 2021, soit plus de 6 mois plus tard que la date de référence. date dans la cohorte 1, avec une pression d'infection plus faible pendant le suivi, puisque les individus des cohortes 2 et 3 ont manqué la première vague, et une durée de suivi plus courte. Les individus de la cohorte 3 (immunité hybride à deux doses contre immunité naturelle) avaient un âge médian de 37,6 ans (27,8 à 50,3) avec une date de référence fixée au 9 juillet 2021.
Les individus bénéficiant d'une immunité naturelle dans les deuxième et troisième cohortes étaient plus souvent nés hors de Suède que ceux bénéficiant d'une immunité naturelle dans la première cohorte. Les caractéristiques des participants à différents intervalles de temps pendant le suivi dans les cohortes se trouvent en annexe (pp 3-4). Le nombre d'infections confirmées par le SRAS-CoV-2 en Suède pendant le suivi et le SRAS-CoV-2 les variantes séquencées en Suède au cours de la période d'étude sont présentées en annexe (pp 5, 8).

Au cours de la période d'étude, il y a eu trois grandes vagues de COVID-19. Les deux premières vagues (de mars à juin 2020 et d’octobre 2020 à janvier 2021) se sont produites avant que les données de séquençage ne soient disponibles et avant que la variante alpha ne devienne dominante en Suède. Sur la base des données de séquençage, la variante alpha a dominé au cours de la troisième vague (en février-mai 2021) et la variante delta a dominé à partir de juillet 2021 (y compris ainsi la quatrième vague qui a débuté en août 2021).

Au cours d'un suivi moyen de 164 jours (SD 100),34090 individus ayant une immunité naturelle ont été enregistrés comme ayant eu une réinfection par le SRAS-CoV-2 par rapport avec 99 168 infections chez des individus non immunisés. Par rapport à l'absence d'immunité, l'immunité naturelle était associée à un risque de réinfection progressivement réduit au cours des 3 premiers mois de suivi (figure 2A). Après 3 mois, la réduction du risque associée était de 95 % (aHR 0,05 [IC 95 % 0,05–0,05] ; p<0·001), with no signs of attenuation for up to 20 months of follow-up (figure 2A; table 2). 

Les associations semblent s'atténuer avec l'âge (tableau 2), chez les personnes nées hors de Suède (données non présentées), avec l'augmentation du niveau d'éducation (données non présentées) et chez les personnes bénéficiant d'un service d'aide familiale (tableau 2; p<0·001 for all). For the outcome of COVID-19 hospitalization (table 3), 3195 people with natural immunity were hospitalized and 1976 people with no natural immunity were hospitalized; natural immunity was associated with increased risk during the first 3 months of follow-up, but from 3 months onwards there was an associated 87% lower risk of COVID-19 hospitalization in people with natural immunity than in people with no immunity (aHR 0·13, 95% CI 0·11–0·16, p<0·001) for up to 19 months of follow-up. 

Les associations étaient plus faibles avec l'âge et chez les individus bénéficiant d'un service d'ahomemaker (les deux p<0·001). During a mean follow-up of 52 days (SD 38), 639 individuals with one-dose hybrid immunity were registered with a SARS-CoV-2 reinfection, compared with 1662 individuals with natural immunity (appendix p 6). The associations attenuated with increasing follow-up time (figure 2B, p<0·001). 

Ainsi, au cours des 2 premiers mois de suivi, par rapport à l'immunité naturelle, l'immunité hybride à dose unique était associée à un risque de réinfection 58 % inférieur (HRa 0·42 [IC à 95 % 0· 38–0·47];p<0·001), which was reduced to 45% (0·55 [0·39–0·76]; p<0·001) from 2 months onwards. Overall, the associations were weaker in older individuals, in individuals with homemaker service (p<0·001), and in individuals with comorbidities (p<0·001; appendix p 6).
Concernant les hospitalisations liées au COVID{{0}}, huit personnes ont été hospitalisées parmi les personnes ayant une immunité hybride à une dose (taux d'incidence [IR] 0·04) contre 113 personnes ayant une immunité naturelle. (IR 0·56 ; HR 0·06 [IC à 95 % 0,03–0,12] ; p<0·001). During a mean follow-up of 66 days (SD 53), 438 individuals with two-dose hybrid immunity were registered as having had a SARS-CoV-2 reinfection, compared with 808 individuals with natural immunity (appendix p 7). Correspondingly, the number of individuals with natural immunity needed to be double vaccinated to prevent one reinfection during follow-up was 767. Overall, two-dose hybrid immunity was associated with a 66% lower risk of reinfection than natural immunity (aHR 0·34 [95% CI 0·31–0·39]; p<0·001). 

Au cours des 2 premiers mois de suivi, l'immunité hybride à deux doses était associée à un taux de 69 %(0·31 [0·26–0·36] ; p<0·001) lower risk of reinfection than natural immunity. From 2 months onwards, the associated risk reduction was 56% (0·44 [0·35–0·56]; p<0·001), with no significant attenuation up to 9 months (p=0·07; figure 2C). Overall, the associations were slightly weaker in older individuals, in individuals with homemaker service (p<0·001), and in individuals with comorbidities (p<0·001; (appendix p 7). 

Concernant les types de vaccins, une association significative a été observée pour les vaccins à ARNm (aHR {{0}}·32 [IC 95 %0·28–0·37] ; p<0·001) but not ChAdOx1 nCoV-19 (0·75 [0·41–1·37]; p=0·35; appendix p 7). Concerning COVID-19 hospitalizations, six individuals with two-dose hybrid immunity were hospitalized (IR 0·04) compared with 40 individuals with natural immunity (IR 0·44; HR 0·10 [95% CI 0·04–0·22]; p<0·001).

Discussion

Dans cette étude nationale, l'immunité acquise à la suite d'une infection antérieure était associée à un faible risque de réinfection par le SRAS-CoV-2 et d'hospitalisation au COVID-19 pendant une durée pouvant aller jusqu'à 20 mois. Dans des comparaisons directes, l'immunité acquise lors d'une infection antérieure plus une ou deux doses d'un vaccin contre la COVID-19 était associée à un risque plus réduit de réinfection par le SRAS-CoV-2 et la COVID-19 hospitalisation jusqu'à 9 mois par rapport à l'infection précédente uniquement, bien qu'avec de petites différences en chiffres absolus au cours du suivi.

De nombreuses autorités recommandent que tous les individus reçoivent à la fois une série de vaccins primaires et un vaccin de rappel, qu'ils aient ou non été infectés auparavant. L’argument le plus fort derrière cette recommandation pourrait être le manque de preuves sur la protection à long terme contre l’immunité naturelle. Une méta-analyse de 15 études observationnelles a montré que l'immunité naturelle était associée à un risque de réinfection 87 % inférieur à celui de la non-immunité pendant une période allant jusqu'à 1 an.13 Notre étude étend l'ensemble des preuves avec jusqu'à 20 mois de suivi et plus de 130 000 cas de SRAS documentés. -CoV-2, et nos résultats ont montré que les individus dotés d'une immunité naturelle avaient une protection associée de 95 % contre la réinfection par le SRAS-CoV-2 pendant le suivi (de 3 mois après l'infection initiale jusqu'à 20 mois), sans aucun signe d'infection. déclin.

Ces résultats indiquent que l’immunité naturelle pourrait être mieux maintenue que l’immunité induite par la vaccination seule, comme le suggèrent également les données préliminaires d’une étude israélienne.19 Pour étayer davantage nos conclusions, nous avons récemment signalé une diminution de l’efficacité du vaccin contre l’infection par le SRAS-CoV-2 en quelques mois dans une étude similaire basée sur la population totale de la Suède.26

Une autre découverte importante de la présente étude est l’association entre l’immunité naturelle et l’hospitalisation ultérieure pour réinfection, qui n’a pas encore été rapportée dans la littérature. Comme prévu, il y avait un risque accru d'hospitalisation au cours des 3 premiers mois après la première infection, mais pour ceux qui ont survécu, l'immunité naturelle était associée à une protection de 87 % contre l'hospitalisation pour le COVID-19 pendant le reste du suivi. Le niveau de protection associé est resté élevé (78 %) même entre 9 et 19 mois de suivi, ce qui indique au total une protection durable, y compris contre les maladies graves, grâce à l'immunité naturelle.

Ensemble, ces résultats pourraient suggérer que tout passeport ou document utilisé pour identifier si une personne est immunisée ou non, et utilisé pour des restrictions sociétales, devrait reconnaître soit une infection antérieure, soit une vaccination comme preuve d'immunité, par opposition à la vaccination uniquement. Cette politique pourrait avoir des implications sociales et d'équité, en particulier pour les individus dans les pays à faible couverture vaccinale, étant donné également que la variante dominante omicron est moins sensible aux vaccins actuels que les variantes précédentes.27 La protection associée contre l'immunité naturelle était plus faible chez les personnes âgées et chez les personnes bénéficiant d'un service d'aide familiale, car rapporté précédemment dans une étude nationale menée au Danemark.28

Étant donné que ces personnes courent un risque plus élevé de maladie grave et de décès dû au COVID-1924,29, il est important d'améliorer leur niveau de protection. Ainsi, comme le montrent les comparaisons directes, les individus qui s'étaient rétablis d'une infection antérieure bénéficiaient d'une protection associée supplémentaire contre la réinfection par le SRAS-CoV-2 s'ils avaient également été vaccinés, bien que les associations semblent légèrement plus faibles chez les individus plus âgés. Le bénéfice associé semblait légèrement plus fort et plus stable pour ceux ayant reçu deux doses plutôt qu'une dose de vaccin, et il était plus clairement détectable parmi ceux vaccinés avec des vaccins à ARNm que ChAdOx1 nCoV-19 (chez qui l'association était plus faible et non significative, bien que le nombre de les participants contribuant à cette analyse étaient petits). Cette découverte est étayée par une revue systématique et une méta-régression des études sur l'efficacité des vaccins, qui suggèrent une diminution plus rapide de l'immunité avec ChAdOx1 nCoV-19 qu'avec BNT162b2.30 Dans la présente étude, il y avait également des preuves d'une diminution de la protection, en particulier pour les personnes atteintes. immunité hybride à dose unique.

Une diminution de la protection contre l'immunité hybride a également été observée dans une étude israélienne récente portant sur 5,7 millions d'individus.19 De plus, la réduction du risque absolu associée à l'immunité hybride dans la présente étude était faible, ce qui indique que pour prévenir une réinfection par le SRAS-CoV-2 parmi Pour ceux qui jouissent d’une immunité naturelle, 767 personnes devraient être vaccinées avec deux doses. Des résultats similaires ont été rapportés dans une étude israélienne préliminaire comprenant 14 029 paires appariées,31 dans laquelle une dose supplémentaire de vaccin chez les personnes bénéficiant d'une immunité naturelle était associée à sept cas de moins de réinfection symptomatique, ce qui suggère qu'environ 2 000 personnes devaient être vaccinées pour éviter une réinfection.

Si ces associations sont causales, la pertinence clinique globale de ces effets semble incertaine. Dans la présente étude, l'immunité hybride à une dose et à deux doses était associée à une protection contre l'hospitalisation liée au COVID -19 qui était supérieure au niveau de protection conféré par l'immunité naturelle. Étant donné que l’objectif principal de la vaccination contre le COVID-19 est de prévenir les maladies graves, cette découverte est importante. Cependant, les hospitalisations étaient rares, et comme ces analyses étaient basées sur un petit nombre de cas, des études plus approfondies devraient chercher à évaluer la durée de protection de l'immunité hybride contre les formes graves de COVID-19.

Cette étude présente des limites qui doivent être prises en compte. Premièrement, la nature observationnelle de l'étude limite la possibilité de tirer des inférences causales, et il peut y avoir des confusions inconnues ou des biais non pris en compte. Par exemple, il existe un risque de biais de sélection chez les individus sans infection antérieure, car ils pourraient être moins enclins à passer un test PCR que les individus ayant une infection antérieure documentée, bien que ce biais n'affecterait pas les estimations de l'issue de l'hospitalisation liée au COVID-19. De plus, comme les individus ayant déjà été infectés étaient censurés lors de la vaccination, la cohorte restante pourrait être devenue moins représentative au fil du temps, introduisant un autre biais de sélection.

Bien que les associations soient stables après ajustement pour un ensemble assez riche de covariables, la possibilité d'une confusion ou d'un biais non mesuré demeure. De plus, dans l’analyse de l’immunité hybride par rapport à l’immunité naturelle, les individus vaccinés présentant des symptômes d’infection peuvent être plus enclins à s’auto-dépister que les individus non vaccinés après une infection documentée. Si tel est le cas, ce comportement atténuerait les associations avec l’issue de l’infection ; cependant, cela n'affecterait pas les associations avec l'hospitalisation. Deuxièmement, la date de référence moyenne n'était pas la même dans toutes les cohortes, ce qui pourrait signifier que les variations de la pression d'infection et les variantes dominantes du SRAS-CoV-2 au cours du suivi ont influencé les résultats, bien que nous tous les modèles ont été ajustés pour les données de base. Troisièmement, nous n'avons pas pu évaluer comment différentes variantes du SRAS-CoV-2 ont influencé les associations, car nous n'avions pas accès à de telles données au niveau individuel.

Quatrièmement, bien que les individus ayant une infection antérieure documentée aient été exclus de la cohorte non immunisée, les individus ayant une infection antérieure asymptomatique auraient pu quand même être inclus. De même, il existe un risque de biais de classification erronée (c'est-à-dire des tests faussement positifs et faussement négatifs, qui pourraient potentiellement entraîner une sous-estimation des avantages associés à l'immunité naturelle par rapport à l'absence d'immunité). Cependant, on estime que le test PCR a une sensibilité de 97,1 % et une spécificité de 99,9 %.32 Cinquièmement, il est impossible de déterminer dans quelle mesure les résultats s'appliquent à la variante omicron.

Cependant, une étude a révélé qu'une infection antérieure était associée à environ 60 % de protection contre une réinfection symptomatique et à environ 90 % de protection contre une réinfection grave (hospitalisation ou décès) par le variant omicron.33 Les points forts de la présente étude incluent l'utilisation de registres avec une couverture nationale à 100 % et un suivi. durée allant jusqu'à 20 mois pour l'exposition de l'immunité naturelle et jusqu'à 9 mois pour l'immunité hybride. Un autre point fort réside dans les comparaisons directes de l'immunité hybride et de l'immunité naturelle, dans lesquelles les individus de chaque paire étaient appariés selon l'année de naissance, avaient des caractéristiques de base similaires et commençaient le suivi à la même date, et dans lesquelles plusieurs covariables étaient ajustées. , ces méthodes réduisent le risque de confusion lorsqu’il s’agit d’effectuer des comparaisons directes. Enfin, la grande taille de l’échantillon basé sur la population augmente la généralisabilité des résultats à d’autres pays présentant des structures démographiques similaires.

Contributeurs

Tous les auteurs ont conçu et conçu l'étude. PN a acquis les données et effectué les analyses statistiques. PN et MB ont accédé et vérifié les données sous-jacentes et ont rédigé le manuscrit. PN et AN ont supervisé les travaux. Tous les auteurs ont interprété les données, révisé le manuscrit de manière critique quant à son contenu intellectuel, ont donné leur approbation finale à la version à publier, ont eu un accès complet à toutes les données et ont eu la responsabilité finale de la décision de soumission pour publication.

Partage de données

Les fichiers de données utilisés pour la présente étude ne sont pas accessibles au public conformément à la réglementation en vigueur en Suède. Cependant, l'accès à toutes les données utilisées pour la présente étude peut être demandé auprès du Conseil national de la santé et de la protection sociale, de Statistics Suède et de l'Agence de santé publique de Suède.

Les références

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